Rehabilitace po totálních endoprotézách

S rychlým rozvojem endoprotetiky v posledních dvou desetiletích se stává stále aktuálnější otázka kvalitní a účinné rehabilitace, která by dokázala využít výhod chirurgicky restituovaných kloubních poměrů, minimalizovat následky samotného chirurgického výkonu a navrátit pacienta s nebolestivým a funkčním kloubem do každodenního života…

MUDr. Zdeněk Koutný

Ortopedická klinika, IPVZ, FN Bulovka, Praha

Klíčová slova

rehabilitace předoperační • pooperační za hospitalizace • po propuštění z hospitalizace • rehabilitace po TEP kyčle • rehabilitace po TEP kolena

Úvod

S rychlým rozvojem endoprotetiky v posledních dvou desetiletích se stává stále aktuálnější také otázka kvalitní a účinné rehabilitace, která by dokázala plně využít výhod chirurgicky restituovaných kloubních poměrů, minimalizovat následky samotného chirurgického výkonu a navrátit pacienta s nebolestivým a funkčním kloubem co nejrychleji do každodenního života.

Rehabilitace po TEP bývá obvykle rozdělována ve vztahu k vlastnímu chirurgickému zákroku do tří fází:

předoperační rehabilitace,

pooperační rehabilitace během hospitalizace,


rehabilitační program po propuštění z hospitalizace.

Předoperační rehabilitace je ideálem, který však naráží na finanční i organizační překážky. K operaci by tak přicházel pacient, který je připraven psychicky i fyzicky, což pochopitelně velmi zjednoduší pooperační období jak za hospitalizace, tak po propuštění. Pacient, který přichází k operaci s již obnovenými pohybovými stereotypy, ovládá potřebné typy chůze o berlích, zná předem cvičení, která bude provádět, a obtíže, které pravděpodobně bude mít, reaguje mnohem lépe na rehabilitační postupy po operaci, ochotně spolupracuje, umožňuje fyzioterapeutům rozšířit škálu cvičení, věnovat více času kontrole prováděných pohybů, edukaci pacienta s ohledem na rehabilitační program po propuštění a konečně také umožňuje zkrátit dobu hospitalizace.

Pooperační LTV za hospitalizace je obvykle velmi dobře rozpracována na každém ortopedickém pracovišti, které provádí operace TEP, s drobnými odchylkami dle preferencí těchto pracovišť. Cílem tohoto období rehabilitace je nácvik samostatné chůze bez zátěže operované končetiny a nácvik sebeobsluhy.

Tomuto období rehabilitace bývá věnována maximální pozornost, což v některých případech neplatí o dalším období – rehabilitačním programu po propuštění z hospitalizace. Právě v této fázi rehabilitace dochází relativně snadno k rozvoji a zafixování nesprávných pohybových stereotypů, ze kterých mohou rezultovat bolesti v operované oblasti nebo přenesené bolesti nejčastěji v oblasti lumbosakrálního přechodu. Tento fakt může sám o sobě negativně ovlivňovat jinak velmi dobré výsledky operačního výkonu, i když s ním přímo nesouvisí.

Zvláště u pacientů s obtížným nácvikem chůze, omezenou hybností operovaného kloubu či postižením též druhé končetiny je výhodná ústavní rehabilitace či komplexní lázeňská léčba, která je přínosem zvláště po stránce upevnění pohybových stereotypů a posílení oslabených svalových skupin. Dále zde hraje velkou roli zpětná vazba nezbytná pro kvalitní motorické učení, kterou pacientovi poskytuje neustálá kontrola a opravování fyzioterapeutem. Navíc tímto způsobem lze zvláště u pacientů s problematickou sociální situací tuto vyřešit právě výrazným zvýšením jejich soběstačnosti. Komplexní lázeňská nebo ústavní rehabilitační léčba se může uskutečňovat buď přímo překladem „z lůžka na lůžko“, což už dnes není tak časté, nebo nejlépe v časovém rozpětí 3 až 6 měsíců od operace.

Rehabilitace po totální endoprotéze (TEP) kyčle

Na základě opakovaných nociceptivních impulzů z artrózou postiženého kloubu se kyčel staví do antalgického postavení, při kterém se kombinují addukce, mírná flexe a zevní rotace. Tento fakt, potencovaný tonickým charakterem adduktorů a zevních rotátorů, vede k hypertonu a následnému zkrácení těchto svalových skupin u kyčle postižené koxartrózou. Změna postavení kyčle funkčně znevýhodňuje antagonisty, především gluteální svalstvo, jehož aktivita je také tlumena reciproční inhibicí z hypertonických adduktorů a flexorů. Společně s faktem, že abduktory a vnitřní rotátory provádějí nejvíce bolestivé – a tedy i nejvíce omezované – pohyby v kyčli, vede tato situace k výraznému oslabení gluteálního svalstva. Jeho funkce je částečně nahrazována tzv. „kvadrátovým mechanizmem“, což vede k přetížení m. quadratus lumborum, jeho hypertonu a bolestem zad.

Přibližně s tímto stavem pelvifemorálního a bederního svalstva přichází pacient obvykle k operaci TEP kyčle.

I. Předoperační rehabilitace:

1. Protahování a relaxace zkrácených svalových skupin – nejčastěji m. iliopsoas (flexor kyčle), zevních rotátorů a adduktorů kyčelního kloubu, dále pak m. quadratus lumborum, včetně možnosti využití fyzikálních metod jako např. UZV, zvláště na adduktory. Dále nácvik relaxace a automobilizace C/Th přechodu jako příprava na péči při chůzi o berlích.

2. Po relaxaci a protažení antagonistů posilování oslabených svalových skupin – především gluteálních a břišních svalů, pomocných abduktorů. Dále posilování ramenních pletenců a paží obou horních končetin, posilování druhé dolní končetiny pro chůzi o berlích.

3. Reedukace správného stereotypu extenze a abdukce kyčle, pokud jsou možné, jinak jen izometrické cviky extenzorů a abduktorů kyčle. Oba dva stereotypy bývají narušeny v důsledku výše zmíněné svalové dysbalance.

4. Cvičení rozsahu kloubní pohyblivosti, nejlépe v bazénu nebo po aplikaci vodoléčebných procedur.

5. Nácvik pohybových stereotypů nezbytných pro pooperační fázi rehabilitace – nácvik sedu, přetáčení na bok a břicho s polštářem mezi koleny, nácvik stoje a chůze o berlích bez zatěžování postižené dolní končetiny (DK), nácvik chůze o berlích po schodech.

6. Redukce hmotnosti zvýšením pohybové aktivity a dietou.

7. Celkové kondiční cvičení s důrazem na dechovou gymnastiku, jógový dech, prevenci flebotrombózy.

8. Edukace pacienta s ohledem na předpokládané bolesti a obtíže s chůzí po operaci výrazně snižuje pooperační psychickou zátěž, která též výrazně modifikuje efekt pooperační rehabilitace.

II. Pooperační rehabilitace za hospitalizace

Cílem této fáze rehabilitace je vertikalizace pacienta a nácvik samostatné chůze o berlích se simulací nášlapu a nácvik sebeobsluhy. Zvláště pokud nepředchází předoperační přípravná rehabilitace, přechází většina postupů do této fáze.

Rehabilitační postupy jsou však oproti předoperačním v této fázi již modifikovány:

alterací celkového stavu pacienta po operačním výkonu,


poškozením některých svalových skupin v důsledku operačního přístupu,


změnou tonu pelvifemorálního svalstva v důsledku změn poměrů v kloubu a snahy o vyrovnání délek obou DK,


potenciálním nebezpečím luxace TEP,


algickou reakcí v oblasti operačního přístupu.

Nejčastěji používaný Watson-Jonesův operační přístup obvykle nejvíce ovlivní funkce gluteálních svalů, zvláště m. gluteus medialis, m. vastus lateralis a dále zevních rotátorů, pokud jsou tyto incidovány k uvolnění proximálního konce femuru. Pro pooperační rehabilitaci je nejdůležitější poškození již primárně oslabeného gluteálního svalstva.

Protože obvyklý zkrat postižené DK před operací je biomechanicky nevýhodný, obvykle je snaha operačním výkonem korigovat alespoň částečně diskrepanci délek. Dochází tedy k mechanickému protažení pelvifemorálního svalstva již adaptovaného na zkrat DK, a dokud nedojde k adaptaci na nové poměry, mohou být hypertonus a mechanické protažení svalů zdrojem bolesti, kterou můžeme ošetřovat relaxačními technikami a následným posilováním.

Operačním zákrokem dochází k narušení přirozených vazivových a svalových stabilizátorů kyčelního kloubu – především kloubního pouzdra a ligament, která ho zesilují (lig. ileofemorale, ischiocapsulare, pubocapsulare), dále stehenní fascie zesílené iliotibiálním traktem a konečně výše zmíněných svalů.

Bezprostředně po operaci je tedy stabilita TEP závislá především na postavení obou komponent, dále na suturované stehenní fascii zesílené iliotibiálním traktem a na síle svalů s antiluxační funkcí, často však již primárně oslabených. Stabilita postupně vzrůstá tvorbou vazivových srůstů v oblasti TEP a zhojením incidované fascie. Posilování svalového pláště má kromě dynamického i stabilizující efekt na TEP, zvláště pak gluteální svalstvo, m. rectus femoris a m. iliopsoas.

Kvůli zvýšenému nebezpečí luxace TEP se mluví o tzv. „zakázaných pohybech“, tedy pohybech, při nichž může snadno dojít k vykloubení TEP. Sem patří především zevní rotace a addukce v kyčelním kloubu, které, provedeny současně, jsou přímo luxačním manévrem. Dalším „zakázaným“ pohybem je flexe nad 90 stupňů, při níž se hlavička TEP opírá o zadní okraj jamky a zvláště při přidruženém působení síly v ose femuru dojde snadno k vykloubení dozadu. Z podobných důvodů se nedoporučuje vícestupňová flexe s nataženou DK, protože se značně zvětšuje páka, která může táhnout kyčel do zevní rotace a addukce nebo tlačit proti zadnímu okraji jamky. Všechny nedoporučené pohyby v každodenním životě obsahují jeden nebo více z těchto „zakázaných“ pohybů. Úkolem pooperační rehabilitace je také informovat pacienta o situacích v běžném životě, při nichž k těmto pohybům dochází, a současně i o způsobech, jak se jim vyhnout.

Délka hospitalizace po implantaci TEP kyčle je individuální, obvyklá doba se pohybuje mezi 7 – 14 dny. Operovaná dolní končetina je polohována ve vnitřní rotaci a abdukci, mírné flexi v kyčelním a kolenním kloubu obvykle pomocí zátěžových pytlíků s pískem. Antirotační botičku používáme spíše výjimečně na doporučení operatéra nebo při neklidu, nejistotě či nespolupráci pacienta. Některá pracoviště používají antirotační botičku po operaci standardně, obvykle na prvních 4 – 5 dnů a dále jen na noc.

Pooperační rehabilitace probíhá podle následujícího schématu:

1. pooperační den jsou prováděna dechová cvičení a kondiční cvičení neoperovaných končetin, zvláště pak m. triceps brachii kvůli jeho významu pro oporu při chůzi o berlích. Dále provádíme mobilizaci periferie a aktivní cvičení pohybů hlezna operované končetiny a izometricky posilujeme gluteální svaly a m. quadriceps femoris.

2. – 3. pooperační den přidáváme k těmto postupům aktivní cvičení v kyčelním kloubu s pomocí – jde především o flexi do 90 stupňů, abdukci a vnitřní rotaci. Dále přidáváme nácvik sedu s DK svěšenými z postele a začínáme pacienta vertikalizovat. Nacvičujeme nejprve trojdobou chůzi o francouzských holích.

Na některých pracovištích se kvůli většímu odlehčení a stabilitě používají podpažní berle, ale z našich zkušeností vyplývá, že ačkoli představují FH pouze 50% odlehčení vůči 75% u podpažních, pro běžnou pooperační rehabilitaci postačují a pacientům často více vyhovují. Spíše výjimečně používáme podpažní berle, buď na doporučení operatéra, nebo při zhoršené stabilitě či spolupráci pacienta.

Začínáme s chůzí se simulací nášlapu, tedy se zátěží, kterou představuje hmotnost vlastní končetiny. Od počátku nácviku chůze je třeba pacienta důsledně opravovat při vytváření stereotypu chůze, protože jednou zafixované náhradní stereotypy jsou velmi obtížně odnaučitelné. Se začátkem chůze musíme také dbát na automobilizaci C/Th přechodu a relaxaci horních fixátorů lopatky, vzhledem k jejich přetěžování chůzí o berlích. V případě potřeby měkkými technikami a PIR též uvolňujeme hypertonické adduktory.

4. – 5. pooperační den můžeme dát operovanou končetinu do Zahradníčkova závěsu, v němž DK lépe relaxuje, a pacient v něm může po instruktáži sám cvičit pohyb do flexe a abdukce. Zároveň přidáváme přetáčení na zdravý bok s molitanovým čtvercem mezi dolními končetinami, v ideálním případě od poloviny stehen po kotníky, abychom zabránili luxačnímu pohybu do addukce a zevní rotace.

Na boku může pacient v odlehčení za pomoci fyzioterapeuta cvičit flexi a také odpočívat. Tato poloha přináší úlevu zvláště od bolestí zad. Můžeme v ní také posilovat gluteální a zádové svalstvo a procvičovat kolenní klouby. Nedoporučuje se však na spaní. Také kolenní kloub podkládáme válcem, na kterém pacient cvičí flexi a extenzi.

6. – 7. pooperační den připojujeme cvičení vleže na břiše s izometrickým cvičením gluteálních svalů a m. quadriceps a cvičení flexe a extenze v kolenním kloubu. Pacient začíná cvičit vnitřní rotaci vsedě na lůžku se spuštěnýma nohama.

8. – 12. pooperační den přidáváme nácvik chůze po schodech, při které musí fyzioterapeut pacienta opět sledovat a důsledně opravovat. Dále provádíme nácvik soběstačnosti a sebeobsluhy, který zahrnuje mimo jiné nácvik chůze po bytě, po nerovném terénu, sezení na WC a na židli.

13. – 14. pooperační den pacient obvykle odchází domů. Před propuštěním následuje poučení o domácím režimu. V indikovaných případech doporučíme některé úpravy v bytě, jako je nainstalování madel na WC a k vaně, pomůcky, jako jsou nástavce na WC, které zvýšením trupu pacienta zmenšují úhel flexe v kyčelním kloubu, protiskluzové podložky, eventuálně navlékač punčoch. Je ideální, pokud pacient obdrží současně seznam cviků, které se naučil v průběhu rehabilitace, a dalších, které má začít provádět pravidelně doma.

Pro nácvik chůze hrají v pooperačním období důležitou roli gluteální svaly, které ve stojné fázi kroku fungují jako laterální stabilizátory pánve, zabraňují při stoji na jedné dolní končetině poklesu pánve na protilehlé straně. Klinickou zkouškou této schopnosti je tzv. Trendelenburgova zkouška, u níž při stoji na jedné DK klesá pánev na protilehlé straně.

V důsledku oslabení gluteálních svalů v pooperačním či předoperačním období dochází při stojné fázi kroku k poklesu pánve na druhou stranu a kompenzačnímu vychýlení trupu nad vyšetřovanou kyčel, čímž se sice biomechanicky zvýhodní podmínky pro funkci gluteů, ale dochází k přetěžování L/S přechodu a dolní bederní páteře, už a priori méně stabilní, a vede k bolestivým funkčním poruchám oblasti lumbosakrálního přechodu. Tuto situaci je třeba řešit samotnou oporou berlí a starostlivým nácvikem chůze, který vede k zapojování gluteálních svalů, a dále jejich pečlivým posilováním.

III. Rehabilitační program po propuštění

Z nemocnice by měl odcházet samostatně chodící pacient o berlích se simulací nášlapu, která odpovídá zatížení hmotností operované dolní končetiny. Pacient cvičí individuálně podle cvičebních jednotek, které se naučil v nemocnici. Za 6 týdnů od operace následuje obvyklá klinická kontrola, na níž již pacient obvykle plně zatěžuje obě dolní končetiny. Ve 3 měsících proběhne rentgenová kontrola a operatér po zhodnocení snímku individuálně doporučuje postupné odkládání berlí a eventuálně přechod na vycházkovou hůl, pokud přetrvává pocit nejistoty.

Ideální je, pokud na nemocniční rehabilitaci navazuje ambulantní, která pomáhá udržovat správné pohybové stereotypy a kontrolovat cvičení, a když pacient do 3 – 6 měsíců od operace může podstoupit komplexní lázeňskou léčbu. Po 6 měsících je v běžných případech pacient schopen návratu do každodenního života. Může se začít plně zatěžovat a věnovat se lehčímu rekreačnímu sportu.

Po celou dobu rehabilitace platí zásada, že zátěž operované DK určuje operatér, neboť zná poměry v kyčelním kloubu, typ implantované endoprotézy i stav vazivového a svalového aparátu.

S ohledem na existenci „zakázaných“ pohybů, při nichž může dojít k luxaci kyčelního kloubu, existuje celá řada činností a poloh, které nejsou doporučovány, protože obsahují některý z těchto pohybů.

„Zakázané“ pohyby ve vztahu ke kyčelnímu kloubu:


zevní rotace


addukce


flexe nad 90 stupňů

Nedoporučené činnosti:


Nesedět nikdy tak, aby v kyčli byl větší než pravý úhel. Je proto třeba sedět na vysokých a tvrdších židlích, vyvarovat se hlubokých a pohodlných křesel a vždy, když si pacient sedá, měl by DK natáhnout či předsunout před sebe.


Nedělat dřepy, neshýbat se a nepředklánět – všechny tyto pohyby představují flexi nad 90 stupňů.


Nedávat nohu přes nohu – tento pohyb vyvolává přímo luxační manévr na TEP – addukci a zevní rotaci.


Nepřetáčet se na lůžku bez polštáře mezi koleny a bérci, to opět může vyvolat zevní rotaci a addukci.


Necvičit flexi s nataženou DK, protože to zvyšuje zátěž na okraj jamky, prodlužuje páku, která působí na kyčelní kloub, a zvyšuje riziko luxace TEP dorzálně.


Nepoužívat na chůzi pantofle nebo bačkory, ale pevné boty s pevnou podrážkou.


Neřídit 6 týdnů od operace automobil– jezdit jako spolujezdec může pacient prakticky od propuštění z nemocnice, jen při sedání nejprve usedne z boku na sedadlo s nataženou operovanou DK a potom se přetočí čelem dopředu.


Nenosit předměty těžší než 5 kg.


Neobouvat si ponožky a boty sám – alespoň v prvních 6 týdnech, poté s pomůckami (navlékač punčoch, dlouhá lžíce na boty, švédský podavač) a velmi opatrně, opět vzniká flexe nad 90 stupňů.


Nepřetěžovat jednostranně operovanou DK – střídat polohy sed-leh-chůze, nesedět stejně, alespoň jednou za 30 minut měnit polohu.


Nedoskakovat na operovanou DK.


Vyvarovat se sportů – kontaktních, jízdy na koni, prudšího běhu a skoků, sjezdového lyžování v horším terénu, fotbalu.

K doporučeným činnostem naopak patří:


Navštěvovat lékaře i s běžnými infekcemi – musíme zabránit tvorbě fokusů a hematogennímu rozsevu do oblasti kyčelního kloubu, preventivní dávky ATB u stomatologických a drobných chirurgických výkonů.


Každodenní procházky.


Jízda na rotopedu se zvýšeným sedátkem.


Plavání, cvičení v bazénu.


Pravidelné cvičení naučených cvičebních jednotek minimálně 2x denně.


K dalším doporučeným sportům po 6 měsících od operace patří golf, turistika, jízda na kole.

Rehabilitace po totální endoprotéze (TEP) kolena

Rehabilitaci výrazně zjednodušuje mnohem větší stabilita kolenního kloubu, než tomu bylo u kloubu kyčelního, takže zde prakticky nehrozí nebezpečí luxace TEP a odpadá celá řada pomocných stereotypů, které musí zvládnout pacient s TEP kyčle. I po poškození měkkých struktur kolene při operaci zůstávají zachovány postranní vazy jako laterální stabilizátory a zadní zkřížený vaz jako zadní stabilizátor.

Vzhledem k tomu, že většinu hmotnosti těla přenáší mediální kompartment kolene, bývá při gonartróze více postižen degenerativními změnami a dochází tak k rozvoji varózní osové úchylky typické pro gonartrózu. Tato deformita posunem osy funkčně znevýhodňuje celou řadu svalů včetně adduktorů kyčle, m. quadriceps femoris a flexorů kolena. Společně s bolestivými podněty z kloubu to vede zvláště u tonicky pracujících flexorů a adduktorů k hypertonu až zkrácení, zatímco své antagonisty (tedy mm. glutei jako abduktory a m. quadriceps femoris jako extenzor kolena) recipročně inhibují.

TEP kolena dokáže velmi dobře korigovat varózní odchylku a úkolem rehabilitace bude odstranit svalovou nerovnováhu mezi extenzory a flexory, adduktory a abduktory a obnovit správné stereotypy chůze.

Hlavním pohybem, k jehož obnově bude směřovat rehabilitace po TEP kolena, je proto plná extenze v kolenním kloubu, která je nutná pro chůzi a stoj. Zároveň se budeme snažit posilovat gluteální svalstvo jako stabilizátor vůči funkci m. quadratus femoris. Funkční rozsah flexe, o nějž usilujeme, je 90 stupňů, protože ten plně zajišťuje běžné funkce – tedy především sezení.

I. Předoperační rehabilitace

Pokud se uskutečňuje, měla by se zaměřit na následující body:

Relaxace a protahování zkrácených svalových skupin – flexorů kolenního kloubu, adduktorů kyčelního kloubu, eventuálně m. iliopsoas. A to včetně měkkých technik, eventuálně fyzikální terapie (UZV) na úpony těchto svalů v oblasti kolenního kloubu.


Posilování oslabených svalových skupin – především m. quadratus femoris, dále gluteálního svalstva, svalstva břišního a m. quadratus lumborum.


Procvičování rozsahu aktivní i pasivní kloubní pohyblivosti v kolenním kloubu, nejlépe v bazénu nebo po předchozí aplikaci vodoléčby.


Nácvik sedu, vstávání a stoje, chůze o francouzských holích bez zatěžování postižené DK a chůze po schodech.


Redukce hmotnosti dieteticky i pohybově.


Celková kondiční cvičení a nácvik dechové gymnastiky a cviků na prevenci TEN


Edukace pacienta s ohledem na obvyklé bolesti a obtíže při vertikalizaci a chůzi výrazně snižuje pooperační psychickou zátěž, která může často modifikovat efekt pooperační rehabilitace.

II. Pooperační rehabilitace za hospitalizace

Jejím cílem, po korekci osové úchylky a odstranění bolesti, je obnovení stereotypů chůze zatím bez zátěže operované DK a nácvik sebeobsluhy.

Abychom zabránili rozvoji flekční kontraktury, začínáme operovanou DK polohovat po 6 hodinách, již v okamžiku, kdy opouští operační sál, střídavě do flexe (40 stupňů) a extenze.

1. pooperační den provádíme dechová cvičení se souhybem HK, protahování a posilování zdravých končetin, mobilizaci periferních kloubů operované DK. Cvičíme aktivní hybnost v hleznu jako prevenci TEN, izometricky posilujeme m. quadriceps femoris a gluteální svaly. Dále střídavě po 6 hodinách polohujeme kolenní kloub operované DK do flexe (50 – 60 stupňů) a extenze. Pacienta, zvláště při bolestech zad, můžeme polohovat na boku.

2. – 3. pooperační den přidáváme k izometrickému posilování, mobilizaci a cvičení periferie ještě cvičení aktivní extenze a flexe (do 40 – 50 stupňů), cvičení abdukce v kyčli a elevace natažené DK. Začínáme také používat motodlahu, nejprve na půl hodiny, později prodlužujeme na 1 hodinu do 40 – 50 stupňů flexe. Dále pacienti samostatně na válci cvičí flexi a extenzi v kolenním kloubu. Začínáme je také posazovat a provádíme nácvik stoje a trojdobé chůze o francouzských holích.

4. – 5. pooperační den přidáváme cvičení vsedě – zvedání a natahování obou DK do extenze – a dále zvětšujeme rozsah všech pohybů.

6. – 10. pooperační den ke všem předchozím cvičením přidáváme ještě nácvik samostatné chůze po schodech, dále cvičení vleže na břiše – tonizaci gluteů a m. quadriceps, protažení a relaxaci flexorů kolena a cvičení flexe kolena eventuálně s dopomocí druhé DK nebo druhé osoby.

10. – 12. pooperační den pokračujeme v předchozích cvičeních, extrakci stehů, pokud to dovoluje stav rány, pacienta propouštíme se sestavou cviků.

Nejproblematičtějším rehabilitačním oříškem je posledních 10 – 15 stupňů extenze, které už provádí m. rectus femoris společně s oběma mm. vasti, které je třeba také cíleně posilovat. Na druhou stranu právě m. quadriceps femoris je operačním přístupem nejvíce zasažen.

III. Rehabilitační program po propuštění

V době propuštění zvládá pacient samostatnou chůzi včetně schodů, sebeobsluhu. Je důkladně instruován o sestavě cvičení, které má doma provádět. Zátěž opět určuje operatér, ale obvykle od 6 týdnů po operaci je možné zatěžovat polovinou hmotnosti a od 3 měsíců naplno, postupně odkládat hole, případně přejít na vycházkovou hůl.

Ideální je, existuje-li návaznost na ambulantní rehabilitaci kvůli upevnění správných pohybových stereotypů a kontrole správnosti prováděných cvičení. Komplexní lázeňská léčba je výhodou zvláště v případech s obtížemi při chůzi, postižením obou dolních končetin a se silně fixovanými špatnými náhradními pohybovými stereotypy. V těchto případech je optimální doba buď přímo překlad z lůžka na lůžko, anebo do 6 týdnů od operace.

Nedoporučuje se:


delší statická zátěž – pocit bolesti po chůzi či ve stoji je obvykle projevem femoropatelárního dráždění, které ustupuje po zapolohování do extenze


dřepy a podřepy


klekání na kolena


vzpírání těžších břemen vstoje


sezení v jedné poloze déle než 30 minut – při sezení by měla být chodidla opřena o podlahu a daleko od sebe k zamezení vytáčení kolen

Kromě pravidelného cvičení je vhodné plavání a jízda na kole.

Závěr

Je zřejmé, že obrovský rozvoj endoprotetiky v posledních dvou desetiletích umožnil navrátit zdraví, bezbolestnost a pohyb mnoha lidem trpícím především degenerativními a zánětlivými kloubními poruchami. V tom však musí jít ortopedie vždy ruku v ruce s kvalitní rehabilitací, protože jedna obnoví morfologické předpoklady pohybu, zatímco druhá jim vrátí funkci. Dobře vyléčený a spokojený pacient je tedy v každém případě výsledkem dobré spolupráce pracovníků obou těchto oborů.

Literatura

1. Čech O., Pavlánský R.: Aloplastika kyčelního kloubu, Praha, Avicenum 1978, 248s.

2. Chlupatá I., Andrtová, M.: Rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Acta chir. orthop. Traum. čech., 1993, 60, 3: 171-172 3. Janda V.: Základy kliniky funkčních neparetických hybných poruch, Brno, IDV SZP, 1984, 139s. 4. Janda V., Poláková Z., Véle F.:Funkce hybného systému. Praha, SZN, 1966, 276s. 5. Lewit K.: Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha, NADAS 1990, 428s. 6. Slavík M., et al.:Časná rehabilitace u totálních endoprotéz kyčelního kloubu. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 50, 1983, 3: 255-261 7. Švarcová J., Šulcová Y., Vavřík P.:Rehabilitace při vícenásobných kloubních náhradách. Referátový výběr z revmatologie, 32, 1992, 3: 193-195 8. Štillová M.: Rehabilitácia pacientov s endoprotézou kolenného kĺbu. Rehabilitácia 28, 1995, 4: 227-232 9. Nýdrle M., Veselá H.:Jedna kapitola ze speciální rehabilitace kolenního kloubu. IVPV Brno, 1992, 75s. 10. Erickson B., Perkins M.: Interdisciplinary Team Approach in the Rehabilitation of Hip and Knee Arthroplasties, The American Journal of Occupational Therapy, 48, 1994, 511. Rybka V., Vavřík P., a kol.: Aloplastika kolenního kloubu, Arkadia, 1993

e-mail: ort@fnb.cz

Příklad sestavy cvičení 6 týdnů po operaci TEP kyčle

ad 1) Vleže na zádech s lehkým roznožením DK napněte hýžďové svaly, kolena

přitlačte k podložce,

propněte špičky.

Vydržte 5 sekund. Opakujte 10x.

ad 2) Vleže na zádech s lehkým roznožením DK zvedněte

DK 10 cm nad podložku

a přitáhněte špičku.

Vydržte 3 sekundy.

Opakujte 10x.

ad 3) Vleže na zádech ohněte DK v koleni do 60 stupňů. Propněte druhou DK.

Tlačte dlaní proti

ohnutému koleni.

Vydržte 5 sekund.

Opakujte 10x.

ad 4) Vleže na zádech ohněte operovanou končetinu,

obemkněte rukama koleno a táhněte k trupu

(pouze do 90 stupňů).

Opakujte 5x.

ad 5) Vleže na zádech necháte obě DK

natažené ležet vedle sebe lehce roznožené. Operovanou končetinu

zvedněte 10 cm

nad podložku, maximálně

unožte a bez přestávky znovu

přinožte. Opakujte 5x.

ad 6) Vleže na břiše s mírně roznoženými DK

zvedněte nataženou DK

co nejvíce od podložky.

Pánev leží na podložce.

Podržte 5 sekund.

Opakujte 10x.

Stejně s druhou končetinou.

ad 7) Vleže na břiše s mírně roznoženými DK tyto střídavě ohýbejte v koleni.

Je to relaxační cvičení.

Rytmicky opakujte cca 20x.

ad 8) Vleže na zdravém boku unožte nataženou operovanou DK, 5 sekund podržte. Opakujte 10x. Vhodný polštář mezi DK.

ad 9) Vsedě na židli, DK mírně od sebe, přitáhněte špičku a propněte koleno.

ad 10) Nezapomeňte na každodenní krátkou procházku!

S přibývající silou můžete všechna cvičení zkoušet provádět se závažím. Po celou dobu cvičení rovnoměrně dýchejte, nezadržujte dech! Cvičení provádějte v uvedeném pořadí 2x denně.

Obr. 10 – Dát nohu přes nohu znamená vytvořit ideální předpoklady k vykloubení TEP – zevní rotaci a addukci

Obr. 11 – Při sjezdu na nerovném terénu dojde snadno k ohnutí kyčle nad 90 stupňů nebo k zevní rotaci

Obr. 12 – Také v autě by měl být úhel flexe menší než 90 stupňů

Obr. 13 – Kopnutí je též další příležitostí k zevní rotaci a addukci

Obr. 14 – Při chůzi o holích musíme mít kromě holí oporu také v pevných botách přes patu

Literatura

Ohodnoťte tento článek!