Screening karcinomu prsu

Karcinom prsu (C50) je (spolu s novotvary kůže) nejčastějším zhoubným onemocněním žen u nás a hlavní příčinou úmrtí na zhoubné novotvary. Stejně tak jako v ostatních vyspělých zemích i v České republice incidence roste – například v roce 1970 byla 42,0/100 000, v roce 2002 již 102,7/100 000…

Klíčová slova

karcinom prsu • časná diagnostika • mamografický screening

Incidence a mortalita

Karcinom prsu (C50) je (spolu s novotvary kůže) nejčastějším zhoubným onemocněním žen u nás a hlavní příčinou úmrtí na zhoubné novotvary. Stejně tak jako v ostatních vyspělých zemích i v České republice incidence roste – například v roce 1970 byla 42,0/100 000, v roce 2002 již 102,7/100 000.(1)

Ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi a s USA stojí Česká republika přibližně ve středu – vyspělé země Evropy a USA mají incidenci podstatně vyšší (nejvyšší Švédsko, Dánsko, USA a Belgie), méně rozvinuté země (jako Makedonie, Litva, Lotyšsko, Rumunsko) nižší.

Také úmrtnost na karcinom prsu v ČR nevybočuje z průměru, je nižší než ve většině zemí s vysokou incidencí, kromě zemí s úspěšně probíhajícím screeningem (Švédsko, Norsko). Souhrnné údaje z roku 2000 porovnávající jednotlivé země jsou uvedeny v Tab. 1.(2) V posledních letech statistická data u nás vykazují příznivý trend „rozvírání nůžek“ mezi incidencí a mortalitou.(1)

Zatímco incidence rychle roste, je úmrtnost (poslední údaje jsou za rok 2002) přibližně na úrovni roku 1975 (ASR (W) 18,3). Je to dáno zlepšující se diagnostikou, především zvyšující se kvalitou mamografie. Přibližně v roce 2009 by se měl projevit vliv postupně zaváděného screeningu, předpokládá se mírný pokles mortality při stále se zvyšující incidenci.

Charakteristika karcinomu prsu, etiologie, rizikové faktory

Karcinom prsu zahrnuje řadu zhoubných onemocnění s různými biologickými vlastnostmi a prognózou. Vyvíjí se v tzv. terminální duktolobulární jednotce z epitelií, invazívní forma přechází přes bazální membránu duktů a lobulů. Podle typů je nejčastěji zastoupen karcinom infiltrující duktální (IDC – tvoří přibližně 53 % ze všech případů karcinomu prsu), smíšené typy se zastoupením IDC (28 %), karcinom infiltrující medulární (6 %), lobulární (5 %) a mucinózní (2,5 %).

Naopak poměrně vzácné jsou papilokarcinomy a karcinosarkomy, které se vyskytují v méně než půl procentu případů.(3) Na vzniku choroby se podílí mnoho faktorů, endogenních i exogenních. Asi 5-10 % všech případů vzniká na podkladě zárodečné mutace genů (BRCA1, BRCA2, p53, STK11, MMR).(4, 5) Obvykle ale nejsme schopni zjistit jedinou příčinu vzniku této malignity.

Ve velkém množství studií bylo identifikováno množství rizikových faktorů, mezi které patří nižší věk menarche, vyšší věk prvního těhotenství, pozdní věk menopauzy a nízká parita. Svou roli hrají pravděpodobně i antropometrické faktory, vyšší hmotnost (daná BMI) snižuje nejspíše riziko v premenopauze, ale zvyšuje u žen po menopauze. Byl prokázán vliv nadužívání alkoholu a dlouhodobého podávání HRT (především nad 10 let).

Podstatně vyšší riziko mají ženy s karcinomem prsu v anamnéze, s karcinomem prsu u blízkých příbuzných, s histologicky prokázanou atypickou duktální hyperplazií (2,5-4x), atypickou lobulární hyperplazií (4-5x) a lobulárním karcinomem in situ. Naproti tomu jiná benigní onemocnění, jako je například sklerozující adenóza, fibroadenom a papilární apokrinní změny, představují riziko nezměněné nebo lehce vyšší.(6, 7)

V poslední době bylo prokázáno, že tzv. Gailův model rizikovosti(8) není možné bez korekcí aplikovat v ČR, neboť relativní váha některých rizikových faktorů je výrazně odlišná od populace severoamerických žen bílé rasy. Na základě výsledků velké národní populační studie (2002-2004) se objevuje snaha implementovat nový model předpovídající individuální riziko žen v ČR s cílem v praxi vyčlenit ženy s velmi vysokým rizikem, které by měly být individuálně sledovány ve specializovaných centrech mimo řádný screening.(9)

Při selekci žen s vyšším rizikem je však třeba mít stále na paměti, že většina nádorů prsu vznikne u žen s nižším či středním rizikem a vysoké riziko představuje zejména vyšší věk. Proto by se měly všechny ženy, včetně žen s nízkým rizikem, zúčastňovat od určeného věku populačního screeningu směřujícího k včasné diagnostice karcinomu prsu.

V typickém případě se karcinom vyvíjí mnoho let a zakládá se již v mladém věku. Nejprve je tumor omezen jen na prs, při určité velikosti se pak šíří do lymfatických uzlin a vzdálených orgánů, generalizuje. Vývoji a generalizaci je možné zabránit detekcí nádoru v časném stadiu a řádným léčením.

Ne všechny karcinomy se chovají stejně. Některé se chovají agresivně, metastázy jsou přítomny již při velmi malé velikosti. Na druhé straně stojí nádory, které se nezvětšují a ke generalizaci ani po mnoha letech nevedou. Je zřejmé, že ženy postižené těmito typy nádorů z časné diagnostiky významněji neprofitují, k poklesu úmrtnosti screeningem nedojde.

Prognóza karcinomu prsu

Závisí na typu nádoru (je známo, že nejlepší prognózu mají karcinomy tubulární, tubulobulární, invazívní kribriformní a mucinózní, naopak horší lobulární, papilokarcinomy a smíšené), jeho histologické diferenciaci, nukleárním pleomorfismu a mitotické aktivitě (vyjádřené jeho gradingem), koncentraci hormonálních receptorů, přítomnosti dalších negativních nebo pozitivních prediktivních faktorů.

Nejvýznamnějším prognostickým faktorem je však u většiny případů stadium v okamžiku detekce. Tak například desetileté přežívání žen s nádory do 1 cm je 90 %, bez postižených spádových lymfatických uzlin 75 %, při postižených lymfatických uzlinách však 25-30 %. Prognóza závisí také na počtu a místě (úrovni, etáži) postižených uzlin.(10)

Bylo zjištěno, že doba mezi stanovením diagnózy a úmrtím u žen, které na karcinom zemřely, závisí především na histologickém grade tumoru. Z pacientek, které zemřely, umírá u tumorů s vyšším grade (grade 3) až 90 % žen do 8 let, u tumorů grade 2 do 13 let a grade 1 do 30 let. Pro úplnost je ještě třeba konstatovat, že také léčba, adjuvantní chemoterapie a hormonoterapie, ovlivňuje pozitivně interval bez nemoci a přežití, a to přibližně v průměru o 15 %.

Obecný koncept screeningu karcinomu prsu

Screening karcinomu prsu vyhledává v populaci žen určité věkové skupiny nádory v klinicky zatím němém, latentním stadiu, tedy v době, kdy se nádor ještě neprojevuje žádnými klinickými příznaky. Prognóza této choroby se zlepšuje zjištěním nádorů malých. Cílem screeningu karcinomu prsu je snížení úmrtnosti na toto onemocnění.

Zjednodušený model screeningu je na Obr. na straně 85. Schéma předpokládá, že choroba (v tomto případě karcinom prsu) je zpočátku ve fázi, ve které ji metoda (zde mamografie, jak dále uvedeno) není schopna zjistit (nedetektabilní latentní období, nedetektabilní preklinická fáze). V okamžiku tzv. prahu detektability, kdy už je teoretická možnost detekce screeningovou metodou, začíná detektabilní preklinická fáze (také tzv. sojourn time).

„Sojourn time“ je interval mezi okamžikem, kdy je možné teoreticky chorobu zjistit metodou, a mezi dobou, kdy se projeví prvními klinickým příznaky – interval mezi prahem detektability a prahem klinických příznaků, tzv. lead time, charakterizuje interval mezi skutečnou detekcí choroby a prahem klinických příznaků. „Sojourn time“ závisí na vlastnostech onemocnění (u karcinomu prsu na grade, typu apod.) a na screeningovém testu (metodě) – například u rychle rostoucích tumorů a při použití méně citlivého testu se zkracuje.

Je žádoucí, aby byl „sojourn time“ relativně dlouhý (je toho možné dosáhnout posunem prahu detektability směrem dolů), pak je šance zjistit většinu karcinomů u asymptomatických žen. Ve screeningové praxi by také bylo ideální, kdyby se „lead time“ blížil co nejvíce „sojourn time“ a tzv. čas zpoždění (delay time) byl krátký. Ne všechny karcinomy jsou však ve screeningu zjišťovány v preklinické fázi, v asymptomatickém období, v době, kdy ještě nejsou hmatné.

Je zřejmé, že v okamžiku zahájení screeningu, v prvním kole, jsou zjišťovány karcinomy hmatné i klinicky latentní. V intervalu mezi jednotlivými koly screeningu (u mamografického screeningu doba mezi 1 a 3 roky), tedy v postscreeningovém období, se objeví u žen, u kterých byl screening negativní, také karcinomy projevující se klinickými příznaky. Tyto karcinomy se nazývají „intervalovými karcinomy“.

Tvoří je karcinomy, u kterých je „sojourn time“ kratší než interval mezi jednotlivými koly screeningu, a dále také karcinomy, které nebyly z různých důvodu v předcházejícím kole detekovány (s minimálními nebo nespecifickými mamografickými známkami či radiologem-mamodiagnostikem nezachycené). Podíl intervalových karcinomů je možné snížit zkrácením screeningového intervalu na 1 rok, a jak již z řečeného vyplývá, také zlepšenou kvalitou vyšetření a hodnocení snímků.

Obecné požadavky na screeningovou metodu, základy mamografické techniky

Mamografie splňuje zatím jako jediná požadavky na screeningovou metodu: A) Je relativně levná, rychlá, vhodná pro vyšetřování velkého množství žen, všeobecně dostupná, přijatelná pro většinu žen. B) Je reprodukovatelná, srovnání obrazů provedených v jednotlivých kolech je možné. C) Je spojena jen s malou újmou, přínos zásadně převažuje nad teoretickým rizikem z ozáření. D) Citlivost metody je vysoká i pro počáteční stadia a specificita přijatelná.

Mamografie je rentgenová metoda vyvinutá speciálně pro vyšetřování měkkých částí, je schopna za příznivých okolností zjistit karcinom prsu již ve velikosti T0 (CIS) či T1a (do 5 mm). Princip vzniku mamografického obrazu se neliší od jiných rentgenových metod. V rentgence mamografu vznikající fotony rentgenového záření procházejí prsem a jsou podle složení tkáně diferencovaně zeslabeny.

Rozdílná absorpce záření v různých místech prsu je základem pro vznik mamografického obrazu. Prošlé fotony dopadají na zesilující fólii, která mění energii fotonů na světlo, a rozdílná energie ve fólii absorbovaného záření vede k diferencovanému vyzáření světla. To vyvolá latentní obraz na mamografickém filmu. Po zpracování (vyvolání) filmu je výsledkem diferencovaná změna denzity.(11)

Mamografický přístroj se od běžného „rentgenu“ zásadně liší. Při mamografii se používá nízké napětí (obvykle mezi 25 až 30 kV). Měkká snímkovací technika vyžaduje odlišnou rentgenku s molybdenovým anodovým terčem, malým ohniskem a molybdenovou (pro objemné a hutné prsy rhodiovou) přídatnou filtrací. Prs je při snímkování dosti silně stlačen, komprimován (typicky mezi 100 až 150 N), což je nutné pro zachycení celého prsu, zvýšení kvality obrazu (snižování tzv. rozptýleného záření) a k redukci sumace a dávky.

Vyšetření může být nepříjemné, ale nemělo by být bolestivé. Je optimální, když je mamografie prováděna v první polovině menstruačního cyklu, kdy jsou prsy méně bolestivé a měkké. Pro mamografické vyšetření se používají speciální kazety se zesilující fólií obsahující prvky ze skupiny vzácných zemin, které spolu s mamografickými filmy zabezpečují vysokou kvalitu obrazů při co nejmenší dávce záření.

Vyvolání mamografického filmu probíhá odděleně ve zvláštním vyvolávacím automatu, režim zpracování je vždy určen podle doporučení výrobce filmů.(12) Mamografický přístroj a kvalita zobrazení včetně zpracování filmu se ve screeningu kontrolují denně či několikrát za týden v rámci tzv. zkoušek provozní stálosti (fantomové testy, senzitometrie).

V poslední době se prosazuje i v mamografii digitalizace, především ve formě tzv. celoplošné digitální mamografie. Digitální detektor (nyní většinou s přímou konverzí obsahující amorfní selenium) má proti kombinaci filmu a zesilující fólie své nesporné výhody: například vyšší expoziční pružnost, zlepšenou zobrazitelnost denzních prsů, možnost dodatečné úpravy obrazů a jejich archivace v digitální formě.

Obrazy je možné hodnotit přímo na monitoru (speciálním mamografickém! s matrix 5 megapixelů) diagnostické stanice bez nutnosti vytištění snímků. Digitální mamografie také umožňuje rozvíjet nové zajímavé aplikace, jako je hodnocení obrazů počítačem (Computer Aided Detection, CAD) či přenos obrazů na dálku (telemamografie). V České republice je zatím jen jeden systém pro celoplošnou digitální mamografii v MOÚ v Brně.

I přes nesporné výhody je u digitální mamografie limitujícím faktorem především cena, která je přibližně pětinásobná ve srovnání s konvenční filmovou mamografií (v současné době trojnásobná). Zatím nebyla jednoznačně prokázána vyšší redukce mortality (redukce mortality je hlavním cílem screeningu) při použití digitální mamografie ve srovnání s mamografií klasickou, i když výsledky velké americké studie se očekávají již tento rok.

Screeningová a diagnostická mamografie

Screeningová mamografie prováděná u asymptomatických žen v pravidelných intervalech se od diagnostické zásadně liší. Screeningová mamografie selektuje ženy v zásadě na dvě skupiny: pravděpodobně zdravé a ty, u kterých by mohl být karcinom. Ty druhé jsou dále vyšetřovány, přičemž u části z nich je karcinom skutečně nalezen. U diagnostické mamografie je cílem stanovit diagnózu u ženy s příznaky onemocnění prsu, především s hmatnou rezistencí.

Screeningová mamografie se provádí standardně v jedné či dvou projekcích, dávka musí být co nejmenší, další metody jsou indikovány jen výběrově, vzácně, jejich podíl je sledován a hodnocen. Je třeba, aby byl vyšetřen co největší počet žen v určeném věku a s co nejmenšími náklady.

U diagnostické mamografie se naproti tomu provádějí další snímky často (například v jiných projekcích, se zvětšením, cílené na oblast hmatné rezistence či nejednoznačného nálezu), další metody jsou indikovány téměř vždy – především ultrasonografie, častá je i diagnostická punkce navigovaná mamograficky (stereotakticky) nebo ultrasonograficky.

Provádění screeningové mamografie, hodnocení snímků, radiační zátěž

Při screeningové mamografii se většinou zhotovují 2 snímky pro každý prs, v projekci kraniokaudální (shora dolů, CC projekce) a mediolaterální šikmé (MLO projekce). I když jsou náklady ve srovnání s mamografií v jedné projekci vyšší, přínos spočívající ve vyšší senzitivitě převažuje. Tak například ve studii v Malmš se ukázalo, že by mohlo být přehlédnuto až 10-20 % invazívních karcinomů menších než 10 mm, kdyby se prováděla mamografie jen v jedné projekci.(13)

Ve screeningu se hledají i velmi jemné změny, kterými se projevují malé nádory. Důležitá je nejenom vysoká kvalita mamografie, ale také hodnocení, „čtení“ snímků. Mamogramy musejí být hodnoceny na speciálních mamografických negatoskopech s vysokým jasem a homogenitou světla, k eliminaci oslnění je třeba obrazy vyclonit na velikost snímku nebo jeho část. Bodové světlo pro hodnocení tmavých částí snímku je povinné.

Možnost zjištění malých objektů ovlivňují negativně zdánlivé maličkosti, jako je vysoká hodnota osvětlení popisovny (nad 30 lux) či hluk a chaos. Je třeba docílit toho, aby radiační zátěž ve screeningu byla tak nízká, jak je to jen možné z hlediska dosažení kvalitního obrazu. Při použití moderních mamografických systémů se střední absorbovaná dávka ve žláze pohybuje u průměrného prsu mezi 1-1,5 mGy pro jeden snímek. Řada studií se zabývala rizikem opakovaně prováděné mamografie.

Tak například Jung (2001) považuje riziko smrti z karcinomu prsu indukovaného screeningem prováděném od 50. roku věku za zanedbatelné (ve srovnání s přínosem), ale musí se brát v potaz v případě, že se screening provádí také mezi 40 a 50 lety.(14) Téměř všechny studie ukazují na možné riziko vzniku radiací indukovaných karcinomů, toto riziko je však zásadním způsobem vyváženo poklesem mortality na karcinom prsu u žen zúčastňujících se screeningu. Podmínkou je však vysoká kvalita mamografie.

Hodnocení kvality mamografického screeningu

Jak již bylo řečeno, cílem screeningu je snížit úmrtnost na karcinom prsu. Jednoznačně byla prokázána redukce úmrtnosti u věkové skupiny 50-69 let v průměru o 25 %, u žen od 40 do 49 let o 19 %. Nejsou zatím žádné důkazy pro to, že by mohl screening prováděný u žen mladších než 40 let snížit úmrtnost.(15)

Kvalitu screeningu je však možné hodnotit pomocí změny úmrtnosti až přibližně za 7-10 let od zahájení. Proto se v řízení screeningu a hodnocení jeho efektivity používají tzv. časné (náhradní) indikátory kvality. Mezi ně patří například tzv. podíl detekovaných karcinomů (cancer detection rate), podíl časných stadií a případů s „negativními“ lymfatickými uzlinami, podíl intervalových karcinomů apod. Některé indikátory kvality a jejich ještě přijatelné a doporučené hodnoty jsou uvedeny v Tab. 2(16).

Screening karcinomu prsu ve světě a u nás

Existuje řada důkazů o prospěšnosti zavedení screeningu. Schopnost mamografického screeningu snižovat mortalitu na karcinom prsu (až o 30 %) byla prokázána v několika randomizovaných kontrolovaných studiích. Mezi nejvýznamnější patří HIP studie, která byla zahájena již v roce 1963. V ní byla prokázána 23% redukce úmrtnosti pro „screenovanou“ populaci ve srovnání s kontrolní skupinou. Významný byl také tzv. Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP).

Tato studie sice nebyla randomizovaná a kontrolovaná, nicméně jako první demonstrovala význam screeningu ve zjišťování časných stadií karcinomu. Pozdější hodnocení této studie prokázalo i pokles úmrtnosti u vyšetřovaných žen všech věkových kategorií.(17) V současné době probíhá screeningový program rozdílné kvality v 17 zemích Evropy, mezi nejcennější přitom patří screening ve Skandinávii, především pak ve Švédsku.

U nás byl po téměř deseti letech příprav zahájen v polovině roku 2002 Program pro screening nádorů prsu, a to pro ženy od 45. do 69. roku se screeningovým intervalem 2 roky. V té době byly známy výsledky pilotní studie v DTC v Praze 4 a předběžné výsledky studie švédských odborníků prokazující dlouhodobě pozitivní vliv praktického provádění screeningu.(18) Byl zaveden systém schvalování pracovišť po splnění podmínek (akreditace), přičemž doporučení jsou respektována všemi zdravotními pojišťovnami při navazování smluv na příslušný kód výkonu (89221/89220).

Screening karcinomu prsu je na celostátní úrovni řízen Komisí pro screening nádorů prsu MZ ČR, která úzce spolupracuje s tzv. Komisí odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti, Sdružením nestátních ambulantních radiologů a Asociací mamodiagnostiků ČR. Komise pro screening nádorů prsu je složena z odborníků zabývajících se tímto onemocněním (radiologů, gynekologů, praktických lékařů, chirurgů, onkologů a radioterapeutů), dále ze zástupců zdravotních pojišťoven, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, krajů a ministerstva zdravotnictví.

Komise například projednává žádosti nových pracovišť a výsledky jejich kontrol, které organizuje, vyjadřuje se k hustotě sítě, organizuje sběr dat a vyhodnocování výsledků. Navrhuje změny právních předpisů a koncipuje různá doporučení. Mamografický screening je řízen a organizován na základě těchto dokumentů: 1. Věstník MZ ČR č. 11, 2002 Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice – základní dokument o celé problematice screeningu -např. řeší systém schvalování, kritéria a nutné podmínky, věkovou skupinu, interval apod. 2. Věstník MZ ČR č. 12, 2004Doporučený standard pro sběr dat a vedení auditu mamografického screeningu v České republice – základní dokument o centrálním sběru dat, způsobu předávání, ochraně osobních údajů apod. Za sběr a vyhodnocování je zodpovědné Centrum biostatistiky a analýz PřF a LF Masarykovy univerzity v Brně. 3. Věstník MZ ČR č. 8, 2005 Statut a Jednací řád Komise pro posuzování rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky – Kritéria a indikace pro rozmístění a obměnu zdravotnické techniky. Je uveden minimální počet mamografických vyšetření u diagnostických mamografických pracovišť (při nesplnění není zpravidla doporučena obměna) a spádová oblast na jedno mamografické diagnostické a screeningové pracoviště (pro screening 180 až 250 tis. obyvatel/1 přístroj). 4. Vyhláška MZ ČR č. 372/2002 Sb., kterou se mění vyhláška MZ ČR č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek ve znění vyhlášky č. 183/2000 Sb. – zařazuje mamografii mezi preventivní vyšetření a ukládá ambulantním gynekologům a praktickým lékařům pro dospělé vystavit ženě žádanku k tomuto vyšetření každý druhý rok, pokud ho v posledních dvou letech již neabsolvovala a není mimo věkovou hranici 45-69 let.5. Vyhláška MZ ČR č. 493/2005 Sb. (Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) – obsahuje kód výkonu Screeningová mamografie (89221). Jak již bylo řečeno, tento kód mají „nasmlouvána“ jen pracoviště doporučená Komisí pro screening. 6. Věstník MZ ČR č. 11, 2003 Sb. (Indikační kritéria pro zobrazovací metody, pro Českou republiku upravený materiál schválený Evropskou komisí) – hovoří o nutnosti provádění screeningu na schválených pracovištích splňujících všechny podmínky.

Poznámky k praktickému provádění screeningu

Žena od 45. roku věku je posílána se žádankou od svého gynekologa či praktického lékaře do akreditovaného centra, které má na příslušný kód výkonu smlouvu se zdravotními pojišťovnami. Takových center je nyní 57, jejich seznam (mapa) je například na www.mamo.cz.

Centrum provádí mamografii, případně doplněnou o další metody (ultrasonografii) obvykle tentýž den, musí být schopno provést také duktografii (u patologické sekrece) či core-cut biopsii. Kód pro screeningovou mamografii, doplňující ultrasonografii a konzultaci (druhé čtení), je vykazován u většiny zdravotních pojišťoven pod zvláštní odborností a výkony nejsou zahrnovány do vyžádané (indukované) péče.

Každoroční screeningové vyšetření, které snižuje množství intervalových karcinomů, není standardně hrazeno ze zdravotního pojištění, a to ani u žen s HRT, stejná situace je i u ultrasonografie. Tato vyšetření musí být uhrazena samotnou pacientkou (mamografie je ve většině center za přibližně 520 Kč, ultrasonografie 200-250 Kč).

Některé výsledky

Systém centrálního sběru dat s využitím jednotného softwaru umožňuje kontrolu každého pracoviště a vyhodnocování výsledků za celou Českou republiku. Sebraná data jsou nejprve validována – v tomto procesu jsou například opraveny chybné a neúplné záznamy. Teprve pak jsou data podrobně analyzována. V současné době jsou k dispozici oficiální výsledky za rok 2003 a neoficiální výsledky (před závěrečnou validací) za rok 2004.

Do konce roku 2004 se screeningu zúčastnilo celkem 467 696 žen, což je 28 % cílové populace žen ve věku 45-69 let (těchto žen je v České republice přibližně 1,7 miliónu). Při interpretaci účasti ve screeningu je nutné vzít v úvahu, že účast byla v jednotlivých krajích ČR značně odlišná a kolísala od neuspokojivých 17 % do vynikajících 46 % (rozdíly jsou dány především tím, že v některých regionech byla screeningová centra zprovozněna s určitým zpožděním).

Dále je nutno poznamenat, že na rozdíl od zemí s velkou tradicí screeningu (např. Skandinávie) nebylo v České republice dosud spuštěno adresné zvaní klientek, a to z legislativních důvodů (komplikace způsobené přísnou ochranou osobních údajů). S ohledem na výše uvedené a s vědomím důležitého faktu, že účast ve screeningu má u nás stále se zvyšující trend, je proto celková účast hodnocena velmi pozitivně.

U všech dosud ve screeningu vyšetřených žen, bylo zjištěno celkem 2174 případů karcinomu prsu. Celková incidence onemocnění v programu byla tedy 46 případů na 10 000 vyšetřených žen, což jsou údaje srovnatelné se zahraničím (po zohlednění určitých specifik ČR, jako například výrazný vliv oportunního screeningu v době před zahájením screeningu oficiálního).

Z hlediska hodnocení vlivu screeningu na pokles mortality onemocnění je v počátečních fázích programu důležité podrobně analyzovat zastoupení jednotlivých stadií zjištěných případů onemocnění a provádět srovnání s populačními daty před zahájením programu. Vzhledem k tomu, že v době zpracování tohoto příspěvku byly dostupné kompletní výsledky všech histologických vyšetření pouze z roku 2003, jsou následující data jen z prvního roku programu.

V roce 2003 bylo ve screeningu diagnostikováno celkem 997 karcinomů prsu, které byly z hlediska velikosti nádoru (T klasifikace) rozloženy následovně: 7 % (Tis), 71 % (T1), 20 % (T2), 1 % (T3) a 1 % (T4), tedy podíl karcinomů do velikosti 2 cm v největším rozměru (tedy do T1 včetně) byl 78 %.

Pro srovnání uveďme, že v roce 2002 byl podíl nádorů této velikosti při diagnóze jen 39 % (data NOR). Je tedy zřejmé, že screening vede k výrazné změně spektra stadií v době diagnózy ve prospěch vyššího podílu časně zachycených nádorů. Je nutné zajistit dostatečně vysokou účast žen ve screeningu, aby prospěch z časné diagnózy měla majoritní část cílové populace.

1Doc. MUDr. Jan Daneš, CSc.

e-mail: jan.danes@lf1.cuni.cz

2MUDr. Helena Bartoňková

3MUDr. Miroslava Skovajsová

4Mgr. Adam Svobodník, Ph. D.

5MUDr. Lenka Krejčová

1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Radiodiagnostická klinika

2Masarykův onkologický ústav, Brno, Radiologické oddělení

3Mammocentrum DTC, Praha

4Masarykova univerzita v Brně, PřF a LF MU, Centrum biostatistiky a analýz

5Ministerstvo zdravotnictví ČR, OZP, Praha

*

Literatura

1. Novotvary 2002, ČR. Praha : ÚZIS ČR – NOR ČR, 2004.

2. TYCZYNSKI, JE., BRAY, F., PARKIN, MD. Breast Cancer in Europe. ENCR Cancer Fact Sheets, Vol. 2, International Agency for Research on Cancer, ENCR, Dec. 2003: www.encr.com.fr

3. BASSETT, LW., JACKSON, VP., JAHAN, R., et al. Diagnosis of Diseases of the Breast. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1997, 610 p.

4. McPHERSON, K., STEEL, CM., DIXON, JM. Breast cancer – epidemiology, risk factors and genetics. BMJ, 1997, 321, p. 624-628.

5. BARTOŇKOVÁ, H., FORETOVÁ, L., HELMICHOVÁ, E., et al. Doporučené zásady péče o nemocné s nádory prsu a vaječníků a zdravé osoby se zárodečnými mutacemi genů BRCA1 nebo BRCA2. Klinická Onkologie, 2003, 16, s. 28-34.

6. CLAVEL-CHAPELON, F. AND THE E3N-EPIC GROUP. Differential effects of reproductive factors on the risk of preand postmenopausal breast cancer. Results from a large cohort of French women. Br J Cancer, 2002, 86, p. 723-727.

7. DUPONT, WD., PAGE, DL., PARL, FF., et al. Long term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. New Engl J Med, 1994, 331, p. 10-15.

8. GAIL, MH., CONSTANTINO, JP., BRYANT, J., et al. Projecting individual probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst, 1989, 81, p. 1879-1886.

9. NOVOTNÝ, J., PECEN, L., PETRUŽELKA, L. Identifikace žen se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, www.koc.cz/pro_lekare/

10. VERONESI, U., GALIMBERTI, V., ZURRIDA, S., et al. Prognostic significance of number and level of axillary node metastases in breast cancer. Breast, 1993, 2, p. 224-228.

11. DANEŠ, J. Základy mamografie. Praha : X-Egem, 2002, 235 s.

12. HAUS, AG., YAFFE, MJ. (Eds). 1999 Syllabus: A Categorical Course in Diagnostic Radiology Physics: Physical Aspects of Breast Imaging – Current and Future Considerations. Oak Brook : RSNA, 1999, 323 p.

13. ANDERSON, I. Radiographic screening for breast carcinoma. III. Appearance of carcinoma and number of projections to be used at screening. Acta Radiol Diagn, 1981, 22, p. 407-420.

14. JUNG, H. Assessment of usefullness and risk of mammography screening with exclusive attention to radiation risk. Radiologe, 2001, 41, p. 385-395.

15. Breast Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, International Agency for Research on Cancer, WHO. Lyon : IARC Press, 2002, 227 p.

16. European guidelines for quality assurance in mammography screening, 3rd ed., Luxembourg: Europe Against Cancer, European Communities, 2001, 526 p.

17. KOPANS, DB. Breast Imaging. Philadelphia : J. B. Lippincott Comp., 1989, 1023 p.

18. TABAR, L., YEN, MING-FANG, VITAK B., et al. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. The Lancet, 2003, 361, p. 1405-1410.

**

Ohodnoťte tento článek!