Revaskularizační léčba ICHS a diabetes mellitus

Diabetes mellitus je závažné metabolické onemocnění, které je spojeno s významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Prevalence diabetes mellitus v naší populaci je v současné době 6 %, jeho výskyt se v posledních 20 letech zdvojnásobil, více než 90 % z toho představují diabetici 2. typu…

MUDr. Jiří Charvát

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika

Klíčová slova

diabetes mellitus • ischemická choroba srdeční • koronární revaskularizace

Úvod

Diabetes mellitus je závažné metabolické onemocnění, které je spojeno s významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Prevalence diabetes mellitus v naší populaci je v současné době 6 %, jeho výskyt se v posledních 20 letech zdvojnásobil, více než 90 % z toho představují diabetici 2. typu. Ve věkové skupině 40–69 let je 70 % diabetiků 2. typu(1). Ischemická choroba srdeční je příčinou úmrtí u 50–60 % diabetiků. Srdeční infarkt se vyskytuje u diabetiků 4krát častěji než v ostatní populaci, městnavé srdeční selhání 3krát častěji. Po prodělaném srdečním infarktu je prognóza diabetika závažnější ve srovnání s nediabetikem, s větším výskytem srdečního selhání i mortalitou v poinfarktovém období(2). Prognóza diabetika v době stanovení diagnózy diabetu 2. typu z hlediska kardiovaskulární příhody je stejná jako po prodělaném srdečním infarktu u nediabetika. U diabetu 2. typu má podstatná část nemocných již přítomnou makrovaskulární komplikaci v době stanovení diagnózy. Roční mortalita diabetiků je 5,4 %, což je dvojnásobek ve srovnání s nediabetickou populací, očekávaná délka života je zkrácena o 5–10 let(3).

Nemocní s diabetes mellitus 2. typu mají významně častější výskyt klasických rizikových faktorů, jako je hypertenze a porucha lipidového metabolismu. U diabetiků ale rovněž nacházíme další změny, které mají vliv na četnost a progresi aterosklerotických změn, jako je endoteliální dysfunkce, poruchy funkce krevních destiček a koagulace, zvýšená tvorba některých vazoaktivních peptidů a cytokinů(4). Zkušenosti i klinické studie ukazují, že prevence a léčba makrovaskulárních komplikací včetně ischemické choroby srdeční musí být u diabetiků multifaktoriální. Vzhledem k frekvenci a závažnosti makrovaskulárních komplikací je třeba ovlivňovat rizikové faktory významně více než u nediabetiků k dosažení k stejného efektu. Vedle nefarmakologického ovlivnění (redukce hmotnosti, fyzická aktivita) je u většiny diabetiků nutná farmakologická intervence poruch lipidového metabolismu a hypertenze(5). V léčbě různých forem ischemické choroby srdeční a jejích komplikací se uplatňují stejné léky jako u nediabetiků. Některé z nich (jako např. b-blokátory) jsou u diabetiků s ischemickou chorobou srdeční ještě užitečnější než u nediabetiků(6).

Velmi důležitou součástí léčby ischemické choroby srdeční představují aortokoronární bypass a katetrizační léčba, které mají u diabetiků určitá specifika.

Indikace diabetiků

s ischemickou chorobou

srdeční k invazívnímu

výkonu

Na základě klinických studií lze soudit, že asi 20 % nemocných s ischemickou chorobou srdeční trpí současně diabetes mellitus (Tab. 1). Ischemická choroba srdeční u diabetiků podle patologicko anatomických i angiografických studií je charakteristická významně vyšším výskytem mnohočetných stenóz a výraznějším postižením periferního řečiště ve srovnání s nediabetiky(7).

Angiografické studie udávají četnost výskytu mnohočetných koronárních stenóz u diabetiků mezi 41–86 %, což je významný rozdíl proti 27–78 % u nediabetiků (Tab. 2).

Pro indikaci k invazívnímu výkonu je samozřejmě nezbytné provedení koronární angiografie, ke které jsou zasíláni diabetici se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční, s anginou pectoris, po prodělaném srdečním infarktu, s projevy srdeční slabosti. V posledních letech jsou k akutní koronarografii indikováni nemocní s akutními koronárními syndromy a probíhajícím akutním srdečním infarktem myokardu, kdy na podkladě koronarografického nálezu je možné provést urgentní angioplastiku, případně se zavedením stentu. Dlouholetí diabetici s přítomností dalších rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidémie, obezita atd.) mají častou incidenci němé ischémie ještě dříve, než se objeví jiné symptomy, což se vysvětluje autonomní a senzitivní neuropatií jako specifickou komplikací diabetu(1). Podle některých zpráv se zdá, že je zřejmě vhodné aktivně takové nemocné vyhledávat neinvazívními metodami a v případě pozitivního nálezu rovněž indikovat koronární angiografii.

Naše vlastní zkušenosti, kdy jsme posoudili 528 nemocných, kteří byli invazívně vyšetřeni pomocí koronární angiografie v první polovině roku 1998, ukázaly, že 22 % z nich mělo diabetes mellitus, což odpovídá zmíněným literárním údajům. Vyšetření diabetici byli ve srovnání s nediabetiky starší, což zřejmě souvisí s nárůstem incidence diabetu 2. typu s věkem, měli významně větší výskyt rizikových faktorů, především hypertenze a dyslipidémie, hodnoty systolického tlaku a tepové frekvence byly významně vyšší (Tab. 3).

Téměř 60 % diabetiků, kteří byli zasláni ke koronarografii, prodělalo alespoň jeden srdeční infarkt.

V námi sledovaném souboru bylo 3 a více významných stenóz na koronárním řečišti (více než 50 % zúžení průsvitu cévy) nalezeno u 45 % diabetiků ve srovnání s 29 % nediabetiků (Obr. 1).

Z uvedených skutečností vyplývá, že diabetici představují skupinu nemocných s ischemickou chorobou srdeční s koronarografickým nálezem, který představuje indikaci k intervenční nebo chirurgické léčbě(7). V našem souboru bylo indikováno k chirurgické nebo katetrizační léčbě celkem 78 % diabetiků, což bylo významně více než 66 % mezi nediabetiky(1).

Aortokoronární bypass

u diabetiků s ischemickou

chorobou srdeční

Aortokoronární bypass a koronární angioplastika, nyní se zavedením stentu, představují alternativní efektivní léčbu u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, včetně diabetiků. Diabetes mellitus patří mezi nezávislé parametry zvýšené dlouhodobé mortality po provedení koronárního bypassu vedle snížené ejekční frakce levé komory, kouření a nekompletní revaskularizace(7).

Pětiletá mortalita ve skupině diabetiků je po aortokoronárním bypassu dvojnásobně zvýšená proti nediabetikům(8). Ve studii BARI je celková sedmiletá mortalita po provedení aortokoronárního bypassu 15,6 %, v podskupině diabetiků je 23,6 %. Na zvýšeném riziku se podílí vyšší pooperační mortalita, častější náhlá smrt, úmrtí v průběhu dalšího srdečního infarktu a pro kongestivní srdeční selhání. Nezávislými rizikovými faktory, které zvyšují dlouhodobou mortalitu u diabetiků po aortokoronárním bypassu, jsou kouření, zhoršená funkce ledvin a snížená ejekční frakce levé komory. U diabetiků po operaci dochází méně často a méně výrazně ke zlepšení funkce levé srdeční komory(5). Není jasné, jaký vliv na tuto skutečnost má kompenzace diabetu a dalších metabolických změn spojených s diabetem.

U diabetiků 2. typu je dále důležité, že zvýšená hladina triglyceridů v krvi, která je typickou abnormalitou lipidového metabolismu u diabetu 2. typu, vede k horší prognóze a většímu počtu reinfarktů po chirurgickém výkonu na koronárních tepnách(8).

U diabetiků se nesetkáváme s vyšší per operační mortalitou ve srovnání s nediabetiky, ani s vyšší četností peroperačních komplikací. Naopak se popisuje vyšší četnost pooperačních komplikací. Výsledky prací posuzujících pooperační mortalitu u diabetiků ve srovnání s nediabetiky však nejsou jednotné. Některé uvádějí srovnatelnou 30denní pooperační mortalitu s nediabetiky, jiné vyšší(5). V námi retrospektivně posouzeném souboru 2518 nemocných po chirurgickém revaskularizačním výkonu na koronárních tepnách bylo 773 diabetiků (30 %). Poměrné zastoupení diabetiků představuje asi jednu třetinu téměř ve všech publikovaných souborech, což podtrhuje důležitost diskutované problematiky. Třicetidenní mortalita u diabetiků byla v našem souboru 3,75 %, což je významný rozdíl proti 2,4 % u nediabetiků. Zvýšená krátkodobá mortalita byla vedle závažnějšího kardiovaskulárního postižení i následkem nekardiálních komplikací diabetu podílejících se na častějším výskytu multiorgánového selhání. V pooperačním období bylo mezi diabetiky významně častější renální selhání, infekční a krvácivé komplikace vedle syndromu nízkého minutového výdeje, což vedlo k nutnosti delšího průměrného pobytu na jednotce intenzívní péče po operaci(1).

Výskyt pooperačních komplikací u diabetiků může být příznivě ovlivněn agresívní metabolickou intervencí v peroperačním období, kdy se udává, že podání roztoků glukózy s inzulínem, magnézia, draslíku, ACE inhibitorů, případně i statinů vede ke snížení po operačních komplikací a potřebě intraaortální balónkové kontrapulsace během operace(1, 5). Vliv na výskyt komplikací může mít i typ a technika operace (a to nejenom u diabetiků), kdy se uvádí, že provedení operace na koronární tepnách bez použití kardiopulmonálního bypassu vede k redukci peroperačních úmrtí, peroperačních srdečních infarktů, cerebrovaskulárních příhod, selhání ledvin a zkracuje dobu umělé plicní ventilace. Rovněž doba nutného pobytu po operaci na intenzívní péči je kratší(1). Velice zajímavé jsou zprávy o výsledcích operací na koronárních cévách ve spinální anestézii. Tyto i další modifikace v průběhu operační léčby je třeba dále studovat a rozvíjet a optimalizovat přístupy pro jednotlivé skupiny nemocných včetně diabetiků(5).

Ačkoliv se uvádí, že použití obou arteria mammaria interna je u diabetiků spojeno s častější dehiscencí sterna, je provedení arteriálního bypassu u diabetiků velmi důležité. Údaje získané z klinických studií jednoznačně potvrzují prioritu arteriálních bypassů při porovnání s pouze venózními štěpy(9). Výsledky studie BARI i Duke registru prokazují, že pozitivní vliv arteriálního bypassu je u diabetiků ještě výraznější než u ostatních nemocných(8).

Katetrizační léčba

u diabetiků s ischemickou

chorobou srdeční

Úspěšnost koronárních angioplastik je v časné fázi u diabetiků srovnatelná s ostatní populací (kolem 90 %). Některé údaje v literatuře udávají vyšší frekvenci komplikací po výkonu v průběhu hospitalizace. Podle sledování National Heart, Lung and Blood Institute v USA je kombinovaný ukazatel mortality, nefatálního infarktu myokardu a neodkladné revaskularizace ve skupině diabetiků významně zvýšen(5). Jiní autoři však neudávají rozdílnou mortalitu u diabetiků ve srovnání s nediabetiky po výkonu, i když je většinou popisován trend k vyšší četnosti neodkladné revaskularizace a akutnímu uzávěru koronárních cév(10).

Po šesti měsících se však u diabetiků nachází významně vyšší frekvence restenóz ve srovnání s nediabetiky. Příčina jejich častějšího výskytu u diabetiků se vysvětluje zvýšenou neointimální hyperplazií, která je pravděpodobně způsobena kombinací endoteliální dysfunkce, vysokou koncentrací různých růstových faktorů, jako je destičkový růstový faktor, beta fibroplastový růstový hormon a další, nebo zvýšenou expresí receptorů růstového hormonu(11).

Dlouhodobé klinické výsledky po koronární angioplastice jsou proto u těchto nemocných často nepříznivé. Devítiletá mortalita diabetiků s ischemickou chorobou srdeční je až dvojnásobně větší ve srovnání s nediabetiky, kteří byli ošetřeni rovněž balónkovou angioplastikou. Současně je u diabetiků přítomna i významně větší incidence srdečního infarktu a opakovaných revas kularizací(5).

Dlouhodobě nepříznivé výsledky jsou vysvětlovány tím, že se vedle častějšího výskytu restenózy u diabetiků setkáváme také s pokročilejším a difúznějším postižením koronární cirkulace, takže dosažení kompletní revaskularizace je u nich při provedení angioplastiky jen obtížně dosažitelné(5, 8).

V posledních letech se rozšířilo užívání intrakoronárních stentů, které jsou na specializovaných pracovištích i u nás běžně implantovány při perkutánních revaskularizačních výkonech. Implantace stentů u diabetiků je stejně úspěšná jako u nediabetiků, navíc při jejich zavedení se udává, že výsledný ukazatel mortality, nefatálního srdečního infarktu a neodkladné chirurgické revaskularizace je u diabetiků srovnatelný s ostatní populací. Někteří autoři však popisují trend k vyšší četnosti subakutní trombózy stentu u diabetiků(5,12).

Dlouhodobá frekvence restenóz po zavedení stentů je menší ve srovnání s prostou balónkovou angioplastikou, ale i v případě jejich užití je četnost restenóz významně častější u diabetiků podle většiny dostupných pramenů. Rovněž přežívání bez závažných kardiálních příhod je u diabetiků nižší. Především nutnost revaskularizace původní stenózy nebo nových změn na koronárním řečišti je u diabetiků významně zvýšena.

Protože diabetici mají vyšší dlouhodobou mortalitu než ostatní populace po provedení perkutánní koronární intervence, je snaha modifikovat perkutánní revaskularizaci tak, aby frekvence restenóz byla co nejvíce snížena. Ve studiích EPIC, EPILOG a EPISTENT byl sledován vliv abciximabu podaného v době intervence na dlouhodobou prognózu. Jde o inhibitor destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa, který brání agregaci destiček vlivem agonistů, jako jsou kolagen, trombin nebo adenozin difosfát. Data z těchto studií ukazují, že podání abciximabu u diabetiků je spojeno s významným poklesem jednoroční mortality, která byla 2,5 % u intervenované skupiny diabetiků ve srovnání se 4,5 % v kontrolní skupině léčené placebem. Pozitivní vliv abciximabu byl výraznější u diabetiků ve srovnání s nediabetiky(13, 14).

Abciximab snížil mortalitu na úroveň nediabetiků, kterým bylo podáno placebo. Ve skupině, kde se vedle diabetu vyskytovala ještě obezita a hypertenze, byl efekt ještě významnější. Významný vliv byl přítomen i u nemocných, kteří ke kompenzaci diabetu dostávali inzulín. Největší přínos abciximabu byl především u těch nemocných, kteří potřebovali intervenci na více koronárních tepnách. Vedle vlivu na mortalitu poklesla i potřeba reintervencí na koronárních cévách(13, 14).

Výsledky studie ERASER, kde byl stav koronárního řečiště posuzován pomocí intravas kulární sonografie, svědčí pro skutečnost, že abciximab u diabetiků po zavedení stentu vede ke snížení proliferace neointimy(15). Zavedení intravaskulární brachyterapie vedlo k významnému snížení počtu restenóz, kdy někteří autoři uvádějí, že diabetes při užití této metody není již prediktorem restenózy, protože dochází k inhibici neointimální hyperplazie, avšak na druhou stranu tato metoda je zatížena neočekávanými komplikacemi, kdy na okraji radiačních stentů může dojít k nové stenóze.

Koronární angioplastika případně se zavedením stentu se stala v současnosti optimální léčbou akutního srdečního infarktu. Její výsledky jsou významně lepší než po podání fibrinolytické léčby. U diabetiků se přednosti této léčby ještě umocňují podáním abciximabu a dobrou metabolickou kompenzací(16).

Porovnání výsledků

chirurgické a katetrizační léčby u diabetiků

s ischemickou chorobou

srdeční

V posledních letech byla věnována značná pozornost srovnání výsledků chirurgické léčby ischemické choroby srdeční (aortokoronární bypass) a katetrizační léčby (koronární angioplastika) u nemocných s mnohočetnými koronárními stenózami. Zatímco u nediabetiků jsou výsledky obou metod léčení srovnatelné, výsledky u diabetiků jsou stále diskutované.

Studie BARI představuje nejrozsáhlejší randomizovanou studii, ve které je srovnáván efekt aortokoronárního bypassu a koronární balónkové angioplastiky u nemocných s mnohočetným koronárním postižením. Ve skupině diabetiků 5i 7letá prognóza byla významně horší při použití aortokoronárního bypassu i angioplastiky než u nediabetiků. Na rozdíl od nediabetiků ale mortalita u diabetiků byla významně lepší po aortokoronárním bypassu, kde pětileté přežití dosáhlo 81 % ve srovnání s balónkovou angioplastikou, kde přežití bylo pouze 66 % (Obr. 2)(5, 8).

Podobné výsledky poskytuje i registr BARI, ale další menší studie nepotvrdily přednost chirurgického přístupu u diabetiků. Velké databáze z univerzit Emory a Duke, které byly publikovány, hodnotily výsledky aortokoronárního bypassu proti balónkové angioplastice u diabetiků retrospektivně. Ve studii z Emory jen u podskupiny nemocných s diabetes mellitus léčeným inzulínem byla prokázána výhodnost aortokoronárního bypassu proti angioplastice, ve studii z Duke nebyl nalezen významný rozdíl mezi uvedenými dvěma způsoby intervenční léčby. Retrospektivní studie velkých databází ale zřejmě nejsou pro porovnání nejvhodnější, protože pacienti v těchto dvou sledovaných léčebných skupinách nejsou z hlediska prognózy téměř určitě srovnatelní(5).

Z tohoto důvodu je proto v současnosti nutné při rozhodování o výběru typu léčby respektovat výsledky studie BARI.

V této studii jsou zajímavé výsledky z hlediska incidence Q srdečního infarktu, kdy v pětiletém období po intervenci nebyl nalezen rozdíl mezi chirurgickou a katetrizační léčbou, a to jak u diabetiků, tak i nediabetiků(17).

Avšak u diabetiků byl výskyt následného Q srdečního infarktu bez ohledu na typ léčby dvojnásobný ve srovnání s nediabetiky.

Z výsledků této studie dále vyplývá, že u nediabetiků je stejná mortalita v průběhu akutního srdečního infarktu, ať už předchozí intervence byla chirurgická, nebo katetrizační. Dramatický rozdíl byl ale zjištěn ve skupině diabetiků, kdy ve skupině léčené dříve chirurgicky byla mortalita na Q srdeční infarkt 17 % ve srovnání s 80 % u těch nemocných, kteří se podrobili pouze vícečetné balónkové angioplastice.

Důležitá je také skutečnost, že mortalita diabetiků a nediabetiků po prodělaném infarktu léčeném chirurgicky nebyla významně rozdílná.

Protektivní role chirurgické léčby byla zjištěna i u diabetiků, kteří v průběhu sledování neměli zjištěn srdeční infarkt, avšak relativní pokles mortality u těchto nemocných byl výrazně menší.

Chirurgická léčba, kdy byl proveden alespoň jeden arteriální bypass, byla spojena s poklesem mortality ve srovnání s provedením pouze venózních štěpů u diabetiků i nediabetiků. Chirurgická léčba tak ve srovnání s balónkovou angioplastikou ovlivnila dlouhodobou prognózu dvojím způsobem. Vedla k významnému poklesu mortality u relativně malé podskupiny nemocných, kteří dostali Q srdeční infarkt. U větší části diabetiků, u kterých stav nebyl komplikován Q infarktem, je redukce mortality vysvětlována snížením rozsahu celkové chronické ischémie po kompletnější revaskularizaci.

Rozsah oblasti myokardu, která je v ohrožení, je významně redukován po revaskularizačním výkonu, jak chirurgickém, tak angioplastice. Po uplynutí jednoho roku je však potenciálně ohrožená oblast větší u diabetických nemocných, u kterých při léčbě byla zvolena angioplastika. U diabetiků se setkáváme s extenzívním a progresívním onemocněním včetně postižení distálního řečiště. U takto predisponovaných nemocných zůstává po koronární angioplastice rozsáhlejší ischemická oblast než po chirurgické léčbě. Sledování podskupiny nemocných ve studii BARI ukázalo, že poměr velikosti ischemického myokardu jeden rok po výkonu mezi nemocnými, kteří měli balónkovou angioplastiku, proti nemocným po aortokoronárním bypassu byl významně větší u diabetiků ve srovnání s nediabetiky(17).

U diabetiků se méně vytváří kolaterální oběh(18). Rozsáhlejší ischemická oblast a redukovaná kolaterální cirkulace neovlivňuje vznik koronární okluze, ale jistě ovlivňuje rozsah ischémie po uzávěru cévy, který koreluje s mortalitou koronární příhody. Ve studii BARI nejsou bohužel přesně definovány údaje specifické pro diabetes mellitus, jako je definice délky trvání onemocnění, jeho závažnost, způsob léčby, kompenzace, přítomnost komplikací typických pro diabetes. Nicméně její výsledky ukazují na význam co největší revaskularizace u diabetiků s mnohočetným koronárním postižením.

Na podkladě uvedených výsledků se zdá, že chirurgická léčba má zásadní význam pro prognózu dalšího srdečního infarktu u diabetiků.

V současné době, kdy je většinou provedení angioplastiky doplněno zavedením stentů, je však nutné zodpovědět otázku, zda tato léčebná strategie je ve svých dopadech srovnatelná s chirurgickou léčbou. Tuto otázku řeší několik probíhajících studií (ARTS, SOS). Ve studii BARI II, kde jsou randomizováni diabetici, je navíc posuzován vliv intenzívní úpravy glykémie a lipidů, což by mělo vést k vyřešení závažných otázek týkajících se léčebné strategie v této populaci.

Některá data jsou již nyní k dispozici(19). Roční mortalita diabetiků, incidence nefatálního srdečního infarktu a cévní mozkové příhody není významně rozdílná po revas kularizační léčbě pomocí stentů nebo aortokoronárního bypassu. Ve skupině diabetiků ošetřených katetrizační léčbou bylo však potřeba provést v průběhu roku významně více dalších revaskularizačních výkonů na koronárním řečišti. Na druhou stranu se uvádí, že i přes potřebu opakovaných výkonů je léčba pomocí stentů levnější. Nicméně je zapotřebí vyčkat dalších výsledků, především údajů z dlouhodobého sledování v současné době probíhajících studií.

Závěr

Koronární revaskularizace u diabetiků představuje účinnou léčbu různých forem ischemické choroby srdeční, ačkoliv prognóza diabetiků i po ní je významně závažnější ve srovnání s ostatními nemocnými. V současné době není rozhodnuto, jaká je optimální cesta revaskularizace u diabetiků. Chirurgická léčba se jeví jako výhodnější než balónková angioplastika, avšak dosavadní informace o léčbě pomocí stentů svědčí pro to, že tento způsob intervence může být srovnatelný s výsledky dosaženými pomocí aortokoronárního bypassu. Je třeba ale vyčkat dlouhodobých výsledků probíhajících multicentrických studií. Vý znamný pokrok v intervenční léčbě diabetiků s ischemickou chorobou srdeční přineslo zavedení abciximabu. Je nutné ale zdůraznit, že na výsledky revaskularizačních výkonů (ať chirurgických, nebo katetrizačních) má zřejmě významný vliv dobrá kompenzace diabetu, úprava lipidového metabolismu a kontrola hypertenze(20).

Literatura

1. CHARVÁT, J., et al. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. 1. vydání, Praha : Triton, 2001, 203 s.

2. JACOBY, RM., NESTO, RW. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Cardiol, 1992, 20, p. 736–744.

3. NATHAN, DM., MEIGS, J., SIGER, DE., et al. The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: how sweet it is …or is it? Lancet, 1997, 350 (Suppl I), p. 4–9.

4. LAIGHT, DW., CARRIER, MJ., ANGGARD, EE., et al. Endothelial cell dysfunction and the pathogenesis in diabetic macroangiopathy. Diabetic Metab Res Rev, 1999, 15, p. 274–282.

5. HAMMOUD, T., TANGUAY, JF., BOURASSA, MG. Management of Coronary Artery Disease: Therapeutic Options in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, p. 355–365.

6. JONAS, M., REICHER-REISS, H., BOYKO, V., et al. Usefulness of beta-blocker therapy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus and coronary artery disease. Am J Cardiol, 1996, 77, p. 1273–1277.

7. ALDERMAN, EL., CORLEY, SD., FISHER, LD., et al. The CASS Participating Investigators and Staff. Five-years angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery disease in Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Am Coll Cardiol, 1993, 22, p. 1141–1154.

8. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med, 1966, 335, p. 217–225.

9. MORRIS, JJ., SMITH, LR., JONES, RH., et al. Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after coronary bypass. Circulation, 1991, 84 Suppl. III, 245-253.

10. STEIN, B., WEINTRAUB, WS., GEBHART, SP., et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary. Circulation, 1995, 91, p. 979–989.

11. ARONSON, D., BLOOMGARDEN, Z., RAYFIELD, EJ. Potential mechanism promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol, 1996, 27, p. 528–535.

12. VAN BELLE, E., BAUTER, C., HUBERT, E., et al. Restenosis rate in diabetic patients. A comparison of coronary stenting and baloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation, 1997, 96, p. 1454–1460.

13. KLEIMAN, NS., LINCOFF, AM., KEREIAKES, DJ., et al. for the EPILOG Investigators. Diabetes mellitus, glycoprotein IIb/IIIa blockade, and heparin. Evidence for complex interaction in a multicenter trial. Circulation, 1998, 97, p. 1912–1920.

14. The EPISTENT Investigators. Randomized placebo-controlled and baloon-angioplasty-controlled trial to asses safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet, 1998, 325, p. 87–92.

15. The ERASER Investigators. Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis (ERASER Study). Circulation, 1999, 100, p. 799–806.

16. MAK, KH., TOPOL, EL. Emerging concepts in the management of acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, p. 563–568.

17. DETRE, KM., LOMBARDERO, MS., BROOKS, MM., et al. The effect of previous coronary-bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who had acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2000, 342, p. 989–997.

18. ABACI, A., OGUZHAN, A., KAHRAMAN S., et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels. Circulation, 1999, 99, p. 2239–2242.

19. SERRUYS, PW., UNGER, F., SOUSA, JE., et. al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med, 2001, 344, p. 1117–1124.

20. AL-RASHDAN, IR., RANKIN, JM., ELLIOT, TG., et al. Glycemic control and major adverse cardiac events after PTCA in patients with diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, 97A (abstr).

e-mail: jiri.charvat@lfmotol.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!