Radikální prostatektomie v léčbě lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty

Cílem radikální prostatektomie je úplné odstranění prostaty s úplnou excizí nádoru bez významných pooperačních komplikací a při zachování mikčních a erektilních funkcí ve stavu srovnatelném s předoperačním. Během posledních 30 let došlo k podstatnému vylepšení techniky výkonu, které vychází z podrobné znalosti anatomie prostaty a přilehlých struktur. Umožnilo nám to zásadním způsobem zlepšit kontrolu nádorového onemocnění i funkční výsledky.

Souhrn

Bylo prokázáno, že radikální prostatektomie prodlužuje u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty přežití oproti pouhému sledování. Radikální prostatektomie je standardní léčbou u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty a u vybraných pacientů s lokálně pokročilým onemocněním (cT3a, GS < 8, PSA < 20 ng/ml) s předpokládaným dožitím delším než 10 let.

Summary

Babjuk, M. Radical prostatectomy in the treatment of localized and locally advanced prostate cancer The aim of radical prostatectomy is complete excision of the tumor without early postoperative complications and with good functional results in the means of continence and erectile function. The surgical technique has improved during last 30 years owing to detailed knowledge of prostate and pelvis anatomy. This progress brought dramatic improvement in cancer control and in functional results.

It is confirmed that radical prostatectomy increases survival in patients with clinically localized prostate cancer comparing to watchful waiting. Radical prostatectomy is standard treatment in patients with clinically localized prostate cancer and in selected patients with locally advanced disease (cT3a, GS < 8, PSA < 20 ng/ml) with life expectancy more than 10 years.

Zavedení prostatického specifického antigenu (PSA) do rutinní praxe vedlo v posledních dvou desetiletích k prudkému vzestupu počtu pacientů s diagnostikovaným karcinomem prostaty. V České republice stoupla incidence z 29,61/100 000 mužů v roce 1986 přes 52,99/100 000 mužů v roce 1996 až na 96,08/100 000 mužů v roce 2006 (Uroweb). V posledních letech jsme navíc svědky změny strategie u biopsie prostaty, která je indikována již při nižších hladinách PSA a zahrnuje vyšší počet odebraných vzorků. Výsledkem těchto trendů je dřívější záchyt onemocnění a vzestup počtu pacientů s nádorem klinicky ohraničeným na žlázu.

Současné možnosti terapie zahrnují celou řadu naprosto rozdílných metod a postupů, které lze zhruba rozdělit do tří skupin:

* Kurativní léčba

Záchyt onemocnění v lokalizovaném stadiu nabízí možnost aplikace kurativní léčby, konkrétně radikální prostatektomie, zevní radioterapie nebo brachyterapie. Pozitivem je vysoká šance na vyléčení, odvrácenou stranou mince jsou však vedlejší účinky a komplikace, které nejsou zanedbatelné.

* Vyčkávací strategie

Vzhledem ke skutečnosti, že lokalizovaný karcinom prostaty je převážně pomalu rostoucím a málo agresivním nádorem, umírá významná část zvláště starších nemocných spíše s diagnostikovaným onemocněním než v jeho důsledku. U řady pacientů je proto namístě uvažovat o vyčkávacím přístupu. Podle konkrétní strategie hovoříme o tzv. aktivním sledování („active surveillance“), kdy odkládáme radikální řešení, nebo o pozorném vyčkávání (WW = „watchfull waiting“), kdy počítáme až s nasazením paliativní léčby ve chvíli prokázané progrese nádoru.(1)

* Fokální léčba

V souvislosti se snahou o snižování invazivity a morbidity terapie stoupá v poslední době zájem o tzv. fokální léčbu, která zahrnuje řadu postupů zaměřených na likvidaci nádoru bez nutnosti odstranění celé prostaty. Patří sem například kryoablace nebo použití fokusovaného ultrazvuku (HIFU = high intensity focused ultrasound), vzhledem k malým zkušenostem však tyto metody zatím považujeme pouze za experimentální.(2) Je zřejmé, že univerzální metoda léčby lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty neexistuje. Naopak, musíme vybrat optimální metodu pro daného pacienta z výše uvedeného výčtu. Posuzujeme přitom celou řadu kritérií, mezi která patří onkologická prognóza konkrétního nádoru (vycházející obvykle z předoperační hladiny PSA, bioptického Gleasonova skóre = GS, respektive z klinické kategorie onemocnění), dále pacientův biologický věk a komorbidity a v neposlední řadě i možnosti a komplikace dané léčebné modality.

Chceme-li validně srovnat jednotlivé postupy, musíme hodnocení zaměřit na onkologické výsledky, komplikace, kvalitu pacientova života, možnosti v případě selhání primární léčby a v neposlední řadě i na cenu. Cílem tohoto článku je posoudit roli radikální prostatektomie v léčbě lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty se zaměřením na onkologické a funkční výsledky.

Cíl a podstata výkonu

Cílem radikální prostatektomie je úplné odstranění prostaty s úplnou excizí nádoru (tedy s negativními chirurgickými okraji) bez významných pooperačních komplikací a při zachování mikčních a erektilních funkcí ve stavu srovnatelném s předoperačním. Během posledních 30 let došlo k podstatnému vylepšení techniky chirurgické léčby karcinomu prostaty, které vychází z podrobné znalosti anatomie prostaty a přilehlých struktur. První a zásadní krok v tomto směru učinil Walsh, který ukázal vztah prostaty k nervově-cévním svazkům a k Santoriniho dorzálnímu venóznímu komplexu.(3) Řada autorů pak dále rozvíjela detailní znalosti anatomie malé pánve, což nám umožnilo zásadním způsobem zlepšit kontrolu nádorového onemocnění i funkční výsledky.(4) S výjimkou pacientů s nízce rizikovými nádory (T1c, PSA < 10 ng/ml, bioptické GS < 6) je rutinní součástí operace i pánevní lymfadenektomie.

Důvodem je skutečnost, že u středně a vysoce rizikových nádorů lze uzlinové metastázy zachytit u více než 10 % nemocných.(5) Lymfadenektomie není rutinně prováděna u nízce rizikových nádorů, i tam je však třeba ji zvážit vzhledem že ani v této skupině nejsou metastázy vyloučeny. Není pochyb o tom, že lymfadenektomie je nejpřesnější možností diagnózy uzlinového postižení, její přínos terapeutický je však předmětem diskusí. S tím souvisí i otázka rozsahu lymfadenektomie. Podle nedávno publikované systematické analýzy dostupné literatury je doporučováno provedení bilaterální extenzívní lymfadenektomie zahrnující oblast zevních ilických cév, obturatorní jámy a větví vnitřních ilik.(6)

Onkologické výsledky

Posuzovaná kritéria

Při posuzování onkologických výsledků je důležitá definice hodnocených kritérií. V případě radikální prostatektomie obvykle uvažujeme schopnost chirurgicky radikálně odstranit nádorové onemocnění (hodnoceným parametrem je přítomnost pozitivních chirurgických okrajů), respektive schopnost zajistit dlouhodobou kontrolu onemocnění (hodnocenými parametry jsou přežití bez biochemické recidivy, nádorově specifické přežití, respektive celkové přežití).

Pozitivní chirurgické okraje

Pozitivní chirurgické okraje jsou definovány jako přítomnost nádoru v okraji resekovaného preparátu. Jsou důsledkem extraprostatického šíření nádoru, ale mohou vzniknout i na základě neúmyslné incize nádoru lokalizovaného uvnitř prostaty. Není pochyb o tom, že jejich četnost je závislá nejen na kategorii nádoru, ale i na kvalitě provedeného výkonu a zkušenostech operatéra. V publikovaných studiích lze pozorovat pokles frekvence přítomnosti pozitivních okrajů během posledních 20 let. Důvodem je průměrně nižší stadium operovaných nádorů, ale i vzrůstající zkušenost jednotlivých pracovišť.(7)

Z novějších studií je třeba zmínit práci Swindleho, který hodnotil 1389 pacientů operovaných během 18letého intervalu v MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre) v New Yorku a v Baylor College v Houstonu. Pozitivní okraje nalezl u 6,8 % s nádory pT2 a u 23 % s pT3.(7) V největším publikovaném souboru 5831 nemocných z 8 center byly pozitivní okraje zachyceny v 26,7 % případů.(8) Kromě stadia onemocnění stoupá frekvence pozitivních okrajů i v závislosti na předoperační hladině sérového PSA a na hodnotě GS.(8)

Diskutován a zpochybňován byl prognostický význam nálezu pozitivních okrajů. Poslední studie však jednoznačně ukazují, že jejich nález je spojen s vyšším rizikem recidivy onemocnění. V již zmíněné studii Swindleho klesla pravděpodobnost 10letého přežití bez biochemické recidivy při nálezu pozitivních okrajů z 81,4 % na 51 %.(7) Obdobně Karakiewicz uvádí 3,7násobně vyšší riziko biochemické recidivy u pacientů s pozitivními okraji.(8)

Kontrola onemocnění a přežití

Významná je otázka dlouhodobé kontroly onemocnění. Han analyzoval výsledky více než 2000 pacientů operovaných pro klinicky lokalizovaný karcinom prostaty v Johns Hopkins v Baltimore v 80. a 90. letech. Při průměrném sledování 5,9 roku dosáhlo odhadovaného 5-, 10- a 15letého přežití bez biochemické recidivy 84, 72 a 61 % pacientů.(9) Riziko vzniku biochemické recidivy dokázal úspěšně předpovědět na základě hodnoty bioptického GS, předoperačního hodnoty PSA, respektive klinické kategorie onemocnění.(9) Bianco hodnotil obdobná data u 1746 operovaných v MSKCC v New Yorku. Při 6leté průměrné době sledování dosáhlo 5-, 10- a 15letého přežití bez biochemické recidivy 82, 77 a 75 % pacientů.

Nádorově specifické přežití činilo ve stejných intervalech 99, 95 a 89 %.(10) Největší soubor pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty prezentovala skupina okolo W. Catalony. Hodnoceno bylo 3478 nemocných s převážně klinicky lokalizovaným karcinomem, u kterých byla provedena radikální prostatektomie jedním operatérem (W. J. Catalona). Odhadované 10leté přežití bez biochemické recidivy při 65měsíčním průměrném sledování činilo 68 %. Nádorově specifické přežití dosáhlo ve stejném období 97 %.(11) Detaily a výsledky přežití u zmíněných studií jsou uvedeny v Tab.

Tab. – Chemoterapie lokálně pokročilých karcinomů prsu

Srovnání s jinými léčebnými modalitami

Ideálním podkladem pro srovnání jednotlivých léčebných modalit jsou prospektivní randomizované studie zahrnující přesně definovanou skupinu pacientů. V případě lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty máme bohužel takových studií minimum. Světlou výjimkou je prospektivní randomizovaná skandinávská studie (Scandinavian Prostate Group) srovnávající výsledky radikální prostatektomie s pozorným vyčkáváním (WW = „watchful waiting“) u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty.(12) Do studie zařadili v období 1989-1999 celkem 695 mužů. Výsledky hodnocené v roce 2006 při průměrném sledování 10,8 roku jednoznačně prokázaly přínos chirurgického přístupu.

Jako základní hodnocená kritéria bylo použito úmrtí na karcinom prostaty, vznik vzdálených metastáz, respektive celkové přežití. Pravděpodobnost, že pacient zemře během 12 let na karcinom prostaty, činila 12,5 % po radikální prostatektomii, respektive 17,8 % při WW. Podobně riziko vzniku metastáz během stejného intervalu dosáhlo 19,3 % po radikální prostatektomii a 26 % u WW. Statisticky významný rozdíl byl i u 12letého celkového přežití, které činilo 32,7 %, respektive 39,8 %. Při hodnocení jednotlivých podskupin pacientů byl největší přínos zachycen u mužů mladších 65 let, kde se relativní snížení rizika u všech tří hodnocených parametrů pohybovalo mezi 40 a 50 %. Naopak u starších mužů nebyly zachyceny statisticky významné rozdíly.(12) Příznivý efekt radikální prostatektomie byl zaznamenán i u dalších parametrů, jako bylo riziko vzniku lokální recidivy a/nebo progrese (21,7 %, resp. 45,6 %) nebo riziko nasazení hormonální léčby.(12)

Bohužel nemáme k dispozici podobné přímé srovnání mezi radikální prostatektomií a radioterapií. Zajímavou analýzu však publikoval nedávno Klein, který srovnal výsledky radikální prostatektomie, zevní radioterapie a brachyterapie u 861 pacientů se středně rizikovým karcinomem prostaty léčených v letech 1996-2004. Nezachytil statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými modalitami u rizika biochemické recidivy, radikální provšak nabízela signifikantně nižší riziko klinického selhání léčby a hraničně i celkového přežití.(13)

Onkologické výsledky radikální prostatektomie u lokálně pokročilého onemocnění

Poněkud kontroverznější je otázka role radikální prostatektomie u lokálně pokročilého karcinomu prostaty. Podle definice je lokálně pokročilý karcinom prostaty definován jako nádor prorůstající pouzdrem prostaty do periprostatické tkáně, do semenných váčků, uretry nebo hrdla močového měchýře bez klinicky přítomných vzdálených nebo uzlinových metastáz (cT34N0M0). Jedná se o heterogenní skupinu s poměrně špatnou prognózou, když potenciální riziko uzlinových metastáz je odhadováno na 30-50 % a zhruba 40 % během pěti let progreduje do metastatického stadia.(14) O možnosti chirurgického řešení obvykle uvažujeme hlavně u pacientů s kategorií cT3. Výsledky radikální prostatektomie v těchto případech hodnotí několik retrospektivních studií, které vycházejí ze zkušenosti jednotlivých pracovišť.(15-17)

Jejich analýzu i srovnání však komplikuje různé procento pacientů s následnou léčbou. Výsledky ukazují 10leté přežití bez biochemické recidivy u 43-51,1 % pacientů, 10leté přežití bez klinické recidivy u 73-85,4 % pacientů a 10leté nádorově specifické přežití u 85-91,6 % sledovaných pacientů. U 47-78 % však byla nutná další onkologická léčba v podobě radioterapie nebo hormonální terapie. Jedním z významných argumentů podporujících indikaci chirurgického řešení u těchto pacientů je 23,5-30% pravděpodobnost klinického přecenění rozsahu onemocnění, kdy je výsledný nádor podle patologického hodnocení ohraničený na žlázu (pT2).(15-17) Při analýze výsledků se zdá, že u vybraných pacientů, zvláště s nádorem cT3a (rozsah stanovený na základě palpačního a ultrasonografického vyšetření) a s příznivou hodnotou GS ( < 7), lze dosáhnout velmi dobrých výsledků samotnou radikální prostatektomií jako monoterapií. U špatně diferencovaných nádorů je nutno počítat s nezbytností multimodálního přístupu.(18)

Komplikace a funkční výsledky radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie byla považována za výkon spojený s významným rizikem komplikací včetně peroperační krevní ztráty, pooperační inkontinence a erektilní dysfunkce. Díky podrobným znalostem anatomie malé pánve i rozvoji operační techniky se v posledních letech podařilo riziko komplikací minimalizovat.(19)

Peroperační a časné pooperační komplikace

Díky detailním znalostem anatomie prostaty a malé pánve,(20) podrobně vypracované technice výkonu a vysokým standardům pooperační péče je dnes retropubická radikální prostatektomie výkonem s minimálním rizikem peroperačních a časných pooperačních komplikací. U operací prováděných v posledních 15 letech je popisována prakticky nulová mortalita a méně než 5 % závažných komplikací v období do 30 dnů od výkonu.(21, 22) V největším evropském souboru se neobjevily žádné komplikace u 80 % operovaných.(22)

Kontinence

Srovnání jednotlivých studií posuzujících stav kontinence po radikální prostatektomii je velmi obtížné. Důvodem je skutečnost, že nepoužívají jednotnou a standardizovanou metodiku hodnocení ani stejný interval mezi výkonem a dobou hodnocení. Na stavu kontinence po radikální prostatektomii se podílí celá řada faktorů. Z těch předoperačních je třeba zmínit věk pacienta, předoperační kontinenci, stav detrusoru, respektive kapacitu močového měchýře. Významnou roli má bezesporu i technika provedení operačního výkonu a úspěšnost při zachování nervověcévních svazků.(23) Jeden z největších souborů přináší PCOS studie (The Prostate Cancer Outcome Study), která hodnotí výsledky u 1213 operovaných z databáze SEER („Surveillance, Epidemiology and End Results“).

Kontinence byla hodnocena na základě dotazníku vyplněného 2 roky a 5 let po otevřené retropubické radikální prostatektomii. Inkontinence byla zachycena 2 a 5 let po výkonu u 10 %, respektive 14 % operovaných. V hodnocených obdobích nepoužívalo 73 % a 74 % nemocných žádné vložky. Pro 89 % a 87 % představovala kontinence žádný nebo malý problém.(24) Sacco hodnotil výsledky 1144 pacientů operovaných v období od 1986 do 2001 na urologické klinice v italské Padově na základě vyplněného validovaného dotazníku. Dva roky po výkonu nepoužívalo 83 % pacientů žádné vložky a 92,3 % uvedlo žádný nebo občasný únik maximálně několika kapek moči.(25) Bianco v již zmíněné analýze dat z MSKCC uvádí funkční výsledky u 1288 pacientů, přičemž 91 % bylo kontinentních po 12 měsících a 95 % po 24 měsících.(10) Skupina okolo W. Catalony uvádí při hodnocení souboru 3477 operovaných dostatečnou kontinenci u 93 %.(26)

Erektilní dysfunkce po radikální prostatektomii

Schopnost dosažení erekce po výkonu závisí na celé řadě faktorů, z nichž podstatný je stav erektilní funkce před výkonem a konkrétní provedení výkonu, tedy zda byla oboustranně, případně jednostranně použita technika šetřící nervově-cévní svazky. Při hodnocení erektilní funkce po radikální prostatektomii lze pozorovat významnou variabilitu v prezentaci výsledků a absenci standardizované metodiky, což výrazně ztěžuje interpretaci závěrů. Situaci dokresluje zpráva panelu expertů AUA (Americká urologická společnost), který provedl analýzu článků zabývajících se erektilní dysfunkcí po radikální prostatektomii. Zpráva odhaluje velkou variabilitu v používané terminologii i v kvantifikaci případné erektilní dysfunkce. Intaktní erekce byla uváděna v 9 % až 86 %, úplná erektilní dysfunkce pak v 26 % až 100 %.(27)

V již zmíněné studii PCOS uvádí Penson erekci dostatečnou pro pohlavní styk u 22 % operovaných po 2 letech a u 28 % po 5 letech.(24) Výsledky jsou jednoznačně lepší u souborů, kde byla aplikována technika šetřící nervově-cévní svazky. U mužů potentních před výkonem popisuje skupina okolo W. Catalony obnovu erektilních funkcí u 76 % po bilaterální, respektive u 53 % po unilaterální nervy šetřící operaci.(26) Bianco v souboru z MSKCC uvádí 70% naději na obnovení erektilní funkce do 2 let po výkonu.(10) Je zřejmé, že k obnovení erektilní funkce dochází postupně. Saranchuk například uvádí erekci dostatečnou pro styk u 37 % pacientů 1 rok, respektive u 62 % 2 roky po radikální prostatektomii s použitím bilaterální nervy šetřící techniky.(28)

Volba konkrétního způsobu provedení, laparoskopická a roboticky asistovaná radikální prostatektomie

V souvislosti se snahou o zmenšení invazivity výkonu je od roku 1999 rozvíjena technika laparoskopické radikální prostatektomie.(29) Dalším krokem pak bylo zavedení roboticky asistované která odstraňuje některé limitace laparoskopické techniky. První roboticky asistované laparoskopické radikální prostatektomie byly provedeny Binderem v německém Frankfurtu a Abbouem v Creteil ve Francii.(30) Na řadě pracovišť zvláště v USA roboticky asistovaný výkon postupně vytlačil laparoskopickou radikální prostatektomii a od roku 2006 je realizován i na některých pracovištích v ČR.(31, 32)

Cílem a perspektivou těchto technik je snížení morbidity otevřené operace, urychlení rekonvalescence a zlepšení návratu kontinence a erektilní funkce při zachování onkologické radikality. Předpoklad lepších výsledků roboticky asistované radikální prostatektomie vychází z některých teoretických výhod, mezi které patří hlavně absence řezu, lepší viditelnost tkáňových struktur nebo převedení pohybu lidské ruky na miniaturní endoskopické nástroje. Základní nevýhodou je naopak absence taktilních podnětů, na které jsme zvyklí při klasické operativě. Nelze přehlédnout ani ekonomické náklady využití robotického systému, které mnohonásobně převyšují cenu klasické operace.

Spolu se zavedením robotické technologie do operační léčby karcinomu prostaty nastává marketingový boom, který někdy až nekriticky vyzdvihuje přednosti endoskopického a robotického přístupu. Všichni cítíme potřebu objektivního srovnání jednotlivých postupů na podkladě principů medicíny založené na důkazech. Bohužel v tomto směru nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé prospektivní randomizované studie a většina prací, které srovnávají jednotlivé modality, je pouze charakteru observačních studií zaměřených na funkční a krátkodobé onkologické výsledky. Brandina při jejich analýze ukázal nižší nutnost podání krevní transfúze než po otevřené operaci. Riziko pozitivních okrajů po robotické operaci se pohybovalo mezi 9,4 % a 20,9 %, kontinentních bylo po 1 roce 90,2-97 % a potentních 79,2-80,4 % operovaných.(33)

Systematickou rešerši a kumulativní analýzu dostupných studií týkajících se otevřené retropubické, laparoskopické a roboticky asistované radikální prostatektomie publikoval Ficarra. Identifikoval 37 komparativních studií, z nichž pouze jediná měla charakter prospektivní randomizované studie. Závěry analýzy ukazují delší operační čas, ale naopak nižší krevní ztráty, kratší dobu hospitalizace a katetrizace u endoskopických technik. Nezaznamenal však zásadní rozdíly v riziku pozitivních okrajů, respektive v dosažení kontinence a potence.(34)

Někteří autoři upozorňují na vyšší riziko pozitivních okrajů u roboticky asistované radikální prostatektomie.(35, 36) Ukazuje se rovněž, že vysoké procento pacientů je zklamáno průběhem výkonu a jeho výsledkem, což je zřejmě dáno nerealistickým očekáváním a sliby před operací.(37) Otevřená retropubická radikální prostatektomie tak stále zůstává zlatým standardem, se kterým je nutné nové metody srovnat. Bude třeba posoudit, zda se mnohonásobně vyšší náklady skutečně promítají do zlepšení reálných výsledků. Podkladem by měly být dostatečně rozsáhlé prospektivní randomizované studie.(31, 33, 34, 36)

Predikce výsledku léčby

Pro optimální plánování léčby je nezbytně nutný přesný odhad rozsahu onemocnění, resp. odhad pravděpodobnosti recidivy nádoru po výkonu. Vzhledem k absenci spolehlivých zobrazovacích metod může být rozsah nádoru podceněn, ale v některých případech i přeceněn. K predikci patologického rozsahu onemocnění u klinicky lokalizovaných nádorů na základě předoperačních parametrů byla připravena řada modelů, z nichž nejznáautoři mější jsou Partinovy tabulky.(38) Další modely se snaží predikovat pravděpodobnost recidivy nádoru po radikální prostatektomii, změnit je třeba hlavně Kattanovy nebo Hanovy nomogramy.(9, 39) Snahy o předpověď lokálně pokročilého onemocnění v definitivním preparátu lze zaznamenat i v domácím písemnictví.(40) Nomogramy většinou vycházejí ze tří základních předoperačních parametrů, tedy z klinické klasifikace, předoperační hodnoty PSA a z bioptického GS. Prognózu lze pochopitelně dále zpřesnit na základě parametrů získaných během operačního výkonu, jako jsou výsledné GS, patologická klasifikace nebo přítomnost pozitivních chirurgických okrajů.


O autorovi: Prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Urologická klinika

e-mail: marek.babjuk@fnmotol.cz

Ohodnoťte tento článek!