Rozsáhlé popáleniny po explozi výbušnin

Titulní obrázek

Kazuistika čtyř pacientů s rozsáhlými popáleninami po vzplanutí výbušných látek. Rozsahem postižení jsou pacienti souměřitelní, jsou však nápadné rozdíly v průběhu a trvalých následcích po úrazu…

MUDr. Josef Bláha

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN KV, Klinika popáleninové medicíny

Klíčová slova

popáleniny • výbušniny • psychické poruchy • trvalé následky

Souhrn

Kazuistika čtyř pacientů s rozsáhlými popáleninami po vzplanutí výbušných látek. Rozsahem postižení jsou pacienti souměřitelní, jsou však nápadné rozdíly v průběhu a trvalých následcích po úrazu. V kazuistice a v diskusi jsou pak porovnávány jednotlivé přístupy k léčbě postižených, průběhy jejich hospitalizace, reakce na úraz, operační výkony a vyrovnávání se s trvalými následky. Jako nejefektnější terapie se ukázala okamžitá a dostatečná resuscitace krystaloidy, aplikace Flamaceria na popálené plochy a využití příznivého účinku podávání Seropramu a Reparilu co nejdříve po úrazu, časné chirurgické řešení hlubokých popálenin a úzká spolupráce zkušeného klinického psychologa s popálenými. Čas né používání vhodných rehabilitačních pomůcek výrazně redukuje trvalé následky.

Úvod

Rozsáhlé popáleninové trauma není příliš častým úrazem, počítáme-li souhrn veškerých úrazů ošetřovaných na chirurgických pracovištích. Nicméně postižení pacienti po primárním ošetření na spádové chirurgické ambulanci, někdy na operačním sále, jsou transportováni na specializované pracoviště na Kliniku popáleninové medicíny, kde je o ně dále pečováno. Pokud je to jen trochu možné, jsou po mnoha chirurgických výkonech postupně zbaveni nekróz, hluboké popáleniny kryty autotransplantáty a pacienti propuštěni do ambulantní péče. Je-li i nadále průběh příznivý, může se po stabilizaci jizev nemocný opět zařadit do pracovního procesu. Na Klinice popáleninové medicíny v Praze používáme k léčení rozsáhlých popálenin moderních konzervativních i chirurgických postupů, podle aktuálních celosvětových poznatků. Pracoviště je dobře vybaveno kvalitní resuscitační technikou a některými speciálními přístroji, např. vzdušnými lůžky Clinitron apod.

Popáleninové trauma po vzplanutí nebo explozi výbušných látek je ale i na specializovaném pracovišti málo častým úrazem. Jak odlišně mohou velmi podobné popáleniny probíhat a jak se liší ve svých důsledcích, bych rád demonstroval na čtyřech následujících kazuistikách.

U všech pacientů jde o hluboké postižení, převážně dorzálních partií těla, když po vzplanutí výbušniny dochází k reflexní reakci a postižený se k plameni otáčí zády. Ve třech případech šlo o hromadné popálení odpadem při výrobě střelné bavlny, u jednoho případu o vzplanutí bezdýmého střelného prachu při plnění nábojnic. Tři z postižených byli hospitalizováni na JIP Kliniky popáleninové medicíny v Praze, zde operováni a dále léčeni ambulantně. Jeden z popálených byl po úrazu hospitalizován na chirurgickém oddělení nemocnice v Pardubicích a po zahojení rovněž převeden do ambulantního sledování Kliniky popálenin. Velmi pozoruhodné jsou rozdíly v průběhu terapie, v reakci jednotlivých pacientů na těžký úraz, a hlavně nápadné rozdíly v trvalých následcích.

V souboru kazuistiky čtyř popálených jsou pod čísly 1, 2 a 3 uvedeny popisy průběhu léčení pacientů, kteří utrpěli společně hromadný úraz, za stejných podmínek, ale způsoby terapie se od sebe odlišovaly. Poslední pacientka, uvedená pod číslem 4, je do souboru zahrnuta pro velmi podobné okolnosti, rozsah a lokalizaci popálenin. Pacientka byla na klinice léčena dva roky před výše zmíněnou trojicí postižených mužů.

V diskusi bych rád upozornil na některé málo zdůrazňované okolnosti úrazu a léčení popáleniny, které jsou nicméně velmi důležité, jak bude z podrobného popisu patrné.

Kazuistika popálených

výbušninami

1. Pacient K. F., narozen 1954

Úraz 27. 7.1995 v 8,00 h.

Po přijetí na JIP byl aplikkován Reparil 1 amp. i. v. a dále Seropram 40 mg ve dvou dílčích infúzích plného Hartmannova roztoku s obsahem 20 mg Seropramu v každé, během 2 hodin.

Přijat k hospitalizaci na Kliniku popálenin v 10,00 h.

Popálen při vznícení střelné bavlny v za městnání, po kterém následoval požár odě vu. Šlo o hromadný úraz celkem tří zaměstnanců. Bezprostředně po úraze uhasil hořící oděv a popálené plochy chladil ve sprše, voda aplikována celotělově. Počasí bylo teplé, letní období. Na pracovišti byla poskytnuta první pomoc, ošetřen na chirurgii v Pardubicích, aplikován TAT a TEGA a po zajištění vitálních funkcí transportován vrtulníkem RZP na Kliniku popálenin do Prahy. Zde přijat k hospitalizaci v 10,00, tj. 2 h po úrazu. Během ošetření v Pardubicích a transportu vrtulníkem dostal i. v. 2000 ml Ringer laktátu a 250 ml plazmy.

Při přijetí pacient plně orientován, klidný, bez známek eretického šoku, optimálně tlumen analgetiky. V laboratorním vyšetření v mineralogramu nepatrně nižší hodnota K+ (3,76 mmol/l), ostatní hodnoty v normě. Večerní hodnoty již zcela normalizovány. V krevním obraze při přijetí hodnoty obvyk lé u podobného úrazu (Hb – 154 g/l; Htk – 0,43; Ery – 4,58x 1012 /
; Le – 13,0x 109/l; trombocyty – 330x 109/l).

Při primárním ošetření zjištěny popáleniny obličeje, temene hlavy, zadní plochy krku, zad, obou horních i dolních končetin, II. stupně 17 %, III. stupně 20 %, tj. celkem 37 % povrchu těla.

Ošetřen kombinovanou aplikací xenotransplantátů, obklady s borovou vodou a na obě dolní končetiny nanesena vrstva antibakteriálního krému Argosulfan. Plochy kryty mulovými obvazy a transportován na JIP kliniky. Během ošetření na příjmu dostal 500 ml Hartmannova roztoku.

29. 7. 1995 převázán v celkové anestézii (CA) na operačním sále, konstatováno, že plochy na zádech, obou pažích a pravém stehně jsou hluboké, IIb.–III. st. Plochy kryty Flamaceriem.

31. 7. 1995 převaz v CA, na pravém stehně, bérci vše III. st., kryto Jodisol obkladem – příprava k nekrektomii. Na zádech a PHK II.–III. st. – aplikován Dermazin krém.

2. 8. 1995 – nekrektomie I – 11 %, xeno transplantace. V CA na zadní a zevní ploše pravého stehna provedena nekrektomie, xenotransplantace, obklad s furantoinem. Na zádech a hýždích popáleniny III. st. – kryto suchým mulem, na PHK na předloktí a paži Jodisol obklad – příprava k nekrektomii. Obličej IIa st., plochy kryty xenotransplantáty.

4. 8. 1995 – nekrektomie II – 7 %, xeno transplantace. V CA provedena nekrektomie na pravé paži a předloktí, xenotransplantace, obklad s furantoinem. Na pravé dolní končetině vyměněny xenotransplantáty po nekrektomii z 2. 8., obklad s furantoinem. Na pravé horní končetině aplikován Flamazin krém, na záda suchý sterilní mulový obvaz – plochy III. st. Na obličeji výměna xenotransplantátů.

10. 8. 1995 – nekrektomie III na pravém stehně 4 %, výměna xenotransplantátů 6 % na PDK, na levé paži odstraněny uvolněné nekrózy, xenotransplantace. Na zádech v místech nekrolýzy aplikovány xenotransplantáty, na obličeji vyměněny.

16. 8. 1995 – autotransplantace I – 8 %. V CA odběr kůže elektrodermatomem na levém stehně, síťováno 1 : 3, na pravé dolní končetině dokončeny doplňující nekrektomie, zastaveno drobné krvácení, autotransplantace ploch na pravé dolní končetině, obou pažích a na obličeji. Na záda aplikovány xenotransplantáty. Krevní převod, po operaci pacient uložen do vzdušného lůžka Clinitron.

30. 8. 1995 – autotransplantace II – 8 %. V CA odběr autotransplantátů na mediální ploše pravého stehna a na obou bércích, síťováno 1 : 3, autotransplantace ploch na pravém stehně a bérci, na pravé paži, obličeji a zádech, celková plocha pokrytí 14 % povrchu těla. Obklad s roztokem Framykoinu.

1. 9. 1995 – převaz, transplantáty místy uvolněny infekcí St. aureus, obklady s Betadine roztokem.

7. 9. 1995 – autotransplantace III – 2 %. V CA odběr autotransplantátů na levé horní končetině, štěpy síťovány 1 : 1,5, doplněny autotransplantáty na zbytkové plochy na pravém stehně, zádech a pravé paži. Část ploch infikována St. aureus, vše pečlivě vyčištěno.

11. 9. 1995 – převaz, odběrové plochy zahojeny, autotransplantáty přihojeny, na zádech množství drobných zbytkových infikovaných plošek – aplikován Betadine.

22. 9. 1995 – pacient zahojen, propuštěn do domácího ošetřování a ambulantní péče kliniky.

5. 10. 1995 – kontrolován psychologem, posttraumatický syndrom není přítomen, motivace k návratu do práce veliká, rodinné zázemí funkční. Komunikace velmi dobrá, bez tenze, poruchy spánku nejsou, chuť k jídlu dobrá. Užívá Seropram 20 mg 1x 1 tbl.

7. 2. 1996 – jizvy asi z 50 % stabilizované, měkké, na zádech 0–1 mm vysoké, bez infekce. Seropram již neužívá, doporučena lázeňská rehabilitační léčba. Psychicky zcela v normě.

12. 9. 1996 – jizvy plně vyzrálé, měkké, ploché, světlé, v lázních se stav zcela stabilizoval.

18. 9. 1997 – pacient po opakované lázeňské rehabilitační léčbě, nastoupil do původního zaměstnání, na stejném pracovišti, kde utrpěl úraz.

2. Pacient C. J., narozen 1952


Úraz 27. 7. 1995 v 8,00 h.

Po přijetí na JIP byl aplikkován Reparil 1 amp. i. v. a dále Seropram 40 mg ve dvou dílčích infúzích plného Hartmannova roztoku s obsahem 20 mg Seropramu v každé, během 2 hodin.

Přijat k hospitalizaci na Klinice popálenin v 11,00 h.

Popálen při vznícení střelné bavlny v za městnání, následoval požár oděvu. Šlo o hromadný úraz celkem 3 zaměstnanců. Bezprostředně po úraze uhasil hořící oděv a popálené plochy chladil ve sprše, voda aplikována celotělově. Počasí bylo teplé, letní období. Na pracovišti byla poskytnuta první pomoc, ošetřen na chirurgii v Pardubicích, aplikován TAT a TEGA a po zajištění vitálních funkcí transportován vozem RZP na Kliniku popálenin do Prahy. Zde přijat k hospitalizaci v 11,00, tj. 3 h po úrazu. Během ošetření v Pardubicích a transportu dostal i. v. 1000 ml Ringer laktátu a 1000 ml Dexony, dále 500 ml Ringer laktátu a 500 ml Hemacelu – celkově 3000 ml tekutin. Před transportem aplikován v Pardubicích Narkamon 2 x 50 mg, Droperidol 2 ml.

Pacient byl přijat v eretickém šoku, nedostatečně tlumen, během transportu RZP aplikována pouze analgézie 6 ml Fentanylu i. v.

V laboratorním vyšetření v mineralogramu bez odchylek, hodnoty v normě. V krevním obraze následující hodnoty Hb 131 g/l; Htk – 0,38; Ery – 4,49x 1012/l; Leu – 10,6x 109/l; trombocyty – 212x 109/l.

Při primárním ošetření zjištěny popáleniny obličeje, temene hlavy, zadní plochy krku, zad, obou horních i dolních končetin, II. stupně 20 % a III. stupně 22 %, celkem 42 % povrchu těla.

Ošetřen antibakteriálním krémem Argosulfan, aplikovaným na všechny popálené plochy. Plochy kryty mulovými obvazy a transportován na JIP kliniky. Během ošetření na příjmu dostal 500 ml Hartmannova roztoku. 29. 7. 1995 – plochy kryty Flamacerium krémem, smíšeně II. a III. stupně popálení.

31. 7. 1995 – plochy shledány většinou III. stupně, obklady s Jodisolem – příprava k nekrektomii.

2. 8. 1995 – nekrektomie I – 9 %, xeno transplantace. V celkové anestézii odstraněny nekrózy na pravé dolní končetině, kryto xenotransplantáty. Na levé dolní končetině nekrektomována plocha v rozsahu 2 %, na zbývající plochy Dermazin krém. Pravá horní končetina připravena k nekrektomii, obklady s Jodisolem. Plochy na zádech kryty sterilním suchým obvazovým materiálem, na obličej a hlavu Flamacerium krém. Krevní převod během operačního výkonu.

4. 8. 1995 – nekrektomie II – 2 %, xeno transplantace. Na obličej xenotransplantace, na hlavu Flamacerium krém. Na pravé dolní končetině vyměněny xeno transplantáty, záda dále léčena konzervativně, suchým mulovým materiálem.

13. 8. 1995 pacient zmatený, halucinuje, utíká z lůžka, terapie Haloperidolem efektní.

15. 8. 1995 – autotransplantace I – 14 %. V celkové anestézii odběr kožních štěpů na levém stehně, síťovány a přiloženy na nekrektomované plochy pravé dolní končetiny, pravé paže a pravého boltce a na konzervativní technikou nekrolyzované plochy na zádech. Krevní převod během výkonu.

7. 9. 1995 – autotransplantace II – 2 %. Odběr dermoepidermálních štěpů na levém bérci, síťovány, kryty zbývající plochy na pravém stehně a bérci.

22. 9. 1995 propuštěn do domácího léčení, k ambulantním kontrolám.

6. 10. 1995 opětovně přijat k hospitalizaci pro infekci a rozpad zahojené odběrové plochy na levém stehně. Kultivačně nalezen Staphylococcus pyogenes – aureus, citlivost na antibiotika dobrá. Nasazen oxacilin 250 mg/4 h.

Léčen dále konzervativně, pravidelnými převazy s aplikací antiseptik a antibakteriálních krémů. Všechny plochy se zahojily spontánní epitelizací a pacient byl 26. 10. 1995 definitivně propuštěn do ambulantní péče.

9. 11. 1995 – jizvy na zádech bez otoku, bez hypertrofie, na pravém stehně po hlubším odběru kůže se tvoří drobné serózní buly. Zahájena kompresívní terapie na zahojených plochách, při denním užívání Seropramu 20 mg 1x 1 tbl.

30. 11. 1995 – kontrolován psychologem pro pocity závratě a nejistoty, které dává do souvislosti se 4měsíčním užíváním medikamentů. Objektivně zjištěna hypotonie 100/60 mmHg. Doporučena větší pohybová aktivita, pacient byl dosud izolován doma.

6. 12. 1995 – stav zlepšen, závratě jen při ulehnutí do lůžka. Posttraumatický syndrom se nevyskytuje. Pacient doma cvičí, rehabilituje chůzi.

20. 12. 1995 – jizvy na popálených plochách bez hypertrofie, začínají se stabilizovat, světle červené, bez infekce a bez rozpadu. Na dolních končetinách místy vystupují 1 mm nad okolí, časná kompresívní terapie účinná. Stále užívá Seropram.

7. 2. 1996 doporučena lázeňská rehabilitační léčba, jizvy asi z 80 % stabilizované, bez rozpadu. Terapie Seropramem ukončena po 6 měsících od úrazu.

25. 4. 1996 – odběrová plocha na levém stehně nestabilizovaná, 1 mm vysoká s hlubokým podkožním otokem. Rovněž okraje transplantovaných ploch světle červené, 1 mm nad okolí. Ukončil pobyt v rehabilitačních lázních. Přetrvávají parestézie v jizvách obou dolních končetin, následkem reinervace transplantovaných ploch.

18. 9. 1997 jizvy plně stabilizované, zvýšená potivost a vnímavost ploch na změny teploty a sluneční záření. Ve vyšších teplotách prostředí sklon k sporadické folikulitidě. Vrací se na původní pracoviště, kde utrpěl popáleninu. Posttraumatický syndrom není přítomen.

16. 5. 2001 – pacient stále trpí sporadickou folikulitidou v popálených plochách a jejich nejbližším okolí, hlavně v teplém prostředí se zvýšenou potivostí. Používá lokální dezinficiencia – Jodisol. Ponechán v dispenzarizaci Kliniky popálenin. Pracuje na původním pracovišti.

3. Pacient K. L., narozen 1950


Úraz 27. 7. 1995 v 8,00 h.

Popálen při spalování odpadu střelné bavlny v zaměstnání – třetí popálený z hromadného úrazu.

Celkový rozsah postižení II.–III. stupně 16 % – dolní končetiny, záda hlava a obě horní končetiny.

Popálené plochy se zahojily spontánní epitelizací bez autotransplantace kůže.

Byl hospitalizován v Pardubicích a na Klinice popálenin docházel po propuštění z léčby pouze ambulantně. Byl kontrolován pro nepříznivý rozvoj jizev po úrazu a současně pro psychické problémy vázané na popáleninové trauma.

První návštěva 22. 2. 1996, pacient má výrazné, nestabilizované jizvy na obou dolních končetinách, na obou stehnech vystupující až 10 mm, na bércích asi 2–3 mm nad úroveň okolní, nepopálené kůže. Nepoužíval dosud žádné kompresívní pomůcky. Kromě bolestivých jizev trpěl hlavně pocity únavy, vyčerpanosti, poruchou koncentrace při běžných domácích aktivitách. Při styku s větším počtem lidí trpěl fobiemi, podrážděností, návaly tepla a neklidu, které se projevovaly na plynulosti toku řeči. Silné stavy obav z katastrofických událostí nebo ohrožení, jak v okolí, tak vztaženo k vlastní osobě. Při kontaktu s pracovním prostředím měl panické stavy nejistoty, místo úrazu nenavštívil.

Závěr psychologa: Posttraumatická stresová porucha, která dosud není zvládnuta a pacient není schopen její projevy vůlí ovlivnit. Projevuje se ve změnách chování, prožívání, vyšší senzitivitě a je v přímé návaznosti na šokový stav, který pacient prožil.

Pacient byl ponechán v pracovní neschopnosti, medikamentózně ovlivněn Neurolem tbl., hypertrofické jizvy na obou dolních končetinách komprimovány elastickými punčochami. Pravidelně kontrolován na ambulanci Kliniky popálenin za účelem prevence rozvoje hypertrofických jizev a současně i psychologem kliniky.

23. 5. 1996 se jizvy na obou bércích zcela oploštily, na obou stehnech zůstaly na několika místech beze změny, většinou však se redukovaly na 5 mm výšky. Psychicky se zvolna zlepšoval, hlavně v komunikaci a panicko-fobické reaktivitě na větší počet osob. Do společnosti docházel v doprovodu manželky. Při návštěvě místa úrazu se vracejí stavy rozptýlení pozornosti. Bylo doporučeno navštěvovat zaměstnání na zkrácený pracovní úvazek, absolvovat rehabilitační lázeňskou léčbu.

27. 6. 1996 konstatováno zlepšení psychického stavu, do zaměstnání docházel na 4 hodiny, vyhýbal se však všem místům s možným rizikem poranění. Fobické stav odezněly, do společnosti dochází již bez problémů. Postupně snižována medikace Neurol tbl. až do vysazení podle návodu.

Jizvy na obou dolních končetinách se asi z 80 % stabilizovaly, zbývají poslední tuhé a bolestivé uzly na zadní ploše pravého stehna, 5–7 mm vysoké. Pokračoval dále v kompresívní terapii.

20. 9. 1996 pacient nastoupil na plný úvazek, akutní forma posttraumatického syndromu zvládnuta, ale trvale se vyhýbá místům, která mu připomínají úraz. Sub jektivně jej ale tento stav neobtěžuje.

10. 10. 1997 psychický stav v normě, jizvy plně stabilizované, nebolestivé, téměř v úrovni okolí.

4. Pacientka L. K., narozena 1945


Úraz 17. 9. 1993 ve 12,30, ve Vlašimi.

Přijata 17. 9. 1993 ve 14,30 h, ošetřena ve Vlašimi, transport RZP vozem, zajištěna, tlumena, orientována.

Nejsou přítomny známky eretického šoku. V laboratorním vyšetření v mineralogramu bez odchylek, hodnoty v normě. V krevním obraze hemokoncentrace (Hb – 173 g/l; Htk – 0,52; Ery – 6,14x 1012/l; Leu – 20,1x 109/l; trombocyty – 331x 109/l), přetrvávající i přes intenzívní doplňování tekutin.

Popálena v zaměstnání po výbuchu střelného prachu. Popálení obličeje, horních končetin a zad, II. a III. stupně 34 %, z toho 10 % III. st.

Tlumení – Fentanyl 4 ml, DHBP 2 ml.

Do příjmu vykapalo 1000 ml Ringer laktátu a 500 ml H 1/1, během ošetření 1000 ml R 1/1.

Diuréza – do příjmu 700 ml.

Během prvních 24 h rozvoj zastření středního a dolního laloku pravé plíce – suspektní popálení. Zrušena kanylace a. subclaviae l. sin. Diuréza hraniční.

19. 9. 2001 – převaz, CA – xenotransplantace obličeje, na horní končetiny a záda Argosulfan, do vzdušného lůžka.

21. 9. 2001 – převaz v analgézii – HK a záda Argosulfan, na obličeji xenotransplantáty ponechány, na volno.

23. 9. 2001 – převaz v analgezii – HK a záda Argosulfan krém. Celkový stav komplikován dezorientací a zmateností, po konzultaci psychiatra aplikován Haloperidol.

27. 9. 1993 – převaz v analgezii – HK a záda Argosulfan krém, epitelizace ploch.

29. 9. 1993 – převaz v analgezii, opět Argosulfan.

1. 10. 1993 – překlad z JIP na St1 odd.

4. 10. 1993 – na zádech téměř epitelizováno, Argosulfan, na pažích nekrózy. Argosulfan.

11. 10. 1993 – nekrektomie, autotransplantace – v CA – odběr W nožem na pravém stehně, 3 %, mesh 1 : 3, aplikováno na obě paže. Plochy na zádech zahojeny.

13. 10. 1993 – 1. pooperační převaz – analgezie – ATR lpějí z 85 %, furantoin obklad.

9. 11. 1993 – propuštěna, k dohojení drobné plochy na horních končetinách a odběrové ploše pravého stehna.

18. 11. 1993 – výrazný hluboký otok všech popálených ploch, svědění až bolestivost . Kompresívní terapie elastickými bandážemi a návleky málo účinná.

30. 12. 1993 – na čele a zádech folikulitida, používá dezinfekční mýdlo a lokální antiseptika – Jodisol. Elastické kompresívní materiály špatně snáší, nutno je podkládat bavlněným materiálem.

24. 2. 1994 – trvá folikulitida, jizvy se začínají oplošťovat, pod tenkou epidermis prosvítají dilatované podkožní vény. Plošný otok v celém rozsahu popáleniny, jizvy vystupují 5 mm nad okolí a mají trvalou tendenci k tvorbě jizevnatých kontraktur v oblastech zápěstí a obou loktů.

19. 5. 1994 – jizvy na povrchu oploštělé elastickou kompresí pomůcek. Podkožní otok trvá, doporučena rehabilitační lázeňská léčba. Pohyblivost končetin dobrá, trvá sklon k tvorbě jizevnatých pruhů.

3. 11. 1994 – dilatované podkožní vény na některých místech trombotizují, otok v podkoží se začíná mírně redukovat. Trvají parestézie v edematózních jizvách. Kompresívní terapie pokračuje.

23. 3. 1995 – jizvy na zádech trvale 5 mm vysoké, na pažích 3 mm nad okolí. Trvale ráno sklon ke zkracování jizev v oblasti loketních kloubů, uvolní se po rozcvičení. Plochy mají sklon k přesychání, mazové a potní žlázy nejsou plně funkční. Pacientka je v invalidním důchodu.

28. 3. 1996 – jizvy stále bolestivé, svědivé, 3–5 mm vysoké.

13. 5. 1996 – kontrola psychologem – shledán výrazný posttraumatický syndrom, nemůže se vrátit zpět do zaměstnání pro nepříjemné pocity při vzpomínce na pracovní prostředí. Hypertonička, v komunikaci je verbálně silně aktivní.

28. 1. 1997 – pacientka užívá Tisercin a Diacordin, plochy se oplošťují asi na 2 až 3 mm. Jizevnaté pruhy v oblasti obou paží, loktů a předloktí na radiální hraně, se při plné extenzi napínají, plnou extenzi však neomezují. Parestézie až bolestivost jizev se zlepšila.

23. 3. 1999 – jizvy již stabilizované, na zádech a ramenou prominují 1 mm nad okolí. Na pravé horní končetině se při vzpažení a rotaci tvoří napjatý kontrakční pruh, bez omezení pohyblivosti lokte.

25. 4. 2000 – pacientka zatím není rozhodnuta o chirurgickém uvolnění jizevnatého pruhu. Jizvy jsou klidné, bez rozpadu, stav je proti minulé kontrole již nezměněn.

Diskuse


Jak vyplývá z podrobného popisu průběhu hospitalizace a následného léčení jednotlivých pacientů, jsou velmi nápadné rozdíly mezi dvojicí pacientů 1 a 2 a obou dalších, 3 a 4. Zatímco první dva pacienti utrpěli co do rozsahu nejtěžší úrazy, jejich terapie a trvalé následky jsou velmi příznivé. Pacient 3 byl hospitalizován na jiném pracovišti a popáleniny se zahojily spontánní epitelizací, bez nutnosti použít kožní autotransplantáty.

Leč trvalé následky hypetrofických jizev na dolních končetinách a dlouhodobě přetrvávající psychické poruchy po úrazu svědčí o odlišných léčebných postupech, které se promítají do přítomnosti nápadného posttraumatického syndromu a ne příznivého vývoje jizev jako trvalých ná sledků.

Hlavní odlišnosti v ošetřování obou jmenovaných pacientů jsou následující:

Ihned po přijetí jim byl aplikován Reparil a Seropram.

Oba byli resuscitováni poměrně velkými objemy krystaloidů v prvních hodinách po úrazu.

Popálené plochy byly ošetřeny Flamaceriem, které fixuje toxin, vznikající při popálení noxou o teplotě vyšší než 105 °C(1).

K operačním výkonům byli dobře a včas připraveni.

Oba pacienti byli hospitalizováni společně na jednom boxu JIP a mohli spolu vzájemně komunikovat. Oba byli pod permanentním dohledem psychologa, který denně řešil drobné aktuální problémy.

Pacient 3 byl popálen současně s oběma výše uvedenými pacienty, ale hospitalizován na chirurgickém pracovišti, bez speciálního zaměření na popáleniny. První kontakt s psychologem byl až po zahojení, na ambulanci kliniky. Pacientka 4 byla hospitalizována o dva roky dříve, kdy Seropram ještě nebyl na klinice používán a klinický psycholog ji denně cíleně nenavštěvoval. Větší problémy se projevily až po propuštění do domácího ošetřování, spolu s rozvojem hypertrofických jizev. Všichni čtyři pacienti byli před úrazem společenští, dobře komunikující, psychicky vyrovnaní. Nikdo z nich před úrazem netrpěl závažnými zdravotními poruchami.

Preparát Seropram jako velmi účinné antidepresívum a antifobikum s velmi rychle nastupujícím účinkem a s minimálními vedlejšími reakcemi byl aplikován vybrané skupině popálených pacientů po konzultaci s psychofarmakologem doc. MUDr O. Vinařem, DrSc., a účinky byly publikovány(2). Reparil byl používán u některých závažně popálených pacientů, kde byl očekáván rozvoj rozsáhlého poúrazového edému. Kombinace obou těchto preparátů byla velmi příznivá. Časná aplikace Flamaceria ochránila imunitní systém popálených před vlivy resorbujících se toxických látek.

Jako důležitá okolnost s bezprostředním vlivem na průběh akutního popáleninového šoku se ukázala rychlá aplikace dostatečného množství tekutin, které v prvních hodinách po úrazu unikají z krevního oběhu. Příznivý průběh akutního šoku se projevil časným nástupem první diuretické fáze(3) u obou jmenovaných – již po 18 hodinách – s maximem kolem 30. hodiny po úraze. Druhá fáze u obou nastupovala kolem 50. hodiny a trvala do 80. hodiny. Třetí pak v období mezi 110. a 170. hodinou. U rozsahem srovnatelné pacientky 4 se velmi mírná diuretická fáze objevila za 30 hodin po popálení, druhá, podstatná, ale až kolem 50. hodiny a třetí kolem 80. hodiny po úraze. Pacient 3 byl léčen v Pardubicích a podrobná data o průběhu akutní fáze popáleninového šoku nejsou k dispozici. Psychické poruchy se u pacientů s dlouhodobou medikací Seropramem neobjevily a oba pracují na původním, nebezpečném pracovišti. Po psychologické intervenci a krátkodobé medikaci Neurolem se většiny psychických problémů zbavil i pacient 3, leč na původní pracoviště se již nevrátil.

Pacientka 4 zůstává v trvalém invalidním důchodu s averzí vůči svému původnímu, rizikovému zaměstnání a nemá nejmenší zájem se vrátit zpět. Užší spolupráce s klinickým psychologem začala až za dva roky po úrazu, kdy přetrvávaly dlouhodobě fyzické a psychické problémy.

Další důležitou složkou terapie je časné používání elastických kompresívních pomůcek k prevenci rozvoje kosmeticky nápadných a někdy i funkčně omezujících hyper trofických jizev(4). Rehabilitační lázně po zahojení mají velmi dobrý vliv na psychiku pacientů i na zlepšení motoriky po úraze.

1. ALLGOWER, M., SCHOENENBERGER, GA., SPARKES, BG. Burning the largest immune organ. Burns, 1995, 21, Suppl. 1, p. 7–47.

2. BLÁHA, J., SVOBODOVÁ, K., KAPOUNKOVÁ, Z. Therapeutical Aspects of Using Citalopram in Burns. Acta chir plast, 1999, 41, 1, p. 25–32.

3. BLÁHA, J. Hourly Diuresis in Patients with Extensive Burns. Acta chir plast, 2000, 42, no. 3, p. 86–90.

4. BLÁHA, J., PONDĚLÍČEK, I. Prevention and Therapy of Postburn Scars. Acta chir plast, 1997, 39, no. 1, p. 17–21.

e-mail: burnsec@fnkv.cz

Obr. 1 – Pacient č. 1 v den úrazu na příjmovém sále. Celkový obraz popálenin na zádech a zčásti na horních končetinách.

Obr. 2 – Týž pacient po zahojení a stabilizaci jizev. Plochy jsou zcela bez hypetrofie.

Obr. 3 – Pacient č. 2 v den úrazu na příjmovém sále. Závažné hluboké popáleniny obou dolních končetin.

Obr. 4 – Týž pacient po zahojení a stabilizaci jizev. Jizvy jsou ploché, bez kontraktur v podkoleních, obě dolní končetiny bez otoku. Elastické pomůcky již nepoužívá.

Obr. 5 – Pacientka č. 4 – 24. 2. 1994, rok po úrazu. Detail na vysokou, hypertrofickou jizvu levého ramena s výraznou venózní kresbou pod tenkým epitelem, svědčící pro značnou zánětlivou aktivitu. Tento stav se začal zklidňovat až za 3 roky po úrazu, po medikaci Tisercinem.

Literatura

Ohodnoťte tento článek!