Refrakterní ulcerózní kolitida – možnosti konzervativní terapie

Souhrn

Ulcerózní kolitida je idiopatické chronické zánětlivé onemocnění postihující sliznici tlustého střeva, typicky začínající v rektu a šířící se proximálně do vyšších partií tlustého střeva. Krvavé průjmy jsou charakteristickým symptomem této nemoci. U 80–90 % nemocných zaznamenáme charakteristický průběh choroby se střídáním období aktivity a klidového stadia, a tudíž vyžadující prakticky celoživotní terapii. Terapie ulcerózní kolitidy je sekvenční, individiuálně vystavěná pro jednotlivého pacienta, a jejím cílem je navodit a udržet remisi nemoci. Velká část pacientů neodpoví na terapii první linie mesalazinem nebo kortikosteroidy, asi čtvrtina pacientů, kteří dosáhnou remise steroidy, se stává kortikodependentními. U akutní těžké ulcerózní kolitidy refrakterní na úvodní kortikoterapii zahrnuje další řízení terapie rozhodnutí, zda zvolit záchrannou léčbu cyklosporinem či infliximabem, nebo načasovat chirurgické řešení. Přístup lékaře k pacientům s ulcerózní kolitidou, kteří jsou refrakterní na standardní úvodní terapii, musí být pečlivý a systematický, po vyloučení jiných příčin neodpovídavosti na úvodní terapii je nutné zvolit adekvátní léčebný postup. V práci prezentujeme aktuální možnosti optimálního řízení terapie refrakterní ulcerózní kolitidy.

Klíčová slova ulcerózní kolitida • refrakterní ulcerózní kolitida • klasifikace ulcerózní kolitidy • terapie idiopatických střevních zánětů

Summary

Kozeluhova, J., Balihar, K., Janska, E., Fremundova, L., Matejovic, M. Refractory ulcerative colitis – the possibilities of conservative therapy Ulcerative colitis is an idiopathic chronic inflammatory disease of the colonic mucosa, which typically starts in the rectum and extends proximally trough the entire colon. Bloody diarrhoea is the characteristic symptom of the disease of unknown cause that is characterized by alternating intervals of active and inactive disease in 80–90% patients and requiring lifelong treatment. The primary goal of treatment of ulcerative colitis, which is sequential, is to induce and maintain remission using therapy tailored to the individual patient. A considerable proportion of patients will not respond to first-line treatment with mesalazine or steroid therapy, about a quarter of patients who respond to steroid therapy become steroid dependent. In acute severe refractory ulcerative colitis further management involves decisions on whether to use rescue therapy in the form of ciclosporin or infliximab or to offer timely surgery. A phycician´s approach to patients with ulcerative colitis who are refractory to standard first-line therapy must be thoughtful and systematic, after exclusion other causes of non-responsibility to first-line therapy is necessary to choose the most appropriate available therapeutic options. The evidence based for the choices for optimal management of refractory ulcerative colitis is presented.

Key words ulcerative colitis • refractory ulcerative colitis • classification of ulcerative colitis • therapy of inflammatory bowel diseases

Přirozený průběh nemoci

Ulcerózní kolitida (UC) je charakterizována střídáním období aktivity a klidové fáze nemoci, tento průběh je patrný u 80–90 % pacientů. Dle výsledků populačních studií se intermitentní průběh nemoci objevuje asi ve 40–65 %, zatímco kontinuální aktivita je zaznamenána u 10–18 % nemocných s UC. Analýza 1161 pacientů s ulcerózní kolitidou, kteří se zúčastnili rozsáhlé populační studie ve Skandinávii, ukazuje, že v době iniciální diagnózy nemoci má až 70 % středně těžkou ulcerózní kolitidu, 20 % lehkou UC a 9 % se poprvé prezentuje těžkou ulcerózní kolitidou.(1) Extenze postižení tlustého střeva se může měnit v průběhu let (Tab. 1). V době diagnózy má 30–50 % pacientů pouze rektální nebo sigmoideální tvar ulcerózní kolitidy, tzv. distální kolitidu, u 20–30 % nemocných nalézáme levostrannou kolitidu a asi u 20 % pacientů začíná nemoc extenzívním postižením tračníku, tzv. pankolitidou.(2) Pacienti s distální kolitidou mohou dospět v průběhu času do extenzívních forem ulcerózní kolitidy. Po 25 letech trvání nemoci je pravděpodobnost intermitentního průběhu ulcerózní kolitidy u 90 % pacientů. Kolektomie se po 10 letech trvání UC dočká 20–30 % pacientů, po více než 25 letech trvání nemoci stoupá riziko chirurgické terapie nad 40 %. V čase procento kolektomií klesá, nejvíce se jich provede pro refrakterní kolitidu v prvních dvou letech trvání nemoci a u pacientů s pankolitidou.(3)

Určení rozsahu a tíže ulcerózní kolitidy

Diagnóza ulcerózní kolitidy je založena na klinických symptomech potvrzených objektivním nálezem z endoskopického a histologického vyšetření (Tab. 2).(3, 4) Před stanovením diagnózy ulcerózní kolitidy je nutné vyloučit jiné příčiny průjmů, jak infekční, tak i neinfekční. Zánětlivé postižení sliznice tračníku začíná většinou v rektu a šíří se kontinuálně proximálně do vyšších partií tlustého střeva. Avšak někteří pacienti s proktitidou nebo levostrannou kolitidou mívají současně nález izolovaného zánětu v céku. U extenzívní kolitidy bývá v některých případech ušetřené rektum či zaznamenáme zánět v terminálním ileu, tzv. backwash ileitidu.(5) Rozsah ulcerózní kolitidy by měl být stanoven v době diagnózy, protože znalost rozsahu postižení tlustého střeva je rozhodující pro zahájení adekvátní terapie – lokální léčbu čípky u proktitidy, kombinaci orální terapie s klyzmaty u levostranné kolitidy či orální terapii někdy kombinovanou s lokální léčbou u extenzívní kolitidy. Stejně tak znalost rozsahu onemocnění má prognostické důsledky v dlouhodobém sledování.
Evropská organizace pro střevní záněty European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) preferuje klasifikaci založenou na endoskopii a rozděluje nemoc na proktitidu, levostrannou kolitidu (k lienální flexuře) a extenzívní kolitidu (za lienální flexuru), jak je definováno pracovní skupinou v Montrealské klasifikaci idiopatických střevních zánětů (Tab. 3).(6) Klinická klasifikace tíže nemoci je definována počtem stolic za den, přítomností krve na stolici, přítomností nebo chyběním známek systémového zánětu ve smyslu tachykardie a tělesné teploty nad 37,5 °C, anémie či elevace zánětlivých parametrů. Tíže nemoci má vliv na volbu léčebné modality a určuje, jaká terapie bude určena jako primární – žádná, perorální, intravenózní či chirurgická. Ke stanovení tíže nemoci bylo nevrženo několik indexů či kritérií, Montrealská klasifikace tíže ulcerózní kolitidy (Tab. 4) vychází z originálního kritéria Truelova a Wittse (Tab. 5) a je častěji používána v klinické praxi, zatímco modifikované Mayo skóre, sestávající se z hodnocení frekvence stolic za den, krvácení z konečníku, endoskopického nálezu (Obr. 1) a všeobecného posouzení stavu pacienta lékařem, je více využíváno v klinických studiích (Tab. 6), přičemž Mayo skóre 0 znamená remisi UC, na druhou stranu Mayo skóre 12 představuje aktivní těžkou ulcerózní kolitidu.(7) Klinické zhodnocení, laboratorní parametry, zobrazovací metody a endoskopické nálezy včetně histologie pomohou lékaři ke stanovení přesného rozsahu a tíže nemoci k optimalizaci terapie.(4, 7)

Refrakterní kolitida?

Ne vždy dosáhneme terapií první linie navození remise ulcerózní kolitidy. Je však nutné si uvědomit, že ne vždy se jedná o refrakterní ulcerózní kolitidu. Ve hře může být více proměnných, jako je neadekvátní úvodní management terapie, rozhodně nečekáme od těžké extenzívní kolitidy, že zareaguje v úvodu pouze na terapii orálními aminosalicyláty, naopak distální kolitida profituje z orálního mesalazinu, zejména tehdy, pokud je perorální terapie posílena o topické 5-ASA ve formě klyzmat. V úvodu rozvahy je nutné endoskopicky vyloučit možnost progrese extenze UC nebo v úvodu chybně diagnostikovaný střevní zánět ve smyslu stanovení diagnózy ulcerózní kolitidy namísto Crohnovy nemoci. Dalším krokem je vyloučení jiné příčiny zhoršení kolitidy, než je samotný střevní zánět. U starších pacientů nad 60 let musíme v první řadě zvážit možnost divertikulitidy nebo ischemické kolitidy, také karcinom v terénu ulcerózní kolitidy může hrát roli ve zhoršení stavu nereagujícího na terapii, a to nejenom u starších nemocných, diagnóza karcinomu není výjimkou ani v mladším věku.(8) Je třeba se ujistit, že není přítomna infekční kolitida, zánět střeva způsobený nadužíváním nesteroidních antiflogistik. Je nutné vyloučit jako příčinu „refrakternosti“ přítomnost konkomitantní diagnózy ve smyslu celiakální sprue, pankreatické insuficience či dráždivého tračníku.(9) Důležitým faktorem ovlivňujícím výsledky terapie idiopatického střevního zánětu na straně pacienta je důsledné užívání doporučené medikace. Celková nonadherence pacientů s idiopatickým střevním zánětem je relativně vysoká a dosahuje až 32 %, asi 1/5 pacientů si samovolně redukuje dávky léků, přibližně 12 % nemocných udává, že alespoň jedenkrát vysadili doporučenou léčbu.(10) Studie PODIUM, která se sice týkala udržovací terapie UC mesalazinem, ovšem také potvrdila fakt, že jednorázové podání léčiva je spojeno s významně lepším klinickým efektem než podávání stejného objemu léku rozděleného do dvou dílčích denních dávek. Příznivý efekt jednorázového jednodenního podání léčiva nezanedbatelně spočívá, kromě pozitivního vlivu na farmakokinetiku, také ve významně vyšší adherenci pacientů k medikamentózní terapii.(11)

Infekční komplikace

V případě akutní kolitidy nereagující na terapii první linie je nutné se vždy přesvědčit, zda není základní nemoc zhoršena přítomností infekce. Komplikující infekce nejsou pro idiopatické střevní záněty (ISZ) vzácností. U pacientů s ISZ vzrostl výskyt infekce Clostridium difficile (CD) v posledních pěti letech téměř dvojnásobně. Až u 40 % pacientů, kteří se při prvotním vyšetření jeví jako akutní relaps UC, se jedná o tuto infekci s potvrzením CD toxinu. Neexistují žádná speciální doporučení pro terapii infekce Clostridium difficile u idiopatických střevních zánětů. Není statisticky dokázán vyšší efekt perorálního vankomycinu u pacientů s ISZ, ale vzhledem ke vzrůstající rezistenci na metronidazol a vzhledem k tomu, že infekci vykazují zejména pacienti s akutní těžkou kolitidou s nutností hospitalizace, tak někteří experti doporučují volit orální vankomycin jako terapii první linie.(12) Pacienti přijatí k hospitalizaci s akutním relapsem ulcerózní kolitidy by měli být vyšetřeni na možnost infekce cytomegalovirem (CMV) – zejména ti, jež užívají imunosupresivní terapii, která je riziková pro reaktivaci latentní infekce. Přítomnost CMV antigenu nemusí nutně zvýšit tíži nemoci, pokud dojde k reaktivaci CMV u pacientů s těžkou kolitidou, nemusí zhoršit prognózu pacienta. Odhad prevalence CMV infekce je obtížný, vzhledem k tomu, že se jednalo zejména o retrospektivní vyhledávání, ale je známo, že u pacientů po kolektomii byla zjištěna přítomnost CMV asi u 22 % resekátů.
Vyšší prevalence CMV infekce až 36 % byla hlášena u steroid-refrakterních pacientů s UC. CMV infekce by měla být vyloučena u pacientů hospitalizovaných pro akutní těžkou kolitidu, je doporučeno nabrat sérologii CMV, kdy komplex IgM a IgG protilátek má vysokou negativní prediktivní hodnotu. Ostatní testy k vyloučení CMV zahrnují endoskopické vyšetření s odběrem histologie, je možné provést kvantitativní PCR analýzu, která je více senzitivní než sérologický test či histologické vyšetření s nálezem intracelulárních inkluzí. Dle ECCO konsenzu se v případě těžké akutní kolitidy, u které je detekována CMV infekce během imunomodulační terapie, doporučuje zahájení antivirové terapie ve smyslu podání intravenózního gancikloviru 5 mg/kg dvakrát denně 14 dní s následnou orální terapií valganciklovirem 450 mg dvakrát denně po dobu jednoho měsíce. Současně je nutné redukovat dávky imunosupresiv a postupně vysazovat kortikosteroidy. Kompletní vysazení imunosupresiv se doporučuje v případě systémové CMV nemoci. Vysoké procento pacientů s aktivní kolitidou s dokumentovanou CMV infekcí dosáhne remise po antivirové terapii.(12)

Medikamentózní terapie ulcerózní kolitidy

Cíle terapie ulcerózní kolitidy se posunuly z léčby symptomů, indukce a udržení remise UC k přísnějším kritériím, jako jsou slizniční hojení, udržení remise bez kortikosteroidů, zabránění hospitalizaci, nutnosti chirurgického řešení UC, zabránění invaliditě a zlepšení kvality života.(13) Léčba UC je sekvenční (Obr. 2), neexistuje jeden univerzální efektivní léčebný algoritmus, je třeba postupovat individuálně. Úspěch léčby závisí na několika faktorech, jako jsou volba adekvátní medikace k indukci či udržení remise UC, optimalizace dávky a zvýšení adherence pacientů k terapii.(14) Léčba by měla být stanovena s ohledem na aktivitu a rozsah ulcerózní kolitidy.(15, 16) Mezi typické léky, které v současné době používáme v terapii ulcerózní kolitidy, patří mesalazin, kortikosteroidy, imunosupresiva a monoklonální protilátky anti-TNF?.(9)

Refrakterní ulcerózní kolitida

Termín refrakterní ulcerózní kolitida zahrnuje několik možností. První z nich představuje pacienta, který nezareaguje dosažením remise na léky první linie a zlepší se po systémových nebo lokálních kortikosteroidech, tento pacient se označuje jako kortikoresponzívní. V druhém případě nemocný zareaguje zlepšením nebo navozením remise kortikosteroidy, ale není možné mu bezpečně kortikosteroidy vysadit na dávku pod 10 mg/den do tří měsíců od zahájení terapie nebo dojde k relapsu do tří měsíců po vysazení kortikosteroidů – pak jedná se o kortikodependentní UC. Další případ je pacient, u kterého přetrvávají symptomy aktivity nemoci i přes vysoké dávky orálních nebo intravenózních kortikosteroidů – tento pacient má kortikorezistentní UC. U pacientů, kteří zareagují v úvodu na kortikosteroidy dosažením remise, je nutné zahájení imunosupresivní terapie azathioprinem nebo 6-merkaptopurinem v rámci udržovací terapie. Ti pacienti, kteří tuto léčbu netolerují nebo u nich není účinná i přes dostatečnou dávku (azathioprin 2–2,5 mg/kg/den či 6-merkaptopurin 1–1,5 mg/kg/den) a přes adekvátní čas od nasazení k dosažení účinnosti léku (uvádí se, že doba trvání navození aktivity azathioprinu je individuálně 3–6 měsíců), jsou označováni jako refrakterní na imunosupresiva; pak je na místě zvážit převedení na biologickou terapii nebo indikovat nemocného k chirurgickému řešení. V České republice jsou v současné době registrovány k léčbě UC tyto monoklonální protilátky proti TNF? – infliximab, adalimumab a golimumab. Ve všech případech aktivní ulcerózní kolitidy je cílem navození a udržení remise, zatímco jsou snižovány kortikoidy, a nakonec dlouhodobá remise, tzv. steroid-free, tj. v udržovací terapii bez kortikosteroidů, čehož by se mělo dosáhnout právě využitím udržovací terapie thiopuriny či biologickou léčbou.(8)

Refrakterní distální kolitida

Refrakterní distální UC je definována jako přetrvávání symptomů z důvodu aktivity zánětu střevní sliznice omezeného na rektum (proktitida) nebo levostranný tračník i přes adekvátní volbu úvodní léčby. U lehké nebo středně těžké aktivní proktitidy je terapií první linie topický mesalazin, který byl shledán v řadě studií efektivnějším oproti placebu v indukci symptomatické, endoskopické i histologické remise.(17) U pacientů s proktitidou je více využívána lokální terapie rektálními čípky, dostačující je dávka 1 g/den, dávka nad 1 g/den není efektivnější. Jednodenní aplikace 1 g mesalazinu neboli 5-aminosalicylové kyseliny (5-ASA) je stejně účinná jako rozdělená aplikace 2krát 500 mg. Lokální terapie 5-ASA je u proktitidy více efektivní než samotná systémová terapie orálním mesalazinem. Topický mesalazin je efektivnější než topické steroidy, které by měly být rezervovány do terapie druhé linie do kombinace se systémovou léčbou.(18) Pokud není účinná tato úvodní léčba, pak přistupujeme k terapii druhé volby ve smyslu kombinace orálního mesalazinu 2–6 g/den s lokální aplikací 5-ASA a/nebo lokálním podáním steroidů. Pokud potvrdíme perzistující aktivní proktitidu i přes kombinovanou lokální i systémovou terapii mesalazinem i kortikosteroidy, pak je nutné léčit proktitidu jako extenzívní nebo těžkou kolitidu včetně biologické terapie. Infliximab se jeví účinný v indukci a udržení remise u refrakterní ulcerózní proktitidy.(19) Potencionální možností terapie refrakterní proktitidy je apendektomie, což potvrdili australští autoři.(20)

Refrakterní levostranná ulcerózní kolitida

Levostranná aktivní lehká a středně těžká ulcerózní kolitida by měla být v úvodu léčena kombinací topického 5-ASA s orálním mesalazinem v dávce vyšší než 2 g/den, přičemž byla zjištěna větší efektivita mesalazinu v dávce 4,8 g/den oproti 2,4 g/den v rychlosti klinického zlepšení a vymizení rektálního krvácení. (21– 23) Pokud není terapie první linie úspěšná, pak ve shodě s ECCO doporučením doplňujeme terapii o lokální kortikoidy. Pokud nadále přetrvávají symptomy aktivity UC i přes adekvátní kombinovanou léčbu, přistupujeme k terapii druhé volby, a to jsou systémové orální kortikosteroidy v dávce 40–60 mg/den v jedné denní dávce ráno. Nejsou zjištěny zřetelné rozdíly v efektivitě mezi dávkou 40 a 60 mg prednisolonu denně.(24) S ohledem na nežádoucí účinky systémových steroidů by mohlo být v léčbě lehké až středně těžké levostranné kolitidy preferováno nové steroidní léčivo MMX budesonid, který se pomocí transportního multi-matrix systému uvolňuje přímo v tlustém střevě. MMX budesonid v jednodenní dávce 9 mg je účinný v navození remise u lehké a středně těžké levostranné kolitidy, což bylo potvrzeno ve studiích CORE I a II.(25–28) Tento preparát však nebyl dosud v České republice registrován. Teoretickou alternativou v léčbě refrakterní levostranné UC pro nedostupnost v ČR je také takrolimus enema, který prokázal efekt v dávce 2–4 mg/den v navození remise u refrakterní levostranné kolitidy,(29) a cyklosporinové klyzma a čípky ve stejné indikaci, které však vyžadují ještě další studie k potvrzení přesvědčivé účinnosti.(30) Těžká refrakterní levostranná ulcerózní kolitida je obvykle indikována k systémové parenterální terapii kortikoidy za hospitalizace.(17)

Extenzívní ulcerózní kolitida

Podobný scénář terapie má i extenzívní lehká až středně těžká ulcerózní kolitida. Iniciální léčbou jsou vysoké dávky mesalazinu 4–6 g/den, který preferujeme před sulfasalazinem pro jeho nežádoucí účinky. Často se využívá systémová orální terapie užitá v kombinaci s lokálním 5-ASA. Avšak orální mesalazin i přes vysoké dávky dokáže navodit remisi extenzívní UC jen u 20 % pacientů. Pokud je extenzívní UC refrakterní k terapii první linie 5-ASA během 10–14 dnů, pak je nutné přejít k terapii orálními steroidy v dávce 40–60 mg. V případě steroid-dependentní nebo steroid-refrakterní UC, jak byly definovány v úvodu, musíme záhy přistoupit k imunosupresivní terapii thiopuriny, tj. azathioprinem 2–2,5 mg/kg/den nebo 6-merkaptopurinem 1–1,5 mg/kg/den v indikaci navození a udržení remise ulcerózní kolitidy. Pacienti se středně těžkou aktivní ulcerózní kolitidou refrakterní k thiopurinům, pacienti, u kterých terapie thiopuriny selže nebo ji netolerují, by měli být léčeni preparáty anti-TNF? nebo takrolimem. V některých případech by měla být zvažována indikace ke kolektomii.(31) Také v případě této imunosupresivarefrakterní kolitidy je nutné přešetřit nemocného, včetně provedení endoskopie a biopsie, k potvrzení diagnózy akutní UC a vyloučení zejména infekčních komplikací. Před zahájením biologické léčby je nutné u pacienta vyloučit latentní tuberkulózu, nejčastěji provedením rtg snímku plic a subkutánním tuberkulinovým nebo QuantiFERON-TB testem, je vhodné znát status cytomegaloviru a virových hepatitid. Pokud nejsou kontraindikace, je plně indikováno zahájení terapie biologickou léčbou, tzn. anti-TNF alfa preparáty.(32) Infliximab (IFX) je první anti-TNF? protilátka, která byla schválena k terapii středně těžké těžké ulcerózní kolitidy refrakterní na kortikosteroidy a/nebo imunosupresiva. Indukční fáze terapie spočívá v aplikaci tří intravenózních infúzí v dávce 5 mg/kg v týdnu 0, 2 a 6. Před zahájením terapie IFX se doporučuje zvážit podávání azathioprinu nebo 6-merkaptopurinu k redukci tvorby protilátek proti infliximabu. Úspěšná indukční terapie je následována udržovací léčbou, kdy jsou aplikovány výše uvedené infúze každý 8. týden.(33) Výsledky studie srovnávající účinnost a bezpečnost IFX, AZA v monoterapii nebo v kombinaci v terapii UC svědčí pro výhodu kombinované terapie infliximabem společně s azathioprinem v udržení remise UC bez kortikosteroidů oproti monoterapii jak IFX, tak AZA. Pacienti s aktivní středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou, kteří dosud nebyli léčeni anti-TNF? preparáty, dosáhli při kombinované terapii infliximabem plus azathioprinem remise bez kortikoidů v 16. týdnu od zahájení léčby ve statisticky významně vyšším procentu oproti pacientům na monoterapii jak IFX, tak AZA. Kombinovaná léčba vedla k signifikantně lepšímu slizničnímu hojení než u pacientů na monoterapii azathioprinem.(34) Výsledky dvou randomizovaných placebem kontrolovaných studií ACT 1 a ACT 2 (Active Colitis Trials) dokazují efektivitu infliximabu v navození klinické odpovědi, remise a slizničního hojení v 8. týdnu od zahájení terapie u pacientů s aktivní středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou refrakterní ke konvenční terapii kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy (IS).(35, 36) Adalimumab (ADA) je plně humánní anti-TNF? protilátka schválená k terapii aktivní středně těžké až těžké ulcerózní kolitidy refrakterní ke steroidům či imunosupresi. ADA je aplikován subkutánní injekcí (s. c.). Iniciální dávka může být aplikována buď 4krát 40 mg s. c. v jeden den, nebo 2krát 40 mg s. c. dva po sobě jdoucí dny. Za 14 dní se aplikuje 80 mg s. c. (2krát 40 mg) injekce v jeden den, a následně se pokračuje v dávce 40 mg s. c. každý druhý týden. Pokračovat v udržovací léčbě adalimumabem je doporučeno pouze tehdy, pokud je indukční terapie po 8 týdnech úspěšná v navození klinické remise. Účinnost a bezpečnost ADA v indukci a udržení remise u pacientů se středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou refrakterní ke konvenční terapii KS a/ nebo IS byly determinovány ve dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích ULTRA 1 a ULTRA 2 (Ulcerative Colitis Long – Term Remission With Adalimumab). Časná odpověď na terapii je spojena s příznivým průběhem nemoci po jednom roce léčby adalimumabem. (37–39) Golimumab je nejnovější plně humánní anti-TNF? protilátka schválená k terapii aktivní středně těžké až těžké ulcerózní kolitidy, která nedosáhla adekvátního efektu v navození remise předchozí konvenční terapií nebo ji netoleruje.(40, 41) Golimumab je iniciálně aplikován subkutánní injekcí (s. c.) v dávce 200 mg v týdnu 0, následuje v týdnu 2 poaž dání 100 mg s. c., a pak se pokračuje dávkou buď 50 mg s. c. u pacientů pod 80 kg, nebo 100 mg u pacientů nad 80 kg každé čtyři týdny. V randomizované placebem kontrolované studii PURSUIT-SC (Programm of Ulcerative Colitis Research Studies Utilizing an Investigational Treatment Subcutaneous) byla potvrzena účinnost indukční terapie golimumabem u anti-TNF? naivních pacientů s aktivní středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou neodpovídající na konvenční terapii 5-ASA, kortikosteroidy či thiopuriny v dosažení klinické odpovědi, navození remise a slizničního hojení a zvýšení kvality života. Následovala studie PURSUIT-M (Programm of Ulcerative Colitis Research Studies Utilizing an Investigational Treatment Maintenance), která zjistila účinnost a bezpečnost golimumabu v udržení klinické odpovědi u pacientů, kteří dosáhli remise ve studii PURSUIT-SC.(40, 41)

Refrakterní těžká ulcerózní kolitida

Těžká aktivní ulcerózní kolitida je definována počtem stolic za den, přítomností krve na stolici, přítomností známek systémového zánětu ve smyslu tachykardie a tělesné teploty nad 37,5 °C, anémie či elevace zánětlivých parametrů dle kritérií Truelove a Wittse.(42) Pacienti s aktivní těžkou ulcerózní kolitidou jsou léčeni za hospitalizace a indikováni k systémové parenterální terapii a k monitorování v prevenci hrozících komplikací, zejména toxického megakolon či perforace tračníku, což jsou potencionálně život ohrožující stavy. Základní terapií těžké UC k indukci remise jsou stále parenterálně aplikované kortikosteroidy, tedy prednizolon v dávce 1 mg/kg/den. Odpověď na parenterální kortikoidy hodnotíme změnou počtu stolic, dynamikou hodnoty CRP a rtg nativního snímku břicha k posouzení dilatace tračníku. Pokud nedojde do 3–7 dní ke zlepšení stavu pacienta s aktivní těžkou UC, měla by být současně se zvážením další terapie zahájena i diskuse ohledně chirurgického řešení. Nicméně ve snaze zabránit kolektomii je možné indikovat „záchrannou“, rychle účinnou terapii cyklosporinem nebo infliximabem, jelikož pacienti nemohou čekat na efekt pomalu působících thiopurinů.(43) Intravenózní cyklosporin je rezervován jako terapie druhé linie pro pacienty s akutní těžkou ulcerózní kolitidou refrakterní na kortikosteroidy. Cyklosporin v dávce 4 mg/kg/den intravenózně je efektivní v navození remise těžké UC refrakterní na kortikosteroidy (KS), může být i alternativou terapie první linie pro pacienty, kteří jsou kontraindikováni k podání KS.(44) Vzhledem k tomu, že je prokázaná podobná účinnost cyklosporinu v dávce 2 mg/kg a 4 mg/kg i. v., tak pro vyšší výskyt nežádoucích účinků ve skupině pacientů léčených 4 mg/kg preferujeme podání nižší dávky v terapii akutní těžké ulcerózní kolitidy.(43) Takrolimus je dalším kalcineurinovým inhibitorem s prokázanou účinností v terapii akutní těžké kolitidy v dávce 0,1–0,2 mg/kg/den orálně nebo intravenózně v dávce 0,01–0,02 mg/kg/den, v České republice prakticky není k léčbě akutní těžké ulcerózní kolitidy indikován.(43) Kalcineurinové inhibitory, tedy cyklosporin a takrolimus, je možné podat jako indukční terapii ve snaze rychle navodit zlepšení a potažmo remisi UC při neúčinnosti primární kortikoterapie, nejsou však vhodné k dlouhodobé terapii. Vysazujeme je během 3–6 měsíců, využíváme je jako přemostění k adekvátní udržovací terapii thiopuriny. Po úspěšném navození remise je tedy nutné zahájení léčby azathioprinem 2–2,5 mg/kg/den nebo 6-merkaptopurinem 1–1,5 mg/kg/den, které zajistí udržovací terapii UC. Současně měníme formu cyklosporinu na perorální tablety nebo sirup. Nevýhodou této terapie je nutnost monitorace hladiny cyklosporinu mezi 150–300 µg/l k udržení účinného terapeutického efektu.(45) Léčba cyklosporinem je někdy provázena nepříjemnými nežádoucími účinky, jako jsou cefalea, myalgie, parestézie, je kontraindikována u pacientů s hypocholesterolémií pod 2 mmol/l s ohledem na riziko vzniku Seizure syndromu, tedy generalizovaných křečí na podkladě fokálního edému mozku. Výhodou oproti infliximabu je jeho krátký poločas, po ukončení terapie se vyčistí z krevního oběhu do několika hodin.(43) Infliximab v jedné infúzi v dávce 5 mg/kg je účinný v zabránění kolektomie u pacientů s těžkou UC refrakterní na parenterální kortikosteroidy.(46) Pokud je infliximab efektivní v akutní fázi, dojde ke zlepšení stavu nemocného a zabránění hrozící kolektomie, pak je vhodné v léčbě pokračovat v běžném dávkovacím schématu – dokončit indukční fázi terapie aplikací infúze 2. a 6. týden od zahájení terapie a následně aplikovat infúzi 5 mg/kg každý 8. týden v rámci udržovací terapie. Infliximab je efektivní a bezpečná „záchranná“ terapie akutní těžké extenzívní steroidrefrakterní ulcerózní kolitidy, tři dávky v indukční fázi terapie se zdají být léčbou volby v prevenci časné kolektomie dle recentně publikované italské studie.(47) Na rozdíl od těchto výsledků však bylo dosud publikováno jen několik kohortových studií bez konzistentních výsledků s velmi rozdílným počtem kolektomií mezi 20–75 % po terapii IFX. Cyklosporin a infliximab jsou podobně účinné v dosažení klinické responze, krátkodobé remise a zabránění kolektomie u akutní těžké ulcerózní kolitidy,(48) nebyl zjištěn rozdíl mezi infliximabem a cyklosporinem v počtu kolektomií ve 3. a 9. měsíci od akutní terapie, v pooperačních komplikacích a nežádoucích účincích dle výsledků recentní metaanalýzy šesti retrospektivních kohortových studií.(49) U pacientů, kteří dospěli k relapsu UC po selhání nebo vysazení dlouhodobé terapie thiopuriny, dochází k ovlivnění dlouhodobých výsledků efektivity cyklosporinu ve smyslu vyššího procenta kolektomií s odstupem 18 měsíců oproti pacientům, kteří do terapie cyklosporinem byli bez imunosuprese. Cyklosporin jako přemosťující terapie k udržovací léčbě thiopuriny je nejvíce efektivní u pacientů, kteří dosud tuto terapii AZA či 6-MP neužívali. Na druhou stranu, pacienti s aktivní těžkou ulcerózní kolitidou dosud léčení optimální dávkou azathioprinu jsou pravděpodobně více vhodní k terapii infliximabem v navození a udržení remise UC.(50) Pokud selže „záchranná“ terapie jednoho z léků, pak sekvenční podání léku druhého (infliximab na cyklosporin a obráceně) je možné, ale je zatížené vysokým výskytem nežádoucích účinků, zejména infekčních komplikací a mortality.(51) Vzhledem k významně zvýšenému riziku vzniku oportunních infekcí, zejména infekce Pneumocystis carinii (v literatuře někdy uváděna jako Pneumocystis jirovecii), je u pacientů, kteří jsou na kombinované imunosupresivní terapii (současně kortikosteroidy, thiopuriny a infliximab nebo cyklosporin), doporučována perorální chemoprofylaxe trimetoprim-sulfametoxazolem 1 tableta 160/800 mg denně, další možný režim profylaxe je podání jedné tablety tři po sobě následující dny v týdnu. Oportunní infekce a význam chemoprofylaxe jsou předmětem separátního ECCO doporučení.(52, 53)

Další možnosti medikamentózní terapie

Vedolizumab je IgG-4 monoklonální protilátka, která je specificky cílená proti ?4ß7 integrinu, který je exprimovaný na povrchu cirkulujících leukocytů. Ve studii GEMINI 1 byl vedolizumab shledán účinným v terapii aktivní středně těžké až těžké ulcerózní kolitidy refrakterní na předchozí terapii včetně anti-TNF? preparátů v navození a udržení klinické odpovědi a klinické remise oproti placebu. Podává se v intravenózní infúzi 300 mg v indukční fázi v den 1 a 15, a pak v rámci udržovací terapie každé čtyři týdny.(54) V České republice není vedolizumab dosud registrován, nicméně představuje perspektivní léčbu pro pacienty, u kterých selhala anti-TNF? terapie. Je málo studií, které by se zabývaly účinnosti metotrexátu na udržení remise ulcerózní kolitidy. Metotrexát (MTX) je dalším lékem, který by mohl být potencionálně vhodný k udržovací terapii ulcerózní kolitidy refrakterní k thiopurinům. Je však málo dat potvrzujících účinek metotrexátu v indukci a udržení remise UC – většina studií proběhla již v 90. letech. Jedna randomizovaná placebem kontrolovaná studie posledních let nepotvrdila efekt MTX v navození remise UC, avšak negativní výsledky mohlo ovlivnit podávání nízkých dávek MTX, navíc perorální cestou.(55) V recentní studii španělských autorů byl potvrzen efekt metotrexátu na udržení remise UC s možností vysazení kortikosteroidů minimálně v 6 měsících od zahájení terapie s kumulativní pravděpodobností udržení remise v 1. roce u 90 %, ve 2. roce u 80 % a ve 3. roce u 50 % pacientů. Preferována je parenterální aplikace 1krát týdně, v dávce 25 mg subkutánní injekcí, s dobrou tolerancí a s akceptovatelným bezpečnostním profilem.(56) Je však třeba dalších randomizovaných, placebem kontrolovaných studií k potvrzení efektu MTX v terapii ulcerózní kolitidy.

Závěr

Léčba ulcerózní kolitidy je sekvenční, je přesně stanovena pro jednotlivého pacienta bez existence jediného univerzálního efektivního medikamentózního postupu. Přístup k pacientovi s ulcerózní kolitidou, který je refrakterní na terapii první linie, musí být pečlivý a systematický, je důležité potvrdit, že kolitida nereaguje na terapii z důvodu komplikující infekce, nekorektní diagnózy nebo konkomitantní choroby. Pomocí flexibilní sigmoideoskopie jsme schopni vyhodnotit stav střevní sliznice, což je možno potvrdit histologickým vyšetřením. Kompletním vyšetřením pacienta spolu s endoskopií můžeme většinou odlišit pacienta s refrakterní UC od ostatních diagnóz. Po selhání terapie první linie, která byla zvolena podle tíže a extenze ulcerózní kolitidy, by měla být iniciována a optimalizována dlouhodobá léčba thiopuriny (azathioprinem nebo 6-merkaptopurinem), které se stále považují za páteř medikamentózní terapie refrakterní ulcerózní kolitidy. Jejich selhání vede k zahájení biologické terapie, která dokáže navodit i udržet remisi ulcerózní kolitidy. V České republice jsou v současné době k dispozici anti-TNF? preparáty infliximab, adalimumab a golimumab. Pro pacienty s aktivní těžkou ulcerózní kolitidou, kteří nezareagovali na úvodní terapii parenterálními kortikosteroidy, je možné indukovat remisi a zabránit kolektomii infliximabem nebo cyklosporinem. Součástí komplexního přístupu k pacientovi s refrakterní ulcerózní kolitidou je diskuse ohledně možnosti chirurgického přístupu po zvážení jeho výhod i limitací. Faktem stále zůstává, že zlatým standardem definitivního řešení refrakterní UC je chirurgická terapie, tedy provedení ileal-pouch anální anastomózy (IPAA).

Prohlášení: autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem sdělení nemají žádné komerční zájmy.
Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).
Použité obrázky jsou z vlastních zdrojů.

Literatura

1. SOLBERG, IC., LYGREN, I., JAHNSEN, J., et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: results from a population-based inception cohort (IBSEN Study). Scand J Gastroenterol, 2009, 44, p. 431–440.
2. LANGHOLZ, E., MUNKHOLM, P., DAVIDSEN, M., et al. Changes in extent of ulcerative colitis: a study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol, 1996, 31, p. 260–266.
3. MAGRO, F., RODRIGUES, A., VIEIRA, AI., et al. Review of the disease course among adult ulcerative colitis population-based longitudinal cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2012. 18, p. 573–583.
4. DIGNASS, A., ELIAKIM, R., MAGRO, F., et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis, 2012, 6, p. 965–990.
5. D‘HAENS, G., GEBOES, K., PEETERS, M., et al. Patchy cecal inflammation associated with distal ulcerative colitis: a prospective endoscopic study. Am J Gastroenterol, 1997, 92, p. 1275–1279.
6. SILVERBERG, MS., SATSANGI, J., AHMAD, T., et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol, 2005, 19(Suppl A), p. 5A–36A.
7. D‘HAENS, G., SANDBORN, WJ., FEAGAN, BG., et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology, 2007, 132, p. 763–786.
8. SOHI, S., COHEN, RD. Management of refractory ulcerative colitis. Curr Treat Options Gastroenterol, 2006, 9, p. 234–245.
9. KORNBLUTH, A., SACHAR, DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College Of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol, 2010, 105, p. 501–523.
10. CERVENY, P., BORTLIK, M., KUBENA, A., et al. Nonadherence in inflammatory bowel disease: results of factor analysis. Inflamm Bowel Dis, 2007, 13, p. 1244–1249. 11. DIGNASS, AU., BOKEMEYER, B., ADAMEK, H., et al. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7, p. 762–769.
12. POLA, S., PATEL, D., RAMAMOORTHY, S., et al. Strategies for the care of adults hospitalized for active ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10, p. 1315–1325. 13. PEYRIN-BIROULET, L., CIEZA, A., SANDBORN, WJ., et al. Development of the first disability index for inflammatory bowel disease based on the international classification of functioning, disability and health. Gut, 2012, 61, p. 241–237.
14. KANE, SV., ROBINSON, A. Review article: understanding adherence to medication in ulcerative colitis – innovative thinking and evolving concepts. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32, p.1051–1058.
15. TRAVIS, S., FEAGAN, BG., RUTGEERTS, P., et al. The future of inflammatory bowel disease management: combining progress in trial design with advances in targeted therapy. J Crohns Colitis, 2012, 6(Suppl 2), S250–S259.
16. TRAVIS, SP., HIGGINS, PD., ORCHARD, T., et al. Review article: defining remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34, p. 113–124.
17. MEIER, J., STURM, A. Current treatment of ulcerative colitis. World J Gastroenterol, 2011, 17, p. 3204–3212.
18. BLONSKI, W., BUCHNER, AM., LICHTENSTEIN, GR. Treatment of ulcerative colitis. Curr Opin Gastroenterol, 2014, 30, p. 84–96.
19. BOUGUEN, G., ROBLIN, X., BOURREILLE, A., et al. Infliximab for refractory ulcerative proctitis. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31, p. 1178–1185.
20. BOLIN, TD., WONG, S., CROUCH, R. et al. Appendicectomy as a therapy for ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol, 2009, 104, p. 2476–2482.
21. SANDBORN, WJ., HANAUER, S., LICHTENSTEIN, GR., et al. Early symptomatic response and mucosal healing with mesalazine rectal suspension therapy in active distal ulcerative colitis–additional results from two controlled studies. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34, p. 747–756.
22. HARRIS, MS., LICHTENSTEIN, GR. Review article: delivery and efficacy of topical 5-aminosalicylic acid (mesalazine) therapy in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 33, p. 996–1009.
23. LICHTENSTEIN, GR., RAMSEY, D., RUBIN, DT. Randomised clinical trial: delayed-release oral mesalazine 4.8 g/day vs. 2.4 g/day in endoscopic mucosal healing-ASCEND I and II combined analysis. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 33, p. 672–678.
24. JUDGE, TA., LICHTENSTEIN, GR. Refractory Inflammatory Bowel Disease. Curr Treat Options Gastroenterol, 2001, 4, p. 267–273.
25. DANESE, S., SIEGEL, CA., PEYRIN-BIROULET, L. Review article: integrating budesonide-MMX into treatment algorithms for mild-to-moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 2014, 39, p. 1095–1103.
26. TRAVIS, SP., DANESE, S., KUPCINSKAS, L., et al. Once-daily budesonide MMX in active, mild-to-moderate ulcerative colitis: results from the randomised CORE II study. Gut, 2014, 63, p. 433–441.
27. SANDBORN, WJ., TRAVIS, S., MORO, L., et al. Once-daily budesonide MMX(R) extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology, 2012, 143, p. 1218–1226.
28. D‘HAENS, GR., KOVACS, A., VERGAUWE, P., et al. Clinical trial: Preliminary efficacy and safety study of a new Budesonide-MMX(R) 9 mg extended-release tablets in patients with active left-sided ulcerative colitis. J Crohns Colitis, 2010, 4, p. 153–160.
29. Van DIEREN, JM., van BODEGRAVEN, AA., KUIPERS, EJ., et al. Local application of tacrolimus in distal colitis: feasible and safe. Inflamm Bowel Dis, 2009, 15, p. 193–198. 30. SANDBORN, WJ., TREMAINE, WJ., SCHROEDER, KW., et al. A placebo-controlled trial of cyclosporine enemas for mildly to moderately active left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology, 1994, 106, p. 1429–1435.
31. KHAN, KJ., DUBINSKY, MC., FORD, AC., et al. Efficacy of immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2011, 106, p. 630–642.
32. DIGNASS, A., ELIAKIM, R., MAGRO, F., et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis, 2012, 6, p. 965–990.
33. RUTGEERTS, P., Van ASSCHE, G., VERMEIRE, S. Optimizing anti-TNF treatment in inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 2004, 126, p. 1593–1610.
34. PANACCIONE, R., GHOSH, S., MIDDLETON, S., et al. Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative colitis. Gastroenterology, 2014, 146, p. 392–400.
35. FEAGAN, BG., REINISCH, W., RUTGEERTS, P., et al. The effects of infliximab therapy on health-related quality of life in ulcerative colitis patients. Am J Gastroenterol, 2007, 102, p. 794–802.
36. RUTGEERTS, P., SANDBORN, WJ., FEAGAN, BG., et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med, 2005, 353, p. 2462–2476. 37. REINISCH, W., SANDBORN, WJ., PANACCIONE, R., et al. 52-week efficacy of adalimumab in patients with moderately to severely active ulcerative colitis who failed corticosteroids and/or immunosuppressants. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19, p. 1700–1709. 38. SANDBORN, WJ., COLOMBEL, JF., D‘HAENS, G., et al. One-year maintenance outcomes among patients with moderately-to-severely active ulcerative colitis who responded to induction therapy with adalimumab: subgroup analyses from ULTRA 2. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 37, p. 204–213.
39. SANDBORN, WJ., VAN ASSCHE, G., REINISCH, W., et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology, 2012, 142, p. 257–265.
40. SANDBORN, WJ., FEAGAN, BG., MARANO, C., et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology, 2014, 146, p. 96–109.
41. SANDBORN, WJ., FEAGAN, BG., MARANO, C., et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology, 2014, 146, p. 85–95.
42. D‘HAENS, G., SANDBORN, WJ., FEAGAN, BG., et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology, 2007, 132, p. 763–786.
43. HART, AL., NG, SC. Review article: the optimal medical management of acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32, p. 615–627.
44. LICHTIGER, S. Treatment of choice for acute severe steroid-refractory ulcerative colitis is cyclosporine. Inflamm Bowel Dis, 2009, 15, p. 141–142.
45. MOSKOVITZ, DN., VAN, AG., MAENHOUT, B., et al. Incidence of colectomy during long-term follow-up after cyclosporine-induced remission of severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4, p. 760–765.
46. JARNEROT, G., HERTERVIG, E., FRIIS-LIBY, I., et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology, 2005, 128, p. 1805–1811.
47. MONTERUBBIANESI, R., ARATARI, A., ARMUZZI, A., et al. Infliximab three-dose induction regimen in severe corticosteroid-refractory ulcerative colitis: Early and late outcome and predictors of colectomy. 48. LAHARIE, D., BOURREILLE, A., BRANCHE, J., et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet, 2012, 380, p. 1909–1915.
49. CHANG, KH., BURKE, JP., COFFEY, JC. Infliximab versus cyclosporine as rescue therapy in acute severe steroid-refractory ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis, 2013, 28, p. 287–293.
50. WALCH, A., MESHKAT, M., VOGELSANG, H., et al. Long-term outcome in patients with ulcerative colitis treated with intravenous cyclosporine A is determined by previous exposure to thiopurines. J Crohns Colitis, 2010, 4, p. 398–404.
51. CHAPARRO, M., BURGUENO, P., IGLESIAS, E., et al. Infliximab salvage therapy after failure of ciclosporin in corticosteroid-refractory ulcerative colitis: a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 35, p. 275–283.
52. RAHIER, JF., MAGRO, F., ABREU, C., et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis, 2014, 8, p. 443–448.
53. RAHIER, JF., YAZDANPANAH, Y., COLOMBEL, JF., et al. The European (ECCO) Consensus on infection in IBD: what does it change for the clinician? Gut, 2009, 58, p. 1313–1315.
54. FEAGAN, BG., RUTGEERTS, P., SANDS, BE., et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med, 2013, 369, p. 699–710. 55. SAIBENI, S., BOLLANI, S., LOSCO, A., et al. The use of methotrexate for treatment of inflammatory bowel disease in clinical practice. Dig Liver Dis, 2012, 44, p. 123–127. 56. MANOSA, M., GARCIA. V., CASTRO, L., et al. Methotrexate in ulcerative colitis: a Spanish multicentric study on clinical use and efficacy. J Crohns Colitis, 2011, 5, p. 397–401.
e-mail: kozeluhova@fnplzen.cz

Tab. 1 Tíže ulcerózní kolitidy v době diagnózy

% v době diagnózy Lehká UC Středně těžká UC Těžká UC
20 % 70 % 10 %
počet stolic 4 stolice/den 4 stolice/den 6 stolic/den
krev na stolici 0 + +
zánětlivé parametry 0 + – +
systémové projevy 0 minimální systémové tachykardie
změny teplota
anémie

Tab. 2 Diagnóza ulcerózní kolitidy

Klinické symptomy
rektální krvácení
průjem
urgence (nucení na stolici)
tenezmy
bolest břicha
teplota
mimostřevní projevy

Endoskopické nálezy
vymizelá cévní kresba
erytém
granularita sliznice
fragilita sliznice
eroze
vředy
spontánní krvácení

Histopatologie
distorze krypt
kryptové abscesy
buněčná infiltrace lamina propria
zkrácení krypt
deplece mucinu
lymfoidní agregace
eroze nebo ulcerace

Tab. 3 Montrealská klasifikace rozsahu ulcerózní kolitidy

Terminologie Distribuce Vysvětlení
E1 proktitida nález je limitovaný na rektum (zánětlivé změny dosahují pod rektosigmoideální junkci)
E2 levostranná kolitida zánět postihuje část střeva zasahující pod lienální flexuru (analogicky distální kolitida)
E3 pankolitida zánět postihuje tračník proximálně nad lienální flexuru

Tab. 4 Montrealská klasifikace tíže ulcerózní kolitidy

S0 S1 S2 S3
Remise UC Lehká UC Středně těžká UC Těžká UC
počet stolic beze změn ? 4 ? 4 ? 6
krev na stolici 0 0 může být přítomna +
zánětlivé parametry 0 0 + – +
systémové projevy asymptomatický 0 minimální systémové tachykardie
změny teplota
anémie

Tab. 5 Aktivita ulcerózní kolitidy dle klasifikace Truelova a Wittse

Lehká UC
počet stolic/den ? 4
krev na stolici není
tepová frekvence < 90/min
tělesná teplota afebrilní
hemoglobin > 115 g/l
sedimentace ery < 20 mm/h
CRP v normě

Středně těžká UC Těžká UC
> 4 ? 6
může být přítomna krvavé stolice
? 90/min tachykardie
< 37,8 °C febrilie
105–115 g/l < 105 g/l
? 30 mm/h > 30 mm/h
? 30 mg/l > 30 mg/l

Tab. 6 Mayo skóre aktivity ulcerózní kolitidy

Parametr Skóre
0 1 2 3
frekvence stolice normální pro pacienta o 1–2 častější než norma o 3–4 častější než norma o > 5 častější než norma
rektální krvácení žádné stopy krve v < polovině stolic viditelná krev ve většině stolic krev
endoskopický nález remise normální sliznice lehká UC středně těžká UC těžká UC
erytém, snížení cévní kresby, významný erytém, vymizení, spontánní krvácení, ulcerace
lehká fragilita cévní kresby, fragilita, eroze
všeobecné posouzení normální stav lehká nemoc středně těžká nemoc těžká nemoc
lékařem

O autorovi| MUDr. Jana Koželuhová, MUDr. Karel Balihar, MUDr. Eva Janská, MUDr. Lucie Fremundová, prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, I. interní klinika, Oddělení gastroenterologie a hepatologie ; MUDr. Eva Janská, MUDr. Lucie Fremundová, prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph. D.

Obr. 1 Endoskopické Mayo skóre ulcerózní kolitidy A – skóre 0 – normální nález, B – skóre 1 – erytém, snížení cévní kresby, lehká fragilita, C – skóre 2 – významný erytém, vymizení cévní kresby, fragilita, eroze, D – skóre 3 – spontánní krvácení, ulcerace
Obr. 2 Sekvenční terapie ulcerózní kolitidy

Ohodnoťte tento článek!