Sekundární imunodeficience

Souhrn

Sekundární imunodeficience je poruchou imunitního systému, která vzniká na podkladě jiného základního onemocnění nebo změny celkového stavu organismu. U některých pacientů dochází k jejímu vzniku i iatrogenně. Nejčastějším projevem sekundární dysfunkce imunitního systému jsou rekurentní infekce v oblasti dýchacích cest a trávicího traktu. Vzhledem k příčinnému vztahu ke komorbiditám jsou častější u pacientů vyššího věku. Diagnostika sekundárních imunodeficiencí je založena kromě podrobné anamnézy na laboratorních testech vedoucích ke zjištění koncentrací jednotlivých humorálních složek imunitního systému a stanovení zastoupení imunokompetentních buněk. Principem terapeutického postupu u sekundárních imunodeficiencí je především léčení základního onemocnění, případně substituční terapie imunoglobuliny při stávajících klinických projevech výrazné hypogamaglobulinémie. Tento článek uvádí některé z příkladů sekundárních imunodeficiencí, jejich možnou diagnostiku a terapii.

Klíčová slova imunodeficience • sekundární imunodeficience • diagnostika • terapie

Summary

Petanova, J. Secondary immunodeficiency Secondary immunodeficiency is a type of the immune system dysfunction. It can be caused by some primary disease, a systemic change to condition of the whole organism, or it can be iatrogenic as well. Recurrent infections of the respiratory or gastrointestinal tracts are the most frequent symptoms, mainly in elderly patients. The diagnosis is based on the patient’s medical history and on laboratory tests to detect concentrations of immune humoral factors and subsets of immuno-competent cells. The therapy is primarily based on treatment of the primary disease; clinical symptoms of severe hypogammaglobulinaemia can be resolved by immunoglobulin substitution. This paper gives some examples of secondary immunodeficiency condition and their diagnostics and their therapy.

Key words immunodeficiency • secondary immunodeficiency • diagnostics • therapy

Imunodeficience je termín, který označuje stav se sníženou funkcí některé ze složek imunitního systému. Nejčastější obtíže pacientů jsou spojeny s projevy recidivujících infekcí. V případě sekundární imunodeficience se jedná o získanou poruchu, která vzniká v důsledku dalších onemocnění a různých vlivů působících na organismus. Mohou se s ní proto setkat lékaři téměř všech specializací. Sekundární imunodeficience se od primárních imunodeficiencí liší svou vazbou na jiná onemocnění. Primární imunodeficience vznikají na podkladě změny genetické informace (mutace genu pro enzym, signální molekulu, receptor apod.). V obou skupinách imunodeficientních stavů, primárních i sekundárních, jsou klinické projevy i laboratorní nálezy obdobné. U většiny pacientů stojí v popředí obtíží recidivující bakteriální a virové infekce a záněty, které neodpovídají adekvátně na běžně užívanou terapii včetně případně přidaných širokospektrých antibiotik. Na rozdíl od primárních imunodeficientních stavů, které postihují děti již od novorozeneckého věku, bývají sekundární imunodeficience zjištěny převážně u dospělých pacientů. K jejich projevu ale může dojít v širokém věkovém rozpětí. U dětí souvisí přechodné sekundární imunodeficience nejčastěji s proběhlým infekčním onemocněním (přechodné snížení imunitních funkcí po spalničkách). Zatímco primární poruchy imunity patří mezi vzácná onemocnění, sekundární poruchy jsou naopak relativně častými. Je proto vhodné na jejich existenci myslet při jakémkoli atypickém průběhu jinak běžného infekčního onemocnění, nezapomínat na možné působící iatrogenní vlivy či vlivy prostředí. Infekčními podněty, které patří mezi nejčastější příčinu rekurentních infekcí, jsou většinou běžné patogeny (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Často jsou ale detekovány i oportunní mikrobi (Staphylococcus epidermidis, Herpes simplex, Candida albicans), v závažnějších případech méně obvyklé druhy (Pseudomonas aeruginosa, Cytomegalovirus, Aspergillus spp., Mycobacterium a další).(1)

Etiopatogeneze sekundárních imunodeficiencí

Ke vzniku sekundárních imunodeficientních stavů dochází především na základě jiných probíhajících onemocnění či změny celkového stavu organismu. U větší části pacientů se jedná primárně o různá chronická onemocnění, která vedou k porušení homeostázy. Příkladem jsou metabolická onemocnění (diabetes mellitus, urémie), některé infekce virové a bakteriální (vyvolané opouzdřenými baktériemi, lymfocytotropními viry), nádorová onemocnění (akutní a chronická leukémie, Hodgkinova choroba, lymfomy, myelom), dlouhodobé zánětlivé procesy (chronická onemocnění gastrointestinálního traktu a jater), jiné imunopatologické stavy (autoimunitní onemocnění: revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, autoimunitní hepatitida; alergie). Další skupinou stavů, při kterých dochází k rozvoji sekundární poruchy imunitního systému, jsou stavy karenční. Snížení imunitních funkcí je časté u stavů spojených s malnutricí a malabsorpcí, proteinovou karencí, deficitem některých vitamínů a prvků. Na rozvoji sekundárních imunodeficiencí se mohou podílet i používané terapeutické postupy. Jedná se o dlouhodobě podávané vysoké dávky systémové kortikoterapie, imunosupresivní terapie, imunosupresivní vliv protinádorové terapie (chemoterapie a radioterapie). Kromě výše zmíněných terapeutických postupů souvisí iatrogenní imunosuprese s některými pooperačními stavy, stavy po popáleninách nebo se splenektomií. K rozvoji imunodeficience dochází i při působení dlouhodobého stresu.(2) Za jednu z příčin sekundární imunodeficience může být považována i fyziologická involuce imunitního systému u pacientů vyššího věku. V důsledku této heterogenity vyvolávajících podnětů (Tab. 1) jsou i následné poruchy jednotlivých imunitních funkcí různorodé. Na rozdíl od geneticky vázaných primárních imunodeficiencí bývají u sekundárních imunodeficiencí většinou postiženy složky a imunitní mechanismy humorální i buněčné imunity zároveň. Často také dochází ke zhoršení původního primárního onemocnění v důsledku nově rozvinuté poruchy imunity. Vzniká tak někdy až bludný kruh, ve kterém je obtížné určit primární vyvolávající příčinu všech obtíží. Příkladem je sekundární imunodeficience vzniklá na podkladě metabolické poruchy, která přes recidivující uroinfekce může vést až k renálnímu selhání.(3)

Dělení sekundárních imunodeficiencí

Sekundární imunodeficience mohou postihovat jak složky humorální imunity, tak i složky buněčné. Ve většině případů ale dochází ke kombinaci poruchy obou skupin imunitních mechanismů, a je tedy velice těžké přesně danou poruchu funkce u konkrétního pacienta striktně vymezit a zařadit podle běžně používané klasifikace pro primární imunodeficience. Kromě současného postižení humorálních a buněčných složek je často postižena některá z funkcí přirozené i adaptivní imunity zároveň (u pacientů s diabetes mellitus, chronickou renální insuficiencí, jaterním onemocněním, výraznou malnutricí). V následujícím textu uvádíme pouze některé častěji se vyskytující příklady sekundární imunodeficience. Podrobný výčet uvádí například dostupná monografie.(2)

Sekundární protilátkové imunodeficity

Nejčastějším typem sekundární imunodeficience je sekundární protilátková deficience. K jejímu vzniku dochází dvěma způsoby: zvýšenými ztrátami imunoglobulinů (spolu se ztrátou dalších sérových proteinů) nebo jejich sníženou syntézou. Zvýšené ztráty krevních bílkovin jsou možné u onemocnění ledvin, především u nefrotického syndromu. Na základě poškození glomerulů dochází ke ztrátám protilátek především izotypu IgG, což je dáno velikostí jeho molekuly. V rámci onemocnění gastrointestinálního traktu se snižuje celková hladina plazmatických bílkovin u exsudativní enteropatie, Ménétrierovy choroby, u střevních lymfektázií. U těchto onemocnění dochází ke ztrátám všech izotypů imunoglobulinů. Sekundární změny protilátkové imunity v mírnějším rozsahu často provázejí primární onemocnění typu nespecifických střevních zánětů (celiakie, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba). Ke snížení syntézy humorálních faktorů imunitního systému vedou často stavy malabsorpce a proteino-kalorické malnutrice. U mladších žen je nutné cíleně pátrat po možné mentální anorexii s následně sníženou proteosyntézou. U některých forem hematologických onemocnění (B-buněčné lymfomy, chronická lymfatická leukémie, Hodgkinova choroba) je tvorba imunoglobulinů většinou snížená. U pacientů s mnohočetným myelomem sice dochází ke zvýšení celkové koncentrace některého z izotypů imunoglobulinu, jedná se však o paraprotein, který je funkčně omezený. Hladiny ostatních izotypů imunoglobulinů bývají snížené, výrazná je také porucha protilátkové odpovědi na nové antigeny (například v odpovědi na vakcinaci). V případě ztrátových hypogamaglobulinémií naopak nedochází ke snížení tvorby specifických protilátek a riziko závažnějších recidivujících infekcí není tak vysoké.(2)

Deficity složek komplementu

Sekundární deficience v oblasti komplementového systému je nejčastěji důsledkem snížené syntézy jednotlivých složek komplementu a jeho faktorů při chronických jaterních onemocněních, kdy je snížená i celková proteosyntéza. Odlišnou příčinou zhoršené funkce je stav, kdy dochází ke zvýšené spotřebě jednotlivých složek. Tento stav se rozvíjí u některých systémových autoimunitních onemocnění. Příkladem může být systémový lupus erythematodes, při kterém jsou komplementové složky zvýšeně spotřebovávány při odstraňování vznikajících imunitních komplexů tvořených autoantigenem a autoprotilátkou. Tento stav nazýváme „konzumpce komplementu“. Zvýšená aktivace komplementového systému s možnou zvýšenou spotřebou jednotlivých komponent může probíhat také u dialyzovaných pacientů (při dialýze dochází ke spuštění aktivačních drah komplementového systému dialyzační membránou). Komplementová deficience bývá provázena v nejtěžších případech meningokokovou infekcí.

Sekundární deficience buněčné imunity

Nejčastější příčinou sekundární buněčné imunodeficience v celosvětovém měřítku je infekce viry HIV-1 a HIV-2 s poklesem pomocných T-lymfocytů (CD4+ lymfocyty). Nesmíme zapomínat ani na další lymfocytotropní infekce se sekundárním poklesem dalších imunokompetentních buněk. Mírnější poruchy buněčných funkcí následují například po infekční mononukleóze vyvolané virem Epsteina-Barrové (EBV). Dalšími infekcemi s podobnými důsledky jsou chřipka, rubeola, cytomegalovirová infekce, herpes zoster, tuberkulóza, lepra, kokcidiomykóza, jiné chronické infekce. Při poruše thymu dochází následně k poruše vyzrávání a aktivace T-lymfocytů. Buněčná imunita bývá poškozená i u lymfoproliferativních a myeloproliferativních onemocnění, u pacientů s různými formami aplastických anémií a pancytopenií. Výrazná lymfopenie (snížení především CD4+ pomocných T-lymfocytů) je nalézána u pacientů s Hodgkinovou chorobou.(4) Jinou z forem sekundární buněčné deficience jsou získané granulocytopenie po poškození stávající krvetvorby některými používanými léky, jako důsledek vzniklého dřeňového útlumu. Další příčinou tohoto stavu může být použitá radioterapie v onkologii nebo působení toxických látek v pracovním prostředí.

Poruchy fagocytózy

Klinické projevy agranulocytózy bývají na rozdíl od humorální imunodeficience výraznější: vysoké horečky a třesavka, nekrózy buněk sliznic, rozvoj sepse. Za hraniční hodnotu zastoupení granulocytů je považováno 1000 buněk/µl. Kromě kvantitativních poruch buněk monocyto-makrofágové řady dochází často i ke snížení jejich funkce například u chronické renální insuficience nebo diabetes mellitus. V důsledku snížené aktivace fagocytujících buněk a jejich zhoršené antigen-prezentační funkci je často nalézáme u pacientů se špatně se hojícími či hnisavými ranami. Dalším příkladem výrazného sekundárního poškození fagocytárních funkcí jsou stavy s porušenou funkcí sleziny. Snížení její funkce (hyposplenismus) či stavy po jejím odstranění (posttraumatická nebo terapeutická splenektomie u idiopatických trombocytopenií) vedou ke zvýšenému riziku infekce především opouzdřenými baktériemi (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis). U některých pacientů může dojít až k rozvoji život ohrožujícího septického stavu (pneumokoková sepse), případně velmi závažné meningitidy. Sekundární imunodeficience u splenektomie postihuje ale jak buněčnou, tak i humorální složku imunity. K možnému snížení fagocytózy musíme přihlížet také u některých autoimunitních onemocnění, kdy jsou tvořeny autoprotilátky proti různým antigenům neutrofilních buněk (ANCAb – anti neutrophil cytoplasma antibodies). K dalšímu snížení fagocytózy vede i snížená opsonizace baktérií při poklesu celkové koncentrace imunoglobulinů nebo komplementových složek. Dočasné zhoršení fagocytárních funkcí následuje po rozsáhlejších chirurgických výkonech spojených s celkovou anestézií.(5)

Příčiny sekundárních imunodeficiencí

Nejčastější příčinou rozvoje sekundárního imunodeficientního stavu je primární onemocnění, které vede k narušení homeostázy organismu. Mohou to být jak metabolická onemocnění, tak i chronické infekce. Mezi další možné příčiny imunodeficientních stavů pak řadíme faktory, které uvádíme níže.

Vliv nutrice a stresu na sekundární imunodeficienci

Malnutrice je častým důvodem vznikající sekundární imunodeficience především v chudších státech. Často se s ní ale můžeme setkat i v našich podmínkách u určitých skupin pacientů. V některých případech provází onemocnění trávicího traktu (častěji malabsorpce), nádorová onemocnění, přísné diety (včetně mentální anorexie), alkoholismus. Nedostatek proteinů teoreticky vede ke snížené proteosyntéze, ale sekundární protilátková deficience jako důsledek malnutrice je detekována až u těžkých forem. Proteino-kalorický deficit má za následek snížení funkcí především buněčných složek, a to především u déletrvajích stavů.(7) K těmto poruchám dochází i u některých hypovitaminóz (vitamín A, vitamíny skupiny B, vitamín C), deficitů stopových prvků (vápník, zinek, selen). Vliv stresu na imunitní systém je svázán s aktivací hypotalamo-hypofyzárníadrenokortikální osy. Na rozdíl od akutního stresu, který může některé imunitní funkce stimulovat, vede dlouhodobý stres k imunosupresi a k možnému rozvoji sekundární imunodeficience. V těchto případech není podstatné, jaký podnět působí jako stresor (psychické, fyzické, fyzikální podněty).

Imunosupresivní terapie

Sekundární imunodeficience může být vyvolána i iatrogenně. Některé léky přímo navozují cílenou imunosupresi, jindy se jedná o nežádoucí vedlejší účinky léčiv.
Mezi nejčastěji uváděné léky, které vyvolávají cytopenie, patří zlato (dříve častěji používané v revmatologii), antiepileptika (hydantoináty). Léky indukovaná imunodeficience je uváděna u kaptoprilu, vysokých dávek kortikoidů podávaných dlouhodobě, sulfasalazinu.(6) Další skupinu pacientů s iatrogenní imunodeficiencí tvoří osoby po transplantaci a po léčbě nádorových onemocnění. V důsledku používání kombinované imunosupresivní terapie se některé očekávané imunosupresivní působení jednotlivých léků navzájem kombinuje a zvyšuje se tak riziko možných infekčních komplikací potransplantačního období (nejčastěji se jedná o infekce cytomegalovirem CMV, adenovirové, případně mykotické).(5) Běžně používané udržovací dávky protizánětlivé kortikoidní terapie nevedou u většiny pacientů k výraznému poklesu protiinfekční imunity. Je ale nutné brát v úvahu i četné individuální faktory u konkrétního pacienta, které ovlivňují celkovou výkonnost imunitního systému (další onemocnění, veškerá používaná medikace, věk, nutriční stav).

Věk a imunodeficience

U osob vyššího věku dochází ke snížení některých funkcí imunitního systému fyziologicky.
Tento jev je nazýván imunosenescence.
Jedná se o přirozený vývoj spojený například s involucí thymu. Zatímco na jedné straně dochází ke zvyšování syntézy imunitních faktorů v důsledku kumulace působících infekčních podnětů v průběhu dosavadního života a rozvoje zánětové odpovědi, na druhé straně jsou více produkovány protizánětlivě či imunosupresivně působící složky.(8) U starších pacientů nacházíme proto v laboratorních nálezech často zvýšení celkových hladin imunoglobulinů včetně pozitivního nálezu některých autoimunitních fenoménů a autoprotilátek (například antinukleárních protilátek ANAb). Snížená je ale schopnost dostatečně velké a rychlé odpovědi imunitního systému na nové antigeny, včetně reakce na očkovací látky. Ta je vyvolána sníženou tvorbou specifických protilátek.
Příčinou není výraznější pokles celkové proteosyntézy (k té dochází pouze u některých pacientů), ale především porucha kooperace mezi T- a B-lymfocyty. Do souvislosti s převahou paměťových buněk (Ta B-lymfocytů) nad naivními lymfocyty u starších pacientů bývá dávána i porucha imunitního dohledu nad nádorově změněnými buňkami.(9) Zde se navíc uplatInzerce ňuje i snížená aktivita fagocytárních buněk a přirozených zabíječů (NK buněk). Jedná se o velice komplexní stav.(10) U některých starších pacientů je navíc potřeba připočítat jako možnou příčinu sekundární imunodeficience i poruchu nutrice. Tyto stavy nejsou ojedinělé.

Diagnostika sekundárních imunodeficiencí

Vzhledem k charakteristice celé skupiny sekundárních imunodeficiencí jako důsledku jiného či kombinace různých primárních „neimunologických“ onemocnění je jejich výskyt v populaci velice častý. Ne vždy je však v případě neočekávaného průběhu pooperačního stavu, probíhající infekce či neadekvátní odpovědi na antibiotickou terapii na ně i pomýšleno. Recidivující infekce jsou nejčastějším projevem jak primárních, tak i sekundárních imunodeficiencí. Proto je doporučeno u pacientů se závažnými, perzistentními, neobvyklými nebo recidivujícími infekcemi pomýšlet na možnou imunodeficienci, včetně možné infekce virem HIV (human immunodeficiency virus) či na její vyvolání možnými iatrogenními podněty.(11) Na rozdíl od diagnostických kritérií, která jsou doporučována pro odhalení primární imunodeficience,(12) v případě sekundárních deficiencí takto jednoznačná doporučení neexistují. Znaky sekundární poruchy imunitního systému používané v praxi jsou ale těmto kritériím velice podobné: čtyři a více infekcí během jednoho roku s nutnou terapií antibiotiky, rekurentní infekce nebo infekce s prolongovanou antibiotickou terapií, dvě a více závažných bakteriálních infekcí, dvě a více radiologicky prokázaných pneumonií v průběhu posledních tří let, infekce neobvyklé lokalizace nebo vyvolané neobvyklým patogenem. U dětí je častá porucha vývoje a celkového prospívání. V rámci podrobné anamnézy se zaměřujeme i na případné imunopatologické stavy v rodině, v osobní anamnéze se dotazujeme na možné reakce po absolvovaném očkování, použitou terapii antibiotiky.(13) Kromě samotných projevů suspektní sekundární imunodeficience ověřujeme (případně nově zjišťujeme) projevy vlastního základního onemocnění, které vedlo ke vzniku sekundárního imunodeficientního stavu. V laboratorní diagnostice sekundárních imunodeficiencí se používají stejné metody jako u diagnostiky primárních imunodeficiencí. Cílem vyšetření je zjištění typu poruchy imunitního systému. Orientační klíč k rozhodnutí o možné klasifikaci poruchy imunitního systému nabízí Tab. 2. Na základě zjištěného patogenu a lokalizace recidivujících zánětů lze odvodit druh imunodeficience (humorální – protilátková, komplementová, buněčná – lymfocytární, fagocytární, kombinované poruchy). Důsledkem hypogamaglobulinémie je také následná porucha opsonizace a nedostatečně zajištěná neutralizační funkce protilátek.(14) K základnímu vyšetřovacímu postupu v rámci používaných laboratorních metod patří vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů.(2, 11) Nález leukopenie nás vede k podezření na zhoršení fagocytózy, v případě lymfopenie usuzujeme na sníženou funkci především T-lymfocytů. Hrubou informaci o snížené hladině gamaglobulinů lze získat z elektroforetického vyšetření sérových bílkovin. Cílem samotného imunologického laboratorního vyšetření je zjištění koncentrací humorálních složek imunitního systému (hladiny jednotlivých izotypů imunoglobulinů IgG, IgA, IgM, případně koncentrace podtříd izotypu IgG1-4, koncentrace složek komplementu C3 a C4). V laboratorním vyšetření buněčné imunity se zaměřujeme na stanovení zastoupení jednotlivých buněčných subpopulací (T- a B-lymfocytů, NK buněk – přirozených zabíječů). Při podezření na poruchu tvorby imunoglobulinů je vhodné vyšetřit i přítomnost specifických protilátek po předchozím absolvovaném očkování. Při suspektní poruše fagocytózy nám pomáhá stanovení fagocytujících buněk v periferní krvi a vyšetření jejich funkce. Součástí diagnostiky možné sekundární imunodeficience je samozřejmě i potvrzení či vyloučení případného základního onemocnění, které tento imunodysfukční stav vyvolalo (průkaz přítomnosti suspektní infekce pomocí sérologických metod, PCR, např. průkaz viru HIV). V rámci komplexní diagnostiky je nutné i zhodnocení nutričního stavu pacienta.(7)

Terapie sekundárních imunodeficiencí

Základem terapeutického postupu u sekundárních imunodeficiencí je především odstranění příčiny, která daný stav vyvolává. Pokud je to možné, jedná se tedy o léčení základního „neimunologického“ onemocnění. Při jeho úspěšném uplatnění mohou být snížené imunitní funkce i zcela obnoveny. Sekundární imunodeficience může být v takovém případě pouze dočasným stavem, je přechodná. U pacientů, kde není možné ovlivnit příčinu vyvolávající sekundární imunodeficientní stav, je nutné postupovat individuálně. Pokud dochází ke klinickým projevům recidivujících infekcí u pacientů s výraznější hypogamaglobulinémií, je možné zahájit substituční terapii imunoglobuliny. Tato terapie je určena původně pro léčení pacientů s primárními protilátkovými imunodeficity. Z velké skupiny sekundárních imunodeficiencí je indikována pouze v případech chronické lymfatické leukémie a mnohočetného myelomu.(15, 16) Způsob aplikace gamaglobulinů, frekvence jejich podání a velikost dávky je určována především na základě klinického stavu konkrétního pacienta a s ohledem na koncentrace imunoglobulinů před další aplikací substituční terapie. Přehled dostupných imunoglobulinových preparátů je uveden v Tab. 3. Jejich předpis je vázán na lékařský recept. Tato terapie intravenózními nebo subkutánními imunoglobuliny je prováděna na odborných pracovištích, většinou klinické imunologie nebo hematologie. V současnosti nejsou pro substituční terapii gamaglobuliny vymezena Ministerstvem zdravotnictví ČR žádná konkrétní léčebTab. ná centra (u kterých by bylo případně počítáno se zvýšenou úhradou vysokých nákladů spojených se substituční terapií imunoglobuliny). U spolupracujících a zaškolených pacientů je možné provádět subkutánní aplikaci imunoglobulinu samotným pacientem i v jeho domácím prostředí. 16% humánní imunoglobulin (preparát Subcuvia 160 g/l, inj.)(17) je podáván infúzí přes pumpu, zatímco 20% lidský imunoglobulin (Hizentra 200 mg/ ml) je aplikován jako pomalá subkutánní injekce.(18) Ve výjimečných případech je možné aplikovat preparát Subcuvia inj. také intramuskulárně.(17) Vlivem aplikovaných intravenózních a subkutánních imunoglobulinů nedochází pouze k samotnému zvýšení jejich plazmatické hladiny, ale je zvýšena aktivace dendritických buněk a syntéza vlastních pacientových protilátek B-lymfocyty, jak bylo zatím prokázáno u primárních imunodeficiencí.(19) Další léčebnou možností u sekundárních imunodeficiencí je aplikace intramuskulárních imunoglobulinů. V současné době je používána terapie 16% normálním lidským imunoglobulinem (preparát Igamplia 160 mg/ml), která je dle SPC určena pro substituční léčbu primární i sekundární protilátkové deficience z důvodu snížené syntézy imunoglobulinů.(20) U pacientů se sekundárními buněčnými imunodeficiencemi je terapie velice problematická. Je zvažováno možné zlepšení buněčných funkcí a docílení zvýšené aktivace lymfocytů po podávání bakteriálních lyzátů, „transfer faktoru“ (extrakt připravený z leukocytů periferní krve), syntetických preparátů (například Inosinum pranobex – Isoprinosine tbl.). V současné době je výběr této terapie navíc omezen. Z transfer faktorů je t. č. na našem trhu pouze lyzát připravovaný z prasečích leukocytů (Imunor lyo) určený k aplikaci per os. Původně vyráběný lyzát z lidských leukocytů (Immodine inj., k subkutánní injekci) je nyní vyráběn a k dispozici pouze na Slovensku. Veškerá imunointervenční terapie musí být ale velice obezřetně volena s ohledem na základní onemocnění pacienta. Při její individualizaci je možné při recidivujících herpetických infekcích a snížení buněčných funkcí použít například virostatickou terapii. U pacientů se sekundárními imunodeficiencemi je doporučována v některých případech i dlouhodobá antibiotická profylaxe. Tato terapie je vhodná především v případech sekundární granulocytopenie. Vždy je nutné pacienta poučit o nutnosti dostatečných preventivních a režimových opatření k minimalizaci možného vzniku infekce. Akutní infekce je pak většinou léčena pomocí vysokých dávek baktericidních antibiotik. Pacienti s těžkou agranulocytózou jsou léčeni na hematologii podáváním myelopoetických cytokinů (granulocyty a granulocyto-makrofágové kolonie stimulující faktory: G-CSF a GM-CSF). U splenektomovaných pacientů je nutné zajistit snížení rizika infekce aktivní imunizací. Používá se především pneumokoková vakcína; je vhodné provést i další očkování k vytvoření dostatečného množství paměťových protilátek proti meningokokům a hemofilu. U plánovaných splenektomií je doporučeno provedení očkování ještě před samotným výkonem.(21) Při akutní infekci je pak u těchto pacientů nutné včasné nasazení antibiotik působících proti pneumokokům. Tato terapie ale už není nutně vázána na specializované pracoviště klinické imunologie.

Závěr

Sekundární imunodeficience jsou relativně častou poruchou imunitních funkcí, především u starších pacientů. Kromě recidivujících infekcí se mohou projevovat například neobvyklým průběhem jindy běžné poinfekční nebo pooperační rekonvalescence, zhoršením celkového stavu pacienta. Jejich diagnostika je kromě podrobné anamnézy založena na laboratorním imunologickém vyšetření. Základem terapie je léčení primárního onemocnění a odstranění příčiny, která imunodeficienci vyvolala. V závislosti na zjištěném sekundárním imunodeficitu je nutné brát v úvahu i další možná zdravotní omezení, která nově u pacienta vznikají, například v rámci zvažovaných očkování. Vzhledem ke vzniku sekundárních imunodeficiencí jako důsledku jiných preexistujících onemocnění nebo změněného celkového stavu organismu bychom měli na jejich možnou existenci pamatovat i u všech pacientů s „neimunologickými“ diagnózami.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura 1. Chapel, H. Immunodeficiency. In Chapel, H., et al. Essentials of clinical immunology. Blackwell Publishing, 2006, p. 52–77.
2. Bartůňková, J., Šedivá, A., Janda, A. Imunodeficience. Praha : Grada Publishing a. s., 2007, 254 s.
3. Sobotová, D. Infekce močového traktu a chronické selhání ledvin. Vnitř Lék, 2011, 57, s. 626–630.
Medicine, 2009, 37, 4, p. 208–211.
4. Roddie, C., Peggs, KS. Hodgkin´s lymphoma. 5. Cast ro, BA. The immunocompromised pediatric patient and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2008, 22, 3, p. 611–626.
6. Pružinec, P., a kol. Terapeutické využitie intravenóznych imunoglobulínov – príklady z praxe. Bratislava : Bonus, 2011, 98 s.
7. Zazula, R., Wohl, P., Wohl, P. Nutriční stav pacienta a možnosti jeho hodnocení. Interní Med, 2009, 11, s. 45–47.
8. Francesc hi, C., Capri., M., Monti, D., et al. Inflammaging and anti-inflammaging: A systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans. Mech Age Dev, 2007, 128, p. 92–105.
9. Derhovaness ian, E., Solana, R., Larbi, A., et al. Immunity, ageing and cancer. Immunity & Ageing, 2008, 5, p. 11.
10. Jenny, NS. Inflammation in aging: Cause, effect, or both? Discov Med, 2012, 13, 73, p. 451–460.
11. Huissoon, AP., Krishna, MT. Does this patient have an immunodeficiency? Clin Med, 2011, 11, 4, p. 380–384.
12. ESID . 6 warning signs for PID in adults. http: www.esid.org/clinical-6-warning-signs-for-pid-in-adults175-0 13. Kalanin, J. Sekundární imunodeficience. Sanquis, 2005, 42, s. 22–25.
14. Králíčková, P., Krčmová, I., Krejs ek, J. Protilátkové imunodeficience. Postgrad Med, 2012, 14, 9, s. 980–988.
15. ESID . IVIG therapy. http://www.esid.org/.
16. Baxter. Sekundární imunodeficience. http:
www.baxter.cz/pro_odborniky_ve_zdravotnictvi/ lidske_imunoglobuliny/terapie/sekundárni_imunodeficience/index.html 17. SPC SUBCUVIA 160 g/l, injekční rozt ok. http://www.sukl.cz/modules/medication/detail. php?kod=0019186 18. SPC Hizentra. http://www.ema.europa.eu/docs/ cs_CZ/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_ public/human/002127/WC500107060.pdf Intravenous immunoglobulins in immunodeficiencies: 19. Kaveri, SV., Maddur, MS., Hedge, P., et al. more than mere replacement therapy. Clin Exp Med, 2011, 164, Suppl. 2, p. 2–5.
20. SPC Igamplia. http://www.sukl.cz/modules/ medication/detail.php?code=0119925&tab=info 21. Löbermann, M., Boršo, D., Hilgendorf, I., et al. Immunization in the adult immunocompromised host. Aut Rev, 2012, 11, p. 212–218.
e-mail: jitka.petanova@lf1.cuni.cz

**

Tab. 1 Příčiny sekundární imunodeficience

individuální faktory
chronická onemocnění (ledvin, jater)
těžké infekce bakteriální, virové, parazitární (spalničky, zarděnky, tuberkulóza, infekce HIV)
nádorová onemocnění (lymfomy, leukémie, myelom)
metabolické choroby (diabetes mellitus, jaterní cirhóza)
popáleniny
polytraumata
malnutrice: nedostatečný přísun proteinů, vitamínů, iontů, stopových prvků
abúzus alkoholu, kouření
stres
věk
iatrogenní faktory
pooperační stavy (rozsáhlé operace)
splenektomie
imunosupresivní a protinádorová terapie

2 Nejčastější typy a projevy sekundárních imunodeficiencí

Humorální deficience
Snížení funkce nebo B-lymfocyty, imunoglobuliny,
chybění složky složky komplementového systému
Lokalizace projevů dýchací trakt, gastrointestinální trakt
Infekční agens baktérie

T-buněčná deficience Porucha fagocytózy
T-lymfocyty fagocytující buňky (makrofágy,
polymorfonukleární lymfocyty)
dýchací trakt, gastrointestinální trakt, kůže urogenitální trakt, kůže
viry, plísně plísně, baktérie

Tab. 3 Registrované imunoglobuliny pro intravenózní a subkutánní podání (podle SÚKL)

intravenózní imunoglobuliny (IVIG) Flebogamma, Flebogamma DIF, Gammagard,
Gamunex, Intratect, Kiovig, Octagam, Privigen
subkutánní imunoglobuliny (SCIG) Gammanorm, Hizentra, Subcuvia

O autorovi| MUDr. Mgr. Jitka Petanová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav mikrobiologie

Sekundární imunodeficience
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů