Renální komplikace hypertenze

Dlouhodobé zvýšení krevního tlaku v systémovém řečišti způsobuje následné poškození ledvin. Zpočátku jde o hemodynamické a později o morfologické změny různé závažnosti. Renálními komplikacemi jsou nemocní s neléčenou nebo nedostatečně léčenou hypertenzí ohroženi až na třetím místě za aterosklerotickými komplikacemi srdečními a mozkovými…

Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

III. interní oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha

Klíčová slova

benigní hypertonická nefroangioskleróza • maligní nefroangioskleróza • aterosklerotické onemocnění renálních tepen • ischemická choroba ledvin

Dlouhodobé zvýšení krevního tlaku v systémovém řečišti způsobuje následné poškození ledvin (Tab.1). Zpočátku jde o hemodynamické a později o morfologické změny různé závažnosti. Renálními komplikacemi jsou nemocní s neléčenou nebo nedostatečně léčenou hypertenzí ohroženi až na třetím místě za aterosklerotickými komplikacemi srdečními a mozkovými (21). U hypertoniků, ve srovnání s normotenzními jedinci, je větší tendence k poklesu funkce ledvin (12, 24, 37). Nejen diastolický, ale hlavně systolický krevní tlak je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik terminálního selhání ledvin (25). Zastoupení hypertenzního poškození ledvin mezi příčinami vstupu do dialyzační a transplantační léčby narůstá jak v USA (38), tak i v evropských státech (34). Kromě rasových rozdílů – výrazná převaha výskytu hypertenzního onemocnění ledvin u Afroameričanů (13, 38) – se uvažuje o účasti genetických, molekulárně biologických a socioekonomických faktorů (15, 29).

Nejčastějšími renálními komplikacemi esenciální hypertenze jsou benigní nefroangioskleróza a aterosklerotické postižení renálních tepen. Maligní nefroangioskleróza se vyskytuje vzácně.

Benigní hypertonická nefroangioskleróza

Patogeneze – při zvýšení tlaku v systémovém krevním řečišti konstrikcí aferentních arteriol ledvinových klubíček dochází k ochraně kapilár glomerulů před poškozením hypertenzí. Pre-glomerulární vazokonstrikce vede sice ke snížení průtoku plazmy ledvinou, ale kompenzatorní vzestup filtrační frakce zpočátku uchovává nezměněnou hodnotu glomerulární filtrace. U závažnější, léčbou nedostatečně kontrolované hypertenze, a zvláště při její opakované akceleraci, narušením renální autoregulace dochází k dilataci aferentní arterioly a k přenosu systémové hypertenze do kapilár glomerulů. Výsledkem je glomerulární hypertenze, hyperperfúze a hyperfiltrace s následným zvýšeným přestupem makromolekul včetně proteinů do mezangia glomerulů a do močového prostoru Bowmanova pouzdra. Na vzniku morfologických změn se podílí zvýšená mitotická aktivita mezangiálních buněk, zvýšená produkce mezangiální matrix a aktivace endotelií. Vzestup lokální produkce angiotenzinu II přispívá ke vzniku a progresi renálního postižení přímým proliferativním a fibrogenním působením, nepřímo přes modulaci ostatních růstových faktorů. Neschopnost dostatečné tubulární resorpce profiltrovaných bílkovin vede k mikroalbuminurii, beta-2-mikroglobulinurii a až k manifestní proteinurii, ale současně také k poškození ledvinových tubulů a intersticia (21). Hypertenzní nefroangioskleróza je tak kombinací prvotního narušení glomerulů ischémií s následným poškozením reziduálních nefronů hyperperfúzí a hyperfiltrací.

Morfologický obraz – benigní nefroangioskleróza je komplexem vaskulárních, glomerulárních a tubulointersticiálních změn (8). Stěny malých ledvinových arterií a glomerulárních arteriol mají zesílenou intimu a zúžený průsvit. Častá je přítomnost hyalinózy aferentních arteriol. Glomeruly vykazují fokální změny – segmentální nebo globální sklerózu. V mnoha případech se nachází různě závažné postižení intersticia. Ledviny mohou mít normální velikost, častěji jsou zmenšené až atrofické.

Klinické projevy – benigní nefroangioskleróza je asymptomatické onemocnění (9) bez specifického klinického obrazu (Tab. 2). Časně přítomná nykturie (11) je projevem porušené koncentrační schopnosti ledvin v důsledku tubulointersticiálních změn. Příčinou relativně časté hyperurikémie (nezávislé na diuretické léčbě) je pravděpodobně snížení průtoku krve ledvinami (35). Proteinurie zpočátku obvykle nepřevyšuje 1 g / 24 hodin (8), při pokročilejším stupni glomerulosklerózy se její intenzita zvyšuje a může dosáhnout až nefrotického rozmezí (30). Časnějším ukazatelem je mikroalbuminurie, jejíž zvýšení předchází průkaz manifestní proteinurie.

Prevalence mikroalbuminurie u esenciální hypertenze kolísá od 5 do 40 %, její výskyt stoupá s věkem, se závažností a s dobou trvání hypertenze (3, 4, 23). Je často provázena zvýšením BMI a plazmatických koncentrací kyseliny močové, aterogenních lipoproteinů a inzulínu (3, 28). Její výskyt těsněji koreluje s průměrným TK při 24hodinovém ambulantním monitorování a bývá spojen s chyběním nočního poklesu TK (2). Mikroalbuminurie se pokládá za ledvinový projev generalizované endoteliální dysfunkce. Je důsledkem spíše funkčních (hemodynamických) než strukturálních změn glomerulů, a to buď ze zvýšeného glomerulárního hydrostatického tlaku, nebo ze změněné propustnosti glomerulární bazální membrány (4). Na rozdíl od diabetické nefropatie není u hypertenze jednoznačná závislost mezi výskytem mikroalbuminurie a predikcí rozvoje hypertenzního poškození ledvin (3, 5). Význam jejího vyšetřování je především v prokázaném vztahu ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě (3, 28), který je nezávislý na krevním tlaku (14).

Diagnóza benigní hypertonické nefroangiosklerózy se opírá o nález izolované proteinurie u pacienta s dlouhodobou anamnézou esenciální hypertenze a chyběním jiného onemocnění ledvin, s hypertonickými změnami na očním pozadí, často s hypertrofií levé srdeční komory a někdy se symetrickým zmenšením obou ledvin. Laboratorní nález prevalenci benigní nefroangiosklerózy značně nadhodnocuje (39, 41). Nejčastěji jde o záměnu s ischemickou chorobou ledvin na podkladě oboustranné stenózy ledvinové tepny nebo o cholesterolovou embolizaci do tepenného řečiště ledvin (40).

Kritériem definitivní diagnózy je invazivní vyšetření – renální angiografie nebo renální biopsie. Správná interpretace histologického nálezu je obtížná – neumožňuje jednoznačné odlišení hypertonické nefroangiosklerózy od involuční nefrosklerózy, která provází stáří (20).

Výskyt poruchy renální funkce – renální autoregulace umožňuje poměrně dlouhou dobu zachovat fyziologickou hodnotu glomerulární filtrace. Pokles filtrační funkce ledvin je již ireverzibilním projevem poškození ledvin při esenciální hypertenzi. Ke zvýšení sérového kreatininu nad horní hranici fyziologického rozmezí dochází až při snížení náležité hodnoty clearance endogenního kreatininu nejméně o 30 %. Vzestup sérového kreatininu u hypertenzí vyvolaného poškození ledvin je v přímé závislosti především na výši systolického krevního tlaku (25). Porušená funkce ledvin se při dalším sledování snižuje velmi pomalu. K progresi do terminálního selhání ledvin, vyžadujícího zařazení do dialyzační či transplantační léčby, dochází jen u malého počtu hypertoniků – 0, 2 až 3 % (6, 16). Riziko vzniku nezvratného selhání ledvin závisí na závažnosti hypertenze a úspěšnosti její kontroly. U nemocných s těžkou hypertenzí je 12,4x vyšší relativní riziko ve srovnání s osobami s „optimálním“ krevním tlakem (12). Výskyt selhání ledvin je ovlivněn řadou individuálních faktorů – věkem, genetickou dispozicí a také rasou – u Afroameričanů je riziko 8x vyšší (26).

Léčba – při léčení benigní nefroangiosklerózy je důležitá účinná kontrola systémové hypertenze chránící ledviny před poruchou jejich funkce (17). Při nedostatečné léčbě, kdy hodnoty diastolického TK setrvávají v rozmezí 90 – 100 mm Hg, dochází k progresivnímu renálnímu selhání častěji (18). K dosažení cílového krevního tlaku Maligní nefroangioskleróza

Je vzácnějším projevem poškození ledvin. Postihuje jen 1 % celkové populace hypertoniků, je častější u sekundárních hypertenzí.

Patogeneze a morfologický obraz – příčinou maligní nefroangiosklerózy je závažná diastolická hypertenze, která vede k selhání renální autoregulace. Na jejím vzniku se podílí aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron se zvýšením lokální tvorby celé řady vazoaktivních, prozánětlivých a růstových faktorů v cévní stěně. Typickým histologickým nálezem je proliferativní endarteritida s tendencí k obliteraci cévního lumen a dále fibrinoidní nekróza aferentních arteriol a kapilár glomerulů, která vede k jejich fokální destrukci – k nekrotizující glomerulitidě. Cévní a glomerulární změny často indukují vznik závažnějšího intersticiálního postižení (21).

Klinické projevy – postižení ledvin se manifestuje kvantitativně významnější proteinurií, hematurií, přítomností erytrocytárních, hyalinních, a granulovaných válců v močovém sedimentu a rychle progredující ztrátou filtrační funkce ledvin směrem k renálnímu selhání. V plazmě jsou zvýšené hladiny reninu a aldosteronu. Hypokalémie je provázená metabolickou alkalózou. Přítomnost výrazných morfologických změn arteriol a kapilár (fibrinoidních nekróz) i v jiných cévních povodích vede k pestré a různě závažně vyjádřené symptomatologii poškození dalších orgánů (Tab. 3) – CNS, očí a srdce (11).

Léčba respektuje zásady používané při řešení emergentní hypertenzní krize – parenterální podání antihypertenziv při monitorování na jednotce intenzivní péče. Rozvoj renálního selhání si může vyžádat hemodialyzační léčbu. Včasnou a účinnou léčbou lze dosáhnout 5letého přežití u 70 % pacientů s maligní nefroangiosklerózou (11).

Aterosklerotické onemocnění

renálních tepen

Déletrvající zvýšení středního arteriálního tlaku je jedním z významných rizikových faktorů vzniku aterosklerózy tepenného řečiště. V oblasti ledvinových tepen se může projevit jednostranným nebo oboustranným stenotickým nebo uzávěrovým postižením.

Patogeneze – hemodynamicky významná stenóza jedné renální tepny vede ke vzniku sekundární renovaskulární hypertenze superponované na původní esenciální hypertenzi („hypertenze plodí hypertenzi“). Projeví se to zhoršením do té doby léčbou dobře kontrolované hypertenze. Při oboustranném stenotickém postižení renálních tepen dochází během bezpříznakově se snižujícího průtoku krve ke vzniku ischemické choroby ledvin, která se manifestuje výrazným zhoršováním funkce ledvin směrem k selhání (1), a to většinou u staršího hypertonika a kuřáka s refrakterní hypertenzí a s projevy obliterující aterosklerózy v jiných lokalizacích (7).

Ischemická choroba ledvin

Příčinou je klinicky významné zhoršení filtrační funkce ledvin vyvolané hemodynamicky významnou překážkou průtoku krve v tepenném řečišti ledvin nebo selhání ledvin pro jejich úplnou nedokrevnost (27). Dlouhodobá pomalu se vyvíjející ischémie ledvin způsobená omezeným průtokem krve ledvinou může zůstat pro bezpříznakový průběh nerozpoznaná až do stadia chronického selhání ledvin.

Je zřejmé, že hlavní 2 klinické syndromy ischemické choroby ledvin (Tab. 4)

aterosklerotické stenotické či uzávěrové postižení tepenného řečiště obou ledvin,


ateroembolické postižení renálních tepen se mohou navzájem prolínat a doplňovat (19, 20).

Oboustranné aterosklerotické

renovaskulární onemocnění

Na jeho možnost by měla upozornit :

nejasná progrese renální insuficience u staršího pacienta s refrakterní hypertenzí a obliterující aterosklerózou v jiné lokalizaci (mozkové, koronární či končetinové),


rychlé a výrazné zhoršení funkce ledvin při léčbě hypertenze (a to nejen po inhibitorech angiotenzin konvertujícího enzymu),


progrese renální insuficience při medikamentózní léčbě již prokázané renovaskulární hypertenze (11).

Diagnóza – používají se stejné neinvazivní a invazivní metody jako při průkazu renovaskulární hypertenze – kaptoprilová scintigrafie ledvin, duplexní ultrasonografie renálních tepen a renální angiografie (19, 36).

Ateroembolické postižení

renálních tepen

Projevuje se mikroembolizací cholesterolových krystalů do tepenného systému ledvin (19). Může vzniknout jak spontánně (22), tak při antikoagulační léčbě nebo při diagnostických či léčebných výkonech provedených na aortě a renálních tepnách – angiografie, angioplastika, chirurgický výkon (33).

Klinický obraz cholesterolové mikroembolizace se může projevit akutním selháním ledvin nebo “tichým” chronickým průběhem, kdy sukcesivní embolizace cholesterolových krystalů z ulcerovaných ateromových plátů vede postupně k chronické renální nedostatečnosti.

Diagnóza je možná renální biopsií, která jehlové krystaly prokáže v lumen arteriol nebo glomerulárních kapilár (19). Klinický obraz akutní cholesterolové mikroembolizace s plně rozvinutou symptomatologií připomíná systémovou vaskulitidu (Tab. 5).

Diferenciální diagnostika ischemické choroby ledvin – je třeba odlišit jiné příčiny akutního a chronického selhání ledvin – akutní selhání vyvolané RTG kontrastními látkami, embolizací trombů při bakteriální endokarditidě, renální vaskulitidou nebo lékovou intersticiální nefritidou; chronické selhání ledvin jako důsledek hypertenzní nefroangiosklerózy nebo progrese hypertenzí provázených primárních a sekundárních chronických nefropatií (20).

Léčba ischemické choroby ledvin – jejím cílem je obnova nebo alespoň stabilizace renální funkce. Zvažuje se indikace chirurgické nebo intervenčně radiologické léčby. Používají se stejné revaskularizační metody angiochirurgické nebo endoluminární (balónková dilatace či stent) jako při léčbě renovaskulární hypertenze (32). Není-li indikace k invazivní léčbě, pak těžiště konzervativní léčby spočívá ve farmakoterapii zaměřené na léčbu renální hypertenze a na ovlivnění progrese chronické nefropatie. Ledvinová nedostatečnost vyžaduje konzervativní nebo hemoeliminační léčbu. Aterosklerotické renální onemocnění je příčinou terminálního selhání ledvin u 14 až 25 % osob vyššího věku (31).

Primární prevence ischemické choroby ledvin je shodná se zásadami, které se doporučují u ischemické choroby srdce, v sekundární prevenci se používají léky s vazodilatačním, reologickým a antiagregačním účinkem.

Individuální riziko závažného orgánového poškození ledvin u farmakologicky léčené mírné a střední esenciální hypertenze je ve srovnání s ostatními orgánovými komplikacemi nízké. I přes nízké individuální riziko je vysoká prevalence hypertenze v populaci příčinou velkého výskytu terminálního selhání ledvin a stává se obtížně řešitelným ekonomickým problémem i pro vyspělé zdravotnické systémy.

1. Alcázar J. M., et al.: Ischemic renal injury. Curr.Opin. Nephrol. Hypertens. 6, 1997: 157-165

2. Bianchi S., et al.: Diurnal variations of blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension. Am.J.Hypertens. 7, 1994: 23-29

3. Bigazzi R., Bianchi S.: Microalbuminuria as a marker of cardiovascular and renal disease in essential hypertension. Nephrol.Dial.Transplant 10 (Suppl.6), 1995: 10-14

4. Campese V. M., et al.: Is microalbuminuria a predictor of cardiovascular and renal disease in patients with essential hypertension? Curr.Opin.Nephrol.Hypertens. 9, 2000: 143-147

5. Fliser D., Ritz E.: Does essential hypertension cause progressive renal disease? J. Hypertens.16 (Suppl.4), 1998: 13-15

6. Freedman B. I., et al.: The link between hypertension and nephrosclerosis. Am.J. Kidney Dis. 25, 1995: 207-211

7. Greco B. A.: Atherosclerotic ischemic renal disease. Am. J. Kidney Dis. 29, 1997: 167-187

8. Harvey J. M., et al.: Renal biopsy findings in hypertensive patients with proteinuria. Lancet 340, 1992: 1435-1436

9. Innes A., et al.: Clinical features of benign hypertensive nephrosclerosis at time of renal biopsy. Q. J. Med. 86, 1993: 271-275

10. Jafar T. H., et al.: The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) on the progression of nondiabetic renal disease: interim results from a pooled analysis of randomised control trials. J.Am.Soc.Nephrol. 9, 1998: 378 (Abstract)

11. Kaplan N. M.: Clinical hypertension. 7th ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, 444s.

12. Klag M. J., et al.: Blood pressure and end-stage renal disease in men. N.Engl.J.Med. 334, 1996: 13-18

13. Klag M. J., et al.: End-stage renal disease in African-American and white men. JAMA, 277, 1997: 1293-1298

14. Ljungman S., et al.: Urinary albumin excretion – a predictor of risk of cardiovascular disease. A prospective 10-year follow-up of middle-aged nondiabetic normal and hypertensive men. Am.J.Hypertens. 9, 1996: 770-778

15. Luke R. G.: Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence. Essential hypertension is an important cause of end-stage renal disease. Nephrol.Dial.Transplant 14, 1999: 2271-2278

16. Madhavan S., et al.: Renal function during antihypertensive treatment. Lancet 345, 1995: 749-751

17. Maschio G.: The kidney in essential hypertension: a Cinderella of hypertension research. Nephrol.Dial.Transplant 11, 1995: 1986-1988

18. Maschio G., Marcantoni C.: Progressive renal damage in essential hypertension. High Blood Press. 6, 1997: 65-67

19. Meyrier A.: Renal vascular lesions in the elderly: nephrosclerosis or atheromatous renal disease? Nephrol.Dial.Transplant 11 (Suppl.9), 1996: 42-52

20. Meyrier A., et al.: Ischemic renal diseases: New insights into old entities. Kidney Int. 54, 1998: 2-13

21. Mountokalakis T. D.: The renal consequences of arterial hypertension. Kidney Int. 51, 1997: 1639-1653

22. Om A., et al.: Cholesterol embolism: An underdiagnosed clinical entity. A.Heart.J. 124, 1992: 1321-1326

23. Pedrinelli R.: Microalbuminuria in hypertension. Nephron 73, 1996: 499-505

24. Perry H. M., et al.: Early predictors of 15-year end-stage renal disease in hypertensive patients. Hypertension 25, 1995: 587-594

25. Perneger T. V., et al.: A prospective study of blood pressure and serum creatinine. Results from the Clue Study and the ARIC Study. JAMA 269, 1993: 488-493

26. Perneger T. V., et al.: Projections of hypertension-related renal disease in middle-aged residents of the United States. JAMA 269, 1993: 1272-1277

27. Pohl M. A.: Renal artery stenosis, renal vascular hypertension and ischemic nephropathy. In: Schrier R. W., Gottschalk C. W., (Eds.) Diseases of the Kidney. Boston: Little, Brown and Co.1997: 1367-1425

28. Pontremoli R., et al.: Microalbuminuria: A marker of cardiovascular risk and organ damage in essential hypertension. Kidney Int. 52 (Suppl. 63), 1997: 163-165

29. Rostand G. S.: Is renal failure caused by primary hypertension? Why does controversy continue? Nephrol.Dial.Transplant 13, 1998: 3007-3010

30. Schlessinger S. D., et al.: Clinical documentation of end-stage renal disease due to hypertension. Am.J.Kidney Dis. 23, 1994: 655-660

31. Scoble J. E.: Atherosclerotic nephropathy. Kidney Int. 56 (Suppl.71), 1999: 106-109

32. Textor S. C.: Revascularization in atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int. 53, 1998: 799-811

33. Thadhani R. I., et al.: Atheroembolic renal failure after invasive procedures: Natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine 74, 1995: 350-358

34. Valderrábano F., et al.: Hypertension as a cause of end-stage renal disease: Lessons from international registries. Kidney Int. 54 (Suppl.68), 1998: 60-66

35. Ward H. J.: Uric acid as an independent risk factor in the treatment of hypertension. Lancet 352, 1998: 670-671

36. Wilcox C. S.: Ischemic nephropathy: non-invasive testing. Semin.Nephr.16, 1996: 43-52

37. Whelton P. K., et al.: Prevention of blood pressure-related kidney failure: an epidemiological perspective. Semin.Dial. 2, 1993: 84-86

38. Whelton P. K., et al.: Kidney damage in “benign“ essential hypertension. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 6, 1997: 177-183

39. Zuccala A., et al.: A renal disease frequently found at post-mortem, but rarely diagnosed in vivo. Nephrol.Dial.Transplant 12, 1997: 1762-1767

40. Zucchelli P., et al.: Primary hypertension – how does it cause renal failure? Nephrol. Dial. Transplant 9, 1994: 223-225

41. Zucchelli P., Zuccala A.: Can we accurately diagnose nephrosclerosis? Nephrol. Dial. Transplant 10 (Suppl. 6), 1995: 2-5

e-mail: monhart@uvn.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!