Radioterapie karcinomu prostaty

Souhrn

Radioterapie má v léčbě karcinomu prostaty nezastupitelné postavení. Může jít o léčbu kurativní v případě lokalizovaných stadií, léčbu adjuvantní, která je indikována v některých případech po radikální prostatektomii, léčbu záchrannou v případě biochemického relapsu po operaci nebo paliativní léčbu metastatického onemocnění. Vzhledem k incidenci a prevalenci karcinomu prostaty se také jedná o významnou ekonomicko-organizační problematiku. Nežádoucí účinky jsou vyjádřeny různým stupněm poškození především konečníku a močového měchýře a projevují se jako akutní již během radioterapie nebo krátce po jejím skončení, nebo jako chronické s odstupem několika měsíců až let. Moderní vysoce konformní techniky spolu s přesným zaměřením cílového objemu pomocí obrazové navigace umožňují navyšovat dávku a při tom být šetrnější k okolním orgánům. Existuje stále více důkazů o radiobiologické odlišnosti karcinomu prostaty od většiny ostatních nádorů. Pokud se tyto předpoklady jednoznačně potvrdí, dojde k výraznému zkrácení celkové doby ozařování při zachování nebo zlepšení míry lokální kontroly a nežádoucích účinků. Hormonální terapie výrazně zvyšuje úspěšnost léčby u onemocnění vyššího rizika rekurence. Lze ji také zvažovat jako monoterapii, zvláště u starších pacientů.

Klíčová slova radioterapie * karcinom prostaty * hypofrakcionace * hormonoterapie

Summary

Krupa, P., Coupkova, I., Slampa, P. Radiotherapy of prostate cancer Radiotherapy has an irreplaceable position as a part of therapy for prostate cancer. The therapy can be curative, for localised stages, adjuvant, which is indicated in some cases following radical prostatectomy, palliative, for cases when the diseases gets metastatic or it can take the form of emergency treatment in cases of biochemical relapse following a surgery. Due to incidence and prevalence of prostate cancer, this represents a significant economical-organisational issue. Adverse effects include various levels of damage to (mostly) the rectum or urinary bladder and they can be either acute, manifesting already during radiotherapy, or chronic, which manifest after several months or years. Modern techniques, with precise aiming of the target amount of radiation using navigation imaging enable heightened doses while being less damaging to the surrounding tissues. There exists a growing body of evidence suggesting that prostate cancer has different radio-biological properties, in comparison to other tumours. If these tentative conclusions are confirmed, the overall time of irradiation will go down, while preserving or improving the late of localised control and adverse effects. Hormonal therapy significantly improves success rates of the therapy, especially in cases where there is a high risk of recurrence. It can also be considered as a monotherapy, especially in older patients.

Key words

radiotherapy * prostate cancer * hypofractionalisation * hormonal therapy

Radioterapie má v léčbě karcinomu prostaty nezastupitelné postavení. Může jít o léčbu kurativní v případě lokalizovaných stadií, léčbu adjuvantní, která je indikována v některých případech po radikální prostatektomii, léčbu záchrannou v případě biochemického relapsu po operaci nebo paliativní léčbu metastatického onemocnění. Vzhledem k incidenci a prevalenci karcinomu prostaty se také jedná o významnou ekonomicko-organizační problematiku.

Indikace radioterapie

Kurativní radioterapie je indikována jako alternativa operace u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty nízkého a středního rizika rekurence (T1a-T2c, N0 M0, GS < 8, PSA < 20) a u pacientů, u nichž nelze z jakékoliv příčiny provést radikální prostatektomii (věk, přidružená onemocnění, volba pacienta). U lokálně pokročilých nádorů (T3, T4, vyšší PSA, vyšší GS) převažuje indikace radioterapie v kombinaci s hormonální terapií. U nízkého rizika rekurence se ozařuje samotná prostata dávkou 38-39krát 2,0 Gy. Podle dostupných studií a modelů vyšší dávka již nevede ke zlepšení lokální kontroly. Při středním riziku rekurence je cílovým objemem prostata a 2/3 semenných váčků, léčba je kombinována s krátkodobou hormonální terapií. U středního rizika má největší význam eskalace dávky. V současnosti se standardně využívá 28x 2,0 Gy na oblast semenných váčků a 40x 2,0 Gy na oblast prostaty. Experimentálně se využívají i dávky vyšší. U vysokého rizika rekurence se navíc ozařují lymfatické uzliny pánve v dávce 22-23x 2,0 Gy, báze semenných váčků do dávky 28x 2,0 Gy a prostata 38-39x 2,0 Gy. Dávka je nižší než u středního rizika, protože při ozáření pánevních uzlin může být již obtížné dodržet dávku na kritické orgány a současně kromě lokální kontroly nabývá na důležitosti možnost uzlinového postižení nebo vzdálených metastáz, které radioterapie jako lokální léčba postihuje jen v omezené míře. Z výše uvedených důvodů je zařazení pánve do cílového objemu nadále sporným tématem a řada pracovišť ozařuje pouze objem prostaty a semenných váčků i v případě vysokého rizika.

Pooperační radioterapie

Po radikální prostatektomii je indikována radioterapie v následujících případech.
Adjuvantní radioterapie se v případě vysokého rizika lokálního nebo regionálního relapsu provádí co nejdříve po operaci. Rizikovými faktory jsou pozitivní okraj resekátu, lokálně pokročilý nádor s penetrací přes pouzdro nebo do semenných váčků – pT3a nebo pT3b, GS ? 8. Adjuvantní radioterapii lze indikovat i 2-3 měsíce po operaci, pokud hodnota PSA neklesne k neměřitelné úrovni. Určení cílového objemu, tedy zda ozařovat pouze lůžko prostaty, či zaujmout také pánevní uzliny, je otázkou diskusí, neboť jednoznačné doporučení nebylo definováno. V praxi se proto přihlíží k rizikovým faktorům. Při pN0 je indikováno ozáření samotného lůžka prostaty. Přidání pánevních uzlin do cílového objemu se zvažuje při vyšším GS či pozitivním resekčním okraji. Pooperační radioterapie redukuje riziko biochemické a lokální recidivy a následné klinické progrese. Vliv na celkové přežití je však diskutabilní.
Na druhou stranu se po radikální prostatektomii (RAPE) nabízí možnost pečlivého aktivního sledování monitorováním hodnoty PSA i u pacientů s vysokým rizikem rekurence a indikace ozáření lůžka prostaty až v případě prokázaného biochemického relapsu. Záchranná radioterapie je indikována v případě biochemického relapsu po RAPE, kdy je doporučováno cílené ozáření lůžka prostaty. Biochemický relaps je definován jako vzestup PSA na hodnotu vyšší než 0,2 ng/ml potvrzenou při dvou po sobě následujících vyšetřeních (EAU), případně při kontinuálním dynamickém vzestupu hladiny PSA, kdy nemusí být uvedené hodnoty dosaženo. Optimálních výsledků je dosahováno při hodnotě PSA nižší než 0,5 ng/ml v době zahájení radioterapie, hodnota 1 ng/ml je pak již považována za limit, za kterým je pravděpodobnost lokální kontroly již signifikantně snížena. Pokud je elevace PSA zjištěna ve větším odstupu od operace, je vhodné provést restaging (CT nebo MR pánve, scintigrafie skeletu, rtg plic, ultrazvukové vyšetření jater, v nejasných případech lze zvažovat cholinové PET).
Přehled indikací, cílové objemy a referenční dávky shrnuje Tab. 1.

Nežádoucí účinky radioterapie

Jako každá protinádorová léčba není radioterapie karcinomu prostaty bez rizika. Dávka záření je volena tak, aby bylo dosaženo únosné míry závažných nežádoucích účinků. Jednotlivé kritické orgány vykazují různou míru tolerance vůči účinkům ionizujícího záření. Tenké střevo je ze všech těchto orgánů nejcitlivější a případná perforace v důsledku poradiačního vředu může být fatální. Z toho důvodu je v případě ozařování celé pánve možno aplikovat jen omezenou dávku 46 Gy. Oproti tomu konečník a močový měchýř jsou orgány poměrně radiorezistentní, zvláště pokud je vysokou dávkou ozářena pouze jejich část. Tato rezistence spolu s moderními ozařovacími technikami umožňuje eskalaci dávky k 80 Gy, experimentálně i výše. Pokud je však na vstupním CT vyšetření zjištěna přítomnost kličky tenkého střeva v těsné blízkosti cílového objemu se zamýšlenou vysokou dávkou, je vhodné zvolit některou z vysoce přesných technik ozáření (IMRT, rotační techniku – VMAT, obrazovou navigaci, viz dále), redukovat bezpečnostní lemy, případně snížit dávku. V některých případech je také zvažována úplná kontraindikace radioterapie a doporučení jiného postupu (sledování, operace, hormonální terapie).
Nežádoucí účinky rozdělujeme na akutní a chronické, které vznikají odlišným mechanismem poškození.

AKUTNÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Akutní nežádoucí účinky jsou způsobeny poškozením rychle proliferujících buněk sliznice močového měchýře a konečníku. Objevují se během radioterapie nebo bezprostředně po ní. Pravděpodobnost jejich výskytu lze jen obtížně předpovídat. V případě močového měchýře se jedná nejčastěji o nezávažné zvýšení frekvence močení, které se nejlépe hodnotí podle počtu nočních mikcí. Vyskytují se také potíže jako pálení a řezání při močení, oslabený proud moči. V ojedinělých případech může dojít až k úplné obstrukci s nutností dočasné nebo permanentní katetrizace. Léčba spočívá ve zvýšeném příjmu tekutin, uspokojivé výsledky pozorujeme při aplikaci metamizolu s fenpiverinem, případně přípravků snižujících dráždivost močového měchýře, jako je např. solifenacin. Nežádoucím účinkům se snažíme předcházet zvýšenou náplní močového měchýře v okamžiku ozařování, tak aby větší část sliznice byla v co největší vzdálenosti od ozařovaného objemu.
Gastrointestinální akutní nežádoucí účinky způsobené ozářením části konečníku se projevují zvýšenou frekvencí dráždění na stolici, pocitem nedostatečného vyprázdnění, méně často potom průjmem. Závažnější průjem zvládáme přípravky snižujícími střevní motilitu, jako jsou loperamid, difenoxylát, s výhodou lze někdy využít i jinak nežádoucího účinku kodeinu. Jako prevenci nežádoucích účinků doporučujeme nedráždivou, nenadýmavou stravu. Konečník by měl být během samotného ozařování pokud možno vyprázdněný, aby jeho stěna co nejméně vstupovala do svazku záření.
Jen v ojedinělých případech jsou akutní účinky radioterapie natolik závažné, že je potřeba léčbu přerušit.

CHRONICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Chronické nežádoucí účinky jsou způsobené poškozením slizničního stromatu; jsou ireverzibilní. Objevují se až se značným odstupem od radioterapie, maximum výskytu je až po 2-3 letech. Může se jednat o nezávažné dráždění močového měchýře nebo konečníku projevující se podobně jako akutní nežádoucí účinky. V závažnějších případech se objevuje různě intenzívní krvácení, které je nutné řešit endoskopickými metodami. Život ohrožující může být vytvoření ulcerace s následnou perforací.
Klasifikaci nežádoucích účinků shrnují Tab. 2, 3. Technické aspekty radioterapie

Rychlý vývoj biomedicínských technologií se projevuje také na užívaných technikách radioterapie karcinomu prostaty. Standardem je 3D plánování pomocí CT obrazu. Fúze CT obrazu se snímky magnetické rezonance umožňuje přesnější stanovení hranice prostaty od okolí, především urogenitální membránu. Na základě MR, případně PET obrazu je také možno identifikovat lokalizaci nádoru v rámci prostaty a na toto místo pak případně aplikovat vyšší dávku. Vedle standardní 3D CRT (3 Dimensional Conformal Radiotherapy) se stále více uplatňují vysoce konformní techniky, jako je IMRT (Intesity Modulated RadioTherapy), rotační techniky (např. RapidArc – VMAT), případně další specializované techniky jako robotický lineární urchlovač CyberKnife nebo protonová terapie (Obr. 1-4).
Další důležitou kapitolou je zajišťování reprodukovatelné polohy pacienta, případně samotné prostaty, jejíž umístění se může v rámci pánve měnit v závislosti na náplni konečníku. Základem reprodukovatelné polohy jsou značky nakreslené na těle pacienta. Pomocí těchto značek a zaměřujících laserových paprsků v ozařovně je pacient umísťován do příslušné ozařovací polohy. Limitujícími faktory této metody jsou tloušťka a určitá pohyblivost čar značek (zvláště u obézních pacientů) nebo sčítání dalších nepřesností a nejistot (plánovací CT, plánovací systém, simulátor atd.). Z těchto důvodů se při plánování určují bezpečnostní lemy, které zohledňují nejen případné mikroskopické šíření choroby do okolí, ale také nepřesnosti při nastavování pacienta do ozařovací polohy. Kvůli zpřesnění se využívají různé varianty navigace podle obrazu – IGRT (Image Guided RadioTherapy). Nejjednodušší metodou je portálové snímkování přímo svazkem ozařovače. Před ozářením se provede megavoltážní snímek pánve ve dvou navzájem kolmých projekcích a porovná se s rekonstruovaným obrazem z plánovacího CT nebo s rtg snímkem ze simulátoru. Takto lze zajistit přesnější nastavení na kostěné struktury. Aby bylo možné zaměřit samotnou prostatu, je třeba využít sofistikovanější postupy. Jedním z nich je zavedení rtg kontrastních zlatých zrn přímo do prostaty. Tato zrna jsou pak dobře viditelná na portálových snímcích. Moderní ozařovací přístroje jsou opatřeny zařízením pro pořizování CBCT (Cone Beam Computered Tomography) snímků. Kromě informace o poloze prostaty přináší také údaje o náplni močového měchýře a konečníku, a na rozdíl od zlatých zrn se jedná o neinvazívní metodu. Nejsložitější systémy pak umožňují sledování polohy prostaty a okamžitou korekci polohy stolu kontinuálně v průběhu samotného ozařování. Ve svém důsledku umožňují techniky IGRT zmenšování bezpečnostních lemů, tím redukci dávky na kritické orgány, a tak snížit výskyt nežádoucích účinků (Obr. 5, 6).

Alternativní frakcionační techniky

Normofrakcionace využívající jednotlivou dávku 2,0 Gy je u většiny nádorů optimální z hlediska nízké míry akutních a chronických nežádoucích účinků. Pokud je celková dávka rozdělena do větších frakcí, více než pravděpodobnost lokální kontroly nádoru roste pravděpodobnost pozdní toxicity. Vyšší dávky jsou tak běžně využívány především v paliativních indikacích. Existuje stále více důkazů toho, že karcinom prostaty se v tomto od většiny ostatních solidních nádorů významně odlišuje. Ukazuje se, že s rostoucí jednotlivou dávkou dochází naopak ke snižování pravděpodobnosti chronických nežádoucích účinků a k růstu pravděpodobnosti lokální kontroly. Spolu s moderními technikami radioterapie, jako jsou vysoce konformní techniky a navigace obrazem (IGRT), lze dosahovat lepších terapeutických výsledků při zachování nízké toxicity. Hledání ideálního frakcionačního režimu je předmětem klinických studií. Vývoj v této oblasti zpomalují poměrně dlouhé intervaly do případné progrese i do výskytu chronických nežádoucích účinků (několik let po ozáření).

Kombinace radioterapie s hormonální léčbou

Účinnost hormonální terapie se projeví na dávce záření potřebné k dosažení kontroly nádoru ve smyslu jejího snížení. Hormonální léčba může snižovat dávku záření potřebnou k dosažení kontroly nádoru. V kombinaci s radioterapií je indikována jako neoadjuvantní hormonoterapie (LHRH analog antiandrogen) u karcinomu prostaty vysokého a eventuálně i u středního rizika a ve formě adjuvantní hormonoterapie (LHRH analog nebo bicalutamid 150 mg) u nádorů s vysokým rizikem rekurence.
Optimální doba podávání hormonální terapie před zahájením kurativní radioterapie není jednoznačně stanovena, nejčastěji doporučovaná délka trvání neoadjuvantní aplikace u vysokého rizika je 6-8 měsíců. Neoadjuvantní hormonální terapie může vést ke zmenšení objemu prostaty, a tím ke zmenšení objemu radioterapie.
Adjuvantní hormonální terapie u lokálně pokročilého onemocnění trvá obvykle 2-3 roky a přináší této skupině pacientů prodloužení přežití bez klinického a biochemického relapsu i prodloužení celkového přežití.
U pacientů se středním rizikem je možno zvážit krátkodobou neoadjuvantní, konkomitantní a adjuvantní hormonoterapii v celkové délce trvání 4-6 měsíců.
Dlouhodobá adjuvantní hormonální terapie bývá ovšem spojena s určitým stupněm nežádoucích účinků (gynekomastie, impotence, deprese, osteoporóza, vyšší incidence fraktur, obezita, inzulínová rezistence, změny lipidového metabolismu, vyšší riziko diabetu a kardiovaskulárního onemocnění), proto je snaha stratifikovat pacienty podle rizikovosti onemocnění (grading nádoru je významnější prognostický faktor než T klasifikace)

**

Tab. 1 Přehled indikací, cílových objemů a referenčních dávek radioterapie karcinomu prostaty
Kurativní radioterapie
riziko cílový objem dávka
nízké GS ? 6, PSA ? 10, T ? T2c prostata 76-78 Gy
střední GS = 7 a/nebo PSA 10-20 T ? T2c prostata + 2/3 objemu semenných váčků min. 56 Gy
prostata 78-80 Gy
vysoké GS ? 8 a/nebo PSA < 20 pánev 44-46 Gy
? T3a prostata + 2/3 objemu semenných váčků min. 56 Gy
prostata 72-78 Gy
T3b prostata + semenné váčky 72-78 Gy
T4 prostata a postižené struktury 60-70 Gy
adjuvantní radioterapie
pT3, pozitivní resekční okraj, perzist. PSA, pN1 pánev 44-46 Gy
lůžko prostaty
záchranná („salvage“) radioterapie
biochemický relaps lůžko prostaty 68-70 Gy

Tab. 2 Hodnocení akutních změn po ozáření podle RTOG/EORTC
G0 G1 G2 G3 G4
dolní GIT beze změn nárůst četnosti či průjem vyžadující průjem vyžadující akutní či subakutní obstrukce,
změna kvality činnosti parasympatolytika/ parenterální podporu/ fistula či
střeva nevyžadující slizniční sekrece těžký hlenovitý či perforace; krvácení
medikaci/rektální nevyžadující krvavá sekrece z GIT vyžadující
diskomfort užití vložky/rektální či vyžadující užití vložky/ transfúzi; břišní
nevyžadující břišní bolest vyžadující abnormální břišní bolest či tenezmus
analgetika analgetika distenze vyžadující dekompresi
či diverzi
močopohlavní beze změn dvojnásobná frekvence močení méně často močení častější než 1x hematurie vyžadující
mikce než 1x za hodinu; za hodinu/ transfúze/
či nykturie/dysurie, dysurie, urgentní dysurie, bolest v pánvi akutní obstrukce
nucení na nucení, spazmus či močového
moč nevyžadující močového měchýře spazmus močového měchýře (ne sekundárně
terapii vyžadující lokální měchýře vyžadující sraženou krví), ulcerace
anestetika často narkotika/silná či nekróza
hematurie s/bez
sražené krve

Tab. 3 Hodnocení akutních změn po ozáření podle RTOG/EORTC
G0 G1 G2 G3 G4
dolní GIT beze změn lehký průjem, mírné střední průjem či obstrukce či krvácení nekróza/perforace,
křeče, stolice 5x kolika; vyžadující chirurgický fistula
denně; lehký rektální stolice > 5x denně; zákrok
výtok či krvácení nadměrná tvorba
hlenu či intermitentní
krvácení
močopohlavní beze změn lehká atrofie epitelu; středně časté močení; velmi časté močení nekróza/kontrahovaný
drobné telangiektázie generalizované telangiektázie; a dysurie, těžké generalizované měchýř (kapacita
(mikroskopická intermitentní teleangiektázie < 100 ml); těžká
hematurie) makroskopická (často s petechiemi); hemoragická cystitida
hematurie častá hematurie;
snížená kapacita
měchýře (< 150 ml)

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. BOLLA, M., de REIJKE, TM., Van TIENHOVEN, G., et al. Duration of androgen suppression in the treatment of prostate cancer. N Engl J Med, 2009, 360, p. 2516-2527.
2. BOLLA, M., Van POPPEL, H., COLLETTE, L., et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC 22911). Lancet, 2005, 366, p. 572-578.
3. Diagnosticko-lečebné protokoly MOÚ. Karcinom prostaty, aktualizace 10/2011.
4. FIORINO, C., SANGUINETI, G., COZZARINI, C., et al. Rectal dose-volume constraints in high-dose radiotherapy of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 57, p. 953-962.
5. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology, 2012.
6. CHAN, LW., XIA, P., GOTTSCHALK, AR., et al. Proposed rectal dose constraints for patiens undergoing definitive whole pelvic radiotherapy for clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72, p. 69-77.
7. JABBARI, S., HANSEN, EK., ROACH III., M. Prostate cancer. In HANSEN, EK., ROACH III M. Handbook of evidence based radiation oncology. 2nd ed, 2010, p. 431-477.
8. KUBAN, DA., TUCKER, SL., DONG, L., et al. Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 70, p. 67-74.
9. LIM, TS., CHEUNG, PCF., LOBLAW, DA., et al. Hypofractionated accelerated radiotherapy using concomitant intensity-modulated radiotherapy boost technique for localized high-risk prostate cancer: Acute toxicity result. Intern J Rad Oncol Biol Phys, 2008, 72, p. 85-92.
10. LIPS, I., DEHNAD, H., KRUGER, AB., et al. Health-related quality of life in patients with locally advanced prostate cancer after 76 Gy intensity-modulated radiotherapy vs. 70 Gy conformal radiotherapy in a prospective and longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 69, p. 656-661.
11. MARZI, S., SARACINO, B., PETRONGARI, MG., et al. Modeling of alpha/beta for late rectal toxicity from a randomized phase II study: conventional versus hypofractionated scheme for localized prostate cancer. J Exp & Clin Cancer Res, 2009, 28, p. 8. 12. Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP. 15. vydání, 2012.
13. Národní radiologické standardy – radiační onkologie, revize 2012. Radioterapie karcinomů prostaty, s. 156-161.
14. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer, Version 2/2013.
15. ODRÁŽKA, K., ŠLAMPA, P., SOUMAROVÁ, R. Karcinomy prostaty. In ŠLAMPA, P., PETER, J., a kol. Radiační onkologie. Galén-Karolinum, 2007, s. 287-298.
16. PEREZ, CA., BRADY, LW., HALPERIN, EC., et al. Principles and practice of radiation oncology. 5th ed, 2008: Low-risk prostate cancer, pp. 1439-1482; Intermediate and high-risk prostate cancer, pp. 1483-1502.
17. RANCATI, T., FIORINO, C., GAGLIARDI, G., et al. Fitting late rectal bleeding data using different NTCP models: results from an Italian multi-centric study (AIROPROS0101). Radiotherap Oncol, 2004, 73, p. 21-32.
18. SPIOTTO, MT., HANCOCK, SL., KING, CR. Radiotherapy after prostatectomy: Improved biochemical relapse-free survival with whole pelvic compared with prostate bed only for high-risk patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 69, p. 54-61.
19. STEPHENSON, AJ., SCARDINO, PT., KATTAN, MW., et al. Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 2007, 25, p. 2035-2041.
20. SWANSON, GP., THOMPSON, IM., TANGEN, CM., et al. Updated results of SWOG 8794: adjuvant radiation for high risk prostate cancer. Radiotherap Oncol, 2008, 88, Suppl. 2, p. 148.
21. SWANSON, GP., THOMPSON, IM., TANGEN, CM., et al. Update of SWOG 8794: adjuvant radiotherapy for pT3 prostate cancer improves metastasis free survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72, p. 31.
22. THOMPSON, IM., TANGEN, CM., PARADELO, J., et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3 N0 M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term follow up of 77a randomized clinical trial. J Urol, 2009, 181, p. 956-962.
23. WIEGEL, T., BOTTKE, D., STEINER, U., et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer with postoperative undetectable prostate-specific antigen: ARO 96-02/AUO AP 09/95. J Clin Oncol, 2009, 27, p. 2924-2930. 24. ZELEFSKY, MJ., LEVIN, EJ., HUNT, M., et al. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 70, p. 1124-1129.
25. ZELEFSKY, MJ., YAMADA, Y., KOLLMEIER, MA., SHIPPY, AM., NEDELKA, MA. Long-term outcome following threedimensional conformal/intensity-modulated external-beam radiotherapy for clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol, 2008, 53, p. 1172-1179.

O autorovi| MUDr. Pavel Krupa, MUDr. Irena Čoupková, prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Masarykův onkologický ústav, Klinika radiační onkologie e-mail: krupa@mou.cz

Obr. 1, 2 Srovnání konformity radioterapie technikou 3D CRT (vlevo) a IMRT (vpravo) v oblasti prostaty
Obr. 3, 4 Srovnání konformity radioterapie technikou 3D CRT (vlevo) a IMRT (vpravo) v oblasti pánevních uzlin
Obr. 5, 6 Cílový objem prostaty zakreslený na plánovacím CT nezasahuje do stěny konečníku. Vpravo CBCT snímek pořízený bezprostředně před ozařováním ukazuje projekci cílového objemu do rozšířeného konečníku. To lze odstranit úpravou polohy pacienta posunem ozařovacího stolu.

1)
R
Ohodnoťte tento článek!