Řešení urolitiázy – současné možnosti

Urolitiáza je označovaná jako civilizační nemoc. Muži jsou postiženi častěji než ženy. V diagnostice urolitiázy bylo největšího skoku dosaženo zavedením nativního spirálního CT. Řešení litiázy je možné konzervativně (analgezie, expulzní terapie, disoluční léčba a metafylaxe) nebo aktivně.

Souhrn

Aktivní přístupy zahrnují možnost derivace moče, extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, ureteroskopie a retrográdní intrarenální operace, perkutánní operace a ve speciálních případech i laparoskopické a otevřené operace. Ke každému pacientovi je nutno přistupovat individuálně s přihlédnutím ke všem okolnostem. Urolitiáza je spojena s vysokým rizikem recidivy v řádu 50 % v průběhu 5 let.

Summary

Macek, P. Solutions of urolithiasis – current options

Urinary stone disease is labeled as civilization disease. Men are affected more commonly compared to women. Diagnosis of urolithiasis made a huge leap with an introduction of non-contrast helical CT. Management of urinary stone disease can be conservative (analgesia, expulsion therapy, dissolution therapy and metaphylaxis) or active. Active approaches include urine diversion, extracorporeal shock wave lithotripsy, ureteroscopy and retrograde intrarenal surgery, percutaneous procedures and under special circumstances also laparoscopic and open surgery. Every patient must be approached individually with regards to all factors. Urolithiasis has a high risk of recurrence in the order of 50% within 5 years.

Urolitiáza je označení pro přítomnost konkrementů v močových cestách. Její prevalence je v literatuře udávána 1-15 %. Hlavními faktory ovlivňujícími její výskyt jsou věk, pohlaví, geografické a rasové faktory. Muži jsou postiženi 2-3krát častěji než ženy a více litiázy je u bělochů. Nejvyšší výskyt je uváděn ve Spojených státech, Skandinávii a také Středomoří, nejnižší naopak v Grónsku nebo Japonsku.(1, 2) Urolitiáza je označovaná jako civilizační nemoc, protože strava má jeden z rozhodujících vlivů. V rozvojových zemích se častěji vyskytuje spíše cystolitiáza, ve výrazně vyspělých zemích je naopak typická litiáza horních močových cest (nefro- i ureterolitiáza). Nejčastějšími metabolickými odchylkami jsou hyperkalciurie, hyperoxalurie, hyperurikosurie a hypocitráturie.(3) Vznik urolitiázy je také úzce spojen s nízkou diurézou a nedokonalou evakuací močových cest. Recidiva urolitiázy může být až 50 % v průběhu 5 let, až 72 % v průběhu 7 let a až 98 % v průběhu 25 let.(1) Největší pravděpodobnost recidivy litiázy je v průběhu prvních 4 let.(4)

Faktory ovlivňující řešení urolitiázy

Podle umístění konkrementu lze litiázu rozdělit na kalykolitiázu, pyelolitiázu, ureterolitiázu, cystolitiázu a uretrolitiázu. Nefrokalcinóza je patologické ukládání vápníkových solí do parenchymu ledviny, častěji do oblasti dřeně. Nefrokalcinóza může i nemusí být spojena s přítomností nefrolitiázy (tj. kalykolitiázy a/nebo pyelolitiázy). Termín „prostatolitiáza“ je popisné označení pro kalcifikace ve žlázkách prostaty, které ale nemají žádné klinické projevy. Řešení litiázy močových cest závisí na celé řadě faktorů. Mezi ty hlavní patří velikost, umístění a složení konkrementu, přítomnost nebo nepřítomnost symptomů, možná přítomnost infekce, přidružené anatomické nebo funkční odchylky močových cest a komorbidity pacienta. Souhrn faktorů, které mají vliv na rozhodování o typu výkonu a na výsledek léčby, je uveden v Tab. 1.

Tab. 1 – Souhrn faktorů ovlivňujících výběr metody pro řešení urolitiázy

Urolitiázu lze řešit konzervativními postupy nebo aktivně. Konzervativní postupy zahrnují medikamentózní léčbu k podpoře spontánního odchodu konkrementu (tzv. expulzní terapie), perorální (a výjimečně i lokální) disoluci a soubor komplexních opatření k sekundární prevenci vzniku litiázy (tzv. metafylaxe). Mezi aktivní postupy řešení urolitiázy patří extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, endoskopické metody (zavedení ureterálního stentu nebo punkční nefrostomie, ureteroskopie, retrográdní intrarenální operace, perkutánní výkony a laparoskopie) a otevřené operace.

Zobrazovací vyšetření pro diagnostiku urolitiázy

Výběr vyšetření je ovlivněn hmotností a habitem pacienta, předpokládanou radiační zátěží a omezeními v souvislosti s podáním kontrastní látky. Nemožnost podat jódovou kontrastní látku je v následujících případech: alergie, přítomnost renální insuficience (kreatinin > 150 mikromol/l), užívání antidiabetika metforminu, neléčená hypertyreóza, těhotenství, kojení nebo přítomnost paraproteinu (např. u myelomu).(5) U pacienta s podezřením na renální koliku je nejspolehlivějším primárním vyšetřením spirální výpočetní tomografie (SCT) močových cest prováděná nativně. Nativní SCT se provádí bez přípravy (pacient nemusí být nalačno) a nepodává se žádná kontrastní látka, proto nehrozí alergická reakce nebo kontrastní nefropatie. Vyšetření je schopné detekovat také konkrementy rentgen-nekontrastní (typicky uráty) a litiázu sumující se před struktury skeletu, případně tvarové nebo polohové anomálie ledviny. Jeho senzitivita a specificita jsou 95-100 % a umožňuje také hodnocení pomocí multiplanárních (Obr. 1) nebo 3D rekonstrukcí.(6, 7)

Obr. 1 – Nativní spirální CT močových cest u pacienta s levostrannou renální kolikou.
Zobrazena je multiplanární rekonstrukce (koronální rovina), ve výši bifurkace aorty
vlevo paraaortálně je oválná sytá hyperdenzita (označena šipkou) odpovídající ureterolitiáze velikosti 15x 10 mm.

Jedinou výjimkou jsou lékové konkrementy tvořené indinavirem (proteázový inhibitor pro léčbu infekce virem HIV), které jsou rentgen i CT-nekontrastní.(8) Ve 14-30 % případů je při SCT zjištěna jiná příčina bolestí.(6) Určitou nevýhodou nativní SCT je vyšší radiační zátěž ve srovnání s prostým snímkem nebo vylučovací urografií (IVU). Nicméně celková zátěž IVU může být vyšší, pokud ledvina vylučuje velmi opožděně a jsou potřebné pozdní snímky. Při započtení veškeré zátěže v průběhu jedné epizody konkrementu spojené s jeho řešením může efektivní dávka dosáhnout až 37 mSv(9) nebo i dávky přesahující 50 mSv za rok, což je hranice stanovená jako „bezpečná“ podle Mezinárodní komise pro radiologickou ochranu.(10) I z tohoto důvodu je na řadě pracovišť kombinace ultrazvuku (UZ) a prostého snímku ledvin stále první volbou. Jejich kombinace dosahuje senzitivity 7796 % a specificity 91-93 %.(11) Ultrazvuk je možné použít kdykoliv (žádná radiace, možnost opakování podle libosti), zejména jako primární vyšetření, jeho výtěžnost je ale značně ovlivněna řadou faktorů. Klíčovou úlohu má zručnost a zkušenost vyšetřujícího lékaře. Ultrazvuk je vyšetřením první volby u těhotných a dětí, případně je vhodný pro sledování nekontrastní nefrolitiázy.(6)

Vylučovací urografie je, i přes snížení využití v primární diagnostice, stále důležitá při posuzování anatomie horních močových cest při rozhodování o výkonu.(6) Není-li u těhotné s podezřením na renální koliku UZ pro stanovení diagnózy dostatečný, je vyšetřením druhé volby magnetická rezonanční urografie.(12) K jejímu provedení není gadoliniová kontrastní látka potřeba. Ta je navíc při těhotenství kontraindikována.(13) Podle Americké akademie radiologie je použití magnetické rezonance v těhotenství možné, pokud je to považováno za potřebné. Jako bezpečné se jeví přístroje o síle 1,5 Tesla. S přístroji o síle přes 2,5 Tesla není u těhotných dostatek zkušeností.(12) Ve speciálních případech (např. nedostupnost CT, alergie na kontrastní látku, renální insuficience, afunkce ledviny) je stále aktuální použití ascendentní pyelografie.(14)

Léčba renální koliky

V případě vzniku renální koliky je nutné efektivně léčit bolest a zabránit její recidivě. Lze říci, že standardem v léčbě akutní renální koliky by měla být nesteroidní antirevmatika (NSA).(5, 15) Důvodem je kombinace analgetického účinku, antiedémového efektu, ovlivnění peristaltiky hladké svaloviny a změn renální hemodynamiky (pokles glomerulární filtrace). Největší zkušenosti jsou s diklofenakem a indometacinem. Úvodní dávkování diklofenaku při renální kolice je 50 mg třikrát denně ve formě tablet nebo čípků, v případě indometacinu je používaná dávka 100 mg dvakrát denně preferenčně ve formě čípků.(5, 15, 16) Ibuprofen v dávce 400 mg třikrát denně je možný také, ale jeho efekt je menší.(15) U pacientů se šancí na spontánní odchod konkrementu je pro další prevenci podávám diklofenak 50 mg dvakrát denně nebo indometacin 50-100 mg dvakrát denně, maximálně však po dobu 10 dnů.(5) U pacientů s poruchou funkce ledvin může vést užívání NSA (vzhledem k poklesu glomerulární filtrace) k jejímu dalšímu zhoršení. Je-li proto podezření na zhoršenou funkci ledvin s ohledem na anamnézu, komorbidity nebo podle aktuálních výsledků, jsou NSA kontraindikována.(17) V takových případech je akutní léčba bolesti vhodná formou anticholinergicky působících spazmolytik (např. butylskopolamin bromid nebo kombinace metamizolu s fenpiverinem a pitofenonem) nebo opioidních analgetik (morfin, pethidin, tramadol) ve výrobcem doporučených dávkách.(15) Při renální kolice probíhá léčba bolesti paralelně s vyšetřovacím procesem. Mimo již zmíněných zobrazovacích vyšetření je nutno provést minimálně vyšetření moče – analýza sedimentu a kultivační vyšetření.

Expulzní terapie

Při posuzování šance na spontánní odchod konkrementu je hlavní kritériem jeho velikost. Doba potřebná ke spontánnímu odchodu 95 % konkrementů menších než 2 mm, 2-4 mm a 4-6 mm byla 29 dnů (průměrně 8,2), 40 dnů (průměrně 12,2) a 39 dnů (průměrně 22,1).(5) Metaanalýza provedená panelem expertů Americké a Evropské urologické asociace prokázala, že konkrementy menší než 5 mm mají v průběhu 2 týdnů až 68% (rozmezí 46-85 %) pravděpodobnost spontánního odchodu a konkrementy o velikosti 5-10 mm mají šanci 47 % (rozmezí 36-59 %). Pro konkrementy nad 10 mm nejsou spolehlivé údaje dostupné. Stejná metaanalýza zkoumala léky nejčastěji používané pro podporu spontánního odchodu. Jako statisticky významný se ukázal účinek skupiny alfa1-blokátorů (tamsulosin jako nejčastěji hodnocený), které zvyšují pravděpodobnost spontánního odchodu o 29 %.(18) K podobným výsledkům dospěla i metaanalýza Seitze a kol., která nicméně prokázala určitý efekt také u kalciového blokátoru nifedipinu. Expulzní léčba vede také k mírnému urychlení pasáže litiázy a snižuje používání analgetik.(19)

Obecně lze tedy říci, že pro konkrementy < 10 mm je možné navrhnout iniciálně sledování a medikamentózní expulzní léčbu. Podmínkou je dostatečné poučení pacienta, absence známek sepse, dobrá kontrola bolesti, adekvátní rezerva renálních funkcí a pravidelné kontroly monitorující postup litiázy a hydronefrózu.(5) Konkrementy nad 10 mm velikosti by primárně neměly být k observaci indikovány. Aktivní řešení je ale obecně doporučováno již od velikosti 7 mm, protože šance na spontánní odchod je relativně malá. Aktivní řešení znamená léčbu cílenou k odstranění konkrementu nebo provedení derivace moče (formou ureterálního stentu nebo perkutánní nefrostomie). Indikace k aktivnímu řešení jsou uvedeny v Tab. 2.

Tab. 2 – Indikace k aktivnímu řešení
renální koliky

Derivace moče

Při derivaci moči je moč vedena jiným než obvyklým způsobem. Patří sem zavedení ureterálního stentu a perkutánní punkční nefrostomie. Používají se v situacích, kdy je potřeba rychle vyřešit překážku v močových cestách. Mezi tyto stavy patří renální kolika nereagující na jinou léčbu, selhání pokusu o ureteroskopii, stavy spojené s infekcí (urosepse, pyonefros či obstrukční pyelonefritida) a stavy se solitární ledvinou nebo oboustrannou obstrukcí. Derivace moči je obvykle dočasným řešením. Doporučení Evropské urologické asociace pro urolitiázu uvádí, že derivace moči ureterálním katétrem, ureterálním stentem a nefrostomií jsou srovnatelně účinné.(5) Řada pracovišť, včetně pracoviště autora, přesto při řešení urosepse upřednostňuje punkční nefrostomii. Důvodem je, že v těžkém stavu s možnou oběhovou nestabilitou je to výkon proveditelný prakticky okamžitě pouze v lokální anestézii.(20) Výběr typu derivace závisí na provádějícím urologovi. Definitivní řešení litiázy je provedeno až po odpovídajícím zvládnutí infekce.

Extrakorporální litotrypse

V současné době je extrakorporální litotrypse (EKL) nedílnou součástí komplexního řešení konkrementů v močových cestách. Principem EKL je účinek rázové vlny na konkrement. Rázová vlna je akustická vlna nelineárního charakteru s vysokou energií. Následně je fokusována, šíří se tekutým prostředím a na rozhraní dvou prostředí s různou akustickou impedancí (tekuté prostředí – konkrement) dochází ke vzniku několika fenoménů, jejichž kombinovaným účinkem dochází k postupné dezintegraci litiázy následkem opakovaného průchodu rázové vlny. Těmito fenomény jsou kompresivní zlom, tříštění (spalace), sevření a kavitace vznikem mikrobublin.(21) Rozdíly mezi je
dnotlivými přístroji jsou dány mechanismem vzniku rázové vlny (elektrohydraulický, elektromagnetický nebo piezoelektrický) a jejím charakterem (Obr. 2). Další rozdíly jsou dány velikostí ohniska a maximálními tlaky, kterých je možno v ohnisku dosáhnout.

Obr. 2 – Elektromagnetický litotryptor Dornier Opus II s možností rentgenového i ultrazvukového zaměření (pracoviště autora)

Základním předpokladem úspěšné EKL je dosažení dezintegrace litiázy a spontánní pasáž fragmentů volnými močovými cestami. Pacienti s překážkou v močových cestách (např. stenózou pyeloureterálního přechodu nebo strikturou močovodu) proto nejsou vhodnými kandidáty.(22) Zaměření konkrementu při EKL je nejčastěji prováděno s rentgenovou kontrolou, méně často UZ nebo jejich kombinací. Rentgenové zaměření je snadnější a rychlejší, ale je vhodné pouze pro kontrastní konkrementy. Zaměření UZ je pro rentgen nekontrastní konkrementy a také je vhodnější u dětí.(23) Výkon je obvykle prováděn v intravenózní analgosedaci. U menších dětí a případně u velmi neklidných či anxiózních osob je výkon prováděn v celkové anestézii.

Lze říci, že EKL je nejčastější metodou řešení konkrementů horních cest močových a takto je možné vyřešit až 90 % konkrementů.(5) Nicméně tento údaj zahrnuje veškerá opakování litotrypse a pomocné výkony, které na litotrypsi mohou navazovat. Pomocné výkony nejčastěji zahrnují zavedení stentu nebo ureteroskopie, případně zavedení perkutánní nefrostomie při blokádě močovodu větším množstvím nebo objemnějšími fragmenty. Parametry, které významně ovlivňují výsledek EKL, jsou velikost/objem konkrementu, poloha a tvrdost, která závisí na jeho složení.(24) Obecně platí, že s narůstající velikostí/objemem a tvrdostí konkrementu významně klesá efektivita EKL a vzrůstá potřeba pomocných výkonů.(25) Poloha konkrementu v kalichopánvičkovém systému ovlivňuje efektivitu odchodu fragmentů. Je prokázáno, že fragmenty z pánvičky a kraniální kalichové skupiny odchází lépe než z dolní kalichové skupiny a fragmenty z proximálního močovodu odcházejí lépe než ze střední a distální části.(5, 18) Výsledek EKL závisí také na charakteristice přístroje a technice provedení, kde rozhoduje pečlivost zaměření a sledování v průběhu výkonu, důsledná analgezie snižující neklid a dechové exkurze pacienta, množství bublin v gelu mezi kůží pacienta a frekvence rázových vln.(5, 26) V průběhu času se také ukázalo, že úspěšnost EKL je ovlivněna frekvencí rázových vln. Frekvence blízká ideální je kolem 60 za minutu.(26) Poloha pacienta při EKL může být na zádech i na břiše podle polohy litiázy a habitu pacienta.

Absolutními kontraindikacemi pro provedení EKL jsou těhotenství, akutní infekce močových cest (IMC), nekontrolovaná koagulopatie (včetně farmakologicky navozené).(5, 24) V řadě případů to platí i pro aneuryzma břišní aorty nebo renální artérie (je-li v blízkosti konkrementu), významné skeletové malformace (např. těžká skolióza) a těžkou obezitu.(5) Pro EKL jsou nevhodné (ale nikoliv kontraindikované) konkrementy v divertiklech kalichů, podkovovité ledvině nebo ledvinách dystopických, protože i přes obvykle dobrou dezintegraci litiázy dochází jen v malé míře ke spontánnímu odchodu fragmentů.(27, 28)

Komplikace EKL mohou vznikat na základě účinku rázové vlny na tkáně nebo v důsledku odchodu fragmentů po litotrypsi. Nejčastější je makroskopická hematurie, která se objevuje u naprosté většiny pacientů po EKL, zejména však v oblasti ledviny. K dalším patří subkapsulární nebo perirenální hematomy a výjimečně urinomy. Jejich výskyt může být až 32 % (podle typu zobrazovacího vyšetření), nicméně absolutní většina je klinicky nevýznamných.(22, 29) Nutnost nefrektomie pro krvácení po EKL je uváděna jako zcela ojedinělá.(30) Extrarenální komplikace jsou možné také, naštěstí ale vzácné, proto je EKL hodnocena jako bezpečný minimálně invazívní výkon.(22) Komplikace vznikající při odchodu fragmentů zahrnují vznik renální koliky, hydronefrózy, nahromadění fragmentů v močovodu tzv. steinstrasse (Obr. 3) nebo vznik IMC a vzácně urosepse při současné IMC a obstrukci močovodu. Pravděpodobnost těchto komplikací narůstá s velikostí konkrementu.(5) Velmi se diskutují dlouhodobá rizika EKL. Studie Krambecka a kol. popsala, že v průběhu 19 let sledování osob po EKL bylo pozorováno zvýšené riziko vzniku hypertenze a cukrovky.(31) Pozdější práce tyto výsledky ale nepotvrdily.(32) Existují určité obavy, že pacienti s nefrolitiázou léčení EKL mají ve srovnání s pacienty léčenými perkutánní extrakcí vyšší pravděpodobnost recidivy litiázy. To je přisuzováno vzniku jemné „drti“, která může být při EKL rozptýlena po kalichopánvičkovém systému. Tato drobná drť může sloužit jako krystalizační jádro pro narůstání litiázy.(22)

Obr. 3 – Nativní nefrogram u pacienta po extrakorporální litotrypsi ukazující nahromadění sloupce fragmentů v močovodu vpravo (uvnitř elipsy)

Úspěšnost EKL udávaná jako míra „stone-free“ pro renální konkrementy < 10 mm je průměrně 80 % (rozmezí 63-90 %), pro konkrementy 11-20 mm je průměrně 64 % (rozmezí 50-83 %) a pro konkrementy nad 20 mm je průměrně 54 % (rozmezí 3381 %).(28) Úspěšnost EKL v léčbě ureterolitiázy je 82 % (rozmezí 79-85 %) pro oblast proximálního močovodu, 73 % (rozmezí 66-79 %) ve středním močovodu a 74 % (73-75 %) v distálním močovodu.(18)

Ureteroskopie

Ureteroskopie, případně ureterorenoskopie (URS), je označení pro endoskopický přístup do močovodu nebo až do pánvičky. Umožňuje vizualizaci, přímé odstranění nebo rozdrcení litiázy. Nástroj, ureteroskop, může být semirigidní nebo flexibilní. Typicky je výkon prováděn retrográdně přístupem přes močovou trubici a močový měchýř do močovodu. Poloha pacienta při výkonu je dorzální litotomická – tj. na zádech s flexí a abdukcí dolních končetin v kyčli a flexí v kolenou. Semirigidní (umožňuje velmi mírné prohnutí bez deformace obrazu) ureteroskop má nejčastěji délku kolem 43 cm a průměr v místě konce 6,75 až 9 Ch. Nejvhodnější je použití na distální část močovodu pod úrovní ilických cév. V řadě případů je ale možné použití i v kraniálních částech močovodu nebo na vhodně umístěnou pyelolitiázu (Obr. 4). Jeho výhodou je lepší kvalita obrazu a větší pracovní kanál. Flexibilní ureteroskop (tj. ohebný a s možností aktivní deflexe koncové části) je obvykle používán pro výkony v močovodu nad úrovní ilických cév, v pánvičce ledviny nebo v kališích ledviny (tzv. retrográdní intrarenální operace). Výhodou je právě jeho ohebnost, nevýhodami jsou vysoká náchylnost k poškození a menší průměr pracovního kanálu.(33, 34)

Obr. 4 – Skiagrafický snímek průběhu semirigidní ureteroskopie vlevo znázorňující nástroj zavedený až do proximálního
močovodu. Podél nástroje zaveden
bezpečnostní vodič.

Řešení konkrementu závisí na jeho velikosti. Konkrementy mohou být odstraněny přímou extrakcí zachycení do košíku nebo kleští. Někteří uvádějí pro přímé odstranění horní hranici 5 mm, protože extrakce větších konkrementů je spojena s vyšším rizikem poranění močovodu.(35) Druhou možností je fragvyužíváno mentace konkrementu na menší části, které je možno bezpečně odstranit, nebo fragmentace na drobnou drť, která může být ponechána ke spontánnímu odchodu. Drcení konkrementů při URS, tzv. intrakorporální litotrypsi, je možno provést několika metodami. K dispozici je litotrypse elektrohydraulická (elektrický výboj na konci sondy v blízkosti konkrementu), ultrazvuková (vibrace nástroje v přímém kontaktu s konkrementem), balistická (efekt „sbíječky“ dosažený pneumatickým nebo elektrokinetickým zdrojem), laserová (různého druhu) a kombinace pneumatického a ultrazvukového přístroje.(5, 36) Při URS je nejvhodnější metodou litotrypse holmiovým laserem (Obr. 5), protože dokáže efektivně rozdrtit konkrement jakéhokoliv složení a lze jej použít i ve flexibilním nástroji.(37) Ke specifickým rizikům patří různě závažná poranění močovodu, od prosté denudace sliznice přes perforaci až po možnou avulzi močovodu.

Obr. 5 – Endoskopický pohled do
močovodu v průběhu laserové litotrypse. Konkrement je zachycen
Dormiovým košíkem a v jeho povrchu
je několik otvorů po zásahu
holmiovým laserem (konec vlákna
je označen červeným naváděcím
světlem). Výsledná drť je v okolí konkrementu.

V novějších sériích je poranění močovodu udáváno 2-6 %. Striktury močovodu jsou možnou pozdní komplikací s výskytem 1-4 %.(18, 35) Podobně jako u všech endoskopických výkonů je po URS možný vznik IMC. Součástí URS může být zavedení ureterálního stentu k prevenci obstrukce močovodu pooperačním edémem nebo nahromaděnými fragmenty, případně při řešení poranění močovodu. Rozhodnutí závisí na průběhu výkonu, případném výskytu peroperačních komplikací, specifických situacích (např. výkon v močovodu solitární ledviny, bilaterální URS) a rozhodnutí operatéra, protože i dočasná přítomnost stentu může být spojena se snížením kvality života.(5, 35) Úspěšnost URS podle míry „stone-free“ je 81 % (rozmezí 7785 %) pro oblast proximálního močovodu, 86 % (rozmezí 8189 %) ve středním močovodu a 94 % (93-95 %) v distálním močovodu.(18) Při srovnání URS a EKL v rámci metaanalýzy provedené panelem expertů Americké a Evropské urologické asociace bylo prokázáno, že v proximálním močovodu je účinnost srovnatelná, zatímco ve středním a distálním močovodu je vyšší při URS. Výhodou URS proti EKL je také to, že rychleji dosahuje stavu bez konkrementu, nevýhodou je vyšší míra komplikací.(18) Variantou URS je přístup antegrádní. Je využitelný v případech, kdy není možné dosáhnout litiázy retrográdně. Takové situace vznikají po odstranění a náhradě močového měchýře ortotopickým/heterotopickým rezervoárem nebo ileálním konduitem, pokud močovod ústí do močového měchýře abnormálně po dřívější reimplantaci nebo v případě objemné zaklíněné ureterolitiázy. Antegrádní přístup vyžaduje provedení perkutánního přístupu do kalichopánvičkového systému (Obr. 6). Úspěšnost antegrádní URS je 85-100 %.(18) Komplikace jsou podobné jako při perkutánní extrakci litiázy.

Retrográdní intrarenální operace

Retrográdní řešení litiázy v pánvičce nebo kališích ledvin se označuje jako retrográdní intrarenální operace (RIRO). Provádí se flexibilním ureteroskopem. Provedení je limitováno vybavením (fragilita flexibilních nástrojů) a zkušenostmi lékaře. Indikací mohou být stavy po selhání EKL, morbidní obezita, výrazné tělesné deformity, anatomické odchylky kalichopánvičkového systému (konkrement v divertiklu, stenóza krčku kalichu, podkovovitá ledvina apod.), preference pacienta nebo lékaře. Úspěšnost RIRO značně kolísá v rozmezí 50-100 %.(38) Při výkonech flexibilním ureteroskopem je možné pro usnadnění využít ureterální přístupovou pochvu. Jde o speciální tubus, který se zavádí současně s obturátorem za skiaskopické kontroly po vodiči až do středního nebo proximální močovodu. Díky přístupové pochvě lze snadno opakovaně zavádět flexibilní ureteroskop bez rizika jeho zalomení, je možné udržovat nízký tlak v kalichopánvičkovém systému, není potřeba opakovaně vyprazdňovat močový měchýř a může být kratší celkový operační čas.(35)

Perkutánní operace

Označení pro perkutánní výkon pro litiázu je obvykle perkutánní extrakce litiázy nebo perkutánní nefrolitotomie. Indikací k perkutánní extrakci konkrementu/-ů (PEK) je celá řada a přehledně jsou uvedeny v Tab. 3. Kontraindikacemi jsou především koagulopatie a akutně probíhající IMC.(5) Těhotenství je kontraindikací obvykle také,(5) nicméně jsou popsány zcela ojedinělé případy, kdy byl PEK proveden v časných fázích těhotenství.(39) Relativní kontraindikací jsou také situace, ve kterých není možné zajistit dobrý přístup do kalichopánvičkového systému v důsledku odlišných anatomických poměrů v okolí ledviny (např. stavy po rozsáhlých intraabdominálních operacích, s retrorenálně probíhajícím tračníkem nebo při enormní splenomegalii).(40) Výkon je prováděn nejčastěji v poloze na břiše. Obvyklý postup je nejprve v poloze na zádech provedení cystoskopie a retrográdní zavedení ureterálního katétru do pánvičky ledviny s litiázou. Až následně je pacient přetočen do polohy na břiše. Výkon je možné provést celý v poloze na zádech s podloženým bokem. Tato modifikace je sice obtížněji proveditelná, ale ve srovnání s polohou na břiše má výhodu u velmi obézních nebo osob s řadou komorbidit, protože umožňuje lepší anesteziologické zajištění. Anestézie je obvykle celková nebo svodná.(41)

Tab. 3 – Indikace k perkutánní extrakci konkrementu,
upraveno podle Türk a kol.,(5) Knoll a kol.(41)

Přístup do kalichopánvičkového systému ledviny (KPS) je typicky subkostálně a dorzálně od zadní axilární čáry na povrchu těla. Punkční kanál je veden přes dorzálně směřující kalich v dolním pólu ledviny, protože zde je nejnižší riziko průchodu přes cévu většího kalibru.(40) Ve specifických případech lze pro přístup použít i jakýkoliv jiný kalich nebo provádět punkci z vpichu nad 12. nebo 11. žebrem. Plánování přístupu je prováděno na základě předoperační IVU nebo CT.(40) Punkce KPS je prováděna pod skiaskopickou (po naplnění KPS roztokem obsahujícím kontrastní látku a metylénovou modř přes retrográdně zavedený ureterální katétr) nebo ultrazvukovou kontrolou. Ve specifických případech (dystopická ledvina, tvarové anomálie apod.) je punkce prováděna pod CT kontrolou. Možnost laparoskopicky asistované punkce nebo retrográdní punkce jsou v současnosti velmi vzácné.(40, 41) Provedení je podobné Seldingerově technice – po ověření dobré polohy jehly (vytéká modře zbarvená tekutina) je jehlou zaveden do KPS vodič a po něm je postupně provedena dilatace kanálu na dostatečnou šíři 24-30 Ch k tomu určenými dilatačními sadami.(40) V případech s malým objemem litiázy nebo u dětí je možné použít menší průměr pracovního kanálu šíře 12-24 Ch, tzv. „mini-perc“.(42) Pracovním kanálem je pak zaveden endoskopický nástroj, tzv. nefroskop (Obr. 7). Podle velikosti konkrementu je možné jeho přímé odstranění kleštěmi nebo rozdrcení. Nejčastěji používané metody intrakorporální litotrypse při PEK jsou ultrazvuková nebo balistická (Obr. 8).(43)

Obr. 7 – Skiagrafický snímek nefroskopu zavedeného
perkutánně do pánvičky pravé ledviny (pacient v poloze na břiše) k objemnému solitárnímu konkrementu

Obr. 8 – Perkutánní operace – pohled na konkrement
v pánvičce ledviny v průběhu balistické litotrypse

Fragmenty jsou odstraňovány průběžně. Na konci výkonu je obvyklé zajistit derivaci moči ponechanou nefrostomií. V některých případech je možná i varianta bez nefrotomie, tzv. „tubeless“. Nefrostomie je obvykle odstraněna za několik hodin nebo dnů podle intenzity hematurie a po případném provedení zobrazovacího vyšetření k ověření přítomnosti reziduální litiázy. Komplikace PEK vyplývají z punkce ledviny – nejčastější je krvácení při nebo po výkonu, možná je perforace KPS nebo avulze močovodu, případně je možné poranění některého z okolních orgánů (střevo, slezina, játra, pleura).(43) V případě velmi objemné nebo odlitkové litiázy je PEK prováděn z více vpichů/přístupů současně, případně i v několika dobách nebo střídavě (v různých dobách) s provádění EKL tzv. „sandwich“ technikou (Obr. 9A, B).(5)

Obr. 9 – A – odlitek levé ledviny před léčbou; B – stejný pacient po „sandwich“ výkonu

Otevřené operace

V současnosti tvoří v různých centrech otevřené výkony pouze 0,3-5,4 % výkonů pro litiázu a jejich zastoupení se i nadále pomalu snižuje.(23) Tyto operace jsou využívány v případech selhání předchozí méně invazívní léčby (EKL, URS, PEK, kombinace) zejména u objemných nebo zaklíněných konkrementů, při specifických anatomických abnormalitách (podkovovitá nebo dystopická ledvina s litiázou, stavy po předchozí derivaci moče apod.) nebo na pracovištích, kde není některá minimálně invazívní metoda dostupná.(44, 45)

Laparoskopické operace

Zastoupení laparoskopických operací činí méně než 1 % výkonů pro litiázu.(46) Laparoskopicky lze provést téměř jakoukoliv operaci, kterou lze provést otevřeně za předpokladu, že ji provádí zkušený laparoskopista s odpovídajícím vybavením (Obr. 10). Laparoskopické operace jsou ve srovnání s otevřenými obvykle zatíženy menší morbiditou.(46, 47) Indikace jsou obdobné jako v případě otevřených operací. Typickými laparoskopickými výkony pro litiázu jsou: ureterolitotomie, pyelolitotomie při dystopické nebo malrotované ledvině nebo v kombinaci s pyeloplastikou při obstrukci pyeloureterálního přechodu, nefrolitotomie u konkrementů ve ventrálně uložených divertiklech kalichů nebo nefrektomie pro afunkční ledvinu s litiázou. Provedení výkonu je možné transperitoneálně i retroperitoneoskopicky s podobnou mírou komplikací. Součástí výkonu je obvykle i zavedení ureterálního stentu před nebo během výkonu k zajištění derivace moče.(46, 48, 49)

Obr. 10 – Odstraňování cystinového konkrementu z pánvičky levé
ledviny při laparoskopické pyelolitotomii

Možnosti perorální a lokální chemolýzy

Neinvazívní rozpouštění močových konkrementů je velmi atraktivní možností. V praxi je bohužel perorální chemolýza reálně použitelná pouze u konkrementů z kyseliny močové. Konkrementy obsahující urát sodný nebo amonný rozpustit nelze. Chemolýza (= disoluce) je založena především na změnách rozpustnosti kyseliny močové podle pH moči. Disoluce konkrementů z kyseliny močové má 3 části, které je potřeba splnit současně – zvýšení pH moče (tj. alkalizace), snížení urikosurie/urikémie a zvýšení diurézy. Při alkalizaci moče je potřeba dosáhnout hodnoty v rozmezí 6,5-7,2 (ideálně kolem 7,0). To se provádí nejčastěji kalium citrátem a/nebo bikarbonátem sodným. Ty mohou být součástí magistraliter připravovaných směsí nebo je možné použít samostatně jedlou sodu v množství 1-2 čajové lžičky 3-4krát denně.(50) Kalium citrát je nejvhodnější, protože větší množství bikarbonátu sodného může zvýšit exkreci sodíku, což pro litiatiky není vhodné. Využít lze také přípravek Uralyt® registrovaný v České republice. V každém případě je důležité velmi pečlivě denně monitorovat pH moči pomocí indikátorových papírků s cílem udržet pH v uvedeném rozmezí, protože zvyšování pH nad 7,2 je rizikové pro možný vznik fosfátové litiázy. Snížení urikémie a často i urikosurie lze dosáhnout podáváním alopurinolu v dávce 100-300 mg za den podle renálních funkcí. Při dlouhodobém podávání je nutné kontrolovat funkci jater. Diuréza by při disoluční terapii měla přesahovat 2,5 litru za den.(50, 51)

Před a v průběhu léčby je potřeba kontrolovat moč na nepřítomnost infekce. Vzhledem k patofyziologii vzniku je chemolýza teoreticky možná také u cystinové litiázy. V praxi je realita jiná a farmakologická opatření založená na alkalizaci moči nad 7,5, podávání penicilaminu nebo jiných preparátů, společně s vysokým tekutinovým obratem mají význam spíše v prevenci vzniku.(5) Lokální chemolýza je označení pro rozpouštění konkrementů speciálními roztoky aplikovanými přímo do KPS. Lze ji zvážit ve speciálních případech u struvitové, cystinové a urátové litiázy, případně brushitu. Tento postup je v současné době používán spíše výjimečně, protože vyžaduje dokonalou derivaci moče, absenci infekce a velmi pečlivé sledování pacienta za hospitalizace. Možné využití je v případech, kdy po invazívní léčbě (PEK, EKL, URS) zůstane v KPS reziduální litiáza, kterou chceme přímou chemolýzou odstranit. Další možnou skupinou jsou pacienti, u kterých je ostatní léčba příliš riziková.(5) Derivace moči je optimálně zajištěna 2 perkutánními nefrostomiemi (výjimečně jednou nefrostomií a ureterálním stentem/katétrem). Podle velikosti a složení litiázy trvá chemolýza řadu dní až týdnů. Po celou dobu musí být pacient hospitalizován a stále pod clonou antibiotik. Je potřeba opakovaně monitorovat tlak v KPS, který by neměl přesáhnout 15 cmH20. U struvitové litiázy nebo brushitu je nutné dosáhnout pH 4,0-4,5. Použít lze roztok Suby G nebo 10% hemiacidrin. V případě cystinu je ale potřeba dosáhnout pH 8,5-9,0 pomocí roztoku THAM (trihydroxymethyl aminomethan) nebo N-acetylcysteinu (koncentrace 200 mg/l). Pro urátovou litiázu jsou roztoky stejné s cílovým pH do 7,2.(5)

Praktické postupy

Dále uvedené postupy vycházejí z posledních doporučení Evropské urologické společnosti pro urolitiázu(5) a konsenzuálních doporučení pro řešení ureterolitiázy mezi Evropskou a Americkou urologickou společností(18). Vždy se přihlíží k řadě faktorů (Tab. 1) a postup musí být prodiskutován s pacientem. Řazení je od nejvíce doporučených přes metody, které mohou být použity alternativně, zejména při selhání metod předchozích.

Tab. 1 – Souhrn faktorů ovlivňujících výběr metody pro řešení urolitiázy

Kontrastní nefrol itiáza

Při velikosti 20 mm je navrhované pořadí následující: 1. EKL; 2. PEK; 3. RIRO; 4. laparoskopická operace; 5. otevřená operace. V případě litiázy dolního kalichu mají EKL, PEK a RIRO srovnatelnou účinnost a indikace mohou záviset na anatomii KPS. Při velikosti > 20 mm je navrhované pořadí: 1. PEK; 2. EKL následující po PEK (tj. sandwich technika); 3. laparoskopická operace; 4. otevřená operace. Je-li zvažována EKL jako první metoda, je vhodné zavést předem ureterální stent k prevenci komplikací v důsledku blokády močovodu nahromaděnými fragmenty („steinstrasse“).

Urátová nefrol itiáza

Při velikosti 20 mm je pořadí: 1. perorální disoluce; 2. EKL + perorální disoluce. Při velikosti > 20 mm je také první metodou perorální disoluce; následují EKL + perorální disoluce; PEK; PEK + disoluce.

Cystinová litiáza

Pro konkrementy 20 mm je doporučení stejné jako pro kontrastní litiázu. Při velikosti nad > 20 mm je 1. PEK; 2. EKL po předchozím PEK (tj. sandwich); 3. lokální disoluce po předchozí EKL nebo PEK; 4. laparoskopická nebo otevřená operace. I zde platí, že pokud je EKL první metodou, je vhodné zavést předem ureterální stent k prevenci komplikací v důsledku „steinstrasse“.

Odlitková litiáza

Odlitek je definován jako konkrement vyplňující centrální část KPS a minimálně jeden kalich. Částečný odlitek vyplňuje pouze část KPS, kompletní odlitek pánvičku a všechny kalichy.(5) Léčba odlitkové litiázy obvykle probíhá podle stejného principu jako pro konkrementy o velikosti nad 20 mm. V případě nefunkční ledviny s odlitkovou litiázou je řešením nefrektomie.

Ureterolitiáza

Při velikosti < 10 mm je možnou primární volbou konzervativní postup s podáním expulzní léčby. Předpokladem je informovanost pacienta o přínosech, rizicích a alternativách. Je vhodné zmínit, že alfa-blokátory jsou v této indikaci „off-label“ použitím. Ostatní podmínky již byly zmíněny v textu dříve. Pro primární řešení litiázy > 10 mm jsou EKL i URS srovnatelné. Ureteroskopie obvykle dosahuje mírně vyšší míry „stone-free“, často v kratším čase, ale je to více invazívní výkon. Ve specifických případech zmíněných dříve je vhodná antegrádní ureteroskopie. V případě urátové litiázy je možné se pokusit o disoluci po předchozím zavedení ureterálního stentu.

Cystolitiáza

Menší konkrementy (i vícečetné) lze z močového měchýře odstranit endoskopicky přímo nebo rozdrcením na menší fragmenty (tzv. cystolitotrypse), které jsou vypláchnuty irigací. Větší konkrementy, u kterých je předpoklad velmi dlouhé endoskopické operace, je někdy lepší odstranit otevřenou operací, cystolitotomií (Obr. 11A, B). Výhodou je krátké trvání operace, nevýhodou delší rekonvalescence. Po vlastním odstranění konkrementu je v jedné nebo v druhé době provedeno řešení příčiny, která vedla ke vzniku cystolitiázy. Příkladem je současné provedení cystolitotomie a transvezikální operace pro benigní hyperplazii prostaty nebo kombinace cystolitotrypse a transuretrální resekce prostaty ze stejné příčiny.

Obrázek 11 – A – prostý snímek pánve zobrazující cystolitiázu vzniklou u pacienta s benigní hyperplazií prostaty; B – odstraněný konkrement (provedena cystolitotomie a transvezikální operace prostaty)

Uretrolitiáza

Obvykle je tento stav následkem sestupu litiázy z močového měchýře (kde litiáza primárně vznikla nebo tam sestoupila z oblasti ledvin). Uretrolitiáza může také vzniknout, pokud je přítomen divertikl, cizí těleso nebo striktura močové trubice. Projevy uretrolitiázy již byly zmíněny. Diagnózu lze učinit palpačním vyšetřením, ultrazvukem, prostým snímkem pánve a výjimečně nativním CT. Řešení závisí na jejich velikosti, umístění a případné přítomnosti anatomických abnormalit.(52, 53) Pokud je konkrement nad úrovní svěrače, je možné pokusit se o jeho relokaci do měchýře zavedením měchýřového katétru. Konkrementy v penilní uretře takto nelze relokovat bez rizika poranění močové trubice. Konkrementy v blízkosti ústí uretry lze někdy odstranit prostým „vymasírováním“ nebo extrakcí peanem. Je-li konkrement zaklíněný a pacient má retenci moči, je primárním řešením založení punkční epicystostomie nebo urgentní urologická intervence. Urolog může provést endoskopické odstranění s/bez litotrypse nebo jen výjimečně operační uretrotomii. Je-li přítomna patologie uretry (např. striktura), je často řešena současně.(52, 53)

Urolitiáza v těhotenství

Incidence urolitiázy v těhotenství je 0,026-0,53 %. Ureterolitiáza je dvakrát častější než nefrolitiáza. U renální koliky s prokázanou ureterolitiázou je preferovaným řešením zavedení ureterálního stentu, i když punkční nefrostomie pod ultrazvukovou kontrolou je možná také.(5) V těhotenství je velmi vysoké riziko inkrustace stentů, jsou-li zavedeny dlouhodobě. Proto je doporučeno, aby byly vyměňovány každých 6-8 týdnů, nebo – pokud je nutnost derivace moče před 22. týdnem těhotenství – spíše preferovat punkční nefrostomii. Při renální kolice v těhotenství jsou preferovanými analgetiky opiáty. Definitivní řešení litiázy je obvykle odloženo na dobu po porodu. Ureteroskopie je v těhotenství možná primárně nebo při intoleranci stentu.(54)

Závěr

Urolitiáza je bezpochyby jednou z narůstajících civilizačních nemocí. Její řešení je ovlivněnou řadou faktorů a musí být individuální. Současné možnosti minimálně a málo invazívních metod umožňují vyřešit i komplikované situace často bez nutnosti otevřené operace. Případná IMC musí být zaléčena před jakýmkoliv výkonem pro litiázu. V prevenci onemocnění je nejúčinnějším opatřením dostatečný tekutinový obrat, úprava stravovacích návyků a v některých případech specifická farmakoterapie (například kalium citrát, alopurinol). U pacientů s recidivou litiázy je na místě provedení analýzy konkrementu (je-li zachycen) a metabolického vyšetření pro zahájení metafylaxe.


O autorovi: MUDr. Petr Macek, Ph. D., FEBU
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika

e-mail: petr.macek@vfn.cz

Řešení urolitiázy – současné možnosti
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů