Schizofrenie s časným začátkem

Titulní obrázek

Schizofrenie je hlavním, modelovým představitelem psychotických poruch v dětství a adolescenci. Tento termín měl v pedopsychiatrii svůj specifický vývoj. Po dlouhá desetiletí byl pojem psychóza (schizofrenie) v dětské psychiatrii používán ve velmi širokém smyslu.

Nesnadný diagnostický a terapeutický problém

Klíčová slova

schizofrenie • dětské věk • adolescence • psychopatologie • farmakoterapie

Schizofrenie je hlavním, modelovým představitelem psychotických poruch v dětství a adolescenci. Tento termín měl v pedopsychiatrii svůj specifický vývoj. Po dlouhá desetiletí byl pojem psychóza (schizofrenie) v dětské psychiatrii používán ve velmi širokém smyslu. Až do vydání amerického diagnostického manuálu DSM-III (1980) byly v podstatě všechny závažné dětské poruchy ztotožňovány se schizofrenií.(1) Dnes mají již termíny „psychóza v dětství“ nebo „schizofrenie v dětství“ (resp. v adolescenci) stejný obsah jako v dospělé psychiatrii.

Připomeňme si, že pojem psychóza popisuje u postiženého jedince vážnou poruchu v testování reality, která se konkrétně manifestuje ve specifických psychotických fenoménech, jako jsou halucinace, bludy, katatonní příznaky nebo poruchy myšlení. Terminologicky se doporučuje odlišovat schizofrenie s časným začátkem, které vznikají mezi 13.-18. rokem života, a schizofrenie s velmi časným začátkem, tedy před dosažením 13. roku věku.(2, 3) Schizofrenie s velmi časným začátkem bývají někdy v literatuře označovány také jako prepubertální, ovšem toto označení méně přesné a nedoporučuje se již užívat.(3)

Epidemiologie

Schizofrenie v dětství je naštěstí vzácná. Před 10. rokem života se manifestuje jen 0,1-1 %, před 15. rokem 4 % a do 21. roku života se poprvé projeví celkem 20 % všech schizofrenních onemocnění.(4) Schizofrenie s časným (a zejména velmi časným) začátkem je častější u chlapců, poměr je zhruba 2 : 1. S vzrůstajícím věkem se poměr vyrovnává.(3) Výskyt schizofrenie před 5. rokem života je nesmírně vzácný.(5, 6) Nejmladší korektně diagnostikované případy byly ve věku 3 a 5,7 roku. Obecně platí, že diagnóza před 6. rokem života by vždy měla být pečlivě revidována.(3)

Typy schizofrenie a její diagnostika

Rozeznáváme stejné základní typy schizofrenie jako u dospělých (paranoidní, katatonní, hebefrenní a simplexní typ), rovněž typ smíšený (nediferencovaná schizofrenie). Může se vyskytovat postschizofrenní deprese, zatímco typ reziduální vidíme v pedopsychiatrii vzácně a je spíše typický u starších pacientů. Bližší popis typů a charakteristických příznaků přináší Tab. 1.

Pro diagnostiku časné i velmi časné schizofrenie jsou také používána stejná diagnostická kritéria jako u dospělých, což vyjadřuje jednak dnešní přesvědčení o kontinuitě těchto stavů napříč věkem a jednak je to i výhodné pro epidemiologické, psychopatologické a farmakologické studie.(7) Z obecných diagnostických kritérií je třeba zdůraznit požadavek, aby specifická schizofrenní symptomatika trvala alespoň měsíc. Pro epizody s kratším trváním je nutné použít některou z diagnóz kategorie F23 (Akutní a přechodné psychotické poruchy) a teprve později, po splnění časového kritéria, diagnózu změnit. Tím se má zabránit hyperdiagnostice schizofrenie, kde by předčasné přidělení závažné diagnózy mohlo pacienta negativně stigmatizovat.

Věkově vázané rozdíly v klinickém obrazu a průběhu

Diagnostika schizofrenie v dětském věku bývá mnohem obtížnější než v dospělosti. Hlavní příčinou je vývojový aspekt. Při posuzování symptomatiky je třeba vzít v úvahu jednak dosažený kognitivní vývojový stupeň (ve smyslu Piagetovských vývojových stadií), jednak schopnost exprese psychotických prožitků. Dosažený kognitivní stupeň ovlivňuje výrazně obsah i formu symptomatiky (Tab. 2). Teprve ve stadiu formálních operací se začínají postupně psychotické projevy podobat v obsahu i složitosti psychotickým projevům u dospělých.(1) Sluchové halucinace bývají nejčastějším příznakem a vyskytují se až u 80 % případů. Mívají persekuční nebo imperativní charakter, vyskytují se dialogizující či komentující hlasy apod. Bludy je někdy těžší identifikovat, vyskytují se přibližně u poloviny pacientů a mívají paranoidní, persekuční, somatické, megalomanické nebo religiózní obsahy. Téměř vždy je přítomna oploštěná nebo neadekvátní afektivita. Méně obvyklé bývá ochuzení myšlenkového obsahu, inkoherence a dobře systematizované bludy.(1, 5, 6)

Při porovnání symptomů prvních epizod schizofrenie se začátkem v adolescenci (15-18 let) a začátkem v dospělosti (19 let a později) bylo zjištěno, že u adolescentní skupiny bylo významně delší období nemoci před zahájením léčby, mírně horší premorbidní fungování v adolescenci, více bylo zastoupeno bizarní chování a primárně negativní symptomy schizofrenie.(8) Pravděpodobně nejobtížnějším diagnostickým problémem u schizofrenie s časným a velmi časným začátkem se jeví diagnostika v prodromálním období. Začátek choroby bývá v porovnání s dospělou populací pacientů častěji plíživý a nespecifický.(9, 10) Prvními příznaky bývají nepřiměřený afekt, sociální stažení, školní problémy nebo nezvyklé, někdy antisociální chování.(6, 7, 11) Může trvat měsíce až roky, než se vyjádří plný klinický obraz a dítě začne splňovat potřebná diagnostická kritéria.(6) Ve studii Schaeffera a Rosse(11) byla průměrná doba od prvních nespecifických prodromů do diagnózy schizofrenie 4,5 roku a průměrná doba od prvních psychotických příznaků do diagnózy schizofrenie 2 roky.

Jak během prodromální fáze, tak i v průběhu vyjádřeného schizofrenního onemocnění je narušen normální psychologický vývoj mladého jedince v jeho citlivém období. U pacienta se schizofrenním onemocněním nedochází k přirozenému vývoji osobnosti, emotivity, temperamentu, kognitivních a sociálních schopností tak, jak tento vývoj standardně probíhá u zdravé dětské a dospívající populace.(5, 9) Podobně jako u dospělé populace schizofrenních pacientů byl např. nalezen iniciální pokles intelektu v souvislosti se schizofrenním onemocněním (v průměru o 15 bodů), což se odehrálo v období počínajícím přibližně dva roky před klinickým začátkem schizofrenie a končícím dva roky po začátku schizofrenie. Později se již pokles zastavil.(12) Co se týče prognózy, je relativně méně příznivá než u schizofrenie se začátkem v dospělosti.(9, 10) Zvláště nepříznivá prognóza je u typu onemocnění s plíživým začátkem, kde až u 88 % (22/25) pacientů byl popsán špatný průběh onemocnění.(13)

Diferenciální diagnóza

A. Somatická diferenciální diagnostika. U všech dětí a adolescentů s první atakou psychotického onemocnění by mělo být provedeno standardní vyšetření zahrnující somatickou diferenciální diagnostiku.(3, 14, 15) Tab. 3 shrnuje základní úkony a vyšetření v časovém sledu, jak by měly být prováděny. Tab. 4 přibližuje okruhy somatických nemocí a poruch, které přicházejí v úvahu.(3) Některé uvedené stavy (delirium, záchvatovitá onemocnění) ovšem připadají v diferenciálně diagnostickou úvahu spíše u akutních psychotických poruch než u schizofrenie, kde se pro diagnózu vyžaduje trvání příznaků alespoň v délce jednoho měsíce. Je třeba také zdůraznit, že převážná většina položek ze somatické diferenciální diagnostiky (Tab. 4) jsou možnosti s velmi vzácným výskytem, uváděné spíše z didaktického hlediska pro úplnost výčtu.

B. Psychiatrická diferenciální diagnostika není rozsáhlá počtem diagnóz připadajících v úvahu, ale spíše komplikovaná tím, že příznaky v pedopsychiatrii nebývají tak zřetelně a plně vyjádřeny jako u dospělé populace (Tab. 4): 1. Bipolární afektivní porucha. Podle některých zpráv až u poloviny adolescentů trpících bipolární poruchou byla původně diagnostikována schizofrenie.(3) Důvodem bývá, že příznaky obou poruch v dětském a adolescentním věku nebývají tak ostře diferencované a mohou se i částečně překrývat. Podstatné je, aby ošetřující lékaři tento fakt měli na paměti a při dalších epizodách onemocnění byli připraveni znovu zvažovat a revidovat diagnózu, došlo-li ke zřetelnému vývoji příznaků od schizofrenie směrem k afektivní poruše.

2. Nepsychotické poruchy chování a emotivity (včetně disociativních poruch a poruch osobnosti). Děti s poruchami chování někdy mohou popisovat symptomy podobné psychotickým, což může svést k mylné diagnóze. U dětí s anamnézou zneužívání či zanedbávání mohou disociativní symptomy imponovat jako psychotické. Vodítkem v obou popsaných případech je hodnocení domnělých psychotických symptomů v kontextu celé osobnosti – nepsychotické děti nemají formální poruchy myšlení, charakteristické změny emotivity ani oslabené testování reality. Opačný případ představuje špatné testování reality, bouřlivé interpersonální vztahy a dysregulace chování a emotivity u hraniční poruchy osobnosti, kde však na druhé straně postrádáme specifické psychotické příznaky.(3) O tendencích k vývoji hraniční poruchy osobnosti můžeme uvažovat až u adolescentů, přičemž definitivní stanovení diagnózy poruchy osobnosti má být učiněno až s dovršením 18. roku věku.

3. Pervazívní vývojové poruchy začínají mnohem dříve než schizofrenie s velmi časným začátkem (např. u dětského autismu je požadován začátek příznaků před 3. rokem života) a často chybí vůbec období normálního psychomotorického vývoje v předchorobí, které u psychotických poruch běžně nacházíme. Absence specifických psychotických příznaků, jako jsou bludy a halucinace, doplňuje diferenciálně diagnostické odlišnosti. Není však vyloučeno, aby u jedince s dětským autismem vznikla komorbidita schizofrenie – frekvence výskytu schizofrenie u autistických pacientů se neliší od frekvence v normální populaci.(16)

4. Obsedantně-kompulzívní poruchu a schizofrenii je v některých případech velmi nesnadné odlišit, a to zejména u té části pacientů, kde obsedantní příznaky nabývají psychotického rázu.(3) U dětí častěji vázne rozlišování mezi egosyntonními a egodystonními myšlenkami, což je jinak poměrně spolehlivé vodítko. Schizofrenie relativně více devastuje celou strukturu osobnosti. 5. Toxické psychózy při zneužívání návykových látek (drog). Spolu s nárůstem užívání drog v dětské a adolescentní populaci, jak bylo nedávno referováno i u nás ve školních studiích The Social and Health Assessment (SAHA, 2004) a European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD, 2004), lze očekávat i možný nárůst toxických psychóz souvisejících s užíváním drog. Toxické psychózy mají, na rozdíl od schizofrenie, tendenci k relativně rychlému ústupu symptomů (po zastavení přísunu drogy). Abúzus drog však – nezávisle na tom – bývá některými autory považován i za jeden z možných spouštěčů skutečného schizofrenního procesu.(15)

Léčba

V léčbě časné schizofrenie, stejně jako u schizofrenie se začátkem v dospělosti, dominuje farmakoterapie neuroleptiky (část autorů preferuje pro tuto skupinu léků také synonymní název antipsychotika). Zde při volbě léku je třeba zohlednit zvýšenou stigmatizaci dětí některými nežádoucími účinky, které u dospělých nemusejí být významné, ale u dětí vzhledem k úzkému začlenění do kolektivu či společným sportovním aktivitám apod. mohou vést k posměchu vrstevníků a k následnému odmítání medikace. Jsou to zejména extrapyramidové nežádoucí účinky, zvýšení váhy a galaktorea.

Jiné nežádoucí účinky jsou naopak u dětí a velké části dospívajících irelevantní – např. otázka sexuálních dysfunkcí. Dávku antipsychotika je třeba titrovat pomalu, menší rychlostí než u dospělých pacientů. Je třeba poučit rodinu a přiměřeně věku i pacienta o povaze léčby, možných nežádoucích účincích i krocích k jejich odstranění. Otázka aktivní spolupráce pacienta a jeho rodiny na léčbě („compliance“) je v léčbě schizofrenie esenciální.

Existují pouze 3 kontrolované studie typických neuroleptik u dětí a adolescentů v léčbě časné schizofrenie.(17) První studie porovnávala haloperidol, loxapin a placebo, další pak haloperidol s placebem a thioridazin s thiothixenem. Tyto údaje pro nás v současnosti mají převážně informativní význam, neboť loxapin ani thiothixen v České republice nebyly nikdy registrovány a thioridazin byl již stažen z výroby.

Studie vyzněly ve prospěch aktivní medikace, byly ovšem popisovány poměrně častá sedace, akutní dystonické reakce a parkinsonismus. Pro své výhody se začala postupně prosazovat i v dětské psychiatrii atypická neuroleptika.(18, 19) Významně lepší snášenlivost atypických antipsychotik oproti typickým antipsychotikům, co se týče extrapyramidových nežádoucích účinků, již byla prokázána empiricky i u dětské a adolescentní populace.(20) Kontrolovaných studií je v této oblasti minimálně. Jedna kontrolovaná studie z roku 1996 vyzněla ve prospěch vyšší účinnosti klozapinu oproti haloperidolu. Klozapin však i do budoucna zůstane rezervován jako lék pro farmakorezistentní pacienty – pro svou hematotoxicitu, epileptogenní působení a obtížnost převodu na jiné neuroleptikum po ukončení léčby klozapinem.

Další kontrolovaná studie z roku 2001, porovnávající risperidon, olanzapin a haloperidol, konstatovala porovnatelnou účinnost všech látek při významně lepší snášenlivosti risperidonu a olanzapinu oproti haloperidolu. Výhody risperidonu a olanzapinu, ale také quetiapinu, demonstruje dále řada otevřených a retrospektivních studií a kazuistických sérií.(18, 21) Risperidon byl před časem jako první atypické neuroleptikum povolen v České republice k užití od 5 let, byť pro jiný diagnostický okruh (poruchy chování), nicméně tento klíčový psychologický průlom byl umožněn především dostatkem dat o bezpečnosti užití v nízkém věku.

U pacientů s příměsí výraznějšího depresivního syndromu, zvláště pak u diagnózy postschizofrenní deprese, je možné zvažovat kombinaci atypického neuroleptika s antidepresivem, pokud monoterapie neuroleptikem nevede k ústupu deprese. Preferována jsou antidepresiva z okruhu inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), popřípadě jiná novější antidepresiva, podobně jako je tomu v léčbě pediatrické deprese.(21) U nejzávažnějších a farmakorezistentních forem schizofrenie nalézá své místo i elektrokonvulzívní terapie (ECT), zejména tam, kde jsou přítomny katatonní příznaky, afektivní symptomatika či nezvládnutelný neklid. Ve světovém písemnictví bylo v letech 1941-1996 publikováno celkem 60 prací o užití u pacientů mladších 18 let.

Naprostá většina referencí popisovala aplikaci ECT až u dětí nad 12 let. Nebyla popsána žádná úmrtí. Nežádoucí účinky se nelišily od běžného výskytu u dospělých a nevyskytly se žádné specifické komplikace.(14) Biologickou terapii je nutné doplnit psychoterapií, rehabilitací a edukací, a to jak dítěte, tak celé rodiny. Je třeba si uvědomit (jak již bylo zmíněno), že časný psychotický proces zasahuje přirozený vývojový proces dítěte, izoluje je od rodiny a vrstevníků a znemožňuje mu adekvátní sociální učení v citlivých životních obdobích. Je úkolem výše popsaných intervencí tento deficit vyrovnat.(9)

Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.e-mail: michal.hrdlicka@lfmotol.cuni.czasMUDr. Iva DudováUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Dětská psychiatrická klinika

*

Literatura

1. VOLKMAR, FR. Childhood and adolescent psychosis: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996, 35, p. 843-851.

2. WERRY, JS. Child and early adolescent schizophrenia: a review in the light of DSM-III-R. J Autism Dev Disord, 1992, 22, p. 610-614.

3. AACAP OFFICIAL ACTION. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997, 36, 10 Suppl, p. 177-193.

4. REMSCHMIDT, HE., SCHULZ, E., MARTIN, M., et al. Childhood onset schizophrenia: history of the concept and recent studies. Schizoph Bull, 1994, 20, p. 727-745.

5. LEWIS, M. Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Baltimore : Williams and Wilkins, 2nd ed., 1996, 1298 p.

6. KAPLAN, HI., SADOCK, BJ. Synopsis of Psychiatry. Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins, 8th ed., 1998, 1401 p.

7. BUNK, D., EGGERS, C., KLAPAL, M. Symptom dimensions in the course of childhood-onset schizophrenia. Eur Child Adolesc Psychiatry, 1999, 8, Suppl. 1, p. 29-35.

8. BALLAGER, T., MALLA, A., MANCHANDA, R., et al. Is adolescent-onset first epizode psychosis different from adult onset? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2005, 44, p. 782-789.

9. WIENER, JM. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washington DC : American Psychiatric Press, 1997, 2nd ed., 940 p.

10. EGGERS, C., BUNK, D., VOLBERG, G., RÖPCKE, B. The Essen study of childhood-onset schizophrenia: selected results. Eur Child Adolesc Psychiatry, 1999, 8, Suppl. 1, p. 21-28.

11. SCHAEFFER, JL., ROSS, RG. Childhood-onset schizophrenia: premorbid and prodromal diagnostic and treatment histories. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002, 41, p. 538-545.

12. GOCHMAN, PA., GREENSTEIN, D., SPORN, A., et al. IQ stabilization in childhood-onset schizophrenia. Schizophr Res, 2005, 77, p. 271-277.

13. RÖPCKE, B., EGGERS, C. Early-onset schizophrenia. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2005, 14, p. 341350.

14. HORT, V., HRDLIČKA, M., KOCOURKOVÁ, J., et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha : Portál, 2000, 1. vyd., 492 s.

15. RUTTER, M., TAYLOR, E. Child and Adolescent Psychiatry. Malden : Blackwell, 2002, 4th ed., 1209 p.

16. VOLKMAR, FR., COHEN, DJ. Comorbid association of autism and schizophrenia. Am J Psychiatry, 1991, 148, p. 1705-1707.

17. CAMPBELL, M., RAPOPORT, JL., SIMPSON. GM. Antipsychotics in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, p. 537-545.

18. FINDLING, RL., McNAMARA, NK. Atypical antipsychotics in the treatment of children and adolescents: clinical applications. J Clin Psychiatry, 2004, 65, Suppl. 6, p. 30-44.

19. MALÁ, E. Schizofrenie v dětství a adolescenci. Praha : Grada Publishing, 2005, 1. vyd., 196 s.

20. CONNOR, DF., FLETCHER, KE., WOOD, JS. Neuroleptic – related dyskinesias in children and adolescents. J Clin Psychiatry, 2001, 62, p. 967-974.

21. HRDLIČKA, M. Pediatrická psychofarmakologie: moderní léčba schizofrenie, afektivních poruch a pervazivních vývojových poruch. Postgraduální medicína, 2002, 4, s. 436-440.

**

Ohodnoťte tento článek!