Senilní osteoporóza

Etiopatogeneze osteoporózy (OP) není jednotná, nemá jedinou příčinu. Je třeba rozlišovat sekundární osteoporózu, která má příčinu v základní chorobě…

Prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika

 

Klíčová slova

 

senilní osteoporóza • rizikové faktory • klinický obraz • vyšetření • terapie

 

Etiopatogeneze osteoporózy (OP) není jednotná, nemá jedinou příčinu. Je třeba rozlišovat sekundární osteoporózu, která má příčinu v základní chorobě. Patří sem mezi jinými endokrinní onemocnění (hypertyreóza, hyperkortikalismus, hyperparatyreóza, hypogonadismus), dědičná onemocnění (osteogenesis imperfecta, homocystinurie), chronické onemocnění jater, dlouhodobá imobilizace, diabetes mellitus, nádorová onemocnění a iatrogenně navozená osteoporóza.

Pod pojem primární osteoporóza se klasicky řadí osteoporóza idiopatická a involuční. Involuční osteoporóza se dělí na postmenopauzální a senilní. U žen není hranice mezi postmenopauzální a senilní osteoporózou úplně jasná, protože senilní osteoporóza může nasedat na osteoporózu postmenopauzální. Dále se budeme věnovat jen senilní osteoporóze.

Kost je tkání s aktivním metabolickým obratem souvisejícím s její remodelací. Resorpce kosti je indukována osteoklasty, které jsou aktivovány proteiny ze skupiny tumor necrosis factor. Membránový osteoprotegerin ligand, produkovaný stromálními buňkami a osteoblasty, se váže na specifické receptory (RANK) monocytů. Takto aktivované prekurzory osteoklastů odpovídají vzestupem produkce osteoresorpčních cytokinů interleukin I a tumor necrosis factor. Antiresorpčním proteinem je osteoprotegerin, jež tlumí zrání osteoklastů a působí jejich apoptózu. Zvláště důležité jsou pak osteocyty, modifikované osteoblasty odpočívající v lakunách a pospojované mezi sebou kanálky a rovněž s na povrchu kosti se vyskytujícími lining cells. Osteocyty zachycují deformace kostní hmoty (microcracs) podobně jako pavouk zachycuje vibrace hmyzu zachyceného v jeho síti. Jakmile je deformace osteocyty zachycena, je přenesena k lining cells na povrchu trabekul kosti a lining cells se diferencují do osteoblastů, buněk odpovědných za novotvorbu kosti. Je třeba zdůraznit, že metabolický obrat kosti trvá i ve stáří, i když na jiné úrovni než v mládí a dospělosti. Patologický zásah do kostního obratu pak vede k metabolické osteopatii.

Senilní osteoporóza (také někdy nazývaná involuční) je charakterizována věkem nemocných (starší než 65 roků), poměrem žen k mužům (2 : 1), typem ztráty kosti (úbytek jak trabekulární, tak i kortikální kosti), typem zlomenin (postižení jak axiálního, tak i apendikulárního skeletu s převahou skeletu apendikulárního – nemocní si častěji lámou proximální femur), zvýšením imunoreaktivního parathormonu v séru, sníženou resorpcí kalcia ve střevě a sníženou hladinou aktivního metabolitu vitamínu D, kalcidiolu. V etiopatogenezi senilní osteoporózy se uplatňují vlivy závislé na věku. Obviňuje se nízký příjem vitamínu D a snížená syntéza vitamínu D v kůži starších osob. V 70 letech věku je aktivita enzymatického aparátu kůže syntetizujícího vitamín D až 10krát nižší než u mladých osob. Stárnutím dochází ke zpomalení hydroxylace vitamínu a rezistenci cílových tkání na aktivní metabolit vitamínu D kalcitriol. Snížená hladina aktivního metabolitu vitamínu D vede ke sníženému vstřebávání kalcia střevem a snížení kalcémie, a ta potom ke stimulaci výdeje parathormonu (PTH) příštítnými tělísky. V průběhu stárnutí stoupá u nemocných hladina imunoreaktivního PTH. Dochází k nerovnováze v remodelaci skeletu s převahou osteoresorpce s výrazným zmnožením resorpčních dutin a jejich nedostatečné výplni osteoblasty. Nedostatek vitamínu D a jeho aktivních metabolitů vede rovněž ke snížení svalové síly, a to u musculus quadriceps až 4krát, a ke snížení nervosvalové koordinace. Se stárnutím dochází v dlouhých kostech k endokortikální resorpci, která není kompenzována periosteální kostní formací.

V průběhu stárnutí působí na kost nepříznivě i pokles produkce kostních anabolických peptidů, jako jsou růstový hormon, inzulín a inzulínu podobný růstový faktor I, a nadledvinových steroidů, jako jsou dehydroepiandrosteron a androstendion.

Důležitým faktorem negativně ovlivňujícím kostní hmotu je imobilizace, a to i krátkodobá, kdy v důsledku nedostatečné stimulace kostních mechanoreceptorů převažuje osteoresorpce nad formací. U starého člověka je kloubní aparát často také postižen degenerativním onemocněním, takže dochází ke špatné pohyblivosti, výraznému omezení chůze a prodloužení doby imobilizace. To představuje významný rizikový faktor pro rozvoj osteoporózy.

Velmi zajímavý je vztah mezi cirkulací a kostním metabolismem. Ischémie způsobená ligaturou femorální artérie u králíků vedla k vytvoření tenčí kortikální kosti a snížené mechanické odolnosti kosti. Laroche našel arteriosklerotické změny v interoseálních artériích, které byly velice podobné změnám v artériích koronárních. Do kosti směřuje kolem 5 % srdečního výdeje. Velikost a tvar dokončeného haverského systému závisí na velikosti a tvaru resorpční dutiny vytvořené osteoklasty. Limitujícím faktorem pro resorpční aktivitu v centrifugálním směru je velmi pravděpodobně požadavek nejvíce vzdálených buněk na dostatečný přívod kyslíku, aminokyselin a také možnost odstranění zbytků resorpce. Z hlediska kostních buněk a jejich metabolické aktivity je velmi důležitá otázka regionálního průtoku. U žen s kompresívními frakturami obratlových těl byl vyšší výskyt ischemické choroby srdeční nebo ischemické choroby dolních končetin. Kalcifikace aterosklerotických plátů přibývá se stoupajícím věkem nemocných. Rovněž u žen s kompresívními frakturami byl vyšší počet aterosklerotických plátů v oblouku aorty viditelných na rtg snímcích.

Rizikové faktory pro vznik senilní osteoporózy mají svůj původ již v dětství. Do 25 až 30 let každý z nás buduje tzv. vrchol kostní hmoty. Tento vrchol kostní hmoty je ze 70 % dán geneticky, proto je nutné vždy při vyšetření nemocných zjistit rodinnou anamnézu. Na zbývajících 30 % se pak podílí způsob života v mládí, tj. kouření, drogy, strava, pohyb. V tomto ohledu perspektiva naší mládeže není příliš dobrá. Rizikovým faktorem je samozřejmě časná nebo umělá menopauza (ochranný účinek estrogenu na metabolismus kostních buněk). Rizikovým faktorem pro osteoporózu je rovněž štíhlá až hubená postava s malou svalovou hmotou. Nízká fyzická aktivita, sedavý způsob života, či dokonce imobilizace vedou k osteoporóze. Také chronická obstrukční choroba pulmonální a léčba glukokortikoidy jsou velice často spojovány s osteoporózou. Velice často mají osteoporózu nemocní s těžkou skoliózou. Příčinu neznáme, domníváme se, že jde o spojitost mezi abnormalitou složení pojiva a vznikem poruch statiky a dynamiky páteře.

Klinický obraz

Klinický obraz je velice rozmanitý. V krajním případě může osteoporóza probíhat zcela asymptomaticky a je náhodným nálezem při rtg vyšetření. Nejčastěji ale přicházejí do ambulance nemocní pro bolesti v zádech, často tahavé, necharakteristické, které se zvyšují pohybem a zatížením. Bolest se zvyšuje delším stáním, seděním a je výrazně menší vleže a v klidu. Náhlé bolesti vznikají po rychlém pohybu, nejčastěji v oblasti dolní a horní lumbální páteře, vystřelují pásovitě dopředu do břicha a do dolních končetin. Objevuje se reflexní spazmus paravertebrálních svalů s kořenovým drážděním. Obratlové trny mohou být bolestivé na poklep. Bolest je dána vznikem mikrofraktur v obratlových tělech a později dochází ke vzniku kompresívních zlomenin těla obratlového. Tyto zlomeniny vedou k deformitám obratlových těl. Může dojít jen k prolomení horních a dolních krycích desek těl obratlových (rybí obratle). Důsledkem těchto změn je vystupňovaná hrudní kyfóza, vymizelá krční lordóza a zvýšená lumbální lordóza. Dochází ke ztrátě výšky nemocného.

Často se osteoporóza projeví až zlomeninou po nepatrném úrazu. Obávané jsou zejména zlomeniny krčku kosti stehenní, kosti pažní a zápěstí. Zlomenina krčku kosti stehenní u starých lidí je závažnou komplikací, skoro 20 % nemocných může zemřít na urosepsi, dekubitus nebo hypostatickou pneumonii. Operace s následnou hospitalizací je nákladná nejen finančně, ale také náročná na trpělivost nemocného a rehabilitaci. Klinické obtíže se mohou projevovat i jako bolest při delším stání, chůzi do schodů, jako potíže s oblékáním, se zavazováním tkaniček u bot a změnou polohy vleže do sedu. U starých lidí je problematika o to složitější, že jde často o kombinaci degenerativních změn páteře s osteoporózou, a zde pak je velice těžké z anamnézy udělat správný závěr. Proto je tak důležité provést podrobnou anamnézu a provést rtg snímky Th a LS páteře.

Vyšetření

Základním vyšetřením nemocného s podezřením na osteoporózu je vyšetření kalcémie, fosfatémie, kalciurie, fosfaturie, imunoreaktivního PTH, TSH, kreatininu a ALP s GMT. Tím se předchází možnosti nepoznání sekundární osteoporózy.

Dalším základním vyšetřením je rtg Th a LS páteře, kde je možné vidět celou škálu degenerativních změn, často vysvětlujících případný algický syndrom. V případě typické kompresívní zlomeniny víme, že nemocný má ztrátu kostní denzity o více než 30 % a diagnóza osteoporózy je téměř potvrzena..

Ze specifických biochemických ukazatelů kostní resorpce je dnes nejdůležitější N-telopeptid v krvi, v moči pak deoxypyridinolin. Ukazatelem osteoapozice je kostní izoenzym alkalické fosfatázy nebo osteokalcin za předpokladu normálních ledvinných funkcí.

Tam, kde není osteoporóza na rtg snímku jasná, nebo pokud u nemocných sledujeme účinek antiresorpčních léků, je možné provést denzitometrické vyšetření přístrojem DEXA Lunar nebo Hologic. U nemocných starších 75 let bychom měli přihlédnout spíše k Z skóre než T skóre. Ale zkušený osteolog nehodnotí jen denzitometrii, která zvláště v oblasti L páteře může přinést řadu chyb (degenerativní změny páteře), ale hodnotí všechny ukazatele nemoci. U starých nemocných má daleko větší prediktivní denzitometrickou hodnotu hodnocení proximálního femuru.

U starých nemocných se senilní osteoporózou je třeba ke stanovení diagnózy přistupovat individuálně, protože vedle možné osteoporózy najdeme na skeletu řadu závažných degenerativních změn, které mohou vysvětlit obtíže nemocného.

Léčba

Léčba senilní osteoporózy by měla vycházet z úpravy sekundární hyperparatyreózy podáváním vitamínu D a kalcia. V praxi podáváme vitamín D3 Vigantol,a to ve formě kapek (2 kapky denně) nebo v injekční formě (50 000 j. i. m. jednou měsíčně). V osteologické praxi se u starších nemocných více osvědčují injekce, které zaručují pravidelné podávání a rovněž se lépe vstřebávají. Na kapky může nemocný zapomenout a také mají horší resorpci. V daném schématu není možné předávkování vitamínu D, protože, jak bylo prokázáno u starých osob, hladina aktivního vitamínu D (25(OH)D3) je nesmírně nízká.

Dále je nutné podávat denní dávku kalcia, alespoň 500 mg elementárního kalcia. Lépe se vstřebává kalcium rozdělené do několika denních dávek. U některých polymorbidních nemocných provázejí podávání kalcia různé obtíže – nesnášenlivost, zácpa, nechutenství. Situaci je možné řešit stravou, která je bohatá na kalcium (500 ml mléka obsahuje asi 500 mg kalcia, 100 g eidamského sýru asi 750 mg kalcia a dva bílé jogurty asi 500 mg kalcia). Někdy je možné kombinovat medikamentózní kalcium se stravou bohatou na kalcium.

U některých těžkých osteoporóz s algickým syndromem se velmi osvědčila intravenózní léčba (5 ampulí 10% calcium gluconicum s jednou ampulí quajacuranuv pomalé infúzi, lze podat až 10 infúzí).

Existuje rovněž možnost podávat preparát Osteogenon, kterýobsahuje složku jak anorganickou (hydroxyapatit), tak organickou (ossein). Podobný je preparát připravený ze slepičích skořápek – Biomin H

U senilní osteoporózy, zvláště nyní po závěrech studie WHO nedoporučujeme podávat hormonální terapii. U starých žen dochází k bolestem v atrofické mléčné žláze, proliferaci atrofické děložní sliznice s krvácením, zvyšuje se riziko ischemické choroby srdeční, flebotrombózy, hypertenze a centrální mozkové příhody.

U senilní osteoporózy se velice osvědčuje podávání anabolik v rozumné dávce. Podáváme 5–7 amp. Superanabolonu i. m. Anabolika výrazným způsobem posilují svalový korzet axiálního skeletu a jejich androgenní složka má i příznivý účinek na osteoblasty. Nezanedbatelný není ani jejich účinek euforizující.

Výše uvedené léky spolu s odbornou rehabilitací, cvičením, masážemi a ionotoforézou jsou základem terapeutického postupu při senilní osteoporóze. Z dalšího spektra léků, kterými je možno léčit těžší formy osteoporózy s kompresívními zlomeninami, lze zmínit antiresorpční léky bisfosfonáty. V současné době máme na trhu bisfosfonáty druhé generace – alendronát, a třetí generace – risendronát. Jde o léky s mohutným antiresorpčním účinkem směřujícím přímo k osteoklastům. Dochází k výraznému snížení osteoresorpce, vzestupu denzity a výraznému poklesu vzniku nových zlomenin v axiálním skeletu, ale především v oblasti proximálního femuru. U bisfosfonátů jako u jediných antiresorpčních preparátů existují studie zaměřené na zlomeniny krčku kosti stehenní. Při správném podávání mají minimum nežádoucích účinků, omezených na horní část trávicího ústrojí. Oba preparáty lze podávat jednou týdně, což výrazně snižuje počet nežádoucích trávicích obtíží.

Pro podávání těchto velice účinných preparátů je možné se rozhodnout – kromě základní léčby – u senilní osteoporózy s kompresívními frakturami. Je nutné nemocného dobře znát a vědět, že bude spolehlivě léky užívat a že ostatní choroby nejsou tak závažné, aby snižovaly léčebnou účinnost bisfosfonátů. Přístup musí být přísně individuální, založený na znalosti anamnézy, sociálního stavu nemocného, možné polymorbidity, sluchové a zrakové schopnosti a konečně schopnosti dodržovat terapii.

Další z léků, který přichází v úvahu pro léčbu senilní osteoporózy, je raloxifen,selektivní blokátor estrogenových receptorů. Na kost působí antiresorpčně, snižuje výskyt nových fraktur v oblasti páteře, zvyšuje kostní denzitu. Působí příznivě na nízkodenzní lipidy, jejichž hladinu snižuje, brání růstu karcinomu prsu a výrazným způsobem snižuje výšku děložní sliznice. Stejně jako estrogeny může vyvolat flebotrombózu. I zde platí vždy individuální zhodnocení stavu nemocného.

Antiresorpční lékem je rovněž kalcitonin. Při dlouhodobém podávání snižuje výskyt nových zlomenin v oblasti axiálního skeletu. Ve studii PROOF, kdy byl nemocnými užíván po dobu 2 let, snižoval výskyt nových zlomenin obratlových těl. Existuje ve formě nosního spreje nebo ve formě pro podkožní aplikaci.

Vedle výše uvedené farmakoterapie je nezbytnou součástí komplexní léčby pravidelná a účinná rehabilitace, posilování svaloviny dolních končetin, stoje a chůze. Je nutné, aby staří lidé byli dostatečně informování o nástrahách v bytě, které mohou vést k možnému pádu. U 80letého člověka existuje vysoké riziko zlomeniny právě po pádu na zem. Možnost vzniku zlomeniny paže, předloktí, krčku kosti stehenní nebo obratlového těla se zvyšuje od 45 let do 85 let u žen 8krát a u mužů 5krát. Bolesti vyvolané jak osteoporózou, tak i degenerativními změnami páteře nebo nosných kloubů je nutné tlumit rozumnou analgetickou terapii, která by měla tlumit bolest, ale nikoliv omezovat nemocné v pohybu a orientaci.

BROULÍK, P. Osteoporóza, osteomalacie, osteodystrofie. Praha : Maxdorf, 1999.

CANALIS, E. Editorial: Skeletal growth factors and aging. J Clin Endocrin Met, 1994, 78, p. 1009–1010.

DELMAS, PD. Diagnostic procedures for osteoporosis in the elderly. Horm Res, 1995, 43, p. 80–82.

HEANEY, RP., ABRAMS, S., et al. Peak bone mass. Osteoporosis Int, 2000, 11, p. 985–1009.

LAROCHE, M., LUDOR, I., THIECHART, M., et al. Study of the intraosseous vessels of the femoral head in patients with fractures of the femoral neck or osteoarthritis of the hip. Osteoporosis Int, 1995, 5, p. 213–217.

MELTON, LJ. Who has osteoporosis? A conflict between clinical and public health perspectives. J Bone Miner Res, 2000, 15, p. 2309–2314.

PALIČKA, V., ŽIVNÝ, P., JABOR, A., et al. Osteoprotegerin a jeho ligand – lokální regulační faktory osteoklastů. Osteologický bulletin, 2000, 5, s. 107.

REGINSTER, JL. Treatment of bone in elderly subjects: Calcium, vitamin D, fluor, bis-phosphonates, calcitonin. Horm Res, 1995, 43, p. 83–88.

ŠTĚPÁN, J. Hodnocení a zachování zdravého skeletu u žen po menopauze. Gynekologie po promoci, 2002, 47–51.ŽOFKOVÁ, I. Involuční a postmenopauzální osteoporóza. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2001, 2, s. 129–134.

e-mail: petr.broulik@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!