Registry vzácných onemocnění

Souhrn

Registry vzácných onemocnění jsou cenným zdrojem dat pro stanovení epidemiologických ukazatelů, mohou však mít i další funkce. V České republice existují datové zdroje Národního zdravotního informačního systému, ze kterých lze data o vzácných onemocněních získávat jen velmi obtížně. Kromě toho fungují takzvané klinické registry některých vybraných vzácných onemocnění. Odborná pracoviště řešící problematiku vzácných nemocí se jednotlivě zapojují i do mezinárodních projektů sběru dat. Na evropské úrovni vznikají iniciativy na sjednocení přístupu k registraci vzácných onemocnění a před Českou republikou vyvstává výzva, jak na ně reagovat.

Klíčová slova vzácná onemocnění • klinické registry • epidemiologie • Česká republika Summary

Zvolsky, M. Registry of rare diseases Registries of rare diseases are a valuable source of data for determining the epidemiological characteristics of the diseases, but they may also have other functions. In the Czech Republic, there exist data sources of the National health information system, from which we can obtain data specifically for rare diseases only with difficulties. Apart from that, clinical registries of some selected rare diseases are available. Specialised centres for treatment of rare diseases are individually involved in international projects of data collection. Initiatives arise on the European level, which aim to unify the approach to the registration of rare diseases. The best way how to respond to them is becoming a challenge for the Czech Republic.

Key words rare diseases • clinical registries • epidemiology • Czech Republic

Úvod, vymezení pojmů

Vzácné onemocnění je v evropském kontextu takové onemocnění, které je diagnostikováno u pěti z 10 000 obyvatel.(1) Pro praktické účely se pro výčet vzácných onemocnění používají seznamy vytvářené mezinárodními organizacemi. Na webovém portálu organizace Orphanet(2) je k dispozici seznam více než 6000 vzácných nemocí. Tématu vzácných onemocnění dodává na síle, že těmito tisícovkami onemocnění v Evropě v úhrnu trpí odhadem 6–8 % populace.(3) Definice odvozená od prevalence má svá významná omezení. Prevalence onemocnění se může měnit v čase, především při sledování a srovnání za delší časová období. Ve chvíli, kdy je na prevalenci závislá definice skupiny onemocnění, mělo by periodicky docházet také k vyhodnocování a ověřování prevalence. Problémem může být také nestejnoměrná regionální distribuce případů. Velkou neznámou je také počet nediagnostikovaných nebo chybně diagnostikovaných případů. Pro evidenci a dlouhodobou registraci případů vzácných onemocnění je nutné použití vhodných a široce rozšířených klasifikačních systémů.
Světová zdravotnická organizace se pokouší rozšířit Mezinárodní klasifikaci nemocí ve vyvíjené 11. revizi a pokrýt problematiku vzácných onemocnění.(4) Nejpoužívanější klasifikační systém v medicíně, 10. revize stejné klasifikace (MKN-10), je pro identifikaci vzácných diagnóz velmi těžko použitelný. Přijetí 11. revize Světovou zdravotnickou organizací se plánuje na roky 2015 nebo 2016, adaptace do českého prostředí se očekává nejdříve v roce 2020.
Většina vzácných onemocnění má chronický charakter a často je způsobena genetickými faktory.(5) Tvoří velmi heterogenní skupinu co do průběhu, klinických projevů i léčby a je předmětem zdravotní péče napříč odbornostmi. Přestože u mnoha z těchto nemocí může docházet k závažným až život ohrožujícím komplikacím, a jsou tedy řešeny i v rámci akutní péče, chronicita onemocnění v případě efektivního zvládnutí nebo prevence akutních stavů znamená přesun pozornosti k dlouhodobé ambulantní a domácí péči.
Zdravotní registry jsou databázové systémy obsahující jasně definovanou sadu zdravotních a demografických dat pacientů sbíraných pro specifické účely veřejného zdravotnictví.(6)

Registrace pacientů se vzácnými onemocněními

Registrace pacientů se vzácnými onemocněními má svá specifika. Péče o tyto pacienty je často soustředěna do odborných center na úrovni regionu (kraje) nebo státu, přesto i v těchto centrech jsou často řešeny pouze desítky či jednotky pacientů. Snaha o soustředění dat těchto pacientů bývá tedy logicky limitována nejčastěji na konkrétní klinické pracoviště a sběr dat má často spíše charakter klinické studie. Tento přístup má nesporné výhody (např. jednotnost metodik), ale i nevýhody (sporná dlouhodobá udržitelnost a institucionární ukotvení sběru dat, různá úroveň zajištění sběru a uchování dat).
Pro jedno onemocnění je v některých případech potřebný sběr velkého množství nebo specifických dat – laboratorní, genetická vyšetření, specifické (běžně nesledované) příznaky a klinické parametry.
Ve většině případů se u vzácných onemocnění nejedná o incidenční sběr dat. Pacienti jsou postiženi dlouhodobě.
Malé množství případů u jednotlivých onemocnění znamená problém pro získání dostatečně velkého souboru pacientů, například pro statistické vyhodnocení výsledků léčby nebo jiné výstupy výzkumné práce.(7) Z těchto důvodů se nejen vyplatí, ale v mnoha případech je přímo nezbytná mezinárodní spolupráce pro zachycení většího počtu případů pro statistické zpracování. Jednotlivá odborná pracoviště se tedy spíše než podle územní příslušnosti organizují ve sběru dat do sítí registrů na evropské nebo dokonce celosvětové úrovni. Zavádění sběru dat na národní úrovni potom naráží na technicko-organizační problémy jako dvojí zadávaní stejných dat do dvou (a více) informačních systémů, které lze řešit například harmonizací datasetů těchto systémů (registrů) a vytvořením komunikačních rozhraní mezi těmito systémy.
Hlavní důvody registrace pacientů se vzácnými onemocněními jsou následující:(8) a) monitorování prevalence, incidence a vývoje onemocnění; b) sběr dat pro výzkum, sledování léčby, komplikace onemocnění, dlouhodobé sledování pacientů; c) sledování přínosů a bezpečnosti léčby, posouzení klinické

účinnosti; d) výzkum etiologie onemocnění; e) plánování zdrojů; f) rekrutování pacientů pro klinické studie.
Především pacientské organizace pak přidávají ještě jednu skupinu možných funkcí registrů, a to funkce komunikační, informační a obecně „sociální“. Význam registru jako jedinečné platformy pro setkávání se lidí se stejným postižením, sdílení zkušeností a prosazování jejich společných zájmů se tak dostává v některých projektech stále více do popředí.
Stejně jako je pestré spektrum motivací načrtnuté výše, je široká i paleta institucí, které vznik a provoz registrů organizují. Jsou to mezinárodní organizace, například na úrovni mezinárodních odborných společností, státní organizace, například na úrovni státních zdravotních ústavů, odborné lékařské společnosti, jednotlivá odborná pracoviště, pacientské organizace nebo farmaceutické firmy.

Situace v ČR – Národní zdravotní informační systém

V České republice v současné době neexistuje jednotný komplexní systém registrace pacientů se vzácnými onemocněními. Tento fakt vychází z charakteru vzácných onemocnění, která jsou definována právě četností výskytu. Musel by tedy existovat průběžně aktualizovaný seznam onemocnění, která se v České republice mají registrovat jako „vzácná“.
Dalším omezujícím faktorem jsou možnosti klasifikace vzácných onemocnění. Mezinárodní klasifikace nemocí má dané limity podrobnosti své struktury a také její vznik a vývoj nejsou zcela v souladu s vhodností použití ke sledování vzácných nemocí. MKN původně vznikla pro potřeby mortalitních statistik, teprve následně byla upravena pro využití ke statistikám nemocnosti, především hospitalizační. V aktuální 10. revizi v maximálním rozlišení používá pětimístný alfanumerický kód, ve většině částí však čtyřmístný.
Přesto existují datové zdroje, které obsahují informace o pacientech se vzácnými onemocněními. § 70 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování definuje Národní zdravotní informační systém (NZIS), v jeho rámci pak Národní zdravotní registry. Jejich správou pak v § 70 odst. 3 stejného zákona Ministerstvo zdravotnictví ČR pověřuje Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (dále jen ÚZIS ČR).
V problematice vzácných onemocnění jsou relevantní především tři následující zdravotní registry: Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP) obsahuje záznam o každém hospitalizačním případu v lůžkovém zařízení v ČR. V případě vzácných nemocí nemůže zachytit chronický průběh, ale spíše závažné ataky a komplikace onemocnění, v některých případech pak hospitalizace v rámci diagnostického procesu. Velkým problémem zde zůstává identifikace nozologické jednotky – rozlišit lze pouze diagnózy, které mají vlastní (čtyřmístný) kód v klasifikaci MKN-10.
Národní registr vrozených vad (NRVV jako součást Národního registru reprodukčního zdraví) registruje prenatálně a postnatálně diagnostikované vrozené vady v populaci. V NRVV jsou evidovány všechny vrozené vady zjištěné u dětí do patnácti let. I zde existuje omezení týkající se klasifikace MKN-10. Dalším problémem je, že NRVV je historicky zaměřen především na vyšetření novorozenců a některá vzácná onemocnění jsou zjišťována mnohem později. V NRVV se v dohledné době připravuje zavedení podrobnějších klasifikací (OMIM, Orpha kód).
Národní onkologický registr (NOR) je kvalitním celonárodním zdrojem dat o výskytu novotvarů, včetně vzácných onkologických onemocnění.
U registrů NZIS je důležitý právní rámec, tedy že vykazování do těchto databází je povinné ze zákona. ÚZIS ČR má k dispozici ještě mortalitní data z Informačního systému List o prohlídce zemřelého, resp. Informačního systému Zemřelí z dat Českého statistického úřadu. Tyto zdroje mají jistou hodnotu pro mortalitní statistiky vzácných nemocí, trpí však stejným problémem omezeného rozlišení diagnóz v MKN-10.

Problematika klinických registrů

Kromě registrů zakotvených v NZIS existuje v České republice poměrně velké množství tzv. klinických registrů zaměřených na konkrétní onemocnění nebo jejich úzkou skupinu. Tyto projekty vznikají z iniciativy odborných společností nebo jednotlivých výzkumných grantů. Kromě „národních“ projektů se často jednotlivá klinická pracoviště účastní sběru dat pro nadnárodní registry nebo klinické studie. (Tab.)

Aktuální evropská iniciativa EPIRARE a představa koncentrace dat na národní úrovni

EPIRARE, Evropská platforma pro registry vzácných onemocnění, je tříletý projekt spolufinancovaný Evropskou komisí v rámci podpory veřejného zdravotnictví. V návaznosti na ustanovení Rady EU o vzácných onemocněních z listopadu 2009, které doporučuje vytváření registrů vzácných onemocnění pro epidemiologické účely, a také na výstupy expertního panelu pro vzácná onemocnění byl očekáván velký rozvoj projektů těchto registrů. Hlavními cíli EPIRARE tedy od roku 2011 jsou: 1. zjištění a definování potřeb evropských (v rámci EU) registrů

vzácných onemocnění; 2. identifikace klíčových témat pro právní rámec; 3. shoda na společném datasetu a vytvoření postupů pro kontrolu kvality; 4. dohoda na působnosti, způsobu řízení a dlouhodobé udržitelnosti platformy.
Česká republika se zapojila do mezinárodního průzkumu mezi pacienty se vzácnými onemocněními, který zjišťoval jejich informovanost a angažovanost v oblasti registrů.
ÚZIS ČR má v současné době v rámci národních zdravotních registrů k dispozici velmi omezená a nekompletní data o epidemiologii vzácných nemocí. Především pro realizaci požadavků na data o vzácných onemocněních z mezinárodních institucí i z řad odborné veřejnosti má ÚZIS ČR zájem na zlepšení dostupObr. těchto dat. Jedním z možných, alespoň částečných řešení by bylo vytvoření Metaregistru vzácných onemocnění (Obr.). Metaregistr by neobsahoval individuální údaje pacientů, ale shromažďoval by informace o již existujících klinických registrech jednotlivých onemocnění, o struktuře jejich datasetů, a agregované základní údaje (např. počet pacientů). Jeho prvotním cílem by bylo zmapování informační podpory registrace vzácných nemocí, pravidelná aktualizace tohoto přehledu, spolupráce s mezinárodními iniciativami a organizacemi v této oblasti a aplikace výstupů mezinárodních iniciativ (viz výše zmíněný EPIRARE) v prostředí českého zdravotnictví.

Závěr

Registry vzácných onemocnění jsou důležitým zdrojem dat o epidemiologii těchto nemocí a mohou sloužit dalším účelům, jejichž výsledkem je prospěch pacienta.
V České republice neexistuje jednotný přístup k registraci vzácných onemocnění. Kromě klinických registrů na národní úrovni a zapojení odborných pracovišť do mezinárodních projektů existují datové zdroje ÚZIS ČR (v rámci Národního zdravotního informačního systému), především Národní registr vrozených vad, Národní onkologický registr a Národní registr hospitalizovaných, které ovšem nejsou primárně zaměřeny na vzácná onemocnění. Velkým problémem je především nízká rozlišovací schopnost Mezinárodní klasifikace nemocí v 10. revizi.
Na evropské úrovni vznikají iniciativy snažící se sjednotit metodiku a datový standard registrace vzácných onemocnění, příkladem je EPIRARE. Česká republika by neměla zůstávat stranou aktuálního vývoje v oblasti registrace vzácných nemocí, měla by získat a udržovat si přehled o možných zdrojích informací o vzácných onemocněních a jejich registraci dále rozvíjet.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases. Official Journal of the European Union. (cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http: eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2009:151:0007:0010:EN:PDF 2. Orphanet. The portal for rare diseases and orphan drugs. (cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www.orpha.net/ 3. What is a rare disease? EURORDIS (cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://www. eurordis.org/content/what-rare-disease 4. AYMÉ, S., RATH, A., BELLET, B. WHO International Classification of Diseases (ICD) Revision Process: incorporating rare diseases into the classification scheme: state of art. 5th European Conference on Rare Diseases (ECRD 2010), Krakow, Poland, 13–15 May 2010 (cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://download.springer.com/static/ pdf/389/art%253A10.1186%252F1750-1172-5-S1-P1.pdf?auth66=1386764853_8bf6f3942caf87986aa277ffb7897cb5&ext=.pdf 5. AYMÉ, S., SCHMIDTKE, J. Networking for rare diseases: a necessity for Europe. Bundesgesundheitsblatt esundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2007, 50, p. 1477– 1483. (cit. 2013-12-06]. Dostupné také z: http://dx.doi.org/10.1007/s00103-007-0381-9 6. SOLOMON, DJ., et al. Evaluation and Implementation of Public Health Registries. Public Health Reports March-April, 1991, 106, p. 142–150.
7. LUISETTI, M., CAMPO, I., SCABINI, R., et al. The problems of clinical trials and registries in rare diseases. Respir Med, 2010, 104(Suppl. 1), S42–S44 .
8. AYMÉ, S., et al. Patient registries in the field of rare diseases. Orphanet, 2011 (cit. 2013-12-06]. Dostupné z: http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/docs/ patient_registries_rev2011.pdf

Tab. Vybrané klinické registry vzácných onemocnění v České republice
Název registru Provozovatel
CAMELIA – Chronic MyEloid Institut biostatistiky a analýz,
LeukaemIA Masarykova univerzita Brno
Český registr dětského Laboratoř molekulární genetiky
diabetu FN Motol
Český registr cystické fibrózy Centrum cystické fibrózy FN Motol
Český národní hemofilický Institut biostatistiky a analýz,
program (ČNHP) Masarykova univerzita Brno
MDS – MyeloDysplastický Institut biostatistiky a analýz,
Syndrom Masarykova univerzita Brno
REaDY (REgistr svalových Institut biostatistiky a analýz,
DYstrofií) Masarykova univerzita Brno
Národní registr primárních Institut biostatistiky a analýz,
imunodeficiencí Masarykova univerzita Brno

v České republice/PID –
databáze primárních
imunodeficiencí/ESID

O autorovi| MUDr. Miroslav Zvolský, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR e-mail: Miroslav. Zvolsky@uzis.cz

3 Schéma zapojení navrhovaného Metaregistru vzácných onemocnění na národní úrovni do registrace případů vzácných onemocnění

1)
R
Ohodnoťte tento článek!