Respirační infekce a jejich antibiotická léčba u dětí

Souhrn

Respirační infekce jsou na území České republiky nejčastějšími infekčními onemocněními, která postihují děti i dospělé několikrát během roku. Jde nejčastěji o banální onemocnění horních cest dýchacích, která působí svému nositeli subjektivní potíže, často jej vylučují i z kolektivního zařízení, ale jejich průběh je příznivý. Typickým obdobím jsou chladné měsíce roku. Přestože většina infekčních onemocnění respiračního traktu je virových, stoupá při jejich výskytu významně i spotřeba antibiotik. Toto je dáno nejen bakteriálními komplikacemi virových infekcí či bakteriální etiologií onemocnění, ale v řadě případů i tím, že se antibiotika podávají spíše jako prevence nebo „pro jistotu“. Pokud je k nim racionální důvod, potom mají být podávána cíleně, tak aby spektrum jejich působení bylo co nejúžeji zaměřeno na potencionálního či prokázaného původce.

Klíčová slova

infekce respiračního traktu * původci respiračních onemocnění * antibiotická léčba * očkování

Summary

Rohacova, H. Respiratory tract infections and their antibiotic treatment in children Respiratory infections represent the most common kind of infectious diseases in Czech Republic, affecting both children and adults often several times each year. Most often these are trivial infections of the upper respiratory tract, causing their sufferers subjective difficulties and isolating them from contact with society at large; however, the course of those diseases is generally uncomplicated and the therapeutic outcomes are generally positive. They typically occur during the colder month of the year. Even though the majority of upper respiratory tract infections are viral in nature, the use of antibiotics rises dramatically when they occur. This results not only from bacterial complications of these viral infections or a bacterial aetiology of these diseases but in many cases rather from antibiotic medication being dispensed preventively or “just to be sureŽ. If there is a rational reason for the administration of antibiotics, they should be given in a targeted manner so that the spectrum of their effects is limited to their potential or proven target.

Key words respiratory infections * aetiological causes of respiratory tract infections * antibiotic treatment * vaccination

Onemocnění respiračního traktu jsou velmi častou příčinou nemocnosti dospělých a především dětí, která plní především ordinace praktických lékařů, ale i dalších specialistů. Tíže projevů kolísá od banálních onemocnění horních dýchacích cest až po těžké infekce, které mohou nemocného i zahubit a nezřídka vedou i k pobytu na nemocničním lůžku. Obecně se dá říci, že postižena může být kterákoliv část respiračního systému – buď samostatně, nebo v kombinaci několika jeho částí.

Etiologie

Etiologie respiračních infekcí je velmi pestrá, nicméně jako vyvolávající agens se jednoznačně uplatňují viry. Jimi je způsobeno zhruba 80 % infekcí dýchacího traktu. Baktérie mohou vyvolat infekce dýchacích cest rovněž, ale v mnohem menší míře. Jsou buď primárními vyvolavateli infekcí, nebo postihnou nemocného formou superinfekce prvotně virového onemocnění. Přesto jsou antibiotika podávána u více než poloviny nemocných s respiračními infekcemi.(1) Pokud se týká parazitů či mykotických agens, tyto se uplatňují jen okrajově, a sice především u pacientů primárně postižených jiným onemocněním, většinou spojeným s oslabením imunity. V současné době je známo asi 200 druhů patogenů, které mohou postihovat respirační ústrojí.(2) Ze skupiny virů mohou postihnout dýchací cesty například adenoviry, rinoviry, respiračně syncyciální virus, viry chřipky a parachřipky, enteroviry, metapneumovirus a další. K nejčastějším bakteriálním vyvolavatelům patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptoccocus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae a desítky jiných. Z mykotických agens je třeba zmínit alespoň infekci Pneumocystis jiroveci jako vyvolavatele intersticiálních pneumonií u těžce imunitně oslabených osob. Infekční agens jsou nadána značnou proměnlivostí, která je buď přirozená, nebo je ovlivněná zásahem člověka. Jednoznačně lze konstatovat, že dochází k obecnému nárůstu rezistence na antibiotika. Nicméně správně vedenou a důslednou antibiotickou politikou se dá tento fenomén alespoň v některých úsecích úspěšně potlačovat. Například u pneumokoků narůstala rezistence k makrolidům v České republice až k téměř 10 % v roce 2009, v roce 2011 poklesla na 4,3 %. Pokud se týká citlivosti pneumokoků k penicilinu, je u nás nízká. V roce 2011 činila 0,9 %. U pyogenního streptokoka začala hrozivě vzrůstat rezistence k makrolidům až k 16,5 % v roce 2001, posléze se podařilo snížit počet rezistentních kmenů na 4,9 % v roce 2011. V případě Haemophilus influenzae se situace výrazně nemění. Podíl kmenů produkujících beta-laktamázu činí kolem 10 % (v roce 2011 10,7 %).(3) V průběhu historie se objevovali a objevují noví vyvolavatelé infekčních nemocí, naopak některé se podařilo potlačit. Z bakteriálních agens je od roku 1976 ve světě zaznamenáván výskyt nově diagnostikované baktérie, a to legionely, naopak očkováním byl na našem území významně potlačen výskyt Haemophilus influenzae typ b. Také infekce vyvolané Corynebacterium diptheriae se na území České republiky nevyskytuje, zatímco vzhledem k prudkému nárůstu pertuse muselo být přistoupeno k revakcinaci dětí.

Laboratorní nálezy

Při onemocnění respiračního traktu může dojít k postižení kterékoliv jeho části. K rozlišení na počátku potíží, zda se jedná spíše o bakteriální, či virovou etiologii, napomáhá jednak znalost laboratorních nálezů, kdy pro bakteriální etiologii je typická ve většině případů leukocytóza s převahou polymorfonukleárů v krevním obraze, často i s přítomností posunu k mladým formám, vzestup C-reaktivního proteinu (CRP) nad hodnoty nad 50 mg/l, vysoký prokalcitonin, který však nebývá součástí běžných vyšetření v terénu. Dále je pro bakteriální etiologii příznačné, že bývá postižen pouze jeden úsek respiračního traktu, onemocnění je provázeno apatií a vyčerpaností. Pokud je původce onemocnění virus, potom bývá najednou postiženo i více úseků, pacient sice může mít vysokou horečku, ale po podání antipyretik a poklesu horečky se mu významně uleví, v laboratorních nálezech je počet leukocytů normální nebo může být i snížený a převahu v diferenciálním rozpočtu tvoří buňky monocytární řady. CRP je zvýšen jen lehce. Nezbytnou součástí vyšetření zaměřenou na možného původce je odběr mikrobiologického materiálu s určením agens a jeho citlivosti. Samozřejmostí by měl být odběr materiálu před zavedením antibiotické léčby. Výtěžné jsou výtěry z hrdla při bakteriální tonzilitidě, odběr materiálu získaného při paracentéze, vyšetření sputa a odběr hemokultury při pneumonii. Naopak výtěr z nosu nebo zevního zvukovodu při otitidě nemá žádný diagnostický přínos. Možné je i použití dalších metod, jako je vyšetření pneumokokového(4, 5,6) a legionelového antigenu v moči. Výtěžnost těchto vyšetření je však limitována. Především negativita výsledku nevylučuje možnost této etiologie. Naopak trvání reaktivity antigenu v moči nemusí korelovat s aktivitou procesu. Poločas přítomnosti pneumokokového antigenu v moči je tři týdny.(7) Další možností jsou sérologická vyšetření, jejichž výsledek je však znám až po několika dnech, resp. týdnech, jsou-li vyšetřována párová séra. Naopak rychlými diagnostickými testy je vyšetřování na přítomnost antigenu streptokoka (strep test) nebo respiračních patogenů pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) při výtěru z hrdla.(8) Toto vyšetření sice nepatří ke zcela rutinním, nicméně má své místo například při podezření na pertusi. Pokud se na pertusi nepomyslí ihned v katarálním stadiu a podají se antibiotika, je kultivační vyšetření již negativní, zatímco PCR pomůže určit diagnózu.

Klinické jednotky, jejich nejčastější vyvolavatelé a antibiotická léčba

Rinitida je lehké onemocnění, které prodělá většina lidí v našem zeměpisném pásmu několikrát za rok. Její etiologie je virová a léčba symptomatická. Může být spojena i se slizničními změnami ve vedlejších dutinách. K bakteriálním komplikacím nedochází.
U tonzilofaryngitidy je diferenciální diagnostika širší. Její etiologie může být jak virová, tak bakteriální. Posledně uvedená se podílí na vzniku onemocnění zhruba ve 20-30 %. Z virové etiologie se u kojenců uplatňují adenoviry, které často provází konjunktivitida a někdy i průjem. V letních měsících jsou možnou příčinou enteroviry vedoucí k bolestivé tonzilofaryngitidě, při které se objevují na tonzilách i patře drobné puchýřky. Příčinou této klinické jednotky mohou být i herpetické viry, a to nezávisle na ročním období. Jejich typickým představitelem vyvolávajícím tonzilitidu či tonzilofaryngitidu je virus EBV (Epsteina-Barrové). K onemocnění dochází především u adolescentů, ale je možné i u menších dětí. Po 20. roce věku už má většina lidí anamnestické protilátky. Virus vyvolává infekční mononukleózu, která je provázena masivními povlaky na tonzilách, zvětšením regionálních uzlin, častou hepatosplenomegalií. Léčba virových infekcí je symptomatická, ale při prvním vyšetření je často obtížné rozhodnout, o jakou etiologii se jedná. Proto jsou nezřídka indikována i antibiotika, někdy může jít i o infekci smíšenou. Lékem volby je v tomto případě penicilin, u alergiků některý z makrolidů. Je třeba varovat před podáním aminopenicilinů, neboť v případě infekční mononukleózy dochází ke vzniku těžkého toxoalergického exantému. Z bakteriálních agens se nejčastěji uplatňují pyogenní streptokoky. Postiženy jsou především děti předškolního a mladšího školního věku. Léky volby jou penicilin a makrolidy u alergických nemocných, jak je uvedeno výše. Linkosamidy jsou indikovány především v případech těžkých průběhů tonzilofaryngitid provázených peritonzilární flegmónou či komplikujícími retro- nebo peritonzilárními abscesy. Zde kromě léčby antibiotické je nutná i punkce a evakuace hnisu. U starších dětí a dospělých může být vyvolavatelem i Arcanobacterium haemolyticum. Nelze zapomínat ani na možnou faryngitidu vyvolanou Neisseria gonorrhoeae.
Akutní otitidou onemocní jednou atakou zhruba 40 % dětí do jednoho roku. Etiologickými agens v této věkové skupině jsou v polovině případů viry, ve druhé polovině baktérie. Z virových agens jde především o rinoviry, koronaviry, adenoviry, viry chřipky a parachřipky. Jde o otitidy katarální a léčba je symptomatická. Z baktérií způsobují onemocnění především Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, u větších dětí navíc Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus, který je původcem zhruba 10-20 % bakteriálních zánětů v této lokalizaci. U otitidy vyvolané M. pneumoniae jsou na bubínku nacházeny drobné puchýřky – myringitis bulosa. Léky volby u bakteriálních otitid jsou amoxicilin, amoxicilin chráněný inhibitorem betalaktamázy, event. cefalosporiny 2. generace, kotrimoxazol. Možné je též použití některého z makrolidů. Vzhledem k vzrůstající rezistenci na ně by mělo jít o antibiotika záložní. V případě stafylokokového původu infekce je možné použití chráněného aminopenicilinu či oxacilinu. Zánětlivé změny ve vedlejších dutinách nosních nemusí být vždy projevem sinusitidy. Reaktivní slizniční změny mohou být často v rámci běžné nemoci z nachlazení. Pro sinusitidu nejspíše svědčí hladinový fenomén, kompletní zastření některé z dutin, hyperplazie sliznice nad 4 mm, horečka nad 38 °C, otoky kolem očí, bolestivý poklep na dutiny i delší trvání infektu. V léčbě bakteriálních sinusitid je indikován amoxicilin, popřípadě aminopenicilin chráněný inhibitorem beta-laktamázy, cefalosporiny 2. generace, některý z makrolidů při nesnášenlivosti betalaktamových antibiotik. Nedílnou součástí je symptomatická léčba zahrnující antihistaminika, mukolytika a léky potlačující edém sliznice. Laryngitida je virovým onemocněním, kde antibiotika nemají své místo. Nejčastěji jsou vyvolavatelem viry chřipky, parachřipky, respiračně syncyciální virus (RSV) a další. Onemocnění začíná v nočních hodinách, většinou mu předcházejí příznaky běžného nachlazení. Objeví se inspirační stridor, štěkavý suchý kašel, chrapot až afonie. Teplota bývá jen subfebrilní. Léčba je symptomatická. Vzhledem k častému neklidu dítěte je vhodné podat sedativa, edém sliznic lze potlačit podáním kortikosteroidů v čípku nebo parenterálně. V některých případech může být problémem odlišení od epiglotitidy, která je naopak onemocněním bakteriálním a život ohrožujícím. Vyvolavatelem je Haemophilus influenzae typ b. Epiglotitida je typická pro věk 1-4 roky, začíná náhle horečkou, polykacími potížemi, ortopnoí a brzkou dušností. Dítě je schvácené, má bolesti v krku, perorální příjem je ztížený až nemožný. Poloha bývá vynucená vsedě, vleže se stav ještě horší. Léčba musí být zahájena neprodleně. Podávána jsou parenterální antibiotika – chráněné aminopeniciliny, cefalosporiny 2. nebo 3. generace. Nedílnou součástí je symptomatická léčba, někdy i s nutností umělé plicní ventilace. Jde o urgentní stav vyžadující pobyt na JIP či ARO. Díky zavedenému očkování však výskyt epiglotitidy v České republice prudce poklesl. Akutní bronchitida je onemocněním převážně virovým, u dětí je podíl virů přes 90 %. Jde o viry parainfluenzy, influenzy, adenoviry, RSV. Bakteriální agens jsou daleko méně častá, původcem může být Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. Bakteriální etiologie se vyznačuje produktivním kašlem, sputum je purulentní. Při superinfekci virové bronchitidy některou z baktérií se charakter sputa mění a často dochází ke zvýšení jeho produkce. V léčbě lze využít aminopeniciliny, kotrimoxazol, cefalosporiny 2. generace, u posledně dvou jmenovaných baktérií makrolidy a u dětí od 8 let i doxycyklin. Bronchiolitis acuta je onemocněním především malých dětí. Vyvolavatelem jsou viry chřipky, parachřipky, RSV, metapneumovirus. Začíná většinou kašlem, rýmou a horečkou. Kašel se stává dusivým a je provázen tachypnoí, zatahováním mezižeberních prostorů, může dojít i k cyanóze. K nejzávažnějším akutním infekcím dýchacího traktu patří pneumonie. Její diagnóza by měla být stanovena co nejdříve a také co nejdříve zahájena léčba. Pneumonie se nyní dělí na pneumonie komunitní (CAP – community acquired pneumonia), pneumonie nozokomiální (HAP – hospital acquired pneumonia) a její podtyp – ventilátorové pneumonie (VAP – ventilator associated pneumonia). Etiologie plicních zánětů je rozmanitá. Mohou být vyvolány celou řadou baktérií, tj. především pneumokoky, hemofily, pyogenními streptokoky. Plicní tkáň je postižena buď primárně, nebo k pneumonii dojde sekundárně při prvotním postižení jiné části dýchacího traktu. Obávanými baktériemi jsou především pneumokoky, které mohou vyvolat velmi těžké záněty i s celou řadou závažných komplikací.(9) Těžké průběhy pneumokokových infekcí mohou vést i u jinak zdravých dětí k rozvoji plicního empyému,(10) rozvoji hemolyticko-uremického syndromu(11) i septického šoku.(12) Popsána byla i nekrotizující pneumonie.(13) Pneumonie mohou být vyvolány i baktériemi atypickými, jakými jsou mykoplazmata, chlamydie, které mohou mít jak podobu typických zánětů plic, tak mohou mít i charakter intersticiálního zánětu, podobně jako virová agens (pneumonie při planých neštovicích, spalničkách). Především v období chřipkové epidemie mohou hrát roli i stafylokoky, které jinak komunitní pneumonii vyvolávají jen vzácně. I v České republice však již byl popsán fatální případ stafylokokové pneumonie u dítěte vyvolaný zlatým stafylokokem produkujícím Panton-Valentine leukocidin.(14) Lékem volby u pneumonií jsou aminopeniciliny, penicilin, u atypických nevirových pneumonií makrolidy, doxycyklin u dětí od 8 let. Při těžkém průběhu pneumonie, kdy jde o rozsáhlé postižení plicního křídla či o oboustranný nález, stav je provázen sníženou saturací, má být iniciální léčba zahájena některým z beta-laktamových antibiotik v kombinaci s makrolidem. Pokud se ozřejmí agens, léčba se upraví dle vyvolavatele. Důvodem hospitalizace je snížená saturace kyslíkem (pod 92 %), dechová frekvence na 70 dechů/ min u dětí do 18 měsíců, u starších dětí nad 50 dechů/min, dyspnoe, grunting, nedostatečný příjem tekutin nebo známky dehydratace, nespolupráce rodiny resp. neschopnost rodiny zajistit adekvátní péči. V Tab. jsou uvedena nejčastější etiologická agens uvedených klinických jednotek a jejich antibiotická léčba. V úvahu je třeba brát, že v naprosté většině případů jde zpočátku o léčbu empirickou. Samozřejmostí by měla být eventuální změna antibiotika při zjištění baktérie a její citlivosti, pokud se ukáže, že jde o kmen necitlivý, či naopak použití antibiotika užšího spektra, pokud jde o baktérii s dobrou citlivostí, kde lze použít antibiotikum s užším spektrem.

Prevence

Proti některým z patogenů vyvolávajícím respirační infekce se lze účinně bránit očkováním. Zmíněno již bylo očkování proti Haemophilus influenzae typ b, které je součástí pravidelného dětského očkovacího kalendáře. Na vyžádání lze očkovat vakcínou, která zajišťuje ochranu proti některým sérotypům pneumokoků,(15, 16) součástí pravidelného očkovacího kalendáře je i očkování proti pertusi. V této souvislosti nelze nezmínit i očkování proti chřipce, které je v České republice využíváno minimálně. U dospělých se procento očkovaných pohybuje kolem 5-7 %,(17) u dětí ještě méně. Přitom právě malé děti mají poměrně vysoké procento komplikací.

Závěr

Respirační infekce jsou velmi častým onemocněním, která řeší především lékaři v první linii. Přestože jejich vyšetřování a léčba jsou rutinní záležitostí, dochází často i k řadě problémů v diagnostice a léčbě. Pokud se týká antibiotické terapie, měla by být podána jen při bakteriální etiologii onemocnění či při silném podezření na ni. Antibiotická léčba má být cílena na vyvolavatele, a tedy není vhodné použití antibiotika se širokým spektrem, pokud k němu není indikace. Často je třeba odolat tlaku rodičů, kteří pro své dítě antibiotika vyžadují i v případech, kdy nejsou indikována, například při protrahovaném virovém infektu nebo kašli, který po něm může přetrvávat apod. Rezistence baktérií na antibiotické přípravky je trvalou hrozbou a jen rozumnou antibiotickou politikou se jí můžeme bránit.

Tab. Použití antibiotik u dětí u některých respiračních infekcí bakteriální etiologie u dětí
Diagnóza Nejčastější etiologické agens Antibiotikum 1. volby Záložní antibiotikum Poznámka
tonzilofaryngitida Streptococcus pyogenes penicilin G, V makrolidy u pacientů kontraindikace aminopenicilinu
s alergií na penicilin pro počáteční možnost záměny
linkosamidy při komplikující s infekční mononukleózou
flegmóně či abscesu indikace punkce či drenáže
sinusitida Haemophilus influenzae, amoxicilin, makrolidy u alergiků vzhledem k možné produkci
Streptococcus pneumoniae, ko-amoxicilin, -laktamáz je spolehlivější
S. pyogenes, Moraxella catarrhalis cefalosporiny použití ko-aminopenicilinů než
2. generace samotného aminopenicilinu
akutní otitis media Streptococcus pyogenes, amoxicilin makrolidy u alergiků
S. pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, Haemophillus cefalosporiny 2. generace
influenzae (neopouzdřené kmeny),
Staphylococcus aureus
epiglotitida Haemophillus influenzae typ b cefalosporiny ko-amoxicilin, chloramfenikol urychlený transport na ARO
3. generace i. v. – či JIP
cefotaxim, ceftriaxon
pneumonie Streptococcus pneumoniae, penicilin, amoxicilin makrolidy, doxycyklin u závažného průběhu
S. pyogenes, Haemophillus u dětí nad 8 let, cefalosporiny do objasnění etiologického
influenzae, Moraxella catarrhalis makrolidy, doxycyklin 2., 3. generace agens kombinace
Mycoplasma pneumoniae u dětí nad 8 let -laktamového antibiotika
a makrolidu

Literatura 1. GILL, JM., FLEISHUT, ., et al. Farm Med, 2006, 38, p. 349-354. 2. BENEŠ, J. Infekce dýchacích cest. In BENEŠ, J. Infekční lékařství. Praha : Galén, 2009. 3. ŽEMLIČKOVÁ, H. Antibiotická rezistence bakteriálních

původců nejčastějších komunitních pneumonií v České republice. První linie, 2012, 2, s. 13-15. 4. NEUMANN, MI., HARPER, MB. Evaluation of rapid urine antigen assay for the detection of invasive pneumococcal disease in children. Pediatrics, 2003, 112, p. 1279-1282. 5. SAHA, SK., DARMSTADT, GL., et al. Rapid diagnosis of pneumococcal meningitis: implication of treatment and measuring disease burden. Pediatr Infect Dis J, 2005, 24, p. 1093-1098. 6. SERPIL, E., ALPER, E., et al. Validation of urinary antigen test for Streptococcus pneumoniae in patiens with pneumococcal pneumonia: Jpn. J Infect Dis, 2006, 59, p. 388-390. 7. HOUŠKOVÁ, H., DEDEK, V., et al. Pneumokokové infekce v pediatrické praxi. Pediatr prax, 2008, 1, s. 6-11. 8. HOROVÁ, B. Chlamydiové infekce: příznaky, diagnostika, interpretace výsledků a léčba. Medicína pro praxi, 2011, 8, s. 528-531. 9. HUPKOVA, H., URBANCIKOVA, I., BAZAROVA, K., et al. Two cases of severe invasive infections in children caused by Streptococcus pneumoniae serotype 14-case report. Folia Microbiol, 2009, 54, p. 563-565. 10. SHODA, T., ISOZAKI, A. A case of empyema in a previously healthy child caused by Streptococcus pneumoniae serotype 1. Kansenshogaku Zasshi, 2009, 83, p. 665-668. 11. COPELOVITCH, L., KAPLAN, BS. Streptococcus pneumoniae-associated hemolytic uremic syndrome: classification and the emergence of serotype 19A. Pediatrics, 2010, 125, p. 174-182. 12. LUKKARINEN, H., MARTTILA, H., PERTTILÄ, J., at al. A streptococcal pneumonia. Duodecim, 2012, 128, p. 825-829. 13. GUIDI, R., OSIMANI, P., AZZARI, C., et al. Severe necrotizing pneumonia complicating influenza A (H1N1): the role of immunologic interaction. Int J Immunopathol Pharmacol, 2011, 24, p. 1093-1097. 14. AMBROZOVA, H., MARESOVA, V., FAJT, M., et al. The first of fatal pneumonia cause by Panton-Valentine leukocidin-producing Staphyloccocus aureus in an infant in the Czech Republic, Folia Microbiol, published online 17 October 2012. 15. GENTILE, A., BAZAN, V. Prevention of pneumococcal disease through vaccination. Vaccine, 2011, 29(Suppl 3): C15-C25. 16. BLACK, S. Effectiveness of the pneumococcal conjugate vaccine for pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J, 2011, 30, p. 917-918. 17. HAVLÍČKOVÁ, M. Chřipka – preventabilní onemocnění. První linie, 2012, 2, s. 14-15.

O autorovi| MUDr. Hana Roháčová, Ph. D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: hana.rohacova@bulovka.cz

Ohodnoťte tento článek!