Radionavigované chirurgické výkony u karcinomu prsu

K radionavigovaným výkonům chirurgie karcinomu prsu patří v současné době detekce a biopsie sentinelové uzliny (SLNB) a detekce a exstirpace nehmatných lézí prsu (ROLL). Reverzní axilární mapování (ARM) je další metodou, která ale nepracuje s radiofarmakem, nýbrž využívá zobrazení lymfatik po aplikaci patentové modře do horní končetiny. S touto metodou jsme nezískali dobré zkušenosti, proto budou zmíněny jen první dvě.

Summary

Strnad, P. Radio-navigated surgical procedures for breast cancer

Detection and biopsy of the sentinel lymph node (SLNB) and detection and extirpation of non-palpable breast lesions (ROLL) belong currently among radionavigated surgical procedures for breast cancer. ARM – axillary reverse mapping is another method, which however does not use any radiopharmaceutical, but uses the display of lymphatics after application of patent blue to the upper extremity. We haven't gained a positive experience with this method, so we will discuss only the first two mentioned methods.

Význam chirurgie axily

Stav regionálních lymfatických uzlin je jedním z vedoucích a nezávislých faktorů pro určení prognózy nemoci a strategie další léčby. Standardním výkonem u operabilního karcinomu prsu i v případě konzervativního výkonu je axilární lymfonodektomie (lymfadenektomie, exenterace axily, axilární disekce – ALND) v I. a II. etáži s minimálním ziskem deseti lymfatických uzlin. I když byla disekce axily redukována na I. a II. etáž uzlin, bývá provázena řadou pooperačních komplikací, rizikem otoku příslušné horní končetiny, parestéziemi kůže paže nebo poruchou hybnosti ramenního kloubu. Velké soubory uvádějí až 30% incidenci pooperačního lymfedému horní končetiny.(1) Lymfedém je závažná komplikace chirurgické léčby, která v některých případech může vést k podstatnému omezení hybnosti a funkce horní končetiny. Dilema, jak vyřešit nezbytnost znalosti stavu regionálních lymfatických uzlin při současné redukci pooperační morbidity, se pokusil vyřešit koncept disekce sentinelové lymfatické uzliny.

Koncept biopsie sentinelové uzliny

Zlepšením diagnostiky včasných stadií nádorů prsu a zavedením mamografického screeningu došlo ke vzestupu počtu detekovaných malých nádorů a tzv. nehmatných lézí prsu. Současně s tím roste počet pacientek, u kterých lze s velkou pravděpodobností očekávat absenci postižení lymfatických axilárních uzlin nádorem. Řada malých karcinomů ve stadiu T1 (do průměru 20 mm) nemívá metastázy v axilárních lymfatických uzlinách a dalo by se říci, že v těchto případech je kompletní axilární disekce jakoby zbytečná. Avšak, i u takto malých karcinomů určité procento metastáz existuje a klinické i zobrazovací metody nejsou pro určení přítomnosti metastáz v axilárních uzlinách spolehlivé.
V našem retrospektivním souboru 459 sentinelových biopsií vyšetřených peroperačně metodou „zmrazeného řezu“ (FS) mělo 334 žen (72,8 %) uzlinu bez nádoru a u 107 žen (23,3 %) se vyskytly metastázy nádoru v uzlině. V 18 případech byly v sentinelové uzlině nalezeny mikrometastázy.

Problematika mikrometastáz v sentinelové uzlině však přesahuje rámec tohoto sdělení a vyžadovala by samostatnou kapitolu. V Tab. 1 je uveden přehled postižení uzlin v závislosti na velikosti nádoru. Lymfatická drenáž prsu, i přes svou výraznou variabilitu, zachovává za fyziologických podmínek řádný a pravidelný přívod lymfy do axily, který se soustřeďuje do několika aferentních lymfatik ústících do jedné, maximálně dvou uzlin, které byly nazvány uzlinou sentinelovou (Obr. 1).
Do této sentinelové uzliny se šíří nádorové buňky jako do první a její stav predikuje stav všech dalších regionálních lymfatických uzlin. Úspěch detekce sentinelové uzliny závisí na fyziologii lymfatické drenáže, která úzce souvisí s velikosti nádoru. U malých nádorů je ještě fyziologická lymfatická drenáž prsu zachována, při vyšších nádorových stadiích a při postižení uzlin nádorem se uplatňují alternativní cesty drenáže (proudění do interpektorálních a subklavikulárních uzlin nebo do parasternálních uzlin).

Obr. 1 Koncept sentinelové uzliny u nádorů prsu

Vývoj techniky lymfatického mapování

Na počátku pokusů s lymfatickým mapováním byla prováděna standardní axilární lymfadenektomie a stav získaných uzlin byl porovnáván se stavem označené sentinelové uzliny. První zkušenosti s lymfatickým mapováním a detekcí sentinelové uzliny přinesl Giuliano a spolupracovníci v roce 1994.(2) Zpočátku byla úspěšnost detekce sentinelové uzliny pouze 65%, avšak s rostoucí zkušeností dosahovala frekvence detekce 93-97 %.(3) Giulianova skupina vyšetřila ve skupině 103 po sobě jdoucích případů karcinomu prsu 60 vzorků sentinelové uzliny, které neobsahovaly nádorové buňky a 1087 ostatních nesentinelových uzlin. Všechny uzliny byly podrobně vyšetřeny metodou barvení hematoxylin-eozinem, mnohočetnými řezy a imunohistochemicky. Porovnání stavu sentinelové uzliny a ostatních prokázalo vysokou shodu, z počtu 1087 nesentinelových uzlin pouze jedna obsahovala metastázy nádoru.(4) Další studie rovněž prokázaly efektivitu detekce sentinelové uzliny a její prediktivní význam, který se blížil 100 %.(5, 6, 7)

Technické aspekty biopsie sentinelové uzliny

Hlavním předpokladem pro úspěch zobrazení uzliny je velikost nádoru a předpoklad absence jejího postižení na základě klinického vyšetření a zobrazovacích metod. Bohužel, pro hodnocení postižení uzlin nádorem mají současné neinvazívní metody poměrně nízkou senzitivitu. Klinické vyšetření axily je spojeno s 3040% frekvencí falešné negativity a zobrazovací metody (mamografie, ultrazvuk, PET) nedosahují spolehlivosti vyžadované pro adekvátní staging nádoru.(8, 9) Lymfatické mapování není doporučováno provádět v těchto případech: * tumor větší 20 mm (při negativitě sentinelové uzliny je doporučena disekce okolních uzlin a všech podezřelých uzlin); * známky postižení axily (v těchto případech je preferována neoadjuvantní chemoterapie); * předcházející chemoterapie či radioterapie prsu; * multifokální/multicentrický karcinom; o biopsii sentinelové uzliny je možné se pokusit, avšak s vyšším rizikem selhání nebo falešné negativity. Doporučuje se vždy disekovat i okolní nesentinelové uzliny; * těhotenství/laktace (léčba má speciální, zcela individuální management); * předcházející chirurgie prsu (neplatí zcela absolutně, je možné se o lymfatické mapování pokusit, při selhání detekce je provedena lymfadenektomie). U větších nádorů stadia T2 je sice lymfatické mapování možné, je však zatíženo vyšším počtem selhání. Při obstrukci aferentních lymfatik nebo při infiltraci sentinelové uzliny nádorem dochází ke tvorbě alternativního lymfatického toku a radiokoloid či barvivo se do sentinelové uzliny nedostane nebo směřuje do vedlejší, nesentinelové uzliny. Tato porucha lymfatické drenáže je spojena se selháním detekce nebo s falešnou negativitou „pseudosentinelové“ uzliny. U nádorů větších než 20 mm je vhodné pečlivé peroperační zhodnocení stavu axily a při negativním nálezu v sentinelové uzlině provedení disekce okolních uzlin nebo exenterace axily.

Způsoby lymfatického mapování

Lymfatické mapování je prováděno dvěma způsoby, pomocí lymfotropního barviva nebo radiofarmaka. Oba typy detekce je možno použít samostatně nebo v kombinaci. K detekci pomocí lymfotropního barviva je používána patentová modř (patent blau) aplikovaná bezprostředně před výkonem (Obr. 2). Patentová modř je aplikována do podkoží nad tumorem nebo do subareolárních lymfatik s následnou jemnou masáží bezprostředně před výkonem. V literatuře bývá doporučováno „vyhnutí se tetováži“ kůže nad infiltrovanou oblastí. Z našich zkušeností vyplynulo, že se této tetováži není možné zcela vyhnout, naopak pro spolehlivé zobrazení sentinelové uzliny je nutná aplikace barviva do bohatých subdermálních lymfatik, což je spojeno s obarvením kůže. Tato tetováž mizí velmi zvolna, dle její intenzity to trvá několik měsíců. Vedlejším účinkem aplikace patentové modři je falešně pozitivní pokles saturace krve O2 při oxymetrii. Radiofarmakum může být obdobně jako barvivo aplikováno subdermálně nebo subareolárně bezprostředně před výkonem, tzv. jednodenní protokol, nebo den před výkonem, dvoudenní protokol.(10) Načasování biopsie sentinelové uzliny je doporučováno v intervalu 3-24 h po aplikaci radiofarmaka. Naše pracoviště používá radiofarmakum o velikosti partikulí 200-600 nm (99m Tc Senti-Scint) v dávce 20 MBg, které zobrazí jednu, maximálně dvě sentinelové uzliny bez překrývající se radioaktivity v okolních uzlinách.(11, 12)

Obr. 2 Sentinelová uzlina obarvená pomocí „patent blau“

Kombinace obou metod

Randomizované studie, které se zaměřily na úspěšnost detekce sentinelové uzliny pouze pomocí barviva nebo kombinací obou metod, nenalezly signifikantní rozdíly v úspěšnosti detekce (86 %, resp. 88 %), ani v délce provedení výkonu (8,2, resp. 9,6 min). Jiné metaanalýzy popisují vyšší úspěšnost detekce při kombinaci obou metod.(13) Někteří autoři preferují současné používání obou typů detekce sentinelové uzliny,(5) další práce nalezly vyšší frekvenci detekce při použití radiokoloidu (97 %) oproti 73% úspěšnosti při barvení patentovou modří.(14) Mnoho autorů věří, že kombinace obou metod zvyšuje úspěšnost detekce sentinelové uzliny a snižuje frekvenci falešné negativity. Rozhodujícím faktorem pro úspěch je zkušenost chirurga, mluví se o tzv. „learning fázi“, po jejímž absolvování podstatně stoupá procento úspěšných detekcí.(15, 16) Při řešení otázky metody identifikace sentinelové uzliny jsme zpočátku používali obě metody současně (radiofarmakum i patent blau).

K tomu nás vedla především snaha o jistou detekci sentinelové uzliny a literární sdělení.(17, 13) Po zpracování prvního souboru jsme nalezli stejnou efektivitu detekce u obou metod, které ve všech případech detekovaly stejnou sentinelovou lymfatickou uzlinu a v současné době naše pracoviště preferuje detekci sentinelové uzliny pouze radiofarmakem. Jen v těch případech, kdy nedojde k zobrazení, máme druhou možnost peroperační detekce patentovou modří. Při mapování radiofarmakem používáme dvoudenní protokol detekce. To znamená aplikaci radiofarmaka den před výkonem. Za tři hodiny po aplikaci je provedena lymfoscintigrafie a označení polohy sentinelové uzliny ve dvou projekcích nesmytelným markerem na kůži. Výkon je zahájen radionavigovanou disekcí označené sentinelové uzliny s rychlým peroperačním vyšetřením zmrazovací metodou („frozen section“). Resekce nádoru následuje až po disekci sentinelové uzliny.

Místo aplikace

Mnoho studií používalo peritumorózní aplikaci, avšak tento přístup byl spojen s problémy při detekci sentinelové uzliny, která nebyla optimální.(18, 19, 20) Lymfatická drenáž parenchymu žlázy je oproti subdermální chudší, takže rychlost postupu radiofarmaka je při peritumorózní aplikaci pomalejší. Intratumorózní aplikace není příliš rozšířena, přetrvávají obavy před diseminací nádorových buněk podél vpichu. V současné době, kdy je hromadně prováděna biopsie nádoru tlustou jehlou pro stanovení histologie, bude zřejmě tato obava neopodstatněná. V současné době tuto aplikaci používáme pouze při metodě ROLL – značení nehmatných karcinomů. Subdermální aplikace je založena na poznatku, že kůže i parenchym prsu mají společný embryonální základ, a tudíž i společnou lymfatickou drenáž. Linehan prokázal, že subdermální i parenchymatózní lymfatika vedou do té samé sentinelové uzliny.(21)

Ve svém souboru měl 78% úspěšnost detekce sentinelové uzliny při peritumorózní aplikaci a 97% úspěšnost při subdermální aplikaci (p < 0,001). Při podání radiofarmaka peritumorózně a patentové modři subdermálně nad tumorem byla nalezena ve 100 % případů sentinelová uzlina, která byla radioaktivní i obarvená.(22) Italští autoři aplikovali radiofarmakum a barvivo subdermálně do různých oblastí prsu bez vztahu k poloze tumoru. Lymfatická drenáž směřovala vždy do jediné axilární sentinelové uzliny bez ohledu na polohu tumoru v prsu.(23) Subareolární oblast poskytuje centrální přístup k periferní lymfatické drenáži a zvyšuje úspěšnost detekce sentinelové uzliny, která je shodná jako při subdermální aplikaci nad tumorem.(24) Aplikace do bohatých subareolárních lymfatických plexů je nejoptimálnějším místem pro dosažení úspěšnosti detekce. Kern dosáhl při subareolární aplikaci samotného barviva 98% úspěšnosti detekce s absencí falešné negativity.(25)

Histologické vyšetření sentinelové uzliny

Od zahájení programu biopsie sentinelové uzliny jsme preferovali její peroperační vyhodnocení a zaměřili jsme se na metodu peroperační histologie pomocí zmrazeného řezu – „frozen section“ (FS). Důvodem byla snaha o vyřešení chirurgické části léčby nádorů prsu v jedné době.
Spolehlivost FS při peroperačním vyšetření sentinelové uzliny byla diskutována v mnoha studiích.(26, 27, 7, 28) Veronesi měl poměrně nízkou senzitivitu FS, která dosahovala jen 64 %, s poměrně vysokou, až 17% falešnou negativitou.(7) Avšak Viale ze stejného pracoviště o dva roky pozd
ěji již referuje o 97% senzitivitě peroperační histologie metodou zmrazeného řezu.(29) Výsledek senzitivity vyšetření FS závisí též na zkušenosti patologa a na počtu použitých řezů. Avšak, čím více se použije zmrazených řezů, tím větší je ztráta uzliny pro závěrečné zpracování.

Pozitivní výsledek – přítomnost metastáz nádoru v sentinelové uzlině – umožňuje současné provedení disekce axily. Negativní nález v uzlině, absence nádorového postižení uzliny dovoluje opustit axilární lymfadenektomii. Při vyhodnocení 459 biopsií sentinelové uzliny jsme jen ve třech případech (0,7 %) zaznamenali tzv. falešnou negativitu. To znamená, že sentinelová uzlina byla vyšetřením FS i definitivním vyšetřením bez tumoru a vedlejší nesentinelová uzlina obsahovala metastázy tumoru. Ve všech třech případech to byly hraniční případy pro lymfatické mapování, kdy jsme se primárně nespokojili pouze s disekcí jedné uzliny (velký tumor, multifokální tumor, vysoký grade tumoru, lymfangioinvaze). Správně provedené peroperační vyšetření sentinelové uzliny metodou zmraženého řezu má vysokou senzitivitu detekce nádorových buněk s vysokou prediktivní hodnotou.

Význam biopsie parasternálních uzlin -vnitřních mamárních uzlin

Toto téma zůstává předmětem diskusí. Někteří autoři považují jejich disekci a vyšetření za prospěšné z hlediska možnosti přidání adjuvantních modalit léčby (chemoterapie, radioterapie vnitřních uzlin).(30, 31, 32) Někteří autoři změnili časem názor – jako například Cody,(33) který v roce 1995 podporoval biopsii vnitřních mamárních uzlin a později svůj názor změnil,(17) jiní autoři biopsii vnitřních mamárních uzlin považují za neefektivní.(34) Biopsie parasternálních uzlin je proveditelná mapováním pomocí radiofarmaka s radionavigovanou disekcí. Harlow(35) v souboru 680 případů nalezl aktivitu parasternálních uzlin ve 44 případech (6 %). Avšak extraaxilární postižení nádorem (meta v parasternálních uzlinách) se vyskytlo jen ve třech případech. Podobně Winchester referoval o postižení parasternálních uzlin jen ve třech případech (1,7 %) ze 180 případů mapování parasternálních uzlin.(36) Zdá se tedy, že frekvence metastatického postižení parasternálních uzlin u časných stadií karcinomu prsu bude nižší, než se očekávalo. Biopsie parasternálních uzlin má spíše experimentální význam, v rutinní praxi pro management léčby nebude mít zřejmě rozhodující význam. Závěry studie ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearence) vyzněly obdobně („Vliv stavu vnitřních sentinelových uzlin na indikace adjuvantní léčby je nízký a může být spojen s nežádoucí morbiditou. V současné době je doporučován jen pro výzkumné účely.“).(37)

Výsledky biopsie sentinelové uzliny

Pro úspěch detekce sentinelové uzliny je nutné dodržet základní výběrové kritérium, což je velikost nádoru s předpokladem absence postižení regionálních lymfatických uzlin. Z této metody budou profitovat především ženy s malými karcinomy do 20 mm, kde je očekáván negativní nález.
Biopsii sentinelové uzliny provádíme na našem pracovišti již od ledna 2000. Po dvou letech bylo vyhodnoceno 208 případů biopsie s následnou systematickou disekcí axily. K selhání detekce sentinelové uzliny došlo v 9 případech (4,3 %). Falešná negativita sentinelové uzliny (označená sentinelová uzlina byla bez metastáz a vedlejší nesentinelová uzlina obsahovala nádorové metastázy) byla zaznamenána jen v jednom případě (1,5 %). Falešná negativita se hodnotí ve vztahu k celkovému počtu postižených uzlin. Celkový počet selhání metody byl tedy 10 (4,8 %). V ostatních 198 případech lymfatického mapování se detekce sentinelové uzliny zdařila, což představuje úspěšnost 95,2 %.

Při rozboru deseti neúspěchů v detekci sentinelové uzliny byla v osmi případech nalezena infiltrace uzliny tumorem, ve dvou případech s přechodem přes pouzdro uzliny. Zde byla příčina jasná, chybovali jsme v odhadu velikosti tumoru a stavu axily. Ve dvou případech nebyla příčina selhání nalezena, avšak všechny tyto případy se vyskytly v sérii prvních třiceti pokusů lymfatického mapování, takže s největší pravděpodobností šlo o chyby v metodě značení nebo v načasování disekce uzliny.(38) Na základě zde uvedených výsledků jsme v případech negativního nálezu v sentinelové uzlině přestali s klasickou disekcí axily. Souhrnem je možné říci, že dominantní směr lymfatické drenáže ze subdermálních i parenchymatózních lymfatik prsu je do axily.(11, 23, 39) Vysoká korelace mezi stavem sentinelové uzliny a stavem všech uzlin v axile je potvrzením správnosti této koncepce a opravňuje nás spolu s jinými autory k tvrzení, že její stagingový význam je shodný s významem kompletní axilární disekce.(6, 7, 15, 17) To se týká především negativního nálezu v sentinelové uzlině. V případech postižení sentinelové uzliny nádorem je vždy indikována disekce axily.

Radionavigovaná detekce okultní léze (ROLL)

Konstatování, že je léze (karcinom) nehmatná, je velmi relativní. Záleží nejen na lidských schopnostech „vyhmatat“ rezistenci v prsu, ale na dalších faktorech, jako jsou velikost prsu, jeho konzistence a uložení léze. Zdálo by se, že prs je orgán ideálně přístupný vyšetření palpací, která umožní včasnou diagnózu nádorů. Bohužel, časná stadia nádorů prsu obvykle nejsou hmatná a klinické vyšetřovací metody stejně nebyly schopny významně ovlivnit vývoj mortality na karcinom prsu. Žena sama je schopná detekovat nádor, který většinou přesahuje velikost 2 cm, což je považováno za detekci pozdní. Ani lékař erudovaný v klinickém vyšetřování prsů tumor do velikosti 1 cm není schopen vždy nahmatat. V současné době se diagnostika maligní léze prsu velikosti několika milimetrů pomocí jehlové biopsie stává rutinní záležitostí. Ženy s takto malým nádorem mají šanci na úplné vyléčení se zachováním prsu. Po roce 2000 došlo k rozšíření nových metod lokalizace nehmatných formací, založených na detekci radioaktivity. První byla nazvána jako „radioactive seed localization“ (lokalizace pomocí radioaktivního zrna). Nehmatný nádor byl označen implantací drobné titanové kapsle velikosti rýže, která obsahovala radioaktivní jód (I-125). Kapsle je zaváděna 18 g tlustou jehlou používanou k biopsii. Nádor je poté pomocí gamasondy lokalizován a odstraněn. Tato metoda je technicky náročnější vzhledem k přípravě radioaktivního „zrnka“.(40) Slibnější se zdála být tzv. metoda ROLL (radio-guided occult lesion localization). Poprvé byla vyzkoušena v Evropském Institutu Onkologie v Miláně v roce 1996.(41, 42) Od té doby prošla několika modifikacemi a zjednodušeními, které umožnily její širší použití.(43, 44)

Technika značení nehmatných lézí radiofarmakem

Tuto metodu používáme od roku 2003 a na základě zde uvedených výsledků jsme ji zařadili do rutinní praxe našeho pracoviště. Použili jsme srovnání se „zlatým standardem“ značení nehmatných lézí, tedy s metodou značení drátkem (hook-wire technika). Při zavádění metody ROLL jsme aplikovali zpočátku radiofarmakum pouze peritumorózně pod ultrazvukovou kontrolou. Vzdálenost mezi tumorem a místem aplikace nepřesahovala 2 mm. Přes větší objem (0,4 ml) i dávku (40 MBg) radiofarmaka úspěšnost detekce sentinelové uzliny klesla na 75 %. Proto jsme v protokolu metody ROLL přidali aplikaci 0,2 ml Senti-Scintu s aktivitou 20 MBg subdermálně nad nehmatným tumorem a úspěšnost detekce výrazně stoupla. V současné době při metodě ROLL dosahujeme téměř 100% úspěšnosti detekce sentinelové uzliny. Druhý den, za 18-20 h od aplikace radiofarmaka, je pomocí gamasondy nalezeno maximum radioaktivity v místě přítomnosti tumoru.

Tab. 1 Frekvence postižení sentinelové uzliny podle velikosti primárního nádoru

Pro radionavigovanou chirurgii nehmatných lézí prsu je výhodnější dvoudenní protokol s delším odstupem mezi aplikací radiofarmaka a vlastním chirurgickým výkonem. Při výkonu je detekována jen radioaktivita tumoru a sentinelové uzliny jako tzv. „hot spots“ bez rušivé okolní aktivity, která již vymizela. Chirurg obdrží též nižší dávku radiace. Radionavigace gamasondou umožňuje exaktní resekci ložiska, které obvykle vykazuje aktivitu řádově tisíců impulzů, zatímco jeho bezprostřední okolí, které již představuje zdravou tkáň prsu, vykazuje řádově nižší aktivitu – ve stovkách impulzů. Resekční linie je vedena na hranici tohoto řádového poklesu počtu impulzů a tímto způsobem je dosaženo centrování nádoru doprostřed resekovaného okrsku tkáně prsu se zachováním přiměřeně velkého okraje zdravé tkáně okolo tumoru. Metodika ROLL umožňuje exaktní odstranění nádoru při menší ztrátě zdravé tkáně prsu.

Výsledky

Průměrná velikost nádorů v obou sledovaných skupinách byla stejná, základní charakteristiky jsou uvedeny v Tab. 2. Ve skupině žen operovaných metodou „ROLL“ byla průměrná velikost nádoru 9,8 mm a nádor v žádném případě nezasahoval do resekční linie. Minimální síla okraje zdravé tkáně činila 2 mm. U žen, u kterých byla použita k detekci metoda „hook wire“, ve dvou případech léze dosahovala resekční linie a chirurgický výkon se musel opakovat. V ostatních případech byl lem zdravé tkáně větší než 3 mm, avšak ztráta objemu zdravé tkáně okolo léze byla větší. Nehmatné léze skupiny „hook-wire“ měly významně vyšší frekvenci karcinomů in situ (DCIS). Je to způsobeno vyšším podílem nálezů mikrokalcifikací, které nelze označit radiofarmakem a které jsou charakteristické pro preinvazívní duktální léze (DCIS). Mikrokalcifikace je možné označit pouze drátkem pomocí stereotaktického zařízení mamografu. Základní rozdíly ve velikosti exstirpovaného ložiska a stavu okrajů tumoru v obou sledovaných souborech jsou uvedeny v Tab. 3.

Tab. 2 Základní charakteristiky sledovaných souborů, velikost tumoru, frekvence postižení
sentinelové uzliny a zastoupení základních nádorových histotypů ve skupinách ROLL a hook-wire

Tab. 3 Rozdíly ve velikosti nádoru, okraje zdravé tkáně a hmotnosti bioptického vzorku při použití uvedených metod lokalizace nehmatné léze

Statisticky nebyl neprokázán rozdíl mezi velikostí tumoru v obou skupinách. Ve skupině ROLL bylo nalezeno významné snížení celkového objemu resekované tkáně charakterizovaného hmotností resekátu (p = 0,034) a lepší stav okrajů zdravé tkáně okolo tumoru (p = 0,112) oproti skupině „hook-wire“. Rovněž estetický výsledek metody ROLL byl lepší. Porovnáme-li uvedené způsoby lokalizace nehmatné léze, potom metoda ROLL přináší přesnější označení tumoru a umožňuje jeho cílenou lokalizaci a exstirpaci bez zbytečné tkáňové ztráty. Odpadá také riziko posunu drátku v prsu. ROLL umožňuje exaktní centrování tumoru doprostřed bioptického vzorku a současně bezpečný okraj zdravé tkáně.(44, 45) Metoda radionavigované lokalizace a disekce nehmatné léze se současnou disekcí sentinelové uzliny je technicky jednoduchá, je přesnější a efektivnější než jiné metody značení. Nevýhodou je, že tento způsob vyžaduje koordinaci několika pracovišť, je dražší a je možné lokalizovat a označit pouze ultrazvukem detekovatelné léze. Velmi malý objem radiofarmaka je velmi obtížné dopravit stereotaktickým zařízením mamografu k nehmatné lézi.

Závěr

V současné době je možné považovat metodiku detekce sentinelové uzliny za standard chirurgie axily u malých karcinomů prsu. V případech nádorů stadia T1 (do 20 mm) a negativity sentinelové uzliny je možné a bezpečné axilární disekci vynechat. Biopsie sentinelové uzliny významně zkracuje dobu operace i hospitalizace. Výrazně je redukována frekvence pooperační morbitidy a komplikací, včetně lymfedému. Gamasondou navigovaná exstirpace radiofarmakem označeného nehmatného tumoru prsu umožňuje snadný a rychlý výkon při maximálním šetření zdravé tkáně prsu. Ve srovnání s jinými typy značení nehmatné léze přináší použití radiofarmaka lepší výsledky. Metoda je zatím vyhrazena jen pro léze detekovatelné ultrazvukem. Radionavigované chirurgické výkony představují v současné době další pokrok v minimalizaci chirurgie nádorů prsu a axily, který je srovnatelný se zavedením konzervativní – prs šetřící chirurgie v 70. letech minulého století.


O autorovi: Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: pavel.strnad@lfmotol.cuni.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!