„Risk-sharing“ neboli „Řízený vstup léčivých přípravků“ („Managed Entry Scheme“) v onkologii

Česká onkologie zastoupená Českou onkologickou společností ČLS JEP a Společností radiační onkologie ČLS JEP pochopila jako jedna z prvních nutnost centralizace a přesné definice sítě pracovišť. Idea Komplexních onkologických center (KOC) spolu s navazujícími pracovišti byla převzata a uvedena v život Ministerstvem zdravotnictví ČR a byla příkladem pro vznik hierarchického systému péče i pro jiné obory. KOC pokrývají rovnoměrně území celé republiky a umožňují pacientům čerpat vysoce specializovanou péči bez ohledu na místo jejich bydliště. Společnost si většinou uvědomuje pouze nedostatky – přes ty stávající, jako je nedostatečné pokrytí republiky pneumoonkologickými centry, je našim občanům poskytována komplexní onkologická péče mnohdy nad standardem zemí vyspělých ekonomik.
Hlavním úkolem české onkologie dneška je zajistit nemocným nejenom kvalitní péči podle léčebných doporučení z let loňských, ale zajistit jim přístup k novým inovativním léčebným technologiím, dnes neslibujících ještě vyléčení metastatických solidních malignit, ale nabízejících mnohaleté nikoliv přežívání, ale kvalitní život s chronickým nádorovým onemocněním bez zhoršení kvality života.
Současný stav v klinické praxi komplexních onkologických center, kde léčba inovativními (centrovými) molekulami probíhá, se dá popsat jako stav mnohostranně výhodné ignorace. Rozpočet na centrové léky je stabilní a byl dlouhodobě neměnný, zdravotnické zařízení jej rozdělí neznámým a všude jiným mechanismem, od KOC se očekává, že je vyčerpá s minimálním přesahem, výše tohoto akceptovatelného přesahu záleží na ekonomické situaci ZZ. Tento systém de facto popírá svobodnou volbu lékaře a historické plánování nákladů vytvořilo z České republiky mozaiku oblastí s různou dostupností specializované onkologické péče.
Získání úhrady potřebného preparátu přes § 16 je sice cestou, ale přes dominantního plátce prakticky slepou, ze které si lékař odnáší pouze trauma ze ztráty času zbytečnou administrativní činností a ze stálého uklidňování zoufalého nemocného, který ho logicky viní alespoň částečně z neúspěchu.
Dohody o specifických léčebných programech (SLP) jsou dnes realizovatelné pouze na základě právní naivity poskytovatelů, kteří souhlasí například s dominantním anglickým textem ve smlouvě, v případě sporu s řešením před rozhodcem či rozhodčím soudem sídlícím v USA, a zavazují se nevědomě k „doživotnímu“ podávání informací o preparátu poskytující firmě. Ceterum autem censeo, v okamžiku, kdy začnou právníci poskytovatelů smlouvy opravdu studovat, nastane konec SLP v Čechách. Zde je nutno připomenout, že podle platné legislativy odpovídá za podání neregistrovaného preparátu lékař, tato zodpovědnost není nikterak kompenzována a probíhá tak říkajíc „umsonst“. To není dlouhodobě udržitelný stav, řešit jej v rámci vnitřní regulace farmaceutického průmyslu nelze. Výsledkem je, že kromě literárních údajů je lékař na příchod nové technologie nepřipraven, ač v triumvirátu poskytovatel – plátce – průmysl zaujímá ve volbě „správného, vhodného či optimálního nemocného“ nejdůležitější pozici.
Svoji zkušenost tedy lékař s příchodem nové technologie teprve sbírá. Pokud nasadí optimálního nemocného na novou léčbu a cílem je léčit dlouho, bez progrese a bez toxicity, je dlouhodobým čerpáním rozpočtu de facto trestán za svůj úspěch. Tuto nejistotu správně nastavený risk sharingový mechanismus odstraňuje, nepokutuje úspěch, jako vhodný marker efektivity procesu se jeví nejenom čas od zahájení léčby novou technologií do progrese onemocnění, ale lze definovat délku trvání léčby vzhledem k době do progrese onemocnění. Ta v sobě zahrnuje nejen efekt – dobu do progrese, ale i nákladnost terapeutické intervence.
Vraceje se k prvému odstavci, doba ignorace problému byla příjemná, ale s narůstajícím počtem nových intervencí, rozšířením stávajících a impotencí politické síly vystoupit z kruhu všem vše a zadarmo je již v roce 2017 tento postup nepoužitelný. Rozpory narůstají, blížíme se k nutnosti revolučního řešení, o něž v dnešní společnosti nejenom nemá nikdo zájem a již vůbec ne odvahu. Námi navržený postup neznamená řešení, ale jednu z cest vedoucích k řešení problému úhrad nově přicházejících technologií.
Vstup nových onkologických léků na trh v poslední době přináší nemalé výzvy jak pro držitele registrace, tak pro poskytovatele a určitě pro plátce a regulátory. Vstup na trh definujeme nikoliv jako získání registrace, ale jako stav, kdy je přiznána maximální cena a výše a podmínky úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V České republice lze ještě „vstoupit na trh“ pomocí individuálního hrazení, tzv. § 16.
Na rozdíl od klasického postupu, kdy regulátor zhodnotí přínosy a náklady na zkoumanou intervenci na základě klinických studií fáze III, tedy oproti široce akceptovanému komparátoru, se v posledních letech zejména v onkologii setkáváme se situací, kdy nový léčivý přípravek je schválen jak FDA, tak EMA zrychleným postupem, tedy na základě údajů ze studií fáze II a někdy dokonce fáze I. Jde většinou o přípravky, které na jedné straně mohou přinést výrazné zlepšení léčby pro určitou podskupinu pacientů, na druhé straně mohou nezanedbatelně zatížit rozpočet plátce.
Je vhodné uvést, že zrychlený postup registračního řízení, který reaguje na společenskou poptávku po účinné léčbě některých nádorových onemocnění, není jediným zdrojem nejistoty v řízení o cenách a úhradách. Nejistota regulátora a plátce plyne i z faktu, že některé intervence jsou vhodné pro jasně definovanou (většinou pomocí přítomnosti/nepřítomnosti genetické mutace, buněčného receptoru apod.) populaci pacientů, u kterých není jednoduché postavit kontrolní skupinu, protože víme, že léčba dosavadní terapií bude neúčinná. Klasické parametry účinnosti, které mají význam pro pacienta („Patient Relevant Outcomes“) jako celková doba přežití („overall survival“ – OS), jsou téměř pravidelně ovlivněny faktem, že pacient, který je v x-té linii léčby léčen kontrolní terapií (a v této linii je účinnost sledována pomocí například doby do progrese onemocnění), je v následující linii léčen studovaným přípravkem (tzv. „cross-over“), tedy pro celkovou dobu přežití neexistuje kontrolní skupina. Panující nejistota je tedy systémová a zřejmě nepůjde v nejbližší době odstranit. Navíc v podmínkách nejistoty je pro regulátora velmi těžké rozhodnout o ceně a úhradě intervence na delší dobu. Pro plátce je obtížné správně alokovat prostředky, i když technické řešení (centrová léčba) je k dispozici.
Míru nejistoty mohou snížit smlouvy o sdílení rizik. Preferované řešení pro plátce (prostá sleva nebo tzv. „budget cap“) nemusí být výhodné pro jejich pojištěnce. Připustíme-li, že léčba může být pro pacienta prospěšná (a tady hovoříme o léčbě již schválené regulačním úřadem, tedy účinné a bezpečné), příliš agresivní požadavek slev či zastropování částky na léčbu může snížit dostupnost dané léčby. Aniž bychom a priori odmítali tyto druhy smluv, je vhodné připomenout, že nejde ani tak o risk-sharing jako o risk-shifting, kdy plátce neriskuje skoro nic a veškerý risk přenáší na držitele registrace. Ten však také působí v prostředí plném nejistoty, takže může učinit rozhodnutí, které neodpovídá budoucí situaci. Paradoxně tento typ smluv bude vyhovovat více intervencím s marginálním benefitem. Intervence znamenající průlom v léčbě budou těmito smlouvami znevýhodněny. V extrémním případě na základě takto postavených smluv budou dostupné nejhorší intervence, kde nehrozí, že by rozpočet byl vyčerpán. U těch intervencí, které budou opravdu účinné a kde předem dohodnutý (v podmínkách velké nejistoty!) rozpočet nestačí na úhradu skutečných potřeb pacientů, bude léčba hůře dostupná, protože od jistého okamžiku by držitel registrace prodával se ztrátou.
Abychom odstranili co nejvíce nespravedlnosti v procesu přípravy a implementace smlouvy o sdílení rizik, navrhujeme zvážit následující model: ? Vycházíme z toho, že i v případě velké nejistoty jsou u daného léčivého přípravku k dispozici nějaká data. Většinou je možné odhadnout, jak dlouho budou pacienti daným přípravkem léčeni. Jde např. o parametry typu doba do progrese, doba léčby, apod., které jsou většinou znázorněny pomocí KaplanMayerovy křivky. V prvním kroku navrhujeme dohodnout se na parametru, který bude sledován. Na základě tohoto parametru je možné vypracovat matematický model odhadující dobu léčby pro jednotlivé pacienty a předpokládané náklady na léčbu.
? Ve druhém kroku je nutné definovat nejistotu. Ta se většinou nebude týkat středních hodnot, ale spíše extrémů: není jisté, kolik pacientů neodpoví na léčbu, či naopak bude odpovídat extrémně dobře, takže tito pacienti budou léčbu spotřebovávat déle, než se předpokládalo.
? Ve třetím kroku je třeba určit, jak bude tato nejistota řešena. Nabízí se např. léčba zdarma (tj. hrazena držitelem registrace) po určitou dobu na počátku terapie. Potom u pacientů, kteří odpovědí na léčbu, převezme úhradu jejich zdravotní pojišťovna. Jinou možností je adresovat nejistotu na konci léčby (u tzv. hyperrespondérů). V tomto případě by u pacientů, kteří zůstávají na léčbě po určitém předem dohodnutém období, převzal náklady léčby držitel registrace. Za pomoci matematického modelu lze kdykoliv spočítat očekávanou slevu.
? Vzhledem k tomu, že u každé intervence bude přibývat dostupných dat, která nejistotu budou (snad) snižovat, je klíčový krok čtvrtý: zpřesnění a úprava podmínek po uplynutí určitého časového období (např. jeden rok).
Náš návrh není jistě dokonalý. Nicméně se domníváme, že je jednoduchý a proveditelný. Může přinést nové léčebné postupy za přijatelnou cenu, aniž by trestal za úspěch. Jsme si vědomi, že náš návrh by vyžadoval alespoň základní spolupráci mezi poskytovateli zdravotní péče, plátci a farmaceutickými firmami. Možná naivně se domníváme, že tato spolupráce je v zájmu větší dostupnosti moderní léčby pro pacienty možná.

O autorovi| 1Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph. D., MHA, 2MUDr. Aleš Kmínek, MBA, MHA 2 Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň, Onkologická a radioterapeutická klinika 2AstraZeneca Czech Republic, s. r. o. e-mail: finek@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!