Reziduální riziko kardiovaskulárních onemocnění: od příčin k možnostem ovlivnění

Reziduální riziko kardiovaskulárních onemocnění představuje míru rizika vzniku cévní příhody u osoby s léčenou dyslipidémií, arteriální hypertenzí, metabolickým syndromem a dalšími rizikovými faktory. Zvláště významné je u osob s inzulínovou rezistencí.

Souhrn

Kombinace režimových změn a moderní léčby arteriální hypertenze a všech složek aterogenní dyslipidémie jsou základem strategie k jeho snížení. Časnou, intenzívní a kombinační léčbou zaměřenou na ovlivnění jednotlivých komponent reziduálního rizika lze dosáhnout snížení počtu cévních příhod o polovinu až dvě třetiny.

Summary

Vrablík, M. Residual risk of cardiovascular diseases: from causes to possibilities of influencing

Residual risk of cardiovascular diseases represents the level of risk of vascular events occurrence in individuals treated for dyslipidemia, arterial hypertension, metabolic syndrome and further risk factors. It is especially important for people with insulin resistance. The combination of lifestyle changes and modern treatment of arterial hypertension and all components of atherogenic dyslipidemia are the basis for strategies to reduce this residual risk. Reduction of vascular events counts by half to two thirds can be achieved through early, intensive and combination therapy aimed at influencing the individual components of residual risk.

Prevence oběhových onemocnění aterotrombotické etiologie se v posledních dvaceti letech významně zlepšila a je jisté, že právě zlepšení péče o nemocné s kardiovaskulárními (KVO) a cerebrovaskulárními onemocněními je v pozadí prodloužení střední délky života v České republice zaznamenané v tomto období.(1) Při pohledu na uvedená data bychom mohli být spokojeni. Je ale pravdou, že i přes zlepšení jsou cévní příhody nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Úspěšnost kardiovaskulární prevence je v současnosti asi třetinová – prakticky se daří zabránit jedné třetině vaskulárních příhod, zbylé dvě třetiny probíhají bez ohledu na léčbu.

Hovoříme v této souvislosti o tzv. reziduálním riziku kardiovaskulárních onemocnění. To bylo definováno na sklonku roku 2008 mezinárodní skupinou expertů jako míra rizika cévních příhod u osob s intervenovanými rizikovými faktory.(2) Reziduální riziko je mozaikou složenou z jednotlivých nedostatečně ovlivněných rizikových faktorů. Můžeme tak hovořit o reziduálním riziku dyslipidémie, arteriální hypertenze, diabetes mellitus atd. Příčin, proč zůstává reziduální riziko KVO vysoké, je jistě více, a proto se v následujícím textu pokusíme upozornit na některé z nejdůležitějších.

Příčiny vysokého reziduálního kardiovaskulárního rizika

Nedostatečné ovlivnění životního stylu

Ve výčtu důvodů, proč přetrvává vysoké riziko kardiovaskulární příhody u léčených osob, začněme pohledem na výsledky epidemiologických průzkumů. Poslední zpráva z celoevropského sledování rizikových faktorů u nemocných s ischemickou chorobou srdeční EUROASPIRE III jasně ukázala, že jedním ze zásadních problémů zůstává nedostatečná spolupráce nemocných v oblasti uplatňování zásad zdravého životního stylu.(3) Při srovnání prevalence kuřáctví mezi EUROASPIRE I a III zjistíme, že za 12 let, které uplynuly mezi uvedenými hodnoceními, se počet kuřáků nezměnil. Průměrný BMI v uvedeném časovém období stoupl a prevalence obezity u nemocných ve třetím sledování dosáhla 38 % (Obr. 1).

Obr. 1A, B – Prevalence obezity (A) a kouření (B) v kohortě účastníků studie EUROASPIRE III. Kotseva, K., et. al., Lancet, 2009, 373, p. 929–940

Skupina téměř 500 českých účastníků studie EUROASPIRE III se v těchto charakteristikách, bohužel, nijak nelišila od evropského průměru: prevalence kouření dosáhla 21 % a obézních bylo 37,3 %.(4) Ani rozsáhlé sledování vysoce rizikových pacientů probíhající v celé ČR v roce 2007 pod názvem ATRACTIV se nelišilo a potvrdilo vysoký výskyt obezity a ještě vyšší zastoupení kuřáků.(5) Srovnání základních charakteristik dvou posledně jmenovaných studií uvádí Obr. 2.

Obr. 2 – Srovnání základních charakteristik účastníků studií ATRACTIV a EUROASPIRE III ČR. Mayer, O. Jr., et al. Cor Vasa, 2008, 50, č. 4, s. 156–162. Vrablík, M., et al. Vnitř Lék, 2008, 54, č.12, s. 1131–1139.

Uvedené příklady dokumentují fakt známý z každodenní praxe. Prosazení změn životního stylu patří k nejobtížnějším úkolům a stále se v podmínkách ani primární (nemocní ve sledování ATRACTIV), ani specializované (pacienti ze studie EUROASPIRE III) péče nedaří. Zcela jistě však nelze reziduální riziko vysvětlit pouze neúspěchem prosazování režimových opatření. Existují důkazy, že i v léčbě rizikových faktorů jsou rezervy a s trochou nadsázky lze říci, že pacienti nespolupracují v oblasti změn životního stylu a někteří lékaři v dostatečné snaze o využití prostředků účinného snížení rizika KVO.

Nedostatečné ovlivnění rizikových faktorů léčbou

Doporučené postupy pro prevenci KVO se v posledních letech rychle mění a již jsme přivykli pravidelnému zpřísňování cílových hodnot sérových lipidů, krevního tlaku, glykémie atd.(6, 7) Je vhodné připomenout, že přísnější cílové hodnoty nejsou založeny na konsenzu expertů, ale vycházejí z poznatků klinického výzkumu, který velmi rychle přináší nová data. Připomenutí cílových hodnot nejdůležitějších rizikových faktorů podává Tab.

Tab. – Cílové hodnoty hlavních rizikových faktorů KVO
podle kategorie rizika

K dosažení těchto ambiciózních cílů potřebují prakticky všichni vysoce rizikoví nemocní kombinaci režimových opatření s (většinou kombinační) farmakoterapií. Přestože máme řadu možností, jak cílových hodnot lipidogramu či krevního tlaku dosáhnout, výsledky epidemiologických šetření nejsou dokumentací našich úspěchů. V uvedeném sledování EUROASPIRE III byla účinná kontrola krevního tlaku dosažena pouze u 39,1 % účastníků a cílové hodnoty LDL-c < 2,5 mmol/l dosáhlo 52,5 % sledovaných. V české kohortě zmíněného sledování byla hypertenze dobře kompenzovaná u 46 % osob a kontrola dyslipidémie hodnocená prostřednictvím koncentrace LDL-c byla uspokojivá jen ve 43,2 % případů.(3, 4)

Zvláště špatná kontrola dyslipidémie je překvapující zejména v kontextu vysokého zastoupení hypolipidemické farmakoterapie, jejíž použití v celoevropském průměru dosáhlo 88,8 %. Kompenzace arteriální hypertenze zůstává na neuspokojivé úrovni i přes narůstající použití všech hlavních tříd antihypertenzív. Uvedené nálezy lze interpretovat tak, že léčba je nemocným podávána, ale pravděpodobně není dostatečně agresivní, aby zajistila dosažení cílů vytyčených guidelines. Přitom i samotné texty doporučení obsahují obšírnou argumentaci zdůvodňující nezbytnost dosahování cílových hodnot pro zajištění účinné prevence a množství klinických studií dokumentujících výhody intenzívní léčby není třeba připomínat.

Odkládání zahájení intervence ke snížení rizika KVO

Ateroskleróza je progresivní onemocnění cévního systému, které probíhá celoživotně. Rychlost progrese je dána unikátní konstelací rizikových faktorů každého jedince. Iniciální fází aterosklerózy je plně reverzibilní stadium endoteliální dysfunkce, na něž navazují další morfologicky definované změny cévní struktury. Je zřejmé, že cílená intervence rizikových faktorů ve fázi počátečních změn může zcela zásadním způsobem ovlivnit manifestaci komplikací. Důkazy pro tvrzení „čím dříve (zahájíme prevenci KVO), tím lépe“ lze najít například ve srovnání výsledků klinických studií s různými intervencemi u diabetiků 2. typu.

Nejvíce profitují diabetici mladšího věku s časným stanovením diagnózy, kteří jsou léčeni agresivně.(8) Na druhé straně jsou výsledky klinických hodnocení, které neukázaly přínos agresivní modifikace rizikových faktorů u nemocných s pokročilým postižením cévního systému a přítomnými závažnými komplikacemi aterosklerózy.(9, 10) Zásadní význam proto má časné odhalení rizika a jeho modifikace. Ta nemusí být nutně od počátku založena na farmakologické léčbě. Změny životního stylu lze „ordinovat“ bezpečně již od dětského věku a navíc přizpůsobení se zásadám diety a pohybového režimu je významně jednodušší v nižších věkových kategoriích.

Možnosti snížení reziduálního rizika

Pro snížení celkového rizika (tedy i reziduálního) je nejdůležitější maximální ovlivnění co největšího počtu rizikových faktorů. Přitom naším konečným cílem není dosažení tzv. cílových hodnot, ale snížení rizika vzniku či opakování aterotrombotické cévní příhody. V případě, že u nemocného nejsme schopni dosáhnout uspokojivé kontroly jednoho z rizikových faktorů (např. nedostatečná kompenzace diabetu), můžeme globální riziko snížit snahou o ještě těsnější kompenzaci ostatních přítomných rizik. Budeme tedy agresivně léčit dyslipidémii a snažit se o dosažení cílových hodnot pro kategorii nejvyššího rizika současně s co nejlepší kontrolou krevního tlaku a trvalou motivací pacienta k redukci hmotnosti atd.

Právě zaměření na různé rizikové faktory a jejich intenzívní modifikaci je podstatou úspěchu dlouhodobě probíhající studie STENO, jejíž poslední analýzy ukázaly velmi významný pokles výskytu kardiovaskulárních příhod včetně poklesu úmrtnosti (Obr. 3).(11) Studie STENO také ukazuje současné možnosti prevence oběhových komplikací na příkladu vysoce rizikové populace diabetiků 2. typu. Při intenzívní léčbě byl zaznamenán pokles kardiovaskulární mortality o dvě třetiny ve srovnání s léčbou standardní. Kdybychom posunuli současnou realitu prevence KVO na úroveň výsledků studie STENO, mohli bychom prohlásit reziduální kardiovaskulární riziko za z větší části eliminované. Jak toho dosáhnout?

Obr. 3 – Srovnání výsledků intenzívní a standardní léčby u diabetiků 2. typu ve studii STENO. Gaede, P., et al.
N Engl J Med, 2008, 358, p. 580–591.

Budoucnost patří kombinaci

Kombinace přístupů je nezbytnost, chcemeli zabránit komplikacím aterosklerózy, jejíž vznik a vývoj je také podmíněn kombinací mnoha faktorů. Základem každé kombinace bude doporučení změny životního stylu. Jakkoli je toto opatření nesnadno prosaditelné, musí být opakovaně zdůrazňováno. Režimové změny mají být prováděny postupně po malých krocích; jenom takové mají šanci být nemocnými dlouhodobě dodržovány. Přestože vliv úpravy režimu na rizikové faktory je ve srovnání s farmakologickou léčbou výrazně menší, neměli bychom ji podceňovat. Význam dodržování zásad zdravého životního stylu můžeme dokumentovat výsledky rozsáhlého sledování amerických zdravotních sester. Účastnice studie dodržující pět sledovaných atributů (zdravá výživa, nekuřáctví, BMI
< 25 kg/ m2, pravidelné cvičení a mírná konzumace alkoholu) měly o 82 % menší riziko KV příhod ve srovnání s těmi, které uvedené podmínky nesplňovaly.(12)

Kombinace hypolipidemik

I u osob léčených statinem a dosahujících cílové hodnoty LDL-cholesterolu je prokázáno, že o prognóze rozhodují další složky plazmatického lipidového spektra – hladiny HDL-cholesterolu a triglyceridů.(13) V současnosti neexistuje žádná hypolipidemická monoterapie, která by dostatečně intervenovala všechny složky aterogenní smíšené dyslipidémie, s níž se setkáváme pravidelně u všech stavů spojených s inzulínovou rezistencí (diabetes 2. typu, metabolický syndrom atd.). Proto je třeba ke snížení reziduálního rizika dyslipidémie použít kombinací hypolipidemik. Základem kombinací zůstává statin, pro nějž máme důkazy o prospěchu z léčby ve většině klinických situací. K ovlivnění hladin HDL-c a triglyceridů přidáme niacin (bohužel v ČR stále nedostupný) nebo fibrát.

V případě nutnosti prohloubení LDL-c snižujícího efektu statinu použijeme kombinaci s ezetimibem nebo pryskyřicí. U některých pacientů bude třeba i trojkombinace hypolipidemik. Aktivní ovlivnění všech složek aterogenní dyslipidémie je podstatnou součástí strategie ke snížení reziduálního kardiovaskulárního rizika a bylo předmětem nedávno publikovaných přehledů.(13, 14) Kombinace hypolipidemik se v budoucnosti musí stát podobně běžnou, jakou je kombinační léčba antihypertenzívy.

Kombinace antihypertenzív

Z řady pozorování je známo, že monoterapie vede k uspokojivé kontrole arteriální hypertenze u méně než 20 % osob.(15) Navíc nedávno publikovaná metaanalýza 42 studií s antihypertenzívy prokázala 5krát vyšší účinnost kombinace dvou antihypertenzív z jiných skupin ve srovnání se zdvojnásobením dávky monoterapie.(16) Klinické studie z posledních let odpověděly na některé otázky týkající se výběru vhodných antihypertenzívních kombinací. Delší dobu víme, že kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je v prevenci kardiovaskulárních příhod účinnější než „tradiční“ kombinace betablokátoru a thiazidového diuretika.(17)

Nověji jsme se dozvěděli, že první uvedená kombinace je lepší než kombinace ACE-inhibitoru s thiazidovým diuretikem.(18) Tyto a další nové poznatky shrnula Evropská společnost pro hypertenzi ve zcela nedávno publikovaném „přehodnocení“ svých guidelines.(19) Zlepšení léčby hypertenze s větším zastoupením kombinací moderních antihypertenzív by mělo být druhým nejdůležitějším opatřením ke snížení reziduálního rizika KVO.

Co ještě přidat do úspěšné kombinace ke snížení reziduálního kardiovaskulárního rizika?

U všech osob s manifestní nebo subklinickou aterosklerózou a vysokým rizikem je nutnou součástí léčby antitrombotická léčba. Možnosti antiagregační i antikoagulační léčby se v současnosti rozšiřují a budoucnost ukáže, zdali ke standardnímu doporučení podávání acetylsalycilové kyseliny přibudou další možnosti. S ohledem na relativní četnost omezené účinnosti antitrombotické profylaxe, případně na její nežádoucí účinky, jsou nové možnosti jistě vítány.(20, 21) Nejúčinnější strategie léčby diabetes mellitus 2. typu z hlediska prevence oběhových komplikací je stále diskutována. V současnosti panuje jednoznačný konsenzus o pozitivním vlivu terapie metforminem, který byl prokázán již v klasické studii UKPDS.(22) I proto má být podávání metforminu zahájeno ihned po stanovení diagnózy.

Součástí cesty ke snížení reziduálního rizika jsou i další intervence: léčba závislosti na nikotinu, obezity, ovlivnění stresu a samozřejmě trvalá motivace nemocného k adherenci k léčbě. Poslední z uvedených faktorů rozhodně není na posledním místě pořadí důležitosti, ba naopak. Například v některých sledováních přestalo hypolipidemickou terapii užívat až 60 % osob v prvních šesti měsících po indikaci.(23) Je tedy zřejmé, že ani nejlépe „vyladěná“ léčba nebude úspěšná, pakliže nezískáme nemocné ke spolupráci. Doufejme, že právě tento faktor nebude zásadní překážkou v naší snaze o snížení reziduálního kardiovaskulárního rizika.

Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR 10579-3.


O autorovi: MUDr. Michal Vrablík, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze,
1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie

e-mail: vrablikm@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!