Rotavirové infekce a očkování

Významná část akutních průjmových onemocnění u dětí < 5 let věku je rotavirové etiologie. Do 5 let věku prodělá rotavirovou gastroenteritidu alespoň jednou více než 95 % dětí. Kvůli vysoké incidenci a závažnosti jsou rotavirové infekce nejenom zdravotním problémem malých dětí, ale představují současně významnou zátěž zdravotního systému.

Souhrn

Důležitá je skutečnost, že rotavirus patří mezi nejvýznamnější původce nozokomiálních průjmů u dětí. V současnosti již existuje možnost specifické ochrany. V České republice jsou dostupné dvě očkovací látky. Jedná se o živé oslabené vakcíny určené k perorální aplikaci a indikované pro děti od 6 týdnů věku.

Summary

Smetana, J., Boštíková, V., Boštík, P., Chlíbek, R. Rotavirus infections and vaccination

A significant portion of acute diarrhea diseases in children < 5 years of age has rotavirus etiology. Within the first 5 years of age more than 95% of all children undergo at least one rotavirus gastroenteritis. Rotavirus infections are not only a health problem of small children, but also represent a significant burden for the health system due to their high incidence and severity. It is an important fact that rotavirus belongs among most important agents of nosocomial diarrheas in children. Currently an option of specific protection already exists. Two vaccines are available in the Czech Republic. They are live attenuated vaccines intended for oral administration and indicated for children from 6 weeks of age.

Rotavirus je celosvětově nejčastější příčinou akutních průjmových onemocnění u dětí ve věku < 5 let. Je odpovědný asi za třetinu případů závažných průjmů vyžadujících hospitalizaci.(1) Odhaduje se, že ročně způsobí kolem 115 miliónů rotavirových gastroenteritid (RVGE). Na rotavirovou infekci každoročně zemře asi 600 000 dětí, ze kterých připadá > 85 % na rozvojové země. Celosvětově jsou tak rotavirové infekce u dětí ve věku < 5 let příčinou 20–25 % všech úmrtí na průjem, 6 % celkově všech úmrtí a asi 40 % hospitalizací pro průjem.(2, 3) V současné době jsou dostupné dvě očkovací látky, které navozují ochranu proti rotavirovým infekcím. Vedle přímé ochrany zdraví může vakcinace při vysoké proočkovanosti snížit nemocnost RVGE, čímž sníží nejenom zátěž zdravotnického systému (ambulantní ošetření, pohotovost, hospitalizace), ale může rovněž snižovat náklady na zdravotnickou péči (léčiva apod.).(4)

Původce a přenos

Rotavirus je řazen do čeledi Reoviridae. Jedná se o neobalený RNA virus o průměru 70 nm. Poprvé byl popsán jako příčina průjmů a identifikován v elektronovém mikroskopu v roce 1973.(5) Následně, vzhledem k morfologické podobnosti viru ke kolu (rota = latinsky kolo), byl pojmenován jako rotavirus (Obr.). Ikosahedrální jádro viru obsahuje virový genom, který je tvořen 11 segmenty dvouvláknové RNA. Segmentovaný genom umožňuje při koinfekci různými rotavirovými kmeny významné genetické změny. Rotaviry mohou vyvolávat onemocnění nejenom lidí, ale i zvířat. Zvířecí kmeny jsou však od lidských odlišné a způsobí onemocnění člověka jen velice zřídka. V současné době rozlišujeme 7 skupin rotavirů: A–G.(1)

Obr. 1 – Rotavirus Zdroj: Centers for Disease Control and Prevention, USA, Dr. Erskine Palmer. http://phil.cdc.gov/

Rozdělení je dáno charakteristikami virového proteinu 6 (VP6), který je lokalizován ve střední virové kapsidě.(6) Humánní onemocnění mohou vyvolat rotaviry skupin A-C, skupina A je nejvýznamnější. Dále jsou rotaviry rozděleny do sérotypů podle virových proteinů 4 a 7 (VP4, VP7), které jsou součástí zevní virové kapsidy. Podle VP7 rozlišujeme tzv. G typy a podle VP4 tzv. P typy. Pět G sérotypů (G1–G4 a G9) celosvětově představuje > 90 % sérotypů detekovaných u lidí.(7) V České republice se nejčastěji vyskytuje G1P[8] sérotyp.

Rotaviry jsou poměrně odolné vůči zevnímu prostředí, což umožňuje jejich dlouhodobé přežívání. Jsou relativně stabilní v rozmezí pH 3,5–10,0, dobře snášejí zmrazování.(8) Ve vnějším prostředí ve vodě mohou rotaviry přežívat i řadu týdnů. Při pokojové teplotě přežívají na povrchu předmětů až hodiny, při vhodné vlhkosti kolem 50 % se doba prodlužuje až na několik dnů.(9) Po infekci jsou rotaviry vylučovány několik dnů stolicí, u imunosuprimovaných osob může být prodlouženo až na týdny. V prvních dnech onemocnění může množství virů dosáhnout až 1012 na gram stolice. Vzhledem k velice nízké infekční dávce, pouze přibližně 10–100 virových částic, je riziko nákazy vysoké. K infekci může dojít jak v dětské, tak i dospělé populaci. U dospělých bývá průběh zpravidla asymptomatický nebo mírný.

Virus se šíří fekálně-orální cestou. Z člověka na člověka se může přenést přímým i nepřímým kontaktem. Nejvýznamněji se uplatňuje především přenos prostřednictvím kontaminovaných rukou a předmětů (hračky, povrchy předmětů, pleny, hygienické potřeby apod.). Tyto způsoby se uplatňují při šíření jak v domácím prostředí, tak i v zařízeních péče o malé děti (jesle, mateřské školy, dětská oddělení nemocnic apod.). Další možností šíření je přenos kontaminovanou vodou a potravinami. Diskutuje se o možnosti přenosu vzdušnou cestou, avšak tento nebyl zatím jednoznačně neprokázán.
Po orálním přijetí se virus dostává do tenkého střeva, kde se v oblasti duodena a horní části jejuna množí a způsobuje destrukci střevních klků. To způsobuje poruchu absorpce vody a minerálů, která vede ke klinické manifestaci (průjmy). Vedle tohoto mechanismu se pravděpodobně uplatňují i jiné mechanismy. Zmiňuje se produkce NSP4 enterotoxinu, který stimuluje zvýšenou sekreci vody do střeva, čímž se průjem zvýrazňuje. Současně se předpokládá, že rotaviry aktivují střevní nervový systém, dochází k zrychlení peristaltiky, a tím opět k zvýraznění průjmu.

Epidemiologie

Rotavirovou gastroenteritidu prodělá alespoň jednou více než 95 % dětí < 5 let věku. Nejvyšší incidence bývá ve věku 6–24 měsíců.(10) Údaje mexické studie z let 1987–1988 uvádějí, že první infekci prodělá 96 % dětí do 2 let věku, přičemž u řady dětí byly zaznamenány opakované nákazy. První infekce bývá zpravidla nejzávažnější, každá další méně závažná. Epidemiologické studie prokázaly, že prodělaná infekce chrání proti následné infekci. S každou prodělanou nákazou se úroveň protekce zvyšuje, proto každá další infekce probíhá klinicky méně závažně. Dvě prodělané infekce, bez ohledu na to, zda symptomatické nebo asymptomatické, vedou k téměř 100% ochraně proti další těžké nebo středně těžké RVGE.(11) Incidence rotavirových infekcí v rozvojových a rozvinutých zemích je podobná.

Odlišné jsou však následky. V rozvojových zemích je významným problémem nejenom počet nemocných, ale i zemřelých. Naproti tomu v rozvinutých zemích vede dostupnější a kvalitnější zdravotní péče k nižší mortalitě. Uplatňuje se tak pouze vysoká incidence onemocnění, která představuje významnou zátěž zdravotnických systémů – častá ambulantní ošetření, hospitalizace apod. Model odhadující výskyt rotavirových infekcí v Evropské unii udává u dětí < 5 let věku 3,6 miliónu RVGE ročně, které vedou k více než 87 000 hospitalizacím, 700 000 ambulantním návštěvám u lékaře a asi k 230 úmrtím. To odpovídá výskytu asi 1 symptomatické infekce u každého 7. dítěte za rok.(12) Jednou ze studií poskytujících reálné údaje o výskytu rotavirových infekcí v Evropě je Reveal studie, která proběhla v letech 2004–2005 v sedmi evropských zemích (Belgie, Francie, Německo, Itálie, Španělsko, Švédsko a Velké Británie).

Roční incidence byla nejvyšší u dětí ve věku 6–23 měsíců, kdy se objevilo 56,7–74,2 % všech případů RVGE. U dětí < 6 měsíců věku představovala v pěti zemích RVGE 18,1–31,9 % všech akutních gastroenteritid (AGE). Celkově byla rotavirová gastroenteritida příčinou 27,8–52,0 % všech AGE, vedla k 2/3 hospitalizací včetně pohotovostních ošetření a 1/3 ambulantních ošetření u praktických lékařů pro akutní gastroenteritidu.(13) Rotavirové gastroenteritidy jsou celosvětovým onemocněním, avšak v různých částech světa je odlišný výskyt onemocnění v průběhu roku. V mírných klimatických oblastech, kam patří i Česká republika, je jednoznačně patrná sezónnost onemocnění s významným nárůstem počtu případů nákazy v zimních měsících, zejména v období prosinec – květen.(14)

V tropických oblastech není sezonalita výrazněji vyjádřena.(15) Vzhledem k této sezónnosti hrozí riziko současného výskytu s dalšími sezónními onemocněními, jako jsou chřipka a další akutní respirační onemocnění. Významnou epidemiologickou charakteristikou je rovněž fakt, že rotavirus je jedním z hlavních původců nozokomiálních průjmů u dětí.(16) Uvádí se, že přibližně 20 % všech pacientů hospitalizovaných s RVGE bývá infikováno během pobytu v nemocnici.(17) Následkem nozokomiální nákazy pak může být prodloužení stávající hospitalizace, rehospitalizace nebo v době sezónního zvýšení incidence onemocnění i uzavření nemocničního oddělení.

Klinická manifestace

Rotavirová gastroenteritida začíná po inkubační době 1–3 dnů horečkou, zvracením a průjmem. Horečka bývá kolem 38–40 °C s dobou trvání asi 4 dny, zvracení se objevuje zpravidla v prvních třech dnech onemocnění. Stolice bývají vodnaté nebo řídké kašovité v počtu až desítek denně. Průjem trvá průměrně 3–8 dnů. Mezi dalšími projevy lze uvést respirační příznaky, nechutenství, bolestivé břicho s meteorismem a projevy plynoucí z dehydratace (oschlé sliznice, snížený kožní turgor, oligurie, vpadlá malá fontanela apod.), která je i nejčastější komplikací onemocnění. Méně častou komplikací jsou febrilní křeče při vysokých horečkách. Vzácnou komplikací může být rotavirová meningoencefalitida. Hlavním důvodem hospitalizace bývá dehydratace a porucha acidobazické rovnováhy.

Na závažnost onemocnění poukazují i data ze zmíněné Reveal studie, která ukázala, že u dětí s RVGE je až 5,5krát vyšší riziko dehydratace než u rotavirus negativních AGE. Při porovnání rizika hospitalizace bylo zjištěno, že u RVGE bylo hospitalizováno 10,4–36,0 % dětí, zatímco u rotavirus negativních AGE pouze 2,1–23,5 % dětí. Šíře intervalu rizika je dána rozdílným přístupem k léčbě a hospitalizaci v jednotlivých zemích, kde studie probíhala.(18) Kauzální léčba onemocnění neexistuje. Léčba je symptomatická spolu s rehydratací a úpravou vnitřního prostředí. Rehydratace může být podle klinického stavu perorální nebo parenterální. Při perorální rehydrataci se doporučuje orální rehydratační roztok v množství dle klinického stavu a úrovně dehydratace. Vedle rehydratace je významné i udržení dostatečné výživy. Kojené děti se neodstavují a pokračuje se v kojení. Podávání antibiotik nemá význam.

Specifická prevence – dostupné očkovací látky

V dnešní době existuje možnost specifické prevence rotavirových gastroenteritid. V České republice jsou na trhu dostupné dvě očkovací látky, Rotarix a Rotateq. Jedná se o živé oslabené vakcíny určené k perorální aplikaci. Rotarix je monovalentní vakcína obsahující živý atenuovaný humánní rotavirus RIX4414, G1P[8] kmen pomnožený na Vero buňkách. Rotateq je pentavalentní vakcína, která obsahuje pět humánněbovinních rotavirových reasortant G1, G2, G3, G4 a P1[8] pomnožených rovněž na Vero buňkách. Obě očkovací látky jsou indikovány k aktivní imunizaci dětí za účelem prevence gastroenteritidy způsobené rotavirovou infekcí. Vakcinační schéma Rotarixu je tvořeno 2 dávkami podanými v intervalu nejméně 4 týdny. První dávka se může podat od 6 týdnů věku dítěte. Maximální věk pro podání první dávky není v České republice v SPC (Souhrn o přípravku) stanoven.

Obě dávky by měly být aplikované nejlépe před dosažením 16 týdnů věku dítěte, nejpozději však do věku 24 týdnů. Předčasně narozeným dětem s gestačním věkem alespoň 27 týdnů lze Rotarix podat ve stejném dávkování. Vakcína RotaTeq se aplikuje v třídávkovém schématu. První dávka se může podat od 6 týdnů věku dítěte, ne však později než ve věku 12 týdnů. Intervaly mezi jednotlivými dávkami mají být nejméně 4 týdny. Všechny tři dávky by měly být aplikované nejlépe do věku 20–22 týdnů, nejpozději však do věku 26 týdnů. RotaTeq může být podáván předčasně narozeným dětem, jejichž gestační věk je nejméně 25 týdnů. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici žádné údaje o možné zaměnitelnosti vakcín, se doporučuje, aby děti, které dostaly jeden typ rotavirové vakcíny, dokončily očkování stejnou vakcínou. Po řádně provedeném očkování se žádná další dávka již nepodává.

Obě vakcíny jsou určené pouze k perorálnímu podání. V žádném případě nesmí být podány parenterálně (i. m., s. c. apod.). Lze je podávat bez ohledu na konzumaci jídla, nápojů nebo mateřského mléka před nebo po očkování. Kojení nesnižuje vakcínou navozenou ochranu, proto je možné v době očkování pokračovat v kojení. Pokud dítě vyplivne nebo vyzvrací část dávky očkovací látky, nová dávka se nepodává. Po očkování dochází k vylučování viru z vakcíny stolicí, s maximem okolo 7. dne po aplikaci. Existuje tedy riziko možného přenosu vakcinálního viru na séronegativní osoby. Proto je nezbytné k podání vakcíny u dětí, které jsou v úzkém kontaktu s imunodeficitními osobami (osoby s nádorovým onemocněním, imunosupresivní léčbou apod.), přistoupit se zvýšenou opatrností.

Vakcinace je kontraindikována při známkách hypersenzitivity na jakoukoli složku vakcíny v anamnéze, hypersenzitivity po předchozím podání rotavirových vakcín, při výskytu závažných reakcí po předchozím podání vakcíny (kolapsové stavy, křeče, hyperpyretické reakce apod.), při akutním horečnatém onemocnění se středně těžkým nebo těžkým průběhem, při zjištění intususcepce v anamnéze, u dětí s vrozenými malformacemi gastrointestinálního traktu, které by mohly predisponovat k intususcepci, u dětí se známým deficitem imunity nebo s podezřením na něj. Aplikace vakcíny musí být odložena u dětí trpících průjmem a zvracením.

Obě vakcíny jsou dobře tolerované. Nejčastějšími nežádoucími účinky bývají nechutenství, zvracení, průjem, horečka, podrážděnost, poruchy spánku, únava a pláč. Rotavirové vakcíny lze podávat současně s běžnými monovalentními nebo kombinovanými dětskými vakcínami: vakcíny proti diftérii (D), tetanu (T), pertusi (acelulární – Pa), Haemophilus influenzae typu B (HiB), proti hepatitidě B (HBV), inaktivovaná vakcína proti poliomyelitidě (IPV), konjugovaná pneumokoková vakcína a konjugovaná meningokoková vakcína séroskupiny C, včetně hexavalentní vakcíny (DTPa-HBV-IPV-HiB) Infanrix hexa používané v České republice.

Aktuální doporučení k očkování

V současné době je rotavirová vakcinace obecně doporučována řadou autorit počínaje Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Ta vydala v roce 2009 doporučení začlenit očkování proti rotavirům do všech národních imunizačních programů s důrazem na rozvojové země s vyšší mortalitou.(19) V současné době je plošná vakcinace zavedena například v USA, Austrálii, v některých zemích Latinské Ameriky i Evropy (Finsko, Belgie, Lucembursko, Rakousko). V těchto zemích jsou popisovány oddálení začátku, celkové zkrácení doby trvání a snížení intenzity rotavirové sezóny při srovnání se sezónami před zavedením plošné vakcinace.(20, 21)

V České republice byla v roce 2009 proočkovanost proti rotavirovým infekcím velice nízká a pohybovala se pouze na úrovni desetin procenta.(22) Díky zavedené úhradě pneumokokových vakcín a zrušení plošného očkování proti tuberkulóze dojde jistě ke zvýšení proočkovanosti. V roce 2010 byly v souvislosti s rotavirovými vakcínami diskutovány některé poznatky. Jedním z nich bylo zjištění přítomnosti DNA Porcin circoviru (PCV) ve vakcínách. Zdroj virové DNA nebyl zjištěn. Tento virus bývá často nalezen v některých druzích masa a dalších potravinách a není známo, že by způsoboval onemocnění zvířat nebo lidí. Po pečlivém vyhodnocení vydala Evropská léková agentura (EMA) stanovisko, že daná příměs nepředstavuje zdravotní riziko a je možné dále pokračovat v distribuci vakcín. Nicméně PCV DNA by však neměla být ve vakcínách přítomna a výrobcům bylo zadáno upravit výrobní postupy tak, aby se nežádoucí příměsi ve vakcínách dále nevyskytovaly.(23)

V říjnu 2010 zveřejnilo Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) vyjádření k informacím o zvýšeném riziku intususcepce po aplikaci rotavirových vakcín. Nutno podotknout, že právě kvůli riziku intususcepce u dříve používané vakcíny Rotashield jsou dnes obě registrované vakcíny v tomto směru velice pečlivě sledovány. Zmíněné vyjádření posuzuje informace z několika studií, které udávají mírné zvýšení rizika intususcepce po podání rotavirových vakcín, především po první dávce vakcíny. Pozorované riziko intususcepce je však významně nižší než u zmíněného Rotashieldu. Na základě předložených dat bylo vydáno stanovisko podporující pokračování vakcinace proti rotavirovým infekcím, přičemž malé riziko zvýšení výskytu intususcepce nelze vyloučit. Proto je dále nezbytné pokračovat ve sledování bezpečnosti obou vakcín.(24)

Závěr

Vakcinace proti rotavirovým infekcím je dnes doporučována plošně všem dětem. Zkušenosti ze zemí, kde byla plošná vakcinace zavedena, ukazují na významný pokles incidence rotavirových průjmů u malých dětí. Současně se objevují informace o nepřímém pozitivním vlivu očkování na pokles incidence průjmů u jedinců, kteří nebyli očkováni.


O autorovi: 1MUDr. Jan Smetana, Ph. D., 1RNDr. Vanda Boštíková, Ph. D.,*, 2doc. MUDr. Pavel Boštík, Ph. D., 1doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph. D.
1Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Katedra epidemiologie

2Univerzita obrany, Fakulta vojenského zdravotnictví, Centrum pokročilých studií

*korespondující autor

e-mail: vbostik@pmfhk.cz

Ohodnoťte tento článek!