Rotavirové infekce v současnosti, možnosti prevence očkováním

V článku jsou shrnuty základní virologické, epidemiologické a klinické charakteristiky rotavirů, resp. rotavirových infekcí. K přenosu nákazy dochází vesměs fekálněorální cestou, možnosti nespecifické prevence jsou omezené. Ke klasickému klinickému obrazu rotavirové gastroenteritidy patří horečka 38–40 °C po 2–4 dny, opakované zvracení, vodnaté stolice bez příměsi po dobu 4–5 dnů a nechutenství.

Souhrn

Výrazné meteoristické břicho může působit dojmem náhlé příhody břišní. Ke klinicky nejdůležitějším komplikacím patří dehydratace, křeče či sekundární malabsorpce, výjimečně meningoencefalitida. Riziko hospitalizace s rotavirovou nákazou pro děti z okresu Plzeň-město bylo v roce 2010 propočteno pro děti do 3 let na 561,3/100 000, u salmonelóz bylo toto riziko přibližně 7krát nižší. K 31. 12. 2009 bylo plošné očkování zavedeno ve 23 zemích světa, plošná vakcinace proti rotavirovým nákazám byla zavedena i v řadě evropských zemí (Rakousko, Belgie, Lucembursko, Finsko, Litva). I po krátkém odstupu od zavedení vakcinace je dokumentován pokles celkové nemocnosti na průjmová onemocnění i výrazný pokles hospitalizací s těmito nemocemi. V České republice se zatím počítá se zařazením do očkovacího kalendáře jen obecně, výhledově. Podle údajů ze srpna 2010 alespoň 1 dítě očkovalo pouze cca 43 % z 2106 oslovených praktických lékařů pro děti a dorost – proočkovanost dětí narozených v r. 2010 se pohybuje kolem 7–8 %.

Summary

Pazdiora, P. Current rotavirus infections, options of prevention through vaccination

This article summarizes basic virological, epidemiological and clinical characteristics of rotaviruses, respectively rotavirus infections. The disease transmission occurs mostly via faecal oral route, the options of nonspecific prevention are limited. The classical clinical picture of rotavirus gastroenteritis includes 38-40 °C for 2-4 days, repeated vomiting, watery stools without additives for 4-5 days and loss of appetite. Significantly meteoristic abdomen may create the impression of acute abdomen. The clinically most important complications include dehydration, seizures or secondary malabsorption, exceptionally meningoencephalitis. The risk of hospitalization for children from the district of Pilsen-city with rotavirus infection was calculated in 2010 as follows: for children under 3 years of age – 561.3/100 000, for salmonellosis this risk was approximately 7 times lower. By the end of 2009 flat vaccination was introduced in 23 countries worldwide; vaccination against rotavirus infections has been introduced in several European countries too (Austria, Belgium, Luxembourg, Finland, Lithuania). Even after a short period of time from the introduction of vaccination a decline in overall morbidity for diarrhea diseases and significant decrease in hospitalizations with these diseases has been documented. So far there are only general, prospective considerations about the inclusion of this vaccination into the vaccination calendar of the Czech Republic. According to data from August 2010 at least 1 child has been vaccinated by only about 43% of 2106 surveyed general practitioners for children and adolescents – the vaccination rate of children born in 2010 is around 7-8%.

Původcem rotavirových infekcí je RNA virus o velikosti 65–70 nm, který je v současnosti klasifikován do 7 různých skupin (A-G). Většina lidských infekcí je vyvolána viry ze skupiny A, která je dále rozdělena na nejméně 23 G typů a 31 P typů (nejdůležitější 4 a 8). Mezi G sérotypy jsou nejdůležitější G1, G2, G3, G4, G9, v posledních letech začínají významnou úlohu hrát i některé další (G5, G8, G10, G12) – odhaduje se existence minimálně 42 různých G/P kmenů s nejrůznějšími kombinacemi sérotypů.(1, 2) Intususcepce (invaginace) vyvolané rotavirovou infekcí lze pravděpodobně přičíst na vrub nestrukturálnímu enterotoxinu NSP-4 (v současnosti známo 6 genotypů), který vyvolává zvýšenou sekreci chloridů do střevního lumen. Problematika intususcepcí IS) nemůže být diskutována jen v souvislosti s rotavirovými infekcemi, v jejich etiopatogenezi se uplatňují i jiná agens, v řadě zemí je monitorován výskyt IS, který časově zjevně neodpovídá sezonalitě rotavirových infekcí.
Podle literární rešerše je v Evropě patrná nejvyšší prevalence sérotypů G1 a G4, každým rokem se však objevují poznatky o změnách zastoupení jednotlivých sérotypů.(3)

Studie REVEAL, která hodnotila prevalenci jednotlivých kmenů v sedmi evropských zemích, např. prokazuje na více než tisíci odebraných vzorků sérotyp G1 jako nejčastější ve Španělsku, Velké Británii, Švédsku či Belgii, G4 v Německu a G9 ve Francii a Itálii. Zajímavostí je, že sérotyp G10 byl popsán pouze ve Španělsku, G12 pouze v Itálii a Švédsku. V České republice (ČR) byly kromě nejčastějších sérotypů G1 a G4 také izolovány např. G9 i G10.(4) Ve velké studii probíhající u hospitalizovaných dětí v 5 západoevropských zemích v r. 2005–2006 byl jako nejčastější prokazován sérotyp G1, ale u 31,2 % byl zjištěn sérotyp G9.(5) V recentně publikované studii organizované v ambulancích 6 evropských zemí od listopadu 2005 do května 2007 už převažoval typ G9 v Polsku a Španělsku, v ČR a Itálii byla zaznamenána převaha G1, v Německu G4 a G1.(6) Virus je do prostředí vylučován ve vysokém množství – až 1012/g stolice. Je přitom značně stabilní, odolává pH v rozmezí 3,5–10; při fyziologickém žaludečním pH přežívá kolem 1 minuty. Při pokojové teplotě přežívá aktivní cca 60 minut, hodiny přežívá na rukou. Je výrazně odolný k běžným dezinfekčním prostředkům. Naopak velmi citlivý je na vysušení.(7) Z výše uvedených důvodů jsou nespecifická preventivní opatření účinná jen omezeně, účinnou prevencí je pouze očkování.

Za zdroj infekce je označován člověk, avšak pro změnu struktury viru je velice pravděpodobně důležitý i jiný živočišný druh. Infekční dávka pro děti odpovídá hodnotě 0,9 FFU (focus forming unit), což je 10 virových částic. Vzhledem k vysokému množství virů ve stolici a jeho vysoké odolnosti v prostředí je kontagiozita extrémně vysoká. Základní cestou přenosu je fekálně-orální cesta, diskutován je kapénkový či vzdušný přenos. Inkubační doba se většinou uvádí v rozmezí 1–3 dny. Klinický obraz onemocnění je poměrně variabilní v závislosti na věku. U novorozenců bývá obvykle lehčí, což se vysvětluje přítomností méně virulentních kmenů na novorozeneckých odděleních a také pasivně získanou imunitou prostřednictvím mateřského mléka. Ke klasickému klinickému obrazu manifestní rotavirové gastroenteritidy patří horečka 38–40 °C trvající 2–4 dny, opakované zvracení, vodnaté stolice bez příměsi (i desítky za den!) po 4–5 dnů a nechutenství. Výrazné meteoristické břicho může působit dojmem náhlé příhody břišní. Vzácněji se může objevit i horečka se zvracením bez rozvoje průjmů.

Z laboratorních nálezů bývají normální zánětu (FW, CRP), u těžších případů se zvyšuje hladina urey, kreatininu, prakticky vždy jsou v důsledku parainfekční hepatopatie zvýšeny aminotransferázy, může se rozvinout metabolická acidóza.(7, 8) Ke klinicky nejdůležitějším komplikacím patří dehydratace, křeče či sekundární malabsorpce, výjimečně meningoencefalitida. Bezprostřední příčinou úmrtí může být dehydratace, metabolický rozvrat, srdeční selhání či vdechnutí zvratků. Z hlediska klinického obrazu je třeba zmínit velice častý asymptomatický průběh (30–95 %), i během něj je ale infikovaná osoba dlouhodobým zdrojem infekce. U většiny infikovaných je nutné počítat zhruba s desetidenní infekciozitou od začátku onemocnění. Za pozornost stojí úvahy o vlivu časné infekce na vznik některých autoimunitních onemocnění už v dětském věku. Podstata imunity u rotavirových infekcí není stale jednoznačně objasněna, podmínkou dlouhodobé imunity jsou opakované infekce prodělané vesměs během prvních 5 let života – první z nich bývá zpravidla klinicky nejzávažnější. Tato významná charakteristika rotavirových infekcí se uplatňuje nejen v rozvojových zemích, ale i ve vyspělých.
Celosvětově se udává, že rotavirové infekce jsou příčinou přibližně 2 miliónů hospitalizací a 25 miliónů ambulantních ošetření. Více než 111 milionů případů však proběhne zcela bez zdravotního ošetření.

Smutnou skutečností je odhadovaný počet úmrtí z této příčiny, který se pohybuje v rozmezí 352 až 592 tisíc úmrtí ročně, tj. 20–25 % úmrtí z důvodu průjmu.(9, 10) V USA před zahájením vakcinace v r. 2006 umíralo ročně podle nejnovějších odhadů 25 dětí.(11) V zemích střední a východní Evropy (Maďarsko, ČR, Polsko, Rumunsko, Rusko, Slovensko a Slovinsko) na rotavirové infekce před zahájením očkování ročně umíralo kolem 50 dětí ročně. Je ale třeba kriticky přiznat, že skutečný údaj byl velmi pravděpodobně mnohem vyšší, neboť v době, kdy byla data pro tuto studii shromažďována, byla surveillance a hlášení těchto infekcí zejména v některých zúčastněných zemích naprosto nedostačující.(12) Podle evidovaných údajů jsou úmrtí u nás v souvislosti s rotavirovou infekcí výjimečná, na základě dat z Epidatu v letech 2002–20010 v ČR zemřelo na rotavirovou gastroenteritidu 8 osob (3 ve věku do 18 měsíců, 5 ve věku nad 63 let). V únoru 2011 bylo zaznamenáno další úmrtí u dvouletého dítěte, u kterého souběžně probíhala chřipka B.(13) Zde je ale třeba kriticky připomenout, že na rozdíl od úmrtí dětských pacientů nejsou jednotlivá úmrtí u starších pacientů, ani úmrtí v rámci epidemií v psychiatrických léčebnách, domovech důchodců a jiných zařízeních sociální péče vždy důsledně laboratorně vyšetřována. Vzhledem k tomu jsou skutečné počty starších osob umírajících v souvislosti s rotavirovými infekcemi nepochybně několikanásobně vyšší.

Onemocnění má sezónní charakter (maximum v zimních a jarních měsících – únor až duben), kdy častěji postihuje chlapce. Výskyt je však celoroční. Z dlouhodobých epidemiologických dat je zřejmý vyšší výskyt ve dvouletých cyklech. V této souvislosti je třeba zdůraznit, že zvýšený výskyt rotavirových infekcí v populaci se objevuje často paralelně se souběžným nárůstem chřipkových onemocnění a onemocnění způsobených RS virem, důsledkem je enormní zatížení dětských ambulantních i lůžkových oddělení v krátkém časovém úseku roku. Rotaviry jsou také důležitým původcem nozokomiálních infekcí – zde je ale charakter sezónního výskytu potlačen. Při celoročním šíření na dětských odděleních nejsou výjimečná ani sekundární onemocnění zdravotnických pracovníků, mediků, ale i společně hospitalizovaných matek malých dětí. K diagnostice se nejčastěji používá přímá diagnostika (imunochromatografie, latexová aglutinace, ELISA, elektronová mikroskopie, PCR). Nepřímá diagnostika je důležitá především pro sledování hladin protilátek v populaci a samozřejmě též pro hodnocení imunogenity používaných vakcín – využívána je zejména metoda ELISA, virus-neutralizační test. Podle údajů z databáze Epidat byly rotavirové infekce v roce 2010 příčinou 23,0 % všech hlášených gastroenteritid u dětí do 5 let.

Skutečný podíl je ale jistě mnohem vyšší. Převážná většina nákaz je totiž hlášena na základě laboratorního vyšetřování vesměs hospitalizovaných pacientů a při objasňování epidemických výskytů. Informace o počtech ambulantních onemocnění vyvolaných rotaviry nejsou rutinně získávány nejen u nás, ale ani v dalších zemích. Vzhledem k tomu, že oficiálně je hlášena jen určitá část potvrzených nákaz, poskytují přesnější informace zatím laboratorní údaje. Vzhledem k rozšiřující se diagnostice a kvalitnějšímu hlášení dochází v ČR paradoxně k trvalému nárůstu počtu evidovaných onemocnění, v nejmladších třech věkových skupinách došlo v posledních 8 letech k trojnásobnému nárůstu (Obr. 1). Z výsledků 83 laboratoří v ČR byla v roce 2010 pozitivita rotavirů, resp. jejich antigenů prokázána jednou z výše uvedených metod u 18,6 % odebraných vzorků (n = 6213), přičemž k diagnostice byla v 71,1 % využívána imunochromatografie. Zde je třeba připomenout, že různé metody mohou poskytovat různé výsledky – největší senzitivitu v tomto ohledu poskytují (u nás nepoužívaná), ELISA s elektronovou mikroskopií, dále imunochromatografické testy a latexová aglutinace. Důležitý je odběr nativní stolice v prvních dnech onemocnění, při delším odstupu od prvních příznaků citlivost všech diagnostických postupů klesá.

Obr. Počty hlášených rotavirových infekcí u nejmladších dětí (Epidat 2003–2010)

Na Infekční klinice Fakultní nemocnice v Plzni byla v r. 2010 potvrzena etiologie gastroenteritidy u 68,2 % hospitalizovaných dětských pacientů v tomto roce. Z tohoto počtu skoro polovinu tvořily rotavirové infekce s největší záchytností u dětí ve věku od 13 do 60 měsíců, kdy prakticky každé 2. vyšetřené dítě s gastroenteritidou bylo hospitalizováno právě kvůli rotavirové gastroenteritidě. Naproti tomu salmonelové a kampylobakterové infekce byly diagnostikovány jen u 8,8, resp. 3,9 % hospitalizovaných dětí (Tab.). Riziko hospitalizace s rotavirovou nákazou v roce 2010 pro děti do 3 let věku z okresu Plzeň-město bylo 561,3/100 000, u salmonelóz bylo toto riziko přibližně 7krát nižší (80,2/100 000 dětí do 3 let a rok). Analogická situace byla zjištěna i u plzeňských dětí do 5 let – s rotavirovou gastroenteritidou bylo hospitalizováno 541,8/100 000; se salmonelózou 112,4/100 000 dětí a rok. Kumulované riziko hospitalizace s rotavirovou gastroenteritidou od narození do 5. roku věku je 1 : 26. V rámci Evropské unie je incidence hospitalizace dětí do 5 let z důvodu rotavirové infekce udávána hodnotou 370/100 000 dětí a rok, což by v absolutních číslech pro ČR znamenalo 2165 hospitalizací a 17 333 ambulantních ošetření.(14) Reálná situace v ČR je však podle odhadů na základě plzeňských, ale i celostátních laboratorních údajů za r. 2009 téměř dvojnásobně vyšší – 3713 hospitalizací, 29 704 ambulantních ošetření. Podle výsledků recentních studií odpovídají ale i tyto hodnoty situaci v řadě západoevropských zemí.

V Evropské unii byly postupně registrovány 2 živé rotavirové vakcíny – RotaTeq (MerckSharpDohme) a Rotarix (GlaxoSmithKline). Obě tyto vakcíny jsou určeny pro perorální aplikaci v prvních měsících života. Pentavalentní rekombinantní vakcína RotaTeq má třídávkové schéma; 1. dávka se aplikuje od 6 do 12 týdnů života, 2. dávka za další nejméně 4 týdny, 3. dávka za další nejméně 4 týdny – očkování musí být ukončeno nejpozději do věku 26 týdnů. Vakcína může být aplikována i předčasně narozeným dětem v gestačním věku nejméně 25 týdnů. U vakcíny RotaTeq je podle oficiální dokumentace udáváno snížení počtu hospitalizací a návštěv pohotovosti kvůli rotavirové gastroenteritidě vyvolané pěti nejvýznamnějšími genotypy 81,9–95,5 % – v dlouhodobé finské studii účinnost přetrvávala minimálně 3,1 roku.(15, 16) Monovalentní očkovací látka Rotarix se podává ve dvou dávkách, 1. od věku 6 týdnů. Mezi 1. a 2. dávkou by měl být interval minimálně 4 týdny, očkovací schéma musí být dokončeno do 24. týdne věku. U vakcíny Rotarix byla v klinických zkouškách prokázána účinnost proti genotypům G1P(8), G2P(4), G3P(8), G4P(8), G8(4), G9P(8) a G12P(2). Protektivní účinnost během 2. roku života se pohybovala při studiích v Evropě proti 5 nejvýznamnějším typům mezi 76,8–96,5 %. Vakcína byla z hlediska bezpečnosti úspěšně vyzkoušena u předčasně narozených dětí v gestačním věku 27 až 36 týdnů.(17) Obě vakcíny mohou být aplikovány současně s běžně užívanými vakcínami v dětském věku, tj. s hexavakcínou, konjugovanou pneumokokovou vakcínou, živou i neživou poliovakcínou, s vakcínou proti virové hepatitidě B, hemofilovou a meningokokovou monovakcínou apod. Účinnost vakcín je velmi vysoká (vzhledem k rozdílné metodice jejího stanovení ji nelze ale seriózně porovnávat).

Tab. Etiologie průjmových onemocnění u hospitalizovaných mladších dětí (Infekční klinika FN Plzeň, 2010)

Kromě zdravotních důsledků mají rotavirové infekce ve vyspělých státech závažný ekonomický dopad, ať už v souvislosti s přímými náklady spojenými s léčbou, tak nepřímými náklady – pracovní neschopnost, ušlý zisk rodičů či opatrovatelů atd.(18) V některých evropských zemích již byla s ohledem na zkvalitnění života dětí zavedena plošná vakcinace proti rotavirovým nákazám (např. Rakousko, Belgie, Lucembursko, Finsko, Litva, některé spolkové země v Německu), v mnoha dalších se plánuje její zavedení v nejbližších letech. I po krátkém odstupu od zavedení vakcinace je dokumentován pokles celkové nemocnosti na průjmová onemocnění i výrazný pokles hospitalizace s těmito nemocemi.(19–22) V ČR je zřejmé na základě každotýdenního monitoringu v 5 největších laboratořích, že počty průjmových onemocnění u nás zatím neklesají, v nebývale dlouhé “rotavirové” sezóně, která trvala od ledna do května 2011, se pohybovalo procento rotavirových infekcí v jejich etiologii mezi 28,9–53,0 % (Obr. 2).

Obr. 2 Počty vyšetřených průjmů a procenta rotavirových infekcí
(výsledky 5 laboratoří v ČR, 2010–6/2011)

Tato situace odpovídá rozdílnému přístupu k očkování proti rotavirovým infekcím zatím u nás – o pravidelném očkování celé dětské populace se uvažuje jen obecně, výhledově, v dohledné době není reálné. Podle údajů ze srpna 2010 alespoň 1 dítě očkovalo pouze cca 45 % z 2106 oslovených praktických lékařů pro děti a dorost (zatímco v Praze to bylo už 56,6 % lékařů, na Vysočině jen 29,5 %). V rámci nadstandardního, placeného očkování proočkovanost dětí narozených v r. 2010 dosáhla 7–8 %, tato nízká proočkovanost zatím nemůže na rozdíl od jiných zemí ovlivnit celkovou epidemiologickou situaci. V sousedním Slovensku byla na konci r. 2009 proočkovanost nově narozených dětí 9%, začátkem r. 2011 zde už byla proočkovanost odhadována na 19 %.(23) Podobně vysoká, případně vyšší je proočkovanost i v řadě jiných evropských zemí, kde toto očkování není státem ani zdravotními pojišťovnami podporováno.(24) A i když byla před řadou let evropskými odbornými společnostmi i SZO tato vakcinace doporučena, je zřejmé, že v některých zemích není zdraví nově narozených dětí prioritou. Výzva “Rotavirus vaccination is recommended for the individual protection of healthy infants in Europe”(25) zde neplatí.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.

Poděkování za poskytnutí celostátních dat patří MUDr. Č. Benešovi ze SZÚ v Praze, spolupracujícím klinickým a zejména laboratorním pracovníkům a pí. J. Čechové z Ústavu epidemiologie LF UK v Plzni za zpracování dat.


O autorovi: Doc. MUDr. Petr Pazdiora, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Ústav epidemiologie

e-mail: pazdiora@fnplzen.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!