Schizofrenie

Pojmem schizofrenie označujeme skupinu závažných duševních poruch projevujících se hrubým narušením integrity psychických pochodů. Jsou přítomny poruchy vnímání, myšlení, afektivity a kognice, které ve svém důsledku postihují osobnost jako celek.

Souhrn

Diagnostika se opírá především o řádné klinické vyšetření. Základem terapie jsou léky ze skupiny antipsychotik; po zvládnutí akutního stavu se k jejich podávání přidávají další psychosociální léčebné postupy zaměřené především na obnovení sociálních a kognitivních dovedností a na návrat pacienta do běžného života.

Summary

Uhrová, T. Schizophrenia

The term schizophrenia refers to a group of serious mental disorders manifested by a gross breach of integrity of mental processes. There are present disturbances of perception, thinking, affectivity and cognition, which in turn affect the personality as a whole. Diagnosis is based primarily on proper clinical examination. The basis of therapy is a group of antipsychotic drugs. After managing the acute condition other psychosocial therapies are added; they are aimed primarily to restoring social and cognitive skills and to the patient's return into common life.

Úvod

Popis příznaků typických pro schizofrenii se v lékařské literatuře vyskytuje již několik tisíc let. První ucelená zmínka pochází od B. A. Morela, který v roce 1853 popsal psychózu začínající ve věku adolescence a ústící do předčasné demence a nazval ji „démence précoce“. Do učebnice psychiatrie se toto onemocnění oficiálně dostalo pod nepatrně pozměněným názvem – „dementia praecox“ o několik desítek let později díky E. Kraepelinovi (1896). Dnes užívaný pojem „schizofrenie“ zavedl počátkem 20. století E. Bleuler; označil tak skupinu různých poruch projevujících se podobným symptomovým obrazem. Dnešní pojetí schizofrenií vychází z dělení K. Schneidera z r. 1957.

Definice

Pod pojmem schizofrenie (množné číslo) rozumíme skupinu závažných duševních nemocí, jejichž společným znakem je výrazné narušení psychických funkcí. Jedná se o skupinu heterogenní, u které se předpokládá rozpad na více typů jednotek s postupujícím poznáním etiologických faktorů. Charakteristické jsou poruchy myšlení, vnímání, vůle, pozornosti a afektivity. V důsledku toho dochází k nepřesnému vnímání a zpracování reality, k mylným interpretacím okolního dění, k potížím při odlišení skutečnosti od vlastních představ, a tím sekundárně i k neadekvátnímu chování. Jasné vědomí bývá zachováno. Intelektové funkce nejsou primárně postiženy, u řady pacientů však časem dochází k rozvoji určitého kognitivního deficitu. Naopak osobnost jako celek je postižena ve svých nejpodstatnějších funkcích. Onemocnění se může vyskytnout kdykoli v průběhu života, nejčastěji však začíná ve věku mezi 18.-30. rokem.

Obr. 1 – Bryan Charnley: Umbrella – schizophrene, 1986

Průběhové varianty schizofrenie jsou různé. Někteří jedinci prodělají pouze jednu ataku s následnou úpravou stavu ad integrum. Bohužel podstatně častěji onemocnění relabuje a s každou další epizodou se zvyšuje riziko trvalého postižení kognitivních funkcí, sociální zdatnosti a psychické odolnosti. Výsledné stavy jsou dosti variabilní, obvykle však představují pro svého nositele určitý handicap. Kognitivní dysfunkce spolu s poruchami postihujícími volní a emoční oblast vedou k horšímu životnímu uplatnění a k vyšší komorbiditě a mortalitě. Zvýšená mortalita souvisí s vyšším rizikem suicidia.

Etiologie

Příčina vzniku schizofrenie není stále definitivně objasněna. Je však zřejmé, že se jedná o onemocnění multifaktoriálně podmíněné. Dnes se již jeví jako nezpochybnitelná přítomnost určité genetické dispozice (pravděpodobně se jedná o polygenní podmínění vlohy) -„zranitelnosti“, která pak v interakci s různými zevními faktory vede k manifestaci nemoci. Kromě environmentálních faktorů se diskutují také vlivy infekční, perinatální, morfologické, biochemické, neurovývojové, výchovné a další.

Klinický obraz a diagnostika

V psychiatrii obecně vychází diagnóza především z klinického vyšetření. Diagnostická kritéria se vyvíjejí v čase v závislosti na rozvoji poznání mechanismů jednotlivých poruch. Současné klasifikační systémy (evropská klasifikace nemocí MKN-10 i americká klasifikace DSM-IV) vycházejí ze Schneiderova konceptu a při diagnostice schizofrenie se opírají o přítomnost Schneiderem popsaných symptomů 1. a 2. řádu. Přestože ani jedna z uvedených klasifikací do sebe ještě nezahrnula Crowovo dělení na pozitivní a negativní příznaky z roku 1980, je to členění praktické a dnes hojně využívané -podrobněji viz Tab. 1.

Tab. 1 – Pozitivní a negativní příznaky schizofrenie

Klinický obraz může být dosti pestrý, jednotlivé symptomy mohou být zastoupeny v různé intenzitě, některé mohou zceTab. chybět. Podle převažujícího druhu příznaků rozlišujeme několik typů schizofrenie – viz Tab. 2.

Tab. 2 – Typy schizofrenie a jejich charakteristiky

Rovněž průběh nemoci je velmi individuální. Hovoříme o několika průběhových variantách schizofrenie. Nejpříznivější možností je jediná ataka s dosažením plné remise; někdy však již po první epizodě mohou zůstat určitá rezidua, tzn. pacient nedosáhne premorbidní úrovně fungování, nicméně další ataku již neprodělá. Stále relativně příznivou možností je průběh v atakách v mezičase s remisemi umožňujícími plnohodnotné zařazení do osobního i pracovního života. Po první či kterékoli další epizodě může zůstat určitá míra postižení; pokud se již více nezhoršuje, hovoříme o atakách se stabilním defektem. Pro pacienta závažné a silně handicapující jsou průběhové varianty v atakách s postupným (tj. stále se prohlubujícím) defektem a průběh chronický (Obr. 2).

Obr. 2 – Průběhové varianty schizofrenie

Jak bylo výše zmíněno, naprostým základem pro stanovení diagnózy je řádné klinické vyšetření pacienta doplněné objektivními informacemi od jeho blízkých a podrobný psychopatologický rozbor.
Prodromální příznaky bývají obvykle nespecifické. Okolí si uvědomuje, že se nemocný uzavírá do sebe, méně komunikuje, reaguje jinak než dříve. Citové prožívání bývá chudší až ploché, někdy se ale objeví zvýšená iritabilita. Často je přítomné zhoršení spánku a úzkost. Zhoršuje se schopnost koncentrace pozornosti, ochabuje vůle a zájem o okolní dění, což se navenek obvykle projeví selháváním ve studiu či v zaměstnání. Porucha koncentrace se projevuje mj. neschopností vybrat si jen důležité podněty a nevšímat si podnětů ostatních, pacient je „rušen“ veškerým okolním děním i vlastními myšlenkami, které nemá pod kontrolou, uniká mu tak např. i obsah jednoduchého rozhovoru.

Nápadným se pak stává chování ovlivněné již přítomnými floridními schizofrenními příznaky – např. různé zákazy běžných činností pod vlivem bludné produkce se sekundární anxietou. Jakmile to stav pacienta umožňuje (ve smyslu schopnosti spolupracovat), je vhodné klinické vyšetření doplnit psychologickými testy, event. neuropsychologickou baterií zaměřenou na posouzení kognitivního deficitu. V rámci diagnostiky schizofrenního onemocnění je standardem vyšetření zobrazovacími metodami (počítačová tomografie či magnetická rezonance) – účelem je vyloučení jiných, organických příčin psychotického stavu. V diferenciální diagnostice je nejdůležitější odlišit toxickou psychózu, jejíž klinický obraz je schiObr. velmi podobný. Základním postupem je toxikologický rozbor moči a pochopitelně kvalitní anamnéza. Včasná detekce, diagnóza a léčba prvních atak schizofrenie hrají významnou roli v prevenci chronifikace.

Léčba

Léčba schizofrenie prodělala v posledním století obrovský vývoj. Původní po staletí aplikovaná „léčba izolací“ byla na začátku 20. století obohacena o sociální přístupy, které zvýšily naději nemocných na návrat z instituce zpět do domácího prostředí. Později tuto naději dále zvýšila inzulinoterapie. Zásadní zlom však nastal až v roce 1952, kdy bylo náhodně objeveno první antipsychotikum – chlorpromazin. Farmakologická léčba, jejíž boom v posledních desetiletích pozorujeme, umožnila nejen širokou deinstitucionalizaci, ale umožňuje i plnohodnotný návrat nemocných k osobnímu a pracovnímu životu.
V současné době se uplatňuje tzv. biopsychosociální léčebný přístup, tj. kombinace farmakoterapie a psychosociálních a rehabilitačních postupů. V akutní fázi onemocnění má nezastupitelnou a téměř výlučnou roli biologická léčba, tj. především podávání antipsychotik. Jejich užívání je nutné i po stabilizaci stavu – v době doléčování a dlouhodobě jako prevence relapsu.

Základem farmakologické léčby schizofrenie jsou antipsychotika. Již první léky této skupiny se vyznačovaly silným antipsychotickým účinkem, byly však zatíženy i výraznými nežádoucími účinky, zejména extrapyramidovými. Tyto preparáty jsou dnes označované jako konvenční, typická či klasická antipsychotika. Novější farmaka se vyznačují nepřítomností nebo malou přítomností extrapyramidových příznaků, a proto se nazývají atypická antipsychotika. Antipsychotika působí blokádu dopaminových receptorů v mozku. Podle své afinity k jednotlivým subtypům dopaminových receptorů, selektivity působení a podle event. ovlivnění dalších neurotransmiterových systémů se od sebe jednotlivá antipsychotika liší jak v míře vlastního antipsychotického účinku, tak v profilu nežádoucích účinků.
Antipsychotická účinnost konvenčních antipsychotik je přisuzována jejich antidopaminergní aktivitě. Antipsychotická aktivita je přímo závislá na afinitě k dopaminovým D2 receptorům. Blokáda receptorů D2 je ale také zodpovědná za motorické a hormonální vedlejší účinky. Hlavní preparáty ze skupiny klasických antipsychotik ukazuje Tab. 3.

Tab. 3 – Přehled klasických antipsychotik podle chemického složení

Atypická antipsychotika vykazují buď selektivní blokádu dopaminových D2/D3 receptorů, nebo kombinovanou blokádu dopaminových a serotoninových receptorů nebo fungují jako multireceptoroví antagonisté. Přehled atypických antipsychotik podle mechanismu účinku ukazuje Tab. 4.
Vedle antipsychotik se při léčbě schizofrenie mohou podávat podle psychopatologické symptomatiky i další typy psychofarmak – antidepresiva, anxiolytika, hypnotika, thymoprofylaktika. U katatonní formy schizofrenie je významnou léčebnou metodou elektrokonvulzívní terapie (ECT); u vzácné Stauderovy letální katatonie je pak metodou volby. ECT lze aplikovat i u ostatních, zejména farmakorezistentních, typů nemoci. Po zahájení antipsychotické léčby a optimalizaci dávky (ve smyslu příznivého klinického efektu a současně absence nežádoucích účinků) do několika týdnů ustoupí, až vymizí pozitivní příznaky (bludy, halucinace). Velmi často však dále přetrvává tzv. negativní schizofrenní syndrom (pasivita, introverze, sociální stažení, apatie, hypobulie, hypoprosexie, snížená kognitivní výkonnost) a s ním související řada objektivních potíží – neschopnost nebo podstatně snížená schopnost adaptace na samostatný život, problémy s pracovním zařazením, potíže při řešení běžných denních problémů, narušený partnerský vztah, ztížená komunikace v rodině apod.

Tab. 4 – Přehled atypických antipsychotik podle mechanismu účinku

V této fázi je velmi žádoucí rozšířit terapii o psychosociální léčebné metody. Mezi ně patří psychoterapie, psychoedukace, rehabilitace, nácvik kognitivních funkcí a sociálních dovedností, pracovní a pohybová terapie a další doplňkové metody, jako arteterapie, psychogymnastika apod. Tyto terapeutické postupy hrají významnou roli při zvládání psychologických problémů souvisejících s chorobou a při jejich řešení, pomáhají pacientovi vstřebat informace o podstatě nemoci a tím přispívají ke zlepšení compliance s léčbou. Dále napomáhají zvýšení společenské obratnosti a kognitivní výkonnosti a umožňují tak nemocnému návrat do běžného života. Je velmi důležité, aby farmakoterapii řídil psychiatr; psychosociální metody musí vždy aplikovat terapeut s klinickou zkušeností se schizofrenními pacienty. Léčebný postup je značně specifický a intervence bez dostatečného odborného zázemí mohou mít negativní následky.

Prevence relapsu

Jak bylo v úvodu zmíněno, schizofrenie je onemocnění s rizikem opakovaného výskytu v průběhu života. Každá další epizoda s sebou přináší větší rizika stran závažnosti průběhu, délky trvání i odezvy na psychofarmakoterapii. Z tohoto důvodu je extrémně důležitá prevence relapsu. Nejdůležitějším preventivním opatřením je pravidelné dlouhodobé užívání medikace. Preventivní užívání léků je nutné podle individuálního průběhu choroby minimálně 1-2 roky, při opakujících se atakách alespoň 5 let, u některých pacientů však i celý život. Obr. 3, 4 velmi názorně zprostředkovávají vliv medikace na vnímání sebe sama i okolního světa.

Obr. 3 – Bryan Charnley: Self-
-portrait, 16. 4. 1991 (na antipsychotické a antidepresivní medikaci)

Obr. 4 – Bryan Charnley: Self-
-portrait, 18. 5. 1991 (po vysazení medikace)

Pro pacienty se schizofrenií je typické, že nemají náhled na chorobnost svého stavu; to je důvodem, proč v léčbě často nespolupracují a léky vysazují. Edukační programy se zaměřují na předání dostatku informací, na pochopení a přijetí nemoci, a tím na zlepšení spolupráce pacienta i jeho rodiny s lékařem. Významnou roli hraje detekce tzv. „časných varovných signálů“. Jsou to většinou nespecifické psychické potíže, jako např. úzkost, zhoršení spánku, podrážděnost apod., které se mohou občas vyskytnout u každého. U člověka s anamnézou schizofrenie mohou však mít závažnější význam a jejich včasné podchycení může být rozhodující v zabránění relapsu. Důležitá je též maximální možná redukce stresu, event. jeho zvládání za pomoci rodiny či psychiatra. Pacienty podceňovaným, ale důležitým bodem v prevenci relapsu je dodržování spánkové hygieny a pravidelný denní režim.

Výzkumné trendy

V oblasti výzkumu schizofrenie je hlavní pozornost zaměřena na hledání biologických markerů onemocnění, včetně využití nejmodernějších zobrazovacích technik, a na možnosti terapeutického ovlivnění nemoci s preferenčním zaměřením na kognitivní dysfunkce a s nimi související sociální zařazení pacientů. Mezi nejintenzívněji zkoumané oblasti patří neuroanatomické, neurofyziologické, neuropsychologické, biochemické a genetické markery schizofrenie. Zatím jsou všechny dostupné markery málo senzitivní, nespecifické a obtížně reprodukovatelné, upozornění na ně má však velký význam pro přijetí schizofrenie jako skutečné nemoci, nikoli slabosti charakteru či vůle.

Stigma

Za posledních 150 let došlo k obrovskému posunu našich znalostí o schizofrenii. Od zcela nemedicínského pojetí s drastickými způsoby léčby jsme se posunuli k moderní léčbě umožňující návrat pacientů ke kvalitnímu životu. Z původního „prokletého šílenství“ dnes zůstává přežívající stigma duševní choroby jako něčeho nepochopitelného, špinavého, neředvídatelného a nebezpečného. Izolace od zbytku společnosti pak znovu tuto laickou představu posiluje a vede k diskriminaci duševně nemocných. Diskriminace zpětně posiluje pacientovo odchylné chování a prožívání. Na rozdíl od postoje k tělesnému zdraví byla otázka, zda je duševní zdraví legitimním předmětem péče společnosti, dlouho otevřená. Až v únoru 1992 (!) přijala OSN rezoluci prohlašující léčbu a péči o duševní nemoc za lidské právo. V roce 1996 Světová psychiatrická asociace zahájila a stále rozvíjí globální program zaměřený proti stigmatu a diskriminaci spojeným s onemocněním schizofrenií.


O autorovi: MUDr. Tereza Uhrová
Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: tereza.uhrova@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!