Screening Downova syndromu a jeho další perspektivy

klinická genetika

Souhrn

Screening vrozených vývojových vad je typickým příkladem mezioborové spolupráce, na které se podílí gynekologové a jejich sestry, biochemická laboratoř a genetické pracoviště. Jedině jejich dobrou spoluprací a vstřícností je možné zajistit rychlé a kvalitní vyšetření těhotné. Současné screeningové metody, které se snaží odhalit zvýšené riziko přítomnosti nejčastějších geneticky podmíněných vývojových vad plodu, jsou založeny na měření biochemických nebo ultrazvukových markerů. Ke stanovení rizika postižení plodu jsou používány různé algoritmy, které se liší používanými markery, načasováním odběru krve, prováděním ultrazvukového měření, a tím pádem i výtěžností. V naší republice se používá několik takových postupů, které se liší i finančním zatížením těhotné.
Nejnovější způsob testování je založen přímo na analýze genetické výbavy plodu. Testování fragmentů DNA plodu v krvi matky je metoda bezpečná pro plod, která dokáže odhalit celou řadu genetických onemocnění.

Klíčová slova Downův syndrom • screening • neinvazívní prenatální testování

Summary

Springer, D., Loucky, J., Zima, T. Screening for Down syndrome and its further prospects Prenatal screening for chromosome abnormalities is a typical example of interdisciplinary cooperation which involves gynaecologists, midwives, laboratories and genetic analysts. Only their efficient cooperation and responsiveness can possibly guarantee quickly available and correct results to pregnant women. Current methods for screening for major aneuploidies, primarily for Down’s syndrome, are based on measurement of biochemical and ultrasonography markers. For calculation of risk, various algorithm are used, which differ by used biochemical or ultrasound markers, by time of sampling and of course by detection rate. In Czech Republic all types of aneuploidy screening are used, which differ also by financial costs for the pregnant woman. New developments in the area of screening include the possibility of testing for Down’s syndrome by extraction of foetal cell-free nucleic acids from a maternal serum sample. This method is safe for foetus and is able to detect some other genetic diseases as well.

Key words Down’s syndrome • screening • non-invasive prenatal testing

Provádění screeningu a jeho rozsah

Zásadním požadavkem při vyšetřování vrozených vývojových vad je pochopení rozdílu mezi screeningem a diagnostickým testem. Screeningová vyšetření jsou vždy statistickým modelem a jsou určena k odlišení části vyšetřovaných, která má zvýšené riziko výskytu vrozených vývojových vad plodu, diagnostický test pak definitivně určí, který plod je postižen hledanou vývojovou vadou. Pozitivní výsledek screeningu tedy není automaticky roven přítomnosti vrozené vývojové vady, jak je někdy, zvláště v elektronických médiích, laiky mylně interpretováno. Podmínkou provedení screeningového testu je informovaný souhlas s prováděným vyšetřením, těhotná by měla přijmout možnost falešné pozitivity i negativity testu. Vyšetření ultrazvukových parametrů provádí certifikovaný odborník na odpovídajícím přístroji. Odběry krve jsou plánovány podle ultrazvukově zjištěného týdne gravidity a biochemické markery stanovuje kontrolovaná laboratoř. Pro stanovení rizika se užívá validovaný software. Předpokladem je návaznost screeningového centra na pracoviště lékařské genetiky.(1) Při screeningovém vyšetření vrozených vad v 1. a 2. trimestru se používají biochemické a ultrazvukové markery pro výpočet rizika postižení plodu některou chromosomální vadou, případně vadou metabolismu.

Screening vrozených vývojových vad

V současné době je mimořádný důraz kladen na informovanost. Těhotná by měla být informována o všech možnostech prenatálního vyšetřování rizika postižení plodu chromosomální odchylkou, o výtěžnosti jednotlivých screeningových postupů, jejich proplácení v rámci zdravotního pojištění, případně o ceně nehrazených vyšetření. Zároveň by měla souhlasit s řešením případného pozitivního nálezu. Pokud nebude souhlasit se zjištěním rizika, resp. ukončením postiženého těhotenství, je zbytečné ji zatěžovat vyšetřováním a případným invazívním výkonem. V krvi těhotné ženy je možné nalézt některé specifické proteiny či hormony, jejichž hladina se se liší u žen s postiženými plody (např. AFP, hCG, volný estriol nebo PAPP-A). Od 90. let minulého století jsou s rozvojem sonografické techniky zařazovány do screeningových protokolů také ultrazvukové markery, které pomáhají odlišit postižené plody.
Podle doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti by těhotná žena měla mít možnost podstoupit některé z vyšetření stanovujících individuální riziko Downova syndromu u plodu. Použitý test by měl mít falešnou pozitivitu nižší než 3 % a detekční účinnost vyšší než 90 %.(2) Pro ženy s pozitivním výsledkem screeningu pak musí být k dispozici spolehlivý diagnostický test. Standardním postupem je v současné době stanovení karyotypu plodu z materiálu získaného invazívním vyšetřením (biopsií choria či amniocentézou). Downův syndrom patří mezi nejčastější vrozené chromosomální vady, dále je možné odhalit Edwardsův syndrom (trisomie chromosomu 18) a Patauův syndrom (trisomie chromosomu 13), případně plody postižené Smithovým-Lemliovým-Opitzovým syndromem (vada metabolismu cholesterolu). Downův syndrom je charakterizován typickým fenotypem, mentální zaostalostí, některými strukturálními a degenerativními poruchami. Tato vada je obvykle spojena s dlouhodobým přežíváním, ale postižení jedinci potřebují asistenci a speciální edukaci. Vedle dopadu na celou rodinu se jedná i o závažný společenský problém. Toto postižení není možno nijak léčit, alternativou celoživotního závazku k péči o postižené dítě je prenatální diagnostika a předčasné ukončení takového těhotenství. To má samozřejmě svůj neopominutelný etický rozměr. Právě v přístupu k ukončování postižených těhotenství najdeme velké rozdíly nejen v celém světě, ale i v rámci Evropy. Od zcela liberálního přístupu, kdy si budoucí matka může zvolit ukončení těhotenství v jeho počátku zcela svobodně, po naprostý zákaz interupcí i přes ohrožení života matky.

Screeningové metody používané v 1. trimestru

V současné době je nejčastěji prováděný screening v 1. trimestru těhotenství, který je označován také jako „kombinovaný test“, protože se jedná o společné vyhodnocení výsledků biochemického a ultrazvukového vyšetření. Nejprve se kolem 10. týdne těhotenství stanoví koncentrace PAPP-A (specifický těhotenský protein) a volné beta podjednotky hCG (free ?? hCG) v séru, asi po deseti dnech se provede ultrazvukové vyšetření, které zahrnuje minimálně změření šíjového projasnění u plodu – nuchální translucence (NT). Gynekolog (sonografista) zná v době měření NT výsledek stanovení PAPP-A a free beta hCG. Biochemické markery je možné stanovit i v den měření NT, ale výtěžnost takového testu je nižší než při jeho časově odděleném provádění.(3) Výsledné riziko postižení plodu trisomií 21., 18. nebo 13. chromosomu je sděleno těhotné současně s výsledkem vyšetření ultrazvukového zhodnocení morfologie plodu. Sonografista má mít platný certifikát od FMF (Fetal Medicine Foundation) v Londýně.
Tento způsob vyšetřování má výhodu časnější odpovědi a senzitivitu okolo 85 % při falešné pozitivitě do 5 %.(4)

Screeningové metody ve 2. trimestru

Biochemický screening ve druhém trimestru těhotenství zahrnuje odběr krve mezi 16. a 17. týdnem těhotenství a vyšetření alfa1-fetoproteinu (AFP), lidského choriového gonadotropinu (hCG) a volného estriolu (uE3). Stanovení těchto tří markerů a výpočet rizika výskytu plodu s chromosomální odchylkou je také někdy nazýván „triple test“. Asi třetina českých laboratoří nevyšetřuje volný estriol, pak mluvíme o „double testu“. Ve světě je také používán „quadruple test“, který navíc zahrnuje stanovení inhibinu A.(5) U nás se toto stanovení neprovádí, protože inhibin A není uveden v sazebníku výkonů, a není tedy – na rozdíl od všech výše uvedených analytů – proplácen ze zdravotního pojištění.
Tento způsob screeningu použitý samostatně má senzitivitu kolem 70 % a falešnou pozitivitu do 6 %.(6)

Integrovaný test

Pokud se výsledky vyšetření v 1. a 2. trimestru vyhodnocují společně, jedná se o „integrovaný test“. Ten má sice teoreticky nejvyšší výtěžnost, ale v praxi se nepoužívá, protože předpokládá vyhodnocení testu až po získání všech údajů i z 2. trimestru těhotenství. V České republice je užívána sekvenční varianta integrovaného testu, která vychází z teoretického modelu integrovaného testu. Preferovaná sekvenční varianta umožňuje okamžité řešení již v 1. trimestru, pokud by riziko výskytu chromosomální vady bylo velmi vysoké (min. > 1 : 30), což může být nejčastěji způsobeno nízkou hladinou PAPP-A nebo vysokou hodnotou NT. Integrace výsledků poskytuje senzitivitu vyšší než 90 % a falešnou pozitivitu

okolo 3 %.(4, 6)

V místech, kde není možné nabídnout spolehlivé měření NT, je doporučován sérum integrovaný test, který vyhodnocuje pouze biochemické markery stanovené v krvi v obou trimestrech. Výtěžnost takového testu je asi 85 % a falešná pozitivita

je do 5 %.(7)

Hodnocení screeningového testu

Výsledkem screeningového vyšetření je pravděpodobnost vyjádřená poměrem 1 : X, přičemž pro jednotlivé typy screeningu je stanovena hranice (cut-off), od které je výsledek považován za pozitivní a riziko postižení plodu je zvýšené. V prvním trimestru je cut-off obvykle 1 : 150, ve druhém trimestru je to 1 : 250. Vyhodnocení výsledku screeningu a návrh dalšího postupu je v kompetenci gynekologa se specializovanou způsobilostí

v oboru.(8)

Všechny uvedené možnosti screeningu jsou v naší republice dostupné, i když ne ve všech regionech stejně. V roce 2013 bylo poprvé provedeno více vyšetření v prvním trimestru (asi 71,4 tisíce) než ve druhém (asi 63,7 tisíce); to svědčí o posunu vyšetřování do prvního trimestru. Narodilo se asi 107 000 dětí, přičemž asi u třetiny matek bylo provedeno hodnocení sekvenčního integrovaného testu. Pokud se provede kombinovaný test v 1. trimestru, je vyhledáno vysoké procento postižených plodů, prevalence Downova syndromu v takto selektované skupině těhotných klesne a samostatné provádění a vyhodnocování testu ve 2. trimestru nemá vhodnou výtěžnost. Proto je oddělené vyhodnocování těchto screeningových postupů považováno za metodu non lege artis.
Downův syndrom je nejčastější aneuploidie, kterou lze prenatálně diagnostikovat, ale stanovení výše uvedených biochemických i ultrazvukových markerů může odhalit i zvýšené riziko dalších aneuploidií, jako jsou trisomie 18. chromosomu (Edwardsův syndrom) nebo trisomie 13. chromosomu (Patauův syndrom), některé genetické poruchy, případně i některé těhotenské komplikace, např. preeklampsii. Ultrazvuková diagnostika

Ultrazvuková část vyšetření je neinvazívní a zahrnuje minimálně změření nuchální translucence (NT) – šíjového projasnění plodu, prováděné mezi 11. a 13. týdnem těhotenství. Pomocí ultrazvuku je změřeno nahromadění tekutiny v podkoží v oblasti krku plodu. Přítomnost většího množství tekutiny v tomto prostoru je často spojena s výskytem srdeční vady nebo chromosomální aberace – asi 70 % plodů s Downovým syndromem má významně vyšší NT.(9) Pro měření NT má mít sonografista certifikát od FMF Londýn a podléhat pravidelnému auditu. Na velmi dobře vybavených pracovištích – jak po stránce přístrojové, tak personální – je možné provést měření dalších UZ markerů, které mohou senzitivitu výsledku zvýšit. Jedná se o zjištění přítomnosti nosní kosti (NB), měření trikuspidální regurgitace (TR), průtoku ductus venosus (DV), případně dalších.(10) Tato vyšetření vyžadují také certifikaci a pravidelný audit při obnovování licence pro každý marker zvlášť. Sonografista je ve screeningu oprávněn použít pouze ty markery, pro něž má platný zvláštní certifikát. Ultrazvukem lze na konci 1. trimestru vyloučit většinu závažných morfologických vad plodu. V běžné screeningové praxi je takto velký rozsah všech prováděných vyšetření stěží dosažitelný. Prenatální diagnostika nekomplikovaného těhotenství je ukončena ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství.

Diagnostická vyšetření

Při pozitivním výsledku screeningu vrozených vad v těhotenství je těhotná informována o možnosti využití invazívních vyšetřovacích technik k definitivnímu určení karyotypu plodu. Vzorek genetického materiálu plodu pro vyšetření (ať již cytogenetické či molekulárněgenetické), které je zásadní a umožňuje potvrdit nebo vyvrátit podezření na přítomnost chromosomálních vývojových vad plodu, je prozatím třeba získat standardními invazívními metodami. Klasicky používanými metodami jsou amniocentéza (odběr plodové vody) od 15. týdne těhotenství, odběr choriových klků (CVS – chorionic villus sampling), určený pro časnější fáze těhotenství, a kordocentéza (punkce pupečníku), která není rutinní metodou a využívá se jen výjimečně.(11) Invazívní prenatální diagnostika je prováděna pouze v indikovaných případech a pod kontrolou ultrazvuku. Problémem všech invazívních metod je riziko výskytu komplikací, které mohou vést ke spontánnímu potratu a o kterých by měla být těhotná žena předem informována. Celkové riziko komplikací spojené s výkonem se odhaduje na 0,5–1,0 %.(12, 13) Buňky plodu získané amniocentézou nebo odběrem choriových klků jsou podrobeny kultivaci, která odhalí veškeré odchylky v počtu a skladbě chromosomů. Vyšetření umožní odhalit cystickou fibrózu, svalovou dystrofii, hemofilii a další genetické vady vyskytující se v rodinné anamnéze. Tímto testem se také bezpečně zjistí pohlaví dítěte.
Výsledky kultivace jsou k dispozici do 2–3 týdnů po odběru. Další možností je využití některé z cytogenetických technik, kdy je výsledek znám do 48 h, čímž se významně snižuje stres těhotné. Buňky plodu jsou nejčastěji testovány metodou fluorescenční ?????????????? hybridizace (FISH). Tato technika je vhodná v případě vyšetření aneuploidií embryí, určení pohlaví embryí či zjištění nosičství strukturálních aberací. Pro detekci těchto vad se mohou využít také molekulárněgenetické metody založené na polymerázové řetězové reakci (PCR). Tato vyšetření odhalí jen nejběžnější chromosomální vady, vždy je nutné znát výsledek celkové karyotypizace plodu.(14)

Nové metody genetické analýzy

V roce 1997 byla popsána přítomnost fetálních buněk v plazmě a séru matky. Objev fetální DNA cirkulující v krvi matky byl významným přínosem pro prenatální diagnostiku.(15) V plazmě matky lze identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, tak mimobuněčnou DNA fetálního původu. Mimobuněčná DNA je tvořena relativně malými fragmenty (150–200 BP), které reprezentují kompletní genetickou informaci. Krátké fragmenty volné extracelulární fetální DNA je možné detekovat v krvi matky zhruba od 4. týdne těhotenství. Fetální DNA je placentárního původu a maternální DNA pochází z bílých krvinek, přičemž fetální DNA tvoří 4–25 % z celkové mimobuněčné DNA (průměrně asi 10 %). Důležitou vlastností těchto malých fragmentů DNA je také jejich poměrně krátká doba přetrvávání v krevním oběhu matky, která je menší než 24 hodin.(16) Sekvenací se určí, jaký chromosomální původ má každý konkrétní fragment a je možno určit poměrné zastoupení genetického materiálu asociovaného s určitým chromosomem. Relativní zastoupení genetického materiálu obsaženého v jednotlivých chromosomech je známo.(17, 18) Neinvazívní prenatální testování (NIPT) je moderní technikou využívající masivní paralelní nebo cílené sekvenování volné fetální DNA (cfDNA) z krve matky pro přesnou detekci chromosomálních vad plodu. Základním rozdílem z pohledu získávané informace je skutečnost, že NIPT vyhodnocuje přímo genetickou výbavu plodu, zatímco standardní screening pro hodnocení využívá odlišných hladin biochemických nebo UZ markerů asociovaných s hledaným onemocněním.(19) Tento nový způsob testování chromosomálních vad plodu byl zaveden do praxe v roce 2011.
NIPT je možno provádět od 10. týdne těhotenství, přičemž pro validní výsledek se doporučuje stanovení fetální frakce (obsahu cfDNA plodu), která by měla být větší než 4 %. Pokud je obsah fetální frakce vyšší, tak rozlišení těhotenství s trisomií a nepostiženého těhotenství je spolehlivější. V současné době je možné test provádět buď jako základní screeningový test také u nízkorizikové populace, nebo může být proveden v kontingenčním režimu pro ověření pozitivních výsledků získaných standardním způsobem screeningu.(20) Zavedením NIPT došlo k výraznému zlepšení parametrů vyšetřování u těhotné populace. NIPT přináší těhotným ženám velmi přesné informace v brzkém stadiu těhotenství, ale v současné době jej stále nemůžeme považovat za diagnostickou metodu. NIPT poskytuje včasnou informovanost, vysokou přesnost bez obavy z invazívního zákroku a jednoduchost provedení. Jednotlivé neinvazívní testy se od sebe mohou odlišovat způsobem vyjádření výsledku, přesností, spektrem vyšetřovaných onemocnění a možností použití.

Neinvazívní prenatální testování (NIPT)

Společným znakem prvních komerčně dostupných NIPT testů bylo, že jejich validační studie se opíraly o výsledky získané v populaci žen s vysokým rizikem přítomnosti hledaného onemocnění. Z této skutečnosti plynou i stanoviska odborných společností, která doporučují nabízení takového testu zpravidla jenom ženám s vyšším rizikem a nikoliv běžné populaci. V současné době je tento typ testování označován jako „advanced screening“, tedy jako lepší způsob provádění screeningu, ale nestaví jej na roveň diagnostickým metodám. Hlavním důvodem pro tento závěr bylo několik jednotlivých výsledků, které byly ve zmiňovaných studiích vyhodnoceny jako falešně pozitivní, nebo také falešně negativní. U velmi malého procenta vyšetřovaných těhotenství nebylo možno spolehlivě – nebo vůbec – výsledek získat. Byť se jednalo jenom o zlomek z celkového počtu vyšetřených těhotenství, i tato malá část nesprávných výsledků ukázala, že neinvazívní testování nelze v současnosti považovat za diagnostickou metodu.(21) Pozitivní výsledek musí být vždy ověřen provedením invazívního zákroku a následnou genetickou analýzou získaného vzorku v podobě kultivační cytogenetiky, fluorescenční in situ hybridizace nebo pomocí metod molekulární biologie. Testování je možné provádět od 10. týdne těhotenství a některé těhotné ženy jej mohou vnímat téměř jako alternativu invazívního zákroku, který se jim může zdát z různých důvodů riskantní, a proto pro ně NIPT může představovat alternativu diagnostického testu. Je tedy vhodné, aby byla těhotná žena detailně seznámena se všemi skutečnostmi, které se provedení NIPT dotýkají, a byla si vědoma možností, ale i limitů těchto testů. Vlastní indikace testu by měla být doprovázena genetickou konzultací.(22) Neinvazívní testování je velmi přínosným krokem v péči o těhotnou ženu a její plod. Vlastní testování a jeho možnosti se velmi dynamicky rozvíjejí. V současné době dochází k překotnému vývoji z pohledu spektra dalších onemocnění, která je možno těmito testy odhalit. S tímto vývojem by ale zcela určitě měl korespondovat také zodpovědný etický přístup při hodnocení získaných informací o nenarozeném plodu. Ačkoliv je dosud metoda poměrně finančně náročná, s rozvojem technologií dojde nepochybně k jejímu zlevnění, a tedy ke zpřístupnění pro širší

využití.(23)

Umělé přerušení těhotenství

Postoj společnosti vůči interupcím se ve 20. století poměrně dramaticky změnil. V jednotlivých státech je ovlivněn tradicemi, kulturou, náboženstvím a historií. Jen těžko je možné tvrdit, že oficiální stanovisko, prezentované přijatou právní úpravou, zastávají všichni obyvatelé dané země. Postoj každého člověka vůči interupcím bývá silně individuální.
Česká republika patří mezi státy s liberální právní úpravou, kde je interupce dostupná na písemnou žádost těhotné ženy, jejíž těhotenství nepřesáhlo 12 týdnů, pokud provedení zákroku nebrání zdravotní důvody. Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení dvaceti čtyř týdnů těhotenství. V roce 2010 byla přijata Parlamentním shromážděním Evropské unie Rezoluce č. 1763, která obsahuje i následující principy:(

24)

1. Žádná osoba, nemocnice nebo instituce nesmí být nucena, postihována nebo diskriminována pro odmítavý postoj k interupcím, eutanazii nebo jinému jednání, jehož důsledkem je usmrcení lidského plodu nebo embrya 2. Každý má právo na výhradu svědomí, povinností státu je však zaručit přístup každého k lékařské péči v přiměřené časové lhůtě.

Screening Downova syndromu v České republice

V České republice jsou laboratoře provádějící screening Downova syndromu vedeny v Registru laboratoří, je tedy k dispozici dobrý přehled o počtech a typech vyšetření, která jsou u nás prováděna. Celkem se screeningem v roce 2013 zabývalo 49 laboratoří, z toho dvě provádí pouze prvotrimestrální testy a 36 laboratoří vyšetřuje v 1. i 2. trimestru. Podíl integrovaných testů se v laboratořích poměrně liší, vždy záleží na spolupracujícím gynekologickém pracovišti. Všeobecně je v naší republice integrovaným testem vyšetřeno asi 46 % všech těhotenství. Některému typu screeningu se podrobí téměř každá těhotná v naší republice.(25) Podle Doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti by měl být těhotné ženě nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromosomálních vrozených vývojových vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screening v 1. trimestru těhotenství, který zatím není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Neníli dostupný, nahradí jej biochemický screening vrozených vývojových vad ve 2. trimestru. Invazívní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.(2)

Screening Downova syndromu ve světě

V současné době je vyšetřování rizika postižení plodu nějakou chromosomální odchylkou prováděno téměř ve všech státech světa. Tato problematika úzce souvisí s legislativou upravující provádění umělého přerušení těhotenství. V některých státech se nepovoluje v žádném případě, ani při zdravotním ohrožení matky či plodu (Severní Irsko, Malta), nebo je omezeno (Polsko, Německo). Rozdíly v praxi provádění screeningu Downova syndromu jsou i mezi jednotlivými regiony některých států, např. ve Velké Británii, Itálii či Francii. V Evropě se screening běžně provádí od prvního trimestru těhotenství a většina států se přiklání ke kombinovanému testu, který obvykle provádí gynekologové. V některých státech (Velká Británie, USA) je plošně rozšířené používání integrovaného testu, který často zahrnuje i vyšetření inhibinu A. Samotný screening se obvykle vyšetřuje na přání těhotné, není prováděn plošně, jak je tomu v České republice.
Podle publikace Eurocat je nejnižší incidence Downova syndromu (DS) v Portugalsku, kde je to asi 0,7 případů na 1000 těhotenství, nevyšší incidence je naproti tomu ve velkých městech Francie (Paříž asi 3,5 DS na 1000 těhotenství) a ve Švýcarsku (Vaud 4,0 DS na 1000 těhotenství).26) To nepochybně souvisí s průměrným věkem těhotných, který je v Portugalsku mnohem nižší než v průmyslových městech Evropy. Obecný průměr je v Evropské unii kolem dvou případů Downova syndromu na 1000 těhotenství. Rozdíly v podílu ukončovaných těhotenství jsou i v rámci Evropy značné. Pokud se týká států, kde je ukončení těhotenství s Downovým syndromem zcela na rozhodnutí matky: v Německu, Francii, Itálii, a kupodivu i v UK, kde je vyšetřování rizika Downova syndromu velmi rozšířeno, se pohybuje počet ukončovaných těhotenství s Downovým syndromem okolo 60 %. Poměrně vysoké procento ukončených těhotenství je ve Španělsku – v některých oblastech až 80 %. V České republice se podle statistiky ukončilo v posledních letech kolem 82 % těhotenství s Downovým snydromem. Výsledky České republiky v záchytu a procentech ukončených postižených těhotenství jsou na nejvyšších příčkách. To souvisí s vysokou mírou akceptování takového postupu, která u nás patří k nejvyšším mezi okolními státy.(26, 27) VELKÁ BRITÁNIE

Pracovní standardy vypracované screeningovou komisí pro provádění screeningu Downova syndromu ve Velké Británii uvádí jako hlavní směr vyšetřování kombinovaného testu v 1. trimestru těhotenství, od roku 2010 je vyžadována senzitivita testu 90 % a a falešná pozitivita 2 %. Jako druhá možnost vyšetřování je uveden integrovaný test, a pak sérum integrovaný test. Vyšetření pouze ve druhém trimestru, které zahrnuje quadruple test, tedy stanovení tří zmiňovaných markerů a inhibinu, je vyhrazeno pro těhotné, které se dostaví k vyšetření po konci 13. týdne těhotenství. Pracovní standardy zároveň stanoví i hodnoty cut-off pro 1. trimestr: 1 : 150, pro druhý trimestr je to 1 : 200 v termínu porodu.(28, 29)

USA

V USA je situace trochu odlišná. V letech 2011 a 2012 byl proveden screening Downova syndromu asi u 70 % těhotenství.(30) Ve většině případů se jedná o druhotrimestrální test (60 %), a to obvykle za použití čtyř biochemických markerů, tedy AFP, hCG, volného estriolu a inhibinu A. Integrovaný test je prováděn pouze ve 21 % případů a zastoupení kombinovaného prvotrimestrálního testu je jen 19 %. (31) Ve stanovisku Mezinárodní společnosti pro prenatální diagnostiku a Výboru pro provádění screeningu aneuploidií USA z dubna 2013 se uvádí, že definitivní diagnostika Downova syndromu a dalších fetálních aneuploidií je možná pouze kultivací materiálu získaného AMC nebo CVS. Kombinace měření NT a biochemických sérových markerů v 1. trimestru je vhodná pro ženy, které chtějí znát riziko postižení plodu velmi časně. Biochemický test ve druhém trimestru je vhodný pro ženy, které se dostaví po ukončeném 13. týdnu těhotenství. Pro výsledný výpočet rizika Downova syndromu je vhodné využít výsledky získané měřením v obou trimestrech. Ultrazvukové vyšetření ve 2. trimestru je vhodné pro doplnění screeningového protokolu aneuploidií.(32) Velmi významné je konstatování, že ačkoliv je nová technologie stanovení fetální DNA v krvi matky velmi efektivní při odhalování plodů s trisomií 21., 13. a 18. chromosomu, přesto její výsledky nejsou zatím stoprocentní a je třeba je stále považovat za screening.

Kontrola kvality

Screening Downova syndromu musí mít zajištěnou externí kontrolu kvality, resp. centrální audit, aby bylo možné zajistit kvalitu jak fáze analytické (biochemická vyšetření), tak klinické (ultrazvukové vyšetření). V laboratoři je prováděna denní interní kontrola kvality. Externí hodnocení kvality je zajišťováno českou společností SEKK nebo zahraničními RfB a UK NEQAS.
Sonografisté, kteří měří šíjové projasnění a další ultrazvukové markery používané k výpočtu rizika výskytu Downova syndromu, musí doložit výsledky pravidelného auditu všeobecně uznávanou evropskou autoritou Fetal Medicine Foundation (FMF) v Londýně. FMF poskytuje bezplatný audit pomocí automatizovaných algoritmů s přístupem přes webovou stránku. Zde je možné najít i jména všech sonografistů, kteří mají příslušný certifikát na jednotlivá měření, a také těch, kteří prošli auditem.(33)

Preklampsie

Riziko těhotenských komplikací – preeklampsie (PE), která postihuje asi 2 % těhotenství – je hlavní příčinou perinatální mateřské morbidity a mortality. Časná preeklampsie – asi 0,5 % těhotenství – znamená porod před 34. týdnem těhotenství, zatímco pozdní preeklampsie je spojena s vyšším rizikem perinatální mortality a morbidity. Vyhledání žen s vysokým rizikem může vést k dřívějšímu odhalení klinických příznaků onemocnění spojených s restrikcí růstu plodu a je možné se vyvarovat rozvoje závažných komplikací. Lze začít s užíváním antihypertenzív, případně vyvolat časnější porod. Riziko lze pro každou těhotnou stanovit pomocí kombinace některých faktorů vycházejících z historie těhotenství včetně rasového původu, hmotnosti těhotné, případně z výskytu PE v osobní nebo rodinné anamnéze.(34) Dále je možné k výpočtu rizika použít vyšetření mezi 11.–13. týdnem těhotenství: • krevní tlak těhotné (MAP), • průměrný index uterinní arteriální pulsatility (PI), • sérový PAPP-A.
Na rozvoji preeklampsie mají významný podíl angiogenní růstové faktory, jako jsou PlGF (placental growth factor) a sFlt-1 (solubile fms-like tyrosine kinase1). PlGF je odpovědný za normální funkci placenty, tedy i za správně probíhající těhotenství, zatímco sFlt-1 má vliv na ukončení těhotenství v posledních týdnech gravidity. U žen, které postihne preeklampsie, se hladina těchto proteinů cirkulujících v jejich těle změní. Hladina sFlt-1 v plazmě se zvýší jak před stanovením diagnózy, tak i v době klinického projevu preeklampsie, zatímco hladina PlGF je oproti normálnímu těhotenství nižší. Na základě kombinovaného poměru sFlt-1/PlGF pak lze rozeznat normální průběh těhotenství od těhotenství provázeného preeklampsií.
Screening pomocí tohoto kombinovaného postupu může odhalit asi 95 % žen s časnou preklampsií a 45 % žen, u kterých se rozvine pozdní forma PE při falešné pozitivitě asi 10 %.(35)

Závěr

Všechny uvedené algoritmy provádění screeningu vrozených vývojových vad jsou v naší republice dostupné, i když ne ve všech regionech stejně pohodlně. Tento screening je typickým příkladem mezioborové spolupráce, na které se kromě gynekologů podílí i biochemická laboratoř a genetické pracoviště. Jedině jejich dobrou spoluprací a vstřícností, bez preferování té či oné složky, je možné zajistit rychlé a kvalitní vyšetření těhotné. Možnosti stanovení rizika vývojových vad plodu jsou stále dokonalejší, ale se zvyšováním požadavků na kvalitu jednotlivých součástí screeningového procesu se mnohdy stávají hůře dostupnými pro určitou část gravidní populace. Se vzrůstající informovaností těhotných o této problematice by lékaři, ale i ostatní zdravotničtí pracovníci, měli mít přehled, jaké možnosti jsou těhotné k dispozici. Svoji roli hraje také ekonomické hledisko, protože v návaznosti na invazívní procedury (CVS, amniocentéza) se provádí další laboratorní vyšetření, která jsou velmi drahá a jejich nadbytečné provádění na základě nekvalitního screeningu je neefektivní a neekonomické.

Sdělení bylo zpracováno s využitím projektové podpory: Institucionální podpora: Projekt dlouhodobého koncepčního rozvoje výzkumné organizace – MZ ČR RVO-VFN64165.
PRVOUK – P25/LF1/2.

Literatura

1. LOUCKÝ, J., SPRINGER, D., ZIMA, T. Možnosti screeningu Downova syndromu v České republice, Čes Gynek, 2008, 73, č. 3, s. 160–162 .
2. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství. Čes Gynek, 2012, 77, č. 3, s. 265–266.
3. NICOLAIDES, KH., SPENCER, K., AVGIDOU, K. et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005, 25, p. 221–226. 4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Board of the Canadian College of Medical Geneticists. SOGC Clinical Practice Guideline No. 187, Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy. J Obstet Gynaecol Can, 2007, 29, p. 146–161.
5. WALD, NJ., RODECK, C., HACKSHAW, AK., et al. First and second trimester antenatal screening for Down’s syndrome: the results of the serum, urine and ultrasound screening study (SURUSS). Health Technol Assess, 2003, 7, p. 1–87.
6. CANICK, JA., LAMBERT-MESSERLIAN, GM., PALOMAKI, GE., et al. First and Second Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Trial Research Consortium. Comparison of serum markers in first-trimester down syndrome screening. Obstet Gynecol, 2006, 108, p. 1192–1199.
7. WALD, NJ., RUDNICKA, AR., BESTWICK, JP. Sequential and contingent prenatal screening for Down syndrome. Prenat Diagn, 2006, 26, p. 769–777.
8. NICOLAIDES, KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment. Prenat Diagn 2011, 31, p. 3–6.
9. O’LEARY, P., BREHENY, N., DICKINSON, JE. et al. First-trimester combined screening for Down syndrome and other fetal anomalies. Obstet Gynecol, 2006, 107, p. 869–876.
10. NICOLAIDES, KH. Nuchal translucency and other first-trimestr sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, p. 45–67. 11. MUJEZINOVIC, F., ALFIREVIC, Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous sampling: a systematic review. Obstet Gynecol, 2007, 110, p. 687–694.
12. ODIBO, AO., GRAY, DL., DICKE, JM., et al. Revisiting the fetal loss rate after second-trimester genetic amniocentesis: a single center’s 16-year experience. Obstet Gynecol, 2008, 111, p. 589–595.
13. TABOR, A., VESTERGAARD, C. H., LIDEGAARD, O. Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34, p. 19–24.
14. LEUNG, WC., LAU, ET., NGAI, C., et al. A prospective study on the effect of rapid aneuploidy testing (amnio-PCR) on anxiety levels and quality of life measures in women and their partners with positive Down screening result. Fetal Diag Ther, 2008, 24, p. 165–169. 15. LO, Y. M., CORBETTA, N., CHAMBERLAIN, PF., et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 1997, 350, p.485-7.
16. EHRICH, M., DECIU, C., ZWIEFELHOFER, T., et al. Noninvasive detection of fetal trisomy 21 by sequencing of DNA in maternal blood: a study in a clinical setting. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204, 205.e1–11.
17. CHIU, R., AKOLEKAR, R., ZHENG, Y. et al. Noninvasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. MBJ, 2011, 11, p. 342.
18. CHEN, EZ., CHIU, R., SUN, H., ET al. Noninvasive Prenatal Diagnosis of Fetal Trisomy 18 and Trisomy 13 by Maternal Plasma DNA Sequencing. PLoS One, 2011, 6, p. e21791.
19. LO, D., CHAN, A., SUN, H., et al. Maternal Plasma DNA Sequencing Reveals the Genome-Wide Genetic and Mutational Profile of the Fetus. Science Translational Medicine, 2010, 2, p. 61.
20. SEHNERT, AJ, RHEES, B., CORNSTOCK, D., et al. Optimal detection of fetal chromosomal abnormalities by massively parallel DNA sequencing of cell-free fetal DNA from maternal blood. Clin Chem, 2011, 57, p. 1042–1049.
21. EHRICH, M., DECIU, C., ZWIEFELHOFER, T., et al. Noninvasive detection of fetal trisomy 21 by sequencing of DNA in maternal blood: a study in a clinical setting. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204, p. 205.
22. WOOLCOCK, J., GRIVELL, R. Noninvasive prenatal testing. Aust Fam Physician, 2014, 43, p. 432–434.
23. LIAO, GJ., GRONOWSKI, AM., THAO, Z. Noninvasive prenatal testing using cell-free fetal DNA in maternal circulation. Clin Chem Acta, 2014, 20, 428, p. 44–50.
24. LOJKOVÁ, J. Výhrada svědomí zdravotnických pracovníků v případě provádění interrupcí. Actual Gyn, 2011, 3, s. 12–16.
25. GREGOR, V., ŠÍPEK, A. Efektivita prenatální diagnostiky v České republice. Actual Gyn, 2009, 1, s. 25–29. 26. EUROCAT Central Registry. Prenatal Screening Policies in Europe 2010. Available at: http://www.eurocat. ulster.ac.uk/pdf/Special-Report-Prenatal-Diagnosis. pdf Accessed 9. July 2014.
27. BOYD, PA., DEVIGAN, C., KHOSHNOOD, B., et al. Survey of prenatal screening policies in Europe for structural malformations and chromosome anomalies, and their impact on detection and termination rates for neural tube defects and Down’s syndrome. Brit J Obstet Gynaec, 2008, 115, p. 689–696.
28. UK National Screening Committee. Fetal anomaly screening programme – screening for Down’s syndrome: UK NSC policy recommendations 2007-2010: model of best practice. Available at http://www.dh.gov.uk/ en/Publicationsandstatistics/Publications/index.htm. Accessed 9. July 2014.
29. Screening for Down’s syndrome: UK NSC Policy recommendations 2011–2014 Model of Best Practice Available online at http://anr-dpn.vjf.cnrs.fr/sites/ default/files/NSCModel-of-Best-Practice-DS%20 screening2011-2014Sept2011.pdf Accessed 9. July 2014. 30. PALOMAKI, GE., KNIGHT, GJ, EDWARD, R., ASHWOOD, ER., et al. Screening for Down Syndrome in the United States. Results of Surveys in 2011 and 2012. Arch Pathol Lab Med, 2013, 137, p.921–926.
31. ACOG practice bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007, 109, p. 217–227.
32. BENN, P., BORELL, A., CHIU, R. et al. Position Statement from the Aneuploidy Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, April 2013. Available online at http://www.ispdhome.org/public/news/2013/ PositionStatementAneuploidy4apr2013.pdf. Accessed 9. July 2014.
33. FMF Certificate of competence Measurement of nuchal translucency. https://courses.fetalmedicine. com/lists/specialist Accessed 9. July 2014.
34. SOLOMON, CG., SEELY, EW. Preeclampsia – searching for the cause. N Engl J Med, 2004, 350, p. 641–642. 35. HENDERSON, JT., WHITLOCK, EP., O‘CONNOR, E. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2014, 20, 160, p. 695–703.

e-mail: drahomira.springer@vfn.cz

O autorovi| 1*Ing. Drahomíra Springer, Ph. D., 2RNDr. Jaroslav Loucký, 1prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 2IMALAB s. r. o., Zlín *korespondující autor

Screening Downova syndromu a jeho další perspektivy
Ohodnoťte tento článek!