Reakce troponinů na perkutánní koronární intervenci

Základním pilířem terapie nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je revaskularizační léčba. Tuto je možné již po několik desetiletí provést metodou perkutánní koronární intervence (PCI) nebo aortokoronárního bypassu (CABG)…

Klíčová slova

PCI • CABG • srdeční troponiny • elevace troponinů

Základním pilířem terapie nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je revaskularizační léčba. Tuto je možné již po několik desetiletí provést metodou perkutánní koronární intervence (PCI) nebo aortokoronárního bypassu (CABG).

Technologický rozvoj v intervenční kardiologii v posledních 10 letech umožňuje indikovat techniku PCI u stále většího počtu nemocných a stále méně pacientů je revaskularizováno metodou CABG. Nemocní s postižením jedné či dvou tepen jsou ve velké většině revaskularizováni pomocí PCI.

CABG je metodou volby zejména u pacientů s mnohočetným postižením všech tří tepen, při postižení kmene levé věnčité tepny anebo v případech, kdy kromě CABG je indikován i jiný chirurgický zákrok, např. náhrada či plastika srdeční chlopně.

Metodou PCI ošetřujeme stále složitější léze – dlouhé komplexní stenózy, bifurkační stenózy, stenózy kmene levé věnčité tepny, žilní i arteriální bypassy, restenózy apod. Tento trend má přes všechny technické pokroky i druhou stranu mince.

Čím je intervence náročnější, tím vyšší je riziko vzniku komplikací, jako jsou akutní uzávěr intervenované tepny, uzávěr odstupujících sekundárních větví, disekce věnčité tepny, embolizace trombotických a aterosklerotických hmot do periferie apod.

Tyto komplikace se mohou klinicky projevit různě. Velmi bouřlivě v podobě akutního infarktu myokardu s elevacemi ST úseku, kardiogenního šoku či dokonce srdeční zástavy v případě akutního uzávěru věnčité tepny. Častěji se prezentují oligosymptomaticky jako přechodné stenokardie a často jsou asymptomatické. Tento stav přináší řadu otázek a problémů.

Jak identifikovat asymptomatické procedurální komplikace? Je to vůbec potřeba? Mají vliv na dlouhodobou prognózu nemocných, nebo jde jen o technickou komplikaci a důležitý je finální výsledek PCI?

V posledních letech bylo zjištěno, že u významné části nemocných ošetřených technikou PCI dochází k postprocedurální elevaci srdečních troponinů. Srdeční troponiny (troponin T, I a C) jsou proteiny aktinových vláken, které mají významnou regulační úlohu v koordinaci interakce aktinu a myozinu v kardiomyocytu během srdeční kontrakce.

Jsou specifické a senzitivní biochemické markery srdečního poškození. Jejich zvýšená hladina v séru může být známkou nekrózy velmi malého množství srdečního svalu, které ještě nejsme schopni detekovat stanovením kreatinfosfokinázy (CK), MB frakce kreatinfosfokinázy (CK-MB) nebo myoglobinu.

Zavedení vyšetřování srdečních troponinů do praxe přineslo pokrok v diagnostice akutních stavů v kardiologii. Stanovení jejich hladiny má nezastupitelnou úlohu ve stratifikaci rizika nejen u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací ST úseku, ale také u pacientů s plicní embolií, myokarditidou, plicním edémem, po transplantaci srdce apod(1).

Ke zvýšení hladiny troponinů v séru ale mohou vést i jiné nekardiální příčiny (septický šok, selhání ledvin, cévní mozková příhoda apod.). To znamená, že přestože je stanovení hladiny troponinů základem diagnostiky akutního infarktu myokardu, ne každý pacient s vyšší hladinou má srdeční infarkt. Je třeba se vyhnout „troponinismu“ a hodnotit laboratorní výsledek v kontextu klinického stavu a EKG.

Je otázkou, jak správně interpretovat nález zvýšení troponinů po PCI. V úvodu položené otázky je možné modifikovat na jednu základní: Je zvýšení srdečních troponinů po PCI spojeno s horší časnou a dlouhodobou prognózou, nebo jde o pouhý artefakt spojený s procedurou? Zodpovědět ji se pokusíme v následujícím přehledu.

Reakce troponinů na elektivní PCI u nemocných se stabilní anginou pectoris

I elektivní a úspěšná PCI je nevyhnutelně spojená s mikroskopickým poškozením cévní stěny. Důsledkem je aktivace zánětu a lokální navození endoteliální dysfunkce s protrombotickým a prokoagulačním stavem.

Dochází k periferním mikroembolizacím aterosklerotických a někdy i trombotických hmot. V případě komplikovaného průběhu PCI jsou tyto změny ještě výraznější. Není tedy překvapením, že může dojít k mikroskopickému poškození myokardu a vyplavení markerů srdečního poškození.

Odpověď sérových biochemických markerů nekrózy myokardu na provedenou elektivní PCI byla studována a publikována v řadě prací. Z analýzy několikatisícových souborů pacientů je známo, že elevace CK a CK-MB po PCI není příliš vzácné pozorování a dochází k němu asi u 15 % nemocných.

Jde o prognosticky významný nález. Toto zvýšení je spojeno s vyšším časným i dlouhodobým, několikaměsíčním výskytem kardiovaskulárních komplikací (MACE, major cardiovascular complications – úmrtí, AIM a urgentní revaskularizace).

Riziko roste s maximální postprocedurální hodnotou markerů, nicméně i malé zvýšení značí vyšší riziko a jednoznačná prahová hodnota nebyla zjištěna(2, 3).

Postprocedurální reakce troponinů byla rovněž podrobně studována.

Zvýšení troponinu I u nemocných po elektivní PCI bylo referováno v různých klinických studiích u 12-74 % nemocných(4-8). Výrazný rozptyl incidence tohoto fenoménu je zapříčiněn několika důvody.

Záleží na typu troponinu, který sledujeme. Obvykle je to troponin T (cTnT) nebo troponin I (cTnI). V klinické studii Harrise et al. byla zjištěna elevace cTnI až v 60 %, přičemž u 20 % z nich nebylo zjištěno zvýšení cTnT(7). Saadeddin et al. stanovili postprocedurální cTnI, cTnT a CK-MB u 98 konsekutivních pacientů podstupujících elektivní PCI.

Zvýšení hladiny alespoň jednoho z markerů bylo zjištěno u 29 % nemocných. Nejčastěji byla zvýšena hladina cTnI (26,4 %), méně často cTnT (18,4 %) a nejméně často CK-MB (6,1 %). U pacientů, kde byla provedena pouze PTCA, došlo ke zvýšení hladiny cTnI méně často než u nemocných s implantací stentu (19 a 32 %, p 0,45 ng/ml).

Ve všech skupinách sledovali výskyt časných hospitalizačních a pozdních MACE v průběhu 8 měsíců. Zvýšení hladiny cTnI > 0,45 ng/ml po PCI bylo nezávislým pozitivním prediktorem vyššího výskytu hospitalizačních komplikací (OR 2,1, 95 % CI 1,2 až 3,9, p = 0,01). Vyšší riziko časných komplikací bylo spojeno i s koincidencí elevace cTnI a CK-MB.

Naopak, zvýšená hladina troponinu nepredikovala výskyt pozdních komplikací v horizontu 8 měsíců(9). Nemocní s výrazným vzestupem hladiny cTnI po PCI nebo se vzestupem cTnI a CK-MB by tedy měli být pravděpodobně hospitalizováni déle, než je obvyklé po elektivní PCI.

Garbarz et al. pozorovali u 109 nemocných, kteří podstoupili koronární stenting, výraznou negativní prediktivní hodnotu cTnI ve vztahu k hospitalizačním MACE (100 %), zatímco pozitivní prediktivita byla nízká (14 %).

Současná elevace cTnI a CK byla velmi silným prediktorem osmiměsíčních MACE, izolovaná pozitivita cTnI je nepredikovala. Zvýšení cTnI bylo asociováno s periprocedurálními technickými komplikacemi(10).

Nageh et al. sledovali reakci cTnI, cTnT a CK-MB a výskyt periprocedurálních technických komplikací a výskyt MACE za hospitalizace a v průběhu následujících 20 měsíců. Během celé doby sledování došlo k výskytu MACE u 24 % nemocných.

I izolované zvýšení všech tří markerů bylo spojeno s vyšší pravděpodobností výskytu procedurálních komplikací, výskytu MACE během hospitalizace i během dlouhodobého dvacetiměsíčního sledování(11). Na druhou stranu, v jiných pracích nebyla zjištěna asociace mezi postprocedurálním zvýšením hladiny troponinu a výskytem časných či pozdních MACE(12).

Troponiny jsou tedy velmi citlivé ukazatele poškození myokardu po PCI. Zvýšení troponinů je spojeno zejména s intervencí složité léze (komplexní stenóza, intrakoronární trombus, dlouhý čas inflace balónku, vynucený stenting).

Závěry řady klinických studií hodnotících prediktivní hodnotu zvýšení troponinů po PCI vzhledem k časné a dlouhodobé prognóze jsou nejednotné. Je však pravděpodobné, že výrazné zvýšení (> 3x) nebo koincidence s elevací CK nebo CK-MB predikuje především časné, hospitalizační komplikace. Jasný vztah k dlouhodobé víceměsíční prognóze nebyl potvrzen.

Vliv stentingu na elevaci troponinů po PCI

V klasických studiích hodnotících vliv implantace koronárních stentů na postprocedurální elevaci troponinů ve srovnání s prostou balónkovou angioplastikou je obvykle stentování spojeno s vyšší frekvencí zvýšení cTnI(4). Nejde však o průkaz negativního efektu stentingu.

Implatace stentu byla převážně „vynucená“ z různých důvodů. Častější zvýšení troponinů je tedy opět pouze odrazem složitosti léze či komplikovanosti výkonu a nikoliv přímého negativního efektu stentování.

Opačná je situace v případě přímé implantace stentů. Okmen et al. v prospektivní klinické studii srovnali 42 nemocných ošetřených přímou implantací stentu a 49 klasickou implantací, kterou předcházela predilatace balónkem. Ve skupině s přímou implantací zjistili autoři nižší incidenci postprocedurální elevace cTnT (14 vs. 33 %) i cTnI (17 vs. 41%) (p

Statiny jsou základní součástí sekundární prevence ICHS. Kromě hypolipidemického účinku statiny ovlivňují celou řadu dalších dějů ve složitém procesu aterosklerózy. Doposud byla v experimentu na molekulární úrovni prokázána řada biologických mechanismů účinků statinů včetně vlivu na angiogenezi a cytoprotekci.

Hlavní roli, i s odezvou v klinických projevech aterosklerózy, hrají pozitivní vliv statinů na endoteliální funkci, antitrombotický efekt, protizánětlivý, imunomodulační a antioxidační efekt a nehypolipidemický vliv na stabilizaci nestabilního aterosklerotického plátu. Tyto účinky byly identifikovány experimentálně na úrovni tkáňového modelu i ve zvířecím experimentu.

Předpokládá se, že tyto komplexní účinky přispívají ke stabilizaci aterosklerotických plátů a ke snížení rizika vzniku nestabilních plátů. Randomizovaná klinická studie LIPS prokázala čtyřletou 22% redukci MACE u pacientů léčených fluvastatinem po elektivní PCI (p = 0,01)(15). Není proto překvapením, že byl testován i vliv statinů na incidenci PCI indukovaného zvýšení troponinů.

Mukujutla et al. zjistili u 425 pacientů, že léčba statiny před PCI vede k mírné redukci postprocedurální elevace CK, CK-MB a cTnI(16). Podobně Briguori et al. zjistili, že předléčení statiny ⇒ 3 dny před plánovanou PCI vede k redukci periprocedurálních non-Q infarktů(17). Zdá se tedy, že předléčení statiny před PCI vede k redukci periprocedurálního poškození myokardu.

Jde o další z nepřímých důkazů pleiotropních účinků statinů. Ve světle výsledků zmíněné klinické studie LIPS jde o další důkaz podporující široké indikace léčby statiny u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, a to bez ohledu na hladinu cholesterolu.

Vliv inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa na elevaci troponinů po PCI

Inhibitory glykoproteinu (GP) IIb/IIIa jsou velmi účinná nitrožilní antiagregancia používaná v léčbě akutních koronárních syndromů a při podání v kombinaci s PCI zlepšují její výsledek jak u nemocných se stabilní anginou pectoris, tak s akutním koronárním syndromem(24).

Akbulut et al. provedli randomizovanou klinickou studii u nemocných indikovaných k elektivní PCI. 55 nemocným podali tirofiban, 52 nemocným placebo. Všichni byli ošetřeni přímou implantací stentu. V léčené skupině zjistili výrazně nižší incidenci elevace cTnT po PCI (5 vs. 23 %, p = 0,01)(18).

Bonz et al. zjistili v placebem kontrolované randomizované studii, že tirofiban snižuje incidenci postprocedurálního vyplavení cTnT (58 vs. 74 % po 48 hodinách) a redukci MACE po 9 měsících, nicméně asociace mezi negativitou cTnT po PCI a redukcí MACE byla slabá(8).

V metaanalýze 8 randomizovaných studií s abciximabem u elektivní PCI zjistili Anderson et al., že podání abciximabu významně redukuje incidenci vyplavení markerů infarktu myokardu po PCI i dlouhodobou mortalitu, nicméně většina úmrtí během tříletého sledování nastala u nemocných bez postprocedurální elevace markerů(19).

Je tedy patrné, že podání inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa redukuje incidenci zvýšení troponinů po elektivní PCI, nicméně vztah k redukci dlouhodobých komplikací nebyl dostatečně prokázán. To však pochopitelně nezpochybňuje úlohu inhibitorů GP IIb/IIIa v intervenční léčbě chronických i akutních forem ICHS.

Příznivý efekt jejich podání na mortalitu i morbiditu nemocných byl prokázán bez ohledu na ovlivnění postprocedurální hladiny troponinů.

Vliv perorální antiagregace na elevaci troponinů po PCI

U nemocných se stabilní anginou pectoris, kteří podstoupili PCI s implantací stentu, bylo prokázáno, že kombinovaná antiagregační léčba po dobu 1 měsíce v kombinaci kyselina acetylsalicylová + ticlopidin anebo kyselina acetylsalicylová + clopidogrel výrazně snižuje riziko subakutní trombózy ve stentu.

Kombinovaná terapie je obvykle zahajována v den intervence a před intervencí jsou pacienti rutinně léčeni pouze kyselinou acetylsalicylovou. Veselka et al. srovnali u 254 nemocných efekt předléčení ticlopidinem na postprocedurální elevaci cTnT a na výskyt MACE ve 3 měsících a nezjistili rozdíl v obou sledovaných parametrech mezi skupinami(20).

Naopak Atmaca et al. zjistili v randomizované klinické studii s podobným designem redukci incidence elevace cTnT u pacientů předléčených ticlopidinem(21). Tatáž skupina autorů navíc prokázala redukci incidence elevace cTnI pro kombinovanou léčbu kyselina acetylsalicylová + clopidogrel zahájenou v den intervence ve srovnání s kombinací s ticlopidinem(22).

Van der Heijden et al. dokumentovali, že třídenní předléčení clopidogrelem nesnižuje pravděpodobnost elevace cTnI po PCI ve srovnání se zahájením terapie v den PCI(5).

Tyto velmi variabilní nálezy svědčí pouze o tom, že definitivní odpověď na to, zda předléčení kombinovanou antiagregační léčbou vede k redukci postprocedurální elevace markerů infarktu myokardu u nemocných se stabilní anginou pectoris ošetřených PCI, může dát pouze větší randomizovaná klinická studie.

Z tohoto hlediska zatím nemáme k dispozici jasná data, která by u nemocných s chronickou formou ICHS indikovala rutinní předléčení clopidogrelem před plánovanou koronarografií.

Vliv beta-blokátorů na elevaci troponinů po PCI

V klinickém experimentu oddaluje podání beta-blokátorů projevy ischémie navozené nafouknutím balónku při PTCA. Wang et al. randomizovali 150 pacientů podstupujících elektivní PCI k intrakoronárnímu podání propranololu anebo placeba před nafouknutím balónku.

Ve skupině léčené beta-blokátorem zjistili jak redukci incidence elevace cTnT 24 hodin po proceduře (13 versus 33 %, p = 0,005), tak redukci časného výskytu MACE do 30 dní po PCI (RR 2,14, p = 0,004)(23).

Přestože výskyt MACE v obou skupinách byl poměrně vysoký (18 a 40 %) a klinická studie má určité limitace, je možné, že preventivní intrakoronární podání beta-blokátoru před složitou PCI může být jednoduchý, bezpečný a finančně nenáročný způsob, jak zredukovat poškození myokardu při elektivní PCI.

Reakce troponinů na PCI u nemocných s chronickou renální insuficiencí

Kardiovaskulární morbidita a mortalita nemocných s chronickou renální insuficiencí je vysoká. Navíc, pacienti s chronickou renální insuficiencí mohou mít chronicky zvýšené sérové hladiny cTnT (asi u 50 % nemocných) i cTnI (asi u 15 % pacientů)(24).

Na tomto fenoménu se podílí jak zvýšené uvolňování, tak snížená eliminace troponinů. V každém případě je však cTnI nejspecifičtějším biochemickým markerem nekrózy myokardu i u nemocných s chronickou renální insuficiencí.

Gruberg et al. sledovali u 116 nemocných s chronickou renální insuficiencí podstupujících elektivní PCI reakci cTnI po provedené intervenci a zároveň výskyt MACE během hospitalizace a během 12 měsíců. Elevaci cTnI identifikovali u 43 % pacientů.

Tito se ve srovnání se skupinou pacientů bez elevace cTnI nelišili ve výskytu hospitalizačních MACE, měli však významně vyšší dvanáctiměsíční mortalitu (28 versus 10 %, p = 0,002)(25). Zdá se tedy, že zvýšení sérové hladiny cTnI po PCI u nemocných s chronickou renální insuficiencí, u kterých je cTnI před intervencí negativní, je markerem dlouhodobé méně příznivé prognózy.

Reakce troponinů na PCI u nemocných s akutním koronárním syndromem

U nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací ST úseku hraje hladina troponinů klíčovou úlohu v iniciální stratifikaci rizika. Nemocní s pozitivním troponinem mají vyšší krátkodobou i střednědobou mortalitu a profitují z časné revaskularizace do 24 hodin od stanovení diagnózy.

U nemocných s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST zase predikují hodnoty cTnI po d-PCI rozsah nekrózy i dysfunkci levé komory srdeční. Podobně jako u nemocných se stabilní anginou pectoris i u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací ST úseku může mít hladina troponinu prognostický význam i ve fázi po PCI.

Je však poměrně obtížné odlišit, zda postprocedurální zvýšení hladiny troponinu je důsledek PCI nebo samotného onemocnění. Tuto otázku se pokusili zodpovědět Fuchs et al. U 132 nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací ST úseku byla stanovena hladina cTnI při přijetí n 6, 18 a 24 hodin po PCI.

PCI byla provedena nejdříve za ⇒ 48 hodin od přijetí. Za procedurou indukované zvýšení cTnI byla považovaná reelevace cTnI v opakovaných odběrech po intervenci. K reelevaci došlo u 39 % nemocných. Tito pacienti měli významně vyšší hospitalizační mortalitu (9,8 vs. 0 %, p = 0,016) i kumulativní šestiměsíční mortalitu (24 vs. 3,7 %, p = 0,001).

Reelevace cTnI po PCI byl dokonce stejně silný nezávislý prediktor šestiměsíční mortality jako diabetes mellitus(26). Reelevace cTnI po PCI je tedy pravděpodobně důležitým ukazatelem časné i dlouhodobé mortality u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací ST úseku.

Závěr

Perkutánní koronární intervence je náročná metoda, během které může dojít ke klinicky manifestnímu i subklinickému minimálnímu poškození myokardu. Toto jsme schopni detekovat zvýšením hladiny cTnT a cTnI po provedené intervenci. Vzestup troponinů po PCI je pozorován relativně často, po 12-74 % výkonů.

Lze ho identifikovat jak u nemocných intervenovaných z indikace akutního koronárního syndromu, tak pro chronickou formu ICHS. Prognostický význam zvýšení troponinů není zcela jasný. U nemocných se stabilní anginou pectoris je výrazné zvýšení (> 3x) nebo koincidence s elevací CK nebo CK-MB prediktorem vyššího rizika časných, hospitalizačních komplikací.

Jednoznačný prediktivní vliv zhoršené dlouhodobé prognózy v případě izolovaného zvýšení troponinů byl zjištěn u nemocných s chronickou renální insuficiencí. U zbývající velké většiny nemocných nebyl spolehlivě potvrzen. Naopak, u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací ST úseku zvýšení troponinů pravděpodobně odráží horší časnou i dlouhodobou prognózu.

Pravděpodobnost postprocedurální elevace troponinů snižuje podání inhibitorů GP IIb/IIIa, předléčení statiny, intrakoronární podání beta-blokátorů a provedení PCI metodou přímé implantace stentu bez predilatace balónkem.

Přímý vztah mezi snížením incidence elevace troponinů a redukcí postprocedurálních kardiovaskulárních komplikací není silný (ačkoliv k redukci zejména při použití inhibitorů GP IIb/IIIa a statinů dochází) a troponin tedy není optimálním a všeobecným markerem prognózy.

Navíc je třeba zmínit, že principiálně není zhoršení prognózy přímým negativním důsledkem koronární intervence, ale pouze odrazem pokročilejší ICHS a komplexnosti intervenovaných lézí.

Z diagnostického hlediska považujeme, podobně jako řada jiných autorů, za nevhodné označit každou elevaci troponinů po PCI jako periprocedurální akutní infarkt myokardu. Tento název doporučujeme rezervovat pro pacienty, u kterých pozorujeme změny na EKG, procedura je doprovázená stenokardií a zejména u nich během procedury došlo k omezení průtoku epikardiální věnčitou tepnou.

Takováto definice vyhovuje i konvenčnímu chápání patofyziologie akutního infarktu myokardu. V těchto případech obvykle pozorujeme mnohonásobné zvýšení troponinů a dochází ke klinicky relevantnímu zvýšení CK-MB a CK.

Toto zvýšení je jistě krátkodobě i dlouhodobě prognosticky závažné a je třeba zde krátkodobě i dlouhodobě terapeuticky zakročit stejně jako u nemocných s klasickým akutním infarktem myokardu.

U ostatních nemocných je vhodnější použít termín „minimální myokardiální léze“ či „periprocedurální asymptomatické zvýšení troponinu“. Podkladem je totiž subklinická mikroembolizace do periferie věnčité tepny bez angiograficky patrného omezení průtoku tepnou.

Zde si toto laboratorní zjištění obvykle nevyžaduje žádný zvláštní terapeutický zákrok vzhledem k tomu, že všichni nemocní by již měli být léčeni antiagregancii a beta-blokátory a pacienty je možné propustit domů do 24 hodin tak, jak je obvyklé po nekomplikované PCI.

U další skupiny nemocných můžeme pozorovat středně velké zvýšení troponinů (> 3x), které může být izolované nebo doprovázené mírnou elevací CK-MB. I u těchto nemocných obvykle pozorujeme komplikovaný průběh PCI i eventuální stenokardie během výkonu, ale k ischemickým EKG změnám dochází jen zřídka.

U těchto nemocných je vyšší riziko časných hospitalizačních kardiovaskulárních komplikací a je vhodné je hospitalizovat alespoň 48 hodin po PCI, nejlépe včetně kontinuálního monitorování EKG.

Samotné stanovování hladiny troponinů po PCI nemusí být rutinní a paušální procedurou u všech nemocných. Doporučujeme je stanovit pouze u pacientů s komplikovaným průběhem PCI, v případě stenokardií během výkonu nebo pokud dojde k vývoji ischemických změn na EKG.

MUDr. Roman Škulec

e-mail: skulec@email.cz

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

*

Literatura

1. HIGGINS, JP., HIGGINS, JA. Elevation of cardiac troponin I indicates more than myocardial ischemia. Clin Invest Med, 2003, 26, p. 133-147.

2. TARDIFF, BE., CALIFF, RM., TCHENG, JE., et al. Clinical outcomes after detection of elevated cardiac enzymes in patients undergoing percutaneous intervention. IMPACT-II Investigators. Integrilin (eptifibatide) to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, p. 88-96.

3. ABDELMEGUID, AE., TOPOL, EJ., WHITLOW, PL., et al. Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaneous coronary interventions. Circulation, 1996, 94, p. 1528-1536.

4. SAADEDDIN, SM., HABBAB, MA., SOBKI, SH., TERNA, GA. Minor myocardial injury after elective uncomplicated successful PTCA with or without stenting: detection by cardiac troponins. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 53, p. 188-192.

5. van der HEIJDEN, DJ., WESTENDORP, IC., et al. Lack of efficacy of clopidogrel pretreatment in the prevention of myocardial damage after elective stent implantation. J Am Coll Cardiol, 2004, 44, p. 20-24.

6. VARVAROVSKY, I., BRTKO, M., BRANNY, M. Increase in troponin levels after coronary angioplasty (PTCA) in stable angina pectoris. Vnitř Lék, 2004, 50, s. 203-207.

7. NATARAJAN, MK., KREATSOULAS, C., VELHANOU, JL., et al. Incidence, predictors, and clinical significance of troponin-I elevation without creatine kinase elevation following percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol, 2004, 93, p. 750-753.

8. BONZ, AW., LENGENFELDER, B., STROTMANN, J., et al. Effect of additional temporary glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition on troponin release in elective percutaneous coronary interventions after pretreatment with aspirin and clopidogrel (TOPSTAR trial). J Am Coll Cardiol, 2002, 40, p. 662-668.

9. FUCHS, S., KORNOWSKI, R., MEHRAN, R., et al. Prognostic value of cardiac troponinI levels following catheter-based coronary interventions. Am J Cardiol, 2000, 85, p. 1077-1082.

10. GARBARZ, E., IUNG, B., LEFEVRE, G., et al. Frequency and prognostic value of cardiac troponin I elevation after coronary stenting. Am J Cardiol, 1999, 84, p. 515-518.

11. NAVEN, T., SHERWOOD, RA., HARTUS, BM., et al. Cardiac troponin T and I and creatine kinase-MB as markers of myocardial injury and predictors of outcome following percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol, 2003, 92, p. 285-293.

12. WU, AH., BODEN, WE., MCKAY, RG. Long-term follow-up of patients with increased cardiac troponin concentrations following percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2002, 89, p. 1300-1302.

13. OKMEN, E., CAM, N., SANLI, A., et al. Effects of direct stent implantation and conventional stent implantation on minor myocardial injury. Angiology, 2004,55, p. 485-491.

14. ATMACA, Y., ALTIN, T., OZDOL SADI, C., et al. Direct stent implantation in acute coronary syndrome. J Invasive Cardiol, 2002, 14, p. 308-312.

15. SERRUYS, PW., DE FEYTER, P., MACAYA, C., et al. Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) Investigators. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA, 2002, 287, p. 3215-322.

16. MULUKUTLA, SR., MARROQUIN, OC., SMITH, C., et al. Effect of statin therapy prior to elective percutaneous coronary intervention on frequency of periprocedural myocardial injury. Am J Cardiol, 2004, 94, p. 1363-1366.

17. BRIGUORI, C., KOLOMBO, A., AIROLDI, F., et al. Statin administration before percutaneous coronary intervention: impact on periprocedural myocardial infarction. Eur Heart J, 2004, 25, p. 1822-1828.

18. AKBULUT, M., OZVAT, Y., GUNDOGDU, O., et al. Effects of tirofiban on acute systemic inflammatory response in elective percutaneous coronary interventions. Curr Med Res Opin, 2004, 20, p. 1759-1767.

19. ANDERSON, KM., CALIFF, RM., STONE, GW., et al. Long-term mortality benefit with abciximab in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol, 2001, 37, p. 2059-2065.

20. VESELKA, J., PROCHÁZKOVÁ, S., et al. Ticlopidine treatment before percutaneous coronary intervention in patients with stable angina pectoris. The Journal of Applied Research, 2003, 3, p. 434-440.

21. ATMACA, Y., GULEC, S., ERTAS, F., et al. The prevention of minor myocardial injury with ticlopidine pretreatment in patients undergoing elective coronary stenting. Int J Cardiol, 2003, 87, p. 151-157.

22. ATMACA, Y., DANDACHI, R., GULEC, S., et al. Comparison of clopidogrel versus ticlopidine for prevention of minor myocardial injury after elective coronary stenting. Int J Cardiol, 2003, 87, p. 143-149.

23. WANG, FW., OSMAN, A., OTERO, J., et al. Distal myocardial protection during percutaneous coronary intervention with an intracoronary beta-blocker. Circulation, 2003, 107, p. 2914-2919.

24. FREDA, BJ., TANG, WH., van LENTE, F., et al. Cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. J Am Coll Cardiol, 2002, 40, p. 2065-2071.

25. GRUBERG, L., FUCHS, S., WAKSMAN, R., et al. Prognostic value of cardiac troponin I elevation after percutaneous coronary intervention in patients with chronic renal insufficiency: a 12-month outcome analysis. Catheter Cardiovasc Interv, 2002, 55, p. 174-179.

26. FUCHS, S., GRUBERG, L., SINGH, S., et al. Prognostic value of cardiac troponin I re-elevation following percutaneous coronary intervention in high-risk patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol, 2001, 88, p. 129-133.

**

Ohodnoťte tento článek!