Radioterapie řízená obrazem

Rozvoj počítačových technologií se výrazně promítl do technických možností oboru radiační onkologie. Umožnil lepší zobrazování cílového objemu, přesnější konturování i plánování léčby. Nové zobrazovací metody umožňují precizní kontrolu polohy pacienta, velikosti a tvaru cílového objemu před léčbou a během ní.

Metoda, která umožňuje trojrozměrné zobrazení cílového objemu a kritických struktur před ozářením a trojrozměrnou korekci polohy pacienta, se nazývá IGRT (Image-Guided Radiotherapy). Zaručuje větší přesnost nastavení, která je předpokladem eskalace dávky v cílovém objemu při současném snížení incidence a závažnosti nežádoucích účinků záření.

Klíčová slova

IGRT * IMRT * cone-beam CT

Summary

Image-Guided Radiotherapy Modern information technologies have dramatically changed the potential of radiation oncology. They enabled better imaging of target volume, precise contouring and treatment planning. Also, they make the patient setup more accurate. The method of three-dimensional target volume imaging before radiotherapy with subsequent three-dimensional correction of patient‘s position is called Image-Guided Radiotherapy (IGRT). IGRT means higher precision of setup that may lead to dose escalation protocols while reducing the treatment toxicity.

Key words

IGRT * IMRT * cone-beam CT

Obr. 1 – Portálové zobrazení pánve v předozadní a boční projekci se zakreslením ozařovaného objemu

Téměř každý radiační onkolog si pokládá před zahájením léčby nebo během vlastního plánování mnoho otázek – jak zakreslit cílový ozařovaný objem, jakou dávkou, frakcionací a režimem ozařovat při dodržení tolerančních limitů zdravých tkání a mnoho dalších.

Otázek je mnoho, ale můžeme vytvořit sebelepší ozařovací plán, s precizním zakreslením nádoru i kritických orgánů, použít nejmodernější formy plánovaní, jako je IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy), ale pokud nezajistíme precizní ozáření plánovaného objemu plánovanou dávkou, stává se léčba méně účinnou nebo přímo zbytečnou. Proto je nesporné, že verifikace polohy pacienta a plánovaného ozařovaného objemu je jedním z nejzásadnějších témat moderní radioterapie.

Historie verifikačních metod

Od počátku radioterapie se lékaři spolu s fyziky snažili nalézt způsob, jak ověřit správnou pozici plánované ozařované lokality ve vztahu k pacientovi. Pro radioizotopové (nejčastěji kobaltové) ozařovače, hojně využívané v minulosti, nám k verifikaci slouží snímek pořízený na ozařovně, tzv. kobaltogram. Pod pacienta na ozařovně je umístěna kazeta s filmem. Poté se velmi malou dávkou, v řádu cGy, ozáří pole.

Velikost dávky je závislá na poloze a velikosti pole, ale i předozadním rozměru pacienta. Kazeta se vyvolává stejným způsobem jako klasické rentgenové snímky. Po vyvolání snímku můžeme zkontrolovat vztah mezi ozařovaným objemem a polohou pacienta a eventuálně druhý den korigovat výraznější odchylky. Taková verifikace je časově i personálně velmi náročná, dále obraz, který dostaneme, je pouze v dvojrozměrné rovině, nepočítá s třetím rozměrem, a výsledek verifikace není vždy zaručen – snímek může být například přeexponován, a tedy nediagnostikovatelný.

Obr. 2 – Lineární urychlovač Eleata Synergy s IGRT verifikací pomocí cone-beam CT

Další posun a krok vpřed v možnostech verifikace nastal s rozvojem lineárních urychlovačů. Radiografická metoda, tzv. elektronický portálový zobrazovací systém (EPID, Electronic Portal Image Device), což je plošný detektor megavoltových MV fotonů, tvořený maticí detektorů (ionizační komory, amorfní silikon), který je umístěn pod pacientem, naproti zdroji terapeutických MV fotonů.

Po nastavení pacienta pod urychlovačem podle značek a pozičních laserů se pořídí MV rentgenová předozadní projekce ozařované oblasti těla. K pořízení snímku je třeba velmi málo záření z urychlovače. Tento MV snímek se následně porovná s tzv. digitálně rekonstruovaným rentgenogramem (DRR), což je numericky vypočtený snímek ze série CT snímků (3D modelu pacienta) odpovídající dané projekci.

MV snímek pořízený pomocí EPID je podstatně méně kontrastní než odpovídající DRR, které bylo spočteno z CT snímků pořízených pomocí kilovoltážní (kV) rentgenky. Přesto jsou na MV snímku jasně viditelné např. struktury kostí, které umožňují korigovat pozici stolu tak, aby odpovídala kostním strukturám na odpovídajícím DRR.

Pomocí předozadní projekce je možné korigovat longitudinální a laterální odchylku. Pro vertikální korekci je třeba dalšího páru MV snímek-DRR odpovídající laterální projekci pacienta. Radiografická verifikace výrazně zpřesňuje nastavení pacienta (~2 mm), dávka potřebná k pořízení dvojce snímků je 4-16 cGy (Obr. 1).

Tento způsob verifikace v sobě skrývá oproti kobaltogramům velká pozitiva, přesnost a rychlost vytvoření obrazu, jeho reprodukovatelnost. Existují ale i nevýhody – tak jako u kobaltogramů je obraz pouze v 2D rovině, pro vertikální verifikaci je potřeba vytvořit další snímek, dále fyzikální omezení v kvalitě MV snímku, které je patrné zvláště při verifikaci v oblasti měkkých tkání, a sice nevelká, ale přesto zvýšená radiační zátěž při užívání MV fotonů.

Obr. 3 – Zobrazení malé pánve pomocí cone-beam CT

Image-Guided RadioTherapy – IGRT

V posledním desetiletí 20. století došlo k výraznému vývoji v oblasti radiační onkologie. Díky rozvoji výpočetní techniky, širšímu využití lineárních urychlovačů a CT simulátorů vznikl nový způsob plánování, tzv. radioterapie s modulovanou intenzitou IMRT (Intensity-Modulated RadioTherapy).

Na rozdíl od trojrozměrné konformní radioterapie při IMRT kombinujeme prostorové tvarování svazku i modulaci napříč svazkem pomocí speciálního mnoholamelového kolimátoru MLC (Multi Leaf Collimator), vhodně tvarovaných filtrů a clon. IMRT nám nabízí konformnější ozáření plánovaného cílového objemu, šetření zdravých tkání v oblasti konkavit PTV (planning target volume). Vyšší šetření zdravých tkání je předpokladem eskalace dávky s cílem vyšší lokální kontroly nádoru.

Při technice IMRT se klade velký důraz na zakreslování cílového objemu a kritických orgánů. I vytváření vlastního ozařovacího plánu je odlišné oproti trojrozměrné konformní radioterapii. Pro IMRT byla vytvořena metoda inverzního plánování. Při inverzním plánování je stanovení požadovaného rozprostření dávky, definice limitů a závažnost parametrů jedním ze vstupních údajů pro vytvoření plánu.

Pomocí softwaru postupně dochází k přibližování a přizpůsobování parametrů ozařovacího plánu předem danému rozložení dávky. Během optimalizace můžeme měnit rozložení dávky na PTV i na kritické orgány tak, aby se dosáhlo optimální dávkové distribuce. Jestliže je nutno daný orgán šetřit, můžeme během plánování zvolit pole tak, aby svazek záření neprocházel daným orgánem. Po ukončení optimalizačního procesu je vybrán nejvýhodnější plán.

Díky IMRT je vytvořen ozařovací plán, kdy dávka těsně kopíruje cílový objem s redukovanou dávkou na zdravé tkáně, což má velký přínos u pacientů a ozařovaných lokalit, kde nám konvenční a konformní radioterapie nedovolí bezpečné ozáření PTV pro nebezpečí překročení tolerančních limitů na rizikové orgány, a také u lokalit, kde nám šetření kritických orgánů poskytne možnost eskalace dávky, a tím pravděpodobněji vyšší kontrolu nádoru.

Obr. 4 – Automatické vyhodnocení IGRT malé pánve. Definován clipbox, fialové zbarvení – referenční snímek, zelené zbarvení – nový snímek pořízený cone-beam CT, vpravo dole velikosti odchylek v laterálním, vertikálním a longitudinálním rozměru a směr těchto odchylek.

Je zcela zřejmé, že tento způsobu plánování, který je spojen s rychlým poklesem dávky mimo cílový objem, vyžaduje zcela nezbytnou kontrolu nepřesností, verifikaci a lokalizaci pacienta ve vztahu k plánovanému ozařovacímu objemu a co nejpřesnější reprodukovatelnost ozařovacích podmínek během celé terapie.

I při nepatrné změně ozařovacích podmínek může dojít k poddávkování cílového objemu nebo naopak předávkování kritických struktur, což má za následek snížení kontroly nádoru nebo zvýšení toxicity. Je proto nezbytné, aby byl pacient vždy během i v průběhu ozařování nastaven ve stejné poloze a tato poloha byla dobře reprodukovatelná.

A právě zde vzniká místo pro rozvoj IGRT (Image-Guided RadioTherapy). Co tedy je a jak funguje IGRT? Pomocí zobrazovacích metod (viz dále) je získán aktuální obraz polohy pacienta před ozářením a srovnán s lokalizačním CT obrazem. Můžeme jednak hodnotit kvalitu léčby, ale hlavně zjišťovat nepřesnosti v nastavení, variace v poloze cílového objemu či kritických orgánů a aktuálně korigovat přesné nastavení.

IGRT verifikace se provádí přímo na lineárním urychlovači. Hlavní výhodou IGRT oproti všem ostatním technikám je trojrozměrné zobrazení a možnost verifikace před ozářením s možností okamžité korekce polohy pacienta. V úhlu 90 a 270 stupňů vůči hlavici urychlovače je umístěna kV rentgenka a flat-panel detektor (kV plošný detektor). Verifikace pacienta je poté podobná jako v EPID při MV zobrazení, rozdíl je však v kvalitě verifikačního snímku, který je v trojrozměrném zobrazení. Nastavení pomocí kostěných struktur nebo i měkkých tkání je poté samozřejmě přesnější.

Jednou z nejčastěji využívaných technik IGRT je cone-beam CT (Obr. 2). Oproti klasickému CT, které zobrazuje pouze tranzverzální řezy snímaného objektu, je součástí cone beam CT kV rentgenka, 2 dimenzionální detektory, díky nimž je během jediné rotace o 360° okolo pacienta pořízena série snímků. Pomocí rekonstrukčního algoritmu je poté získán trojrozměrný obraz snímané oblasti.

Zde lze dobře rozlišit zkoumané anatomické struktury, jako jsou kosti, tělesný tuk, cévy, svalová hmota atd. (Obr. 3). Takto pořízený snímek se porovná s referenčním snímkem z CT-simulátoru a vyhodnotí velikost a směr odchylek. Možnosti vyhodnocení odchylek jsou dvě, manuální a automatická. Při automatickém vyhodnocení srovnává speciální software uvnitř nastavené oblasti zájmu (tzv. clipbox) kostěné struktury či odstíny šedi. Manuální vyhodnocení má stejný princip, ale odchylky vyhodnocuje personál. Obecně vzato je manuální vyhodnocení vyškoleným pracovníkem přesnější, ale i náročnější na čas (Obr. 4).

Cone-beam CT poskytuje řadu výhod. Velikost získaného obrazu může být až 50 cm v transverzálním řezu a 25 cm v kraniokaudálním rozměru. Také rychlost, která je potřeba k získání těchto dat, je velmi krátká, pohybuje se od 35 do 100 sekund. Je jasné, že existují i nevýhody: kvalita snímků získaného objektu má o něco horší kvalitu než snímky pořízené CT simulátorem. Vyšetření je také spojeno s další radiační zátěží, i když tato zátěž není velká, během jedné rotace je pacient zatížen dávkou menší než 3 cGy (Obr. 5).

Obr. 5 – IGRT verifikace pomocí odstínů šedi

V určitých případech, jako je verifikace měkkých tkání v oblasti pánve a horního břicha, může být výhodnější verifikace pomocí ultrazvuku než lokalizace pomocí kostěných struktur nebo speciálně zavedených markerů. Je relativně levný, široce dostupný a nabízí dobrou schopnost zobrazení a její další verifikaci.

Postup a pořízení snímků jsou obdobné jako u cone-beam CT. Ultrazvuk se k verifikaci nejčastěji užívá pro karcinom prostaty, i on má řadu slabých míst. Vzduchem naplněné dutiny a kosti mohou generovat odrazy, které se prolínají s ultrazvukovým signálem z měkkých tkání, dalším problémem jsou změny polohy nádoru jako následek vyšetření samotného, a také pohyb a rotace orgánů v transverzálních i kraniokaudálních řezech během léčby.

Dalším typem IGRT je megavoltážní spirální CT, které vytváří jednotlivé řezy nebo objemové zobrazení získané rotací terapeutického svazku okolo pacienta za současného posunu stolu otvorem přístroje. Popsaný systém kombinuje megavoltážní zobrazení a IMRT. Nevýhodou je vyšší aplikovaná dávka v porovnání s kilovoltážním zobrazením.

Jaké jsou proto výhody IGRT zobrazení? Oproti portálovému zobrazení je zobrazení pomocí IGRT pořízeno ve všech třech rovinách najednou, kV zobrazení je oproti MV výrazně kontrastnější s menší radiační zátěží.

Praktické využití IGRT

Nabízí se otázka, jaké diagnózy jsou nejvhodnější k IGRT verifikaci? Obecně můžeme říci, že všude tam, kde se vyskytuje vysoká variabilita v poloze cílového objemu mezi frakcemi spojená s nízkou variabilitou během jediné frakce, je IGRT verifikační metodou volby. Jde především o pánevní malignity, dále nádory hlavy a krku, tumory v břišní dutině.

IGRT verifikace by se měla také využívat u pacientů, kteří jsou léčeni pomocí IMRT, aby byla zajištěna kontrola možných nepřesností, chyby nastavení, pohyby pacienta, orgánů. Lokalitou méně vhodnou pro IGRT je hrudník. Důvodem je pohyb cílových struktur během frakce následkem dýchacích pohybů a srdeční činnosti. V této lokalitě nalezne v budoucnosti uplatnění spíše tzv. gating, tj. korekce pohybů cílového objemu v reálném čase.

Obr. 6 – IGRT verifikace pomocí cone-beam CT u nádorů hlavy a krku

Jednou z prvních diagnóz, při které se začala testovat radioterapie řízená obrazem, byly nádory hlavy a krku. Důvodem je vysoká aplikovaná dávka záření do cílového objemu a současně velké množství kritických struktur v blízkosti cílového objemu (oči, mozkový kmen, mícha, parotidy). Velmi často se v radioterapii nádorů hlavy a krku využívá IMRT. Tím vzniká požadavek na absolutní preciznost nastavení.

Další klíčovou diagnózou z pohledu IGRT je karcinom prostaty. I zde se aplikuje velmi vysoká dávka radioterapie do cílového objemu v blízkosti kritických struktur (rektum, močový měchýř). Navíc prostata je pohyblivý orgán v závislosti na náplni rekta. Klinické studie prokazují, že naplněné rektum v době plánování radioterapie zvyšuje pravděpodobnost biochemického relapsu choroby.

Distenze rekta totiž posunuje prostatu směrem ventrálním a kraniálním, čímž dochází k poddávkování cílového objemu. Opatření, jako jsou důkladné vyprázdnění rekta před pořízením plánovacího CT, ale i imobilizace pacienta pomocí speciálních fixačních pomůcek, hrají důležitou roli. Díky těmto opatřením spolu s pomocí IGRT verifikací je možná precizní lokalizace. V budoucnu jistě umožní eskalaci terapeutické dávky, a tím zvýšení pravděpodobnosti kontroly nádoru. Taktika řízení obrazem

Pro odhalení chyb můžeme použít on-line nebo off-line taktiku. Pomocí on-line způsobu získáváme a vyhodnocujeme informace z denního zobrazení, pomocí předem daných limitů se provádí jednoduché kompenzace odchylek před každou frakcí. Pomocí této strategie je možno omezit výskyt chyb téměř na nulovou hodnotu, avšak za cenu extrémních nároků na personál a vyšší radiační zátěže.

Druhým způsobem je off-line verifikace, kdy se pořizují IGRT snímky bez okamžité korekce zjištěných odchylek. Po získání několika zobrazení po sobě (většinou 3-4) se provede analýza s vyhodnocením výskytu náhodných a systematických chyb nastavení pacienta. Korekcí stolu a překreslením značek se odstraní systematická chyba.

Jakou strategii zjišťování chyb nastavení si vybrat? Off-line strategie je vzhledem k celkově menší radiační zátěži, ale i menší časové a personální náročnosti výhodnější. Provádět denní on-line zobrazování je spíše vhodné v situacích, kdy předpokládáme větší objemové změny v nádoru nebo zdravé tkáni. Další neznámou je frekvence prováděných verifikací. Stačí na první studii při off-line strategii k získání informací o výskytu systematické a náhodné chyby pouze 2-3 měření, nebo je třeba více?

Při výskytu systémové chyby musíme mít po ruce tzv. limity, hodnoty, kdy velikost odchylky můžeme stále ještě považovat v mezích tolerance, kdy ji zkorigujeme pouze pohybem stolu a kdy již bude nutné překreslit izocentrum. Jak definovat tzv. clipboxy, přesně dané hranice, které určují objem porovnávané tkáně? Hranice musí být přesné, reprodukovatelné, ale jejich určení by nemělo být jak časově, tak svým nastavením náročné.

Při určování odchylek u nádoru prostaty pomocí šedi bylo vypozorováno, že v clipboxu by se neměla objevit kostní struktura, což je vzhledem k těsné blízkosti stydkých kostí někdy velmi náročné. Velikost a pohyb okolních tkání a nádorů může hrát také podstatnou roli.

Praktické zkušenosti

Od počátku roku 2007 je na naší klinice v provozu lineární urychlovač Elekta Synergy s IGRT verifikací typu cone-beam CT. Vzhledem k tomu jsme vytvořili pracovní protokol pro nádory hlavy a krku se snahou zjistit optimální počet IGRT verifikací i velikost tolerančních limitů pro korekci odchylek. Výsledky našich zkušeností jsme uveřejnili na 4. výroční konferenci Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky v únoru 2008.

Shromáždili jsme soubor 64 pacientů, 14 žen a 50 mužů, v časovém intervalu od dubna do září 2007, kteří absolvovali kurativní nebo adjuvantní radioterapii na naší klinice. K fixaci hlavy jsme použili orfitovou masku. Virtuální simulaci jsme prováděli pomocí CT Somatom Balance, contouring na pracovní stanici Oncentra Nucletron, bez použití konvenční simulace. Dle vytvořeného pracovního protokolu se prováděla první 3-4 dny ozařování IGRT verifikace s určením odchylek, které se zanesly do připraveného protokolu.

Odchylky menší než 3 mm jsme považovali za tolerovatelné, bez nutnosti jakékoliv korekce. V případě, že odchylky byly v rozmezí 3-6 mm, jsme provedli korekci polohy stolu, bez nutnosti překreslení značek. Při výskytu odchylek větších než 6 mm byl konzultován lékař a event. došlo k překreslení izocentra (Obr. 6).

Po získání 3-4 IGRT verifikací jsme vyhodnotili protokol. Pokud se ve všech měřeních vyskytly pouze odchylky menší nebo rovny 3 mm, nebylo nutné překreslení a další verifikace se prováděla každých 10 dnů. Při výskytu systémové chyby (což znamená stejné, opakující se odchylky) jsme překreslili značky a verifikace se opět prováděla jedenkrát za 10 dní. Při nálezu náhodných chyb (pohyb pacienta během verifikace, špatně nastavitelný pacient, nespolupracující pacient) se snížila tolerance měření na 5 mm a verifikace se prováděla v častějších intervalech.

Celkem jsme provedli 1083 měření. Podíl měření s absolutní chybou větší než 3 mm byl 35,5 % (n = 363). Měření s absolutní chybou větší než 5 mm se vyskytlo v 15,2 % (n = 156). Z celkového souboru 64 pacientů se u 93,7 % (n = 60) vyskytla alespoň jednou absolutní chyba větší než 3 mm v jednom z rozměrů, ale u 32 % pacientů z celého souboru se nevyskytla chyba větší než 5 mm.

Kontrola měření v čase dále odhalila, že chyba u naprosté většiny pacientů fluktuuje, systematický nárůst nebo pokles chyby v čase byl zcela minoritní ve všech rozměrech. Z dalších výsledků vyplývá, že u 87,5 % pacientů (n = 56) nebylo nutné překreslení značek. U zbylých 12,5 % pacientů (n = 8) z celého souboru se vyskytla systémová chyba, při které bylo nutné překreslení značek, z toho u 5 z nich byla odhalena již při první verifikaci.

V souboru 56 pacientů (87,5 %), u kterých nedošlo k překreslení, můžeme prohlásit, že průměrná chyba odchylky nepřesahuje limit 3 mm v žádném rozměru a čase a pokles absolutní chyby v průběhu studie nebo po ní není statisticky významný a numericky podstatný.

V souboru pacientů, kde došlo k výskytu systémové chyby (n = 8) a tedy k překreslení izocentra, bylo zjištěno, že párový test jednoznačně prokázal pozitivní vliv korekce chyby, měření získaná po studii byla celkově méně zatížena chybou a rozdíl je statisticky významný v celkovém součtu a dále v rozměru laterálním a vertikálním.

Jaký je optimální počet měření? U 70 % pacientů byla zachycena minimálně jedna systematická chyba v prvním měření, u dalších 16 % pacientů v druhém. Z pohledu designu měření lze tedy konstatovat, že naprosto bezpečné je provádět tři studijní měření, v nich jsou zachyceny všechny systémové chyby alespoň v jednom rozměru. Relativně bezpečná jsou měření dvě, zatímco provádět pouze jedno měření bezpečné není.

Díky ucelenosti souboru měření i jeho velikosti jsme analýzou výskytu chyb zjistili, že u měření před korekcí výrazně převažují chyby v laterálním směru, podíl směrů po korekci je vyrovnán v poměru 1 : 1. Příčinou je pravděpodobně úhel pohledu radiologického asistenta během zakreslování značek na simulátoru. Po shrnutí poznatků zjištěných pomocí naší analýzy můžeme konstatovat, že přínos IGRT u nádorů hlavy a krku je při dokonalé fixaci pacienta relativně malý, respektive je možné nastavení přísnějších tolerančních limitů.

Nicméně u více než 10 % pacientů byla odhalena systémová chyba již při zakreslení. Analýza dat nám posloužila jako zdroj zkušeností k vytvoření IGRT protokolů u obtížnějších lokalit, jako jsou nádory prostaty, a především jako základ pro nový IGRT protokol, kde byl striktně definován clipbox a zpřísněny toleranční limity odchylek (Tab., Obr. 7).

Závěr

Radioterapie řízená obrazem (IGRT) umožňuje precizní měření pohybu orgánů a kontrolu chyb při nastavení, zvyšující přesnost, správnost a kvalitu radioterapie. Díky vyšší přesnosti se snižují nedostatky a rozdíly v aplikované dávce. On-line i off-line strategie snižuje dávku aplikovanou na zdravé tkáně, umožňuje eskalaci dávky, hypofrakcionaci, snížení nežádoucích účinků a lepší kontrolu nádoru. Umožňuje přizpůsobit terapii změnám tvaru, poloze i velikosti nádoru a okolních zdravých tkání, ke kterým dochází během terapie, což dříve nebylo vůbec možné.

Obr. 7 – Vyhodnocení verifikace (nastavení)

MUDr. Martina Vybíralová, MUDr. David Feltl, Ph. D. Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická e-mail: martina.vybiralova@fnspo.cz


Literatura

CVEK, J., DOROTÍK, J., FELTL, D. Adaptivní radioterapie nádorů hlavy a krku – návrh pracovního postupu a první klinické zkušenosti. Sborník příspěvků – V. kongres radiační onkologie, Nový Jičín, 2008, 21.

DAWSON, LA., SHAPE, M. Image-guided radiotherapy: rationale, benefits, and limitations. Lancet Oncology, 2006, 7, No. 10, p. 848-858.

De CREVOISIER, R., TUCKER, SL., DONG, L., at al. Increased risk of biochemical and local failure in patient with distended rectum on the planning CT for prostate cancer radiotherapy. Int J radiat Oncol Biol Phys, 2005, 62, No. 4, p. 965-973.

DEARNALEY, DP., HALL, E., LAWRENCE, D., at al. Phase III pilot study of dose escalation using conformal radiotherapy in prostate cancer: PSA control and side effects. Br J Cancer, 2005, 14, 92(3), p. 488-498.

MEYER, J., HINKELBEIN, W. Advances in the Treatment Planning and Delivery of Radiotherapy. Basel : Karger, 2007.

MOHAN, DS., KUPELIAN, PA., WILLOUGHBY, TR. Short-course intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer with daily transabdominal ultrasound localisation of prostate gland. Int J radiat Onkol Biol Phys, 2000, 46, No. 3, p. 575-580. MORIN, O., GILLIS, A., CHEN, J., at al. Megavoltage cone beam CT? System description and clinical application. Medical dosimetry, 2006, 31, No. 1, p. 51-61. SHARPE, MB., BROCK, KK., REHBINDER, H., at al. Adaptive planning and delivery to account for anatomical changes induced by radiation therapy of head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 63, S3.

VYBÍRALOVÁ, M., FELTL, D., CVEK, J. Optimalizace IGRT protokolů pro nádory hlavy a krku. 4. konference SROBF, Sborník příspěvků, p. 4-5.

YAN, D., LOCKMAN, D., BRABBINS, D., et al. An off-line strategy for constructing a patient-specific planning target volume in adaptive treatment process for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48, No. 1, p. 289-302.

Radioterapie řízená obrazem
Ohodnoťte tento článek!