Serózní neuroinfekce

Serózní (aseptické, nehnisavé) neuroinfekce mají virovou, bakteriální, vzácně parazitární etiologii. Probíhají-li formou meningitidy, obvykle nejsou život ohrožujícím onemocněním a léčba je až na výjimky symptomatická.

Encefalitidy však mohou mít závažný průběh, vedoucí k trvalým následkům nebo úmrtí pacienta. Průkaz specifických protilátek je stále základní diagnostickou metodou, u řady agens je již možné využít přímý průkaz pomocí metody PCR. Diferenciální diagnostika meningeálního syndromu je široká, vždy je třeba vyloučit zejména purulentní záněty, intrakraniální expanzívní procesy a krvácení do CNS.

Klíčová slova

aseptická meningitida * encefalitida * neuroborelióza * enteroviry * meningeální syndrom

Summary

Aseptic neuroinfection Etiology of aseptic neuroinfection can be viral, bacterial, rarely protozoal. Meningitis usually is not life threatening disease and its treatment is symptomatic in most cases. Encephalitis can be more severe illness with permanent seguelae or death of patient. Diagnosis is based on serology tests and identification of the pathogen by PCR amplification. Differential diagnosis of meningeal syndrome is extensive, purulent inflammation, intracranial expansive processes and subarachnoid haemorrhagia must be excluded.

Key words

aseptic meningitis * encephalitis * neuroborreliosis * enterovirus * meningeal syndrome

Celá řada infekčních patogenů má schopnost přestupovat hematoencefalickou bariérou do CNS a vyvolat zde zánětlivá onemocnění. U baktérií se zpravidla jedná o purulentní (hnisavý) zánět, zatímco serózní (aseptické, nehnisavé) záněty jsou způsobeny převážně viry, méně často baktériemi, vzácně i parazity (Tab. 1). Aseptické záněty CNS jsou častější než purulentní, mortalita je výrazně nižší a k úzdravě pacienta je, až na výjimky, dostačující symptomatická terapie.

Průběh však může být i závažný, vedoucí k dlouhodobým následkům nebo k úmrtí pacienta. Mohou probíhat v několika formách, v závislosti na lokalizaci zánětu. U meningitidy je zánětlivý proces lokalizován na mozkových a míšních obalech, při encefalitidě je postižený mozkový parenchym. U virových neuroinfekcí často probíhá zánět v obou lokalitách zároveň (meningoencefalitida). Závažný klinický obraz obvykle provází myelitidu – zánětlivý proces v různých etážích míchy.

Etiologie serózních zánětů CNS

Obvyklým vyvolavatelem těchto onemocnění jsou viry, v České republice je u dospělých pacientů nejčastěji prokazován virus klíšťové meningoencefalitidy, u dětí jednoznačně převažují enteroviry. Pro obě tato agens je charakteristický sezónní výskyt s maximem v létě a na začátku podzimu. Méně časté, ale někdy velmi závažné, jsou infekce vyvolané skupinou herpetických virů, zejména herpes simplex virus 1 a 2. Aseptický zánět CNS může být rovněž komplikací některých exantémových onemocnění (zarděnky, spalničky) a parotitidy.

Z virů vyvolávajících respirační infekce se na vzniku meningoencefalitidy nebo encefalitidy podílí virus chřipky a parachřipky a adenoviry. Serózní meningitida může být také jedním z klinických projevů primoinfekce HIV. Zcela raritní, avšak smrtelná je meningitida vyvolaná virem lyssy. Další možná virová agens jsou uvedena v Tab. 1. Na etiologii serózních zánětů se podílejí také některé baktérie.

Nejčastěji je to spirocheta Borrelia burgdorferi sensu lato, ale i zbývající dva zástupci tohoto rodu, Treponema pallidum a Leptospira interrogans. Aseptická meningitida bývá komplikací také mykoplazmových a chlamydiových infekcí a teprve v nedávné době popsaných lidských ehrlichióz. Zcela výjimečně je vyvolána parazitárními agens – malárie, toxoplazmóza.

Patogeneze

Většina patogenů se pomnožuje v místě vstupu do organismu, kterým je obvykle sliznice respiračního nebo gastrointestinálního traktu. Po překonání lokálních obranných mechanismů se dále šíří krví a v průběhu virémie nebo bakteriémie může dojít k překonání hematoencefalické bariéry a k invazi do CNS. Méně často sem agens proniká podél n. olphactorius nebo jiných periferních nervů (lyssa, poliomyelitida).

Přítomnost patogenního mikroba v subarachnoideálním prostoru vyvolává akumulaci buněk imunitního systému, v případě serózního zánětu převážně T-lymfocytů, později také B-lymfocytů, které po přeměně na plazmatické buňky zahajují intratékální syntézu specifických imunoglobulinů. Zánět v CNS může vzniknout také jako projev imunopatologické odpovědi na patogenní agens, v tom případě se příznaky postižení CNS rozvíjejí cca 1-3 týdny po začátku onemocnění.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Klinické projevy

K základním příznakům zánětlivého postižení mozkových obalů patří horečka, bolest hlavy, ztuhlost paravertebrálních svalů, popisované jako tzv. meningeální příznaky, nauzea, zvracení, fotofobie a fonofobie. Probíhá-li současně i encefalitida, přidává se k uvedeným ještě alterace vědomí, křeče nebo příznaky ložiskového poškození mozkového parenchymu.

Izolovaně probíhající encefalitida nemusí mít meningeální příznaky přesvědčivě vyjádřené. Zejména pro virové záněty je typický dvoufázový průběh, který začíná několik dní trvajícími chřipkovitými projevy. Po 2-5denním zlepšení stavu přichází druhá fáze febrilií, s bolestmi hlavy a dalšími příznaky typickými pro zánět CNS. Obvykle klinicky závažná myelitida probíhá izolovaně nebo současně s encefalitidou, projeví se chabými parézami, poruchou čití nebo insuficiencí sfinkterů. Klinický obraz může připomínat transverzální míšní lézi.

Diagnostika

Pro diagnostiku serózních neuroinfekcí jsou užitečné některé anamnestické údaje, zejména zda si je pacient vědom přisátí klíštěte (klíšťová meningoencefalitida, neuroborelióza), zda pobýval v přírodě nebo pil vodu z přírodních zdrojů (leptospiróza) nebo jestli se v okolí pacienta vyskytují osoby s podobnými příznaky (enteroviry). Pobýval-li pacient v tropických nebo subtropických oblastech, je třeba rozšířit diagnostickou rozvahu o importované neuroinfekce.

Důležitý je dotaz na úraz hlavy, příznaky subarachnoideálního krvácení mohou připomínat infekci CNS. Základní a stěží nahraditelnou metodou k potvrzení či vyloučení neuroinfekce je diagnostická lumbální punkce (LP) s následným vyšetřením mozkomíšního moku. Nelze ji provádět u pacientů s nitrolební hypertenzí, verifikovanou vyšetřením očního pozadí (projevy městnání – prominence papily zrakového nervu nad 1 D) nebo některou zobrazovací metodou (CT, NMR).

Zobrazovací vyšetření jsou před provedením LP doporučována i u pacientů s ložiskovým neurologickým nálezem. Lumbální punkce je dále kontraindikována u pacientů s hnisavým procesem v předpokládaném místě vpichu (např. epidurální absces, absces nebo flegmóna podkoží). Nejčastější komplikací lumbální punkce je postpunkční syndrom, který prodělá 10-15 % pacientů. Příčina není zcela jasná, za nejvíce pravděpodobnou se považuje pokračující únik likvoru do podkoží místem vpichu po odstranění punkční jehly.

Příznaky zahrnují bolest hlavy, vertigo, nauzeu až zvracení, zejména při vertikalizaci pacienta. Léčba je symptomatická, klid na lůžku, event. podání infúzí s antiemetiky, obtíže odeznívají obvykle během 1-3 dnů. Závažné komplikace lumbální punkce jsou vzácné. Nejobávanější je herniace mozkové tkáně, která hrozí, je-li výkon prováděn u pacienta s nitrolební hypertenzí. Zcela raritně se v místě vpichu může vytvořit epidurální absces.

K průkazu zánětu v CNS se využívá cytologické, biochemické a případně i imunologické vyšetření likvoru, k určení agens převážně nepřímý průkaz specifických protilátek. Pro serózní zánět svědčí lymfocytární pleiocytóza a mírně zvýšená proteinorachie, i když na samém začátku onemocnění (Tab. 2) mohou v cytologickém nálezu dočasně převažovat polymorfonukleáry.

U nejednoznačných likvorových nálezů je nutné mikroskopické a kultivační vyšetření k vyloučení počínajícího hnisavého zánětu a pečlivé sledování klinického stavu a zánětlivých markerů. Přímá kultivace virů a baktérií, vyvolávajících serózní zánět, je zdlouhavá a obtížná. Z přímých metod je v současné době rutinně prováděna PCR diagnostika enterovirů, herpetických virů a borelií.

Diferenciální diagnostika

Meningeální syndrom, definovaný jako horečnatý stav s bolestí hlavy a s meningeálními příznaky, fonofobií, fotofobií a meningeálními příznaky, nemusí být vždy projevem neuroinfekce. Rozvíjí se i u řady dalších onemocnění, mnohdy neinfekčních. Naproti tomu nemusí být plně vyjádřen u neuroinfekcí novorozenců a seniorů. U pacienta s meningeálním syndromem je třeba vyloučit zejména intrakraniální expanzívní procesy a subarachnoideální krvácení. Další možné příčiny meningeálního syndromu jsou shrnuty v Tab. 3.

Terapie serózních neuroinfekcí

Základem je symptomatická léčba, ve většině případů vede ke zlepšení klinického stavu pacienta. Zahrnuje antiedematózní léky (manitol, kortikoidy), antipyretika, antiemetika, analgetika, podstatný je klid na lůžku. Kauzální terapie antibiotiky je indikována pouze, je-li jednoznačně prokázána bakteriální příčina onemocnění. Klinická a laboratorní specifika některých bakteriálních neuroinfekcí jsou uvedena v Tab. 4.

U nehnisavých bakteriálních neuroinfekcí nehrozí nebezpečí z prodlení, je tedy možné vyčkat výsledků vyšetření specifických protilátek. U virových neuroinfekcí jsou možnosti kauzální terapie omezené. V současné době lze kauzálně léčit záněty CNS vyvolané herpetickými viry (HSV 1 a 2, VZV – aciklovir, CMV – ganciklovir, foscarnet). Ve fázi klinických zkoušek je přípravek pleconaril, který by se mohl uplatnit v léčbě těžších enterovirových infekcí. Virostatika v současnosti užívaná k léčbě chřipky snižují výskyt komplikací včetně postižení CNS, ale průběh chřipkové encefalitidy již nijak významně neovlivňují.

Serózní záněty CNS virové etiologie

Středoevropská klíšťová meningoencefalitida

U nás nejčastější serózní neuroinfekce je přenášena klíšťaty a má typický sezónní výskyt od dubna do října až listopadu. V posledních letech je pozorována zvýšená aktivita klíšťat, související především s krátkým a teplým zimním obdobím. Mění se vertikální výskyt, zatímco dříve se za hranici výskytu považovala nadmořská výška 700 m n. m., nyní infikovaná klíšťata přežívají v horských lokalitách ve výšce 1100 až 1200 m n. m.

Na přenosu se podílejí všechna vývojová stadia klíštěte, včetně larev a nymf, těžko postřehnutelných pouhým okem. Vzácněji jsou hlášeny alimentární infekce po požití nepasterizovaného ovčího nebo kozího mléka nebo mléčných výrobků. Původcem onemocnění je Flavivirus, obalený RNA virus, který se v Evropě vyskytuje v několika antigenně zkřížených kmenech. Inkubační doba onemocnění je 2-28 dní, v průměru 7-14 dní.

Onemocnění může mít několik forem. Nejčastější je asymptomatická sérokonverze, po které následuje dlouhodobá imunita. Abortivní forma se projevuje nespecifickými celkovými příznaky – bolest hlavy, svalů, kloubů, horečka. Příznaky jsou projevem primární virémie, která může být ukončena vyvolanou imunitní odpovědí. U menší části postižených je tato odpověď nedostatečná a po několika dnech mírného zlepšení stavu dochází k rozvoji druhé fáze onemocnění s příznaky postižení CNS.

Závažnost stoupá úměrně s věkem pacienta. S meningitickou formou se často setkáváme u dětí, probíhá nekomplikovaně, bez dlouhodobých následků. U meningoencefalitické formy se k obrazu meningeálního syndromu přidružují třesy víček a konečků prstů, hypomimie, spánková inverze, somnolence, případně extrapyramidové příznaky – ataxie a nystagmus. Asi 10 % pacientů má parézy hlavových nervů, nejčastěji VII, III nebo VI. Postižení postranního smíšeného systému (n. IX, X, XI) se projeví asymetrií patrových oblouků, poruchou polykání a dysartrií nebo afonií.

Při encefalomyelitidě se rozvíjejí chabé parézy. Zánět probíhá nejčastěji v oblasti C5-C7, následkem je jednostranné nebo oboustranné postižení pažního pletence. Nejzávažnějším projevem myelitidy je kvadruparéza s nutností dlouhodobé rehabilitace. Parézy se u této formy obvykle neobjevují na samém začátku onemocnění, většinou až po několika dnech, za rizikový pro vznik paretických komplikací je považován první týden po poklesu teplot.

Zatímco obrny hlavových nervů vzniklé v akutní horečnaté fázi odeznívají rychle, parézy končetin vyžadují dlouhodobou rehabilitaci. Při nejtěžší, bulbární formě onemocnění dochází k postižení mozkového kmene a prodloužené míchy, které může vést k poruše vitálních center a úmrtí pacienta. Mortalita onemocnění je v ČR 0,5-1%.

Diagnóza je založena na průkazu serózního zánětu v mozkomíšním moku a pozitivitě specifických IgM protilátek v séru. Tvorba protilátek začíná ve druhém týdnu onemocnění, v začátku onemocnění může být výsledek negativní a vyšetření je třeba v odstupu 10-14 dnů opakovat. IgM protilátky přetrvávají v séru asi 8 týdnů, od 3. týdne nastupuje tvorba IgG. Z dalších laboratorních výsledků je častá mírná elevace jaterních aminotransferáz a středně zvýšená hodnota CRP, obojí pouze přechodně, se spontánní úpravou. Leukopenie a trombocytopenie svědčí pro virovou etiologii onemocnění.

Léčba onemocnění je symptomatická, zahrnuje klidový režim, antiedematózní terapii, antipyretika, analgetika. U těžkých průběhů mohou být krátkodobě 1-3 dny podávány kortikoidy. U pacientů s parézami musí následovat dlouhodobá rehabilitace.

Enterovirové infekce CNS

Téměř všechny sérotypy enterovirů jsou vzhledem ke svému neurotropismu schopny vyvolat postižení CNS. Nejzávažnější neurologické postižení -dětskou mozkovou obrnu – vyvolávají polioviry, díky plošné vakcinaci se u nás může objevit pouze jako importovaná infekce ze zemí, kde divoká forma viru doposud cirkuluje (Pákistán, Indie, Nigérie, Afghánistán).

V popředí zájmu jsou nyní tzv. nonpolio enteroviry (ECHO, Coxsackie, enteroviry vyšších čísel), vyvolávající kromě neuroinfekcí celou škálu dalších onemocnění (respirační a exantémové infekce, myozitidy, myokarditidy atd.) Postižení CNS může probíhat jako aseptická meningitida, meningoencefalitida nebo paretická encefalomyelitida.

Enteroviry jsou nejčastější příčinou virové meningitidy v dětském věku. Onemocnění se vyskytuje sezónně na konci léta a začátkem podzimu, v posledních letech však byly v řadě evropských zemí zaznamenány epidemie mimo toto období. Jedna z nich proběhla v České republice na přelomu let 2004 a 2005. Opakovaně byl zaznamenán rodinný výskyt.

Onemocnění má u dětí příznivý průběh, u dospělých pacientů může být středně těžký s následnými dlouhodobými obtížemi. K základním příznakům patří horečka a bolest hlavy, ve většině případů provázené nauzeou nebo zvracením. V různém stupni jsou vyjádřené meningeální příznaky. V likvoru je typická pleiocytóza s převahou lymfocytů, i když v samém začátku onemocnění je někdy zachycena převaha neutrofilních segmentů.

Celkový počet leukocytů se pohybuje mezi 10-1000/mm3, počet elementů nekoreluje se závažností onemocnění. Hladina proteinu v likvoru je normální nebo mírně zvýšená. Ostatní biochemické parametry likvoru jsou v normě. EEG záznam bývá většinou fyziologický, někdy s difúzním zpomalením vln, bez ložiskových změn.

Zobrazovací vyšetření, jsou-li prováděna, nevykazují patologický nález. Starší pacienti si v období rekonvalescence někdy stěžují na časté bolesti hlavy, poruchy soustředění, poruchy paměti. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s náhlým začátkem onemocnění, který může být provázený petechiálním exantémem. Je nutno spolehlivě vyloučit bakteriální příčinu onemocnění.

Encefalitida není obvyklým projevem enterovirových infekcí. Někdy komplikuje průběh aseptické meningitidy, velmi vzácně probíhá bez příznaků meningeálního zánětu. Bývá provázena spavostí, bolestmi hlavy, křečemi a ložiskovými příznaky, ojediněle poruchou vědomí. Na EEG záznamu jsou patrny výraznější patologie, někdy s ložiskovým charakterem. Některé sérotypy enterovirů, v poslední době hlavně obávaný enterovirus 71, mají schopnost vyvolat fulminantní a často fatální onemocnění novorozenců.

Některé tkáně a orgány jsou v novorozeneckém věku mnohem citlivější k poškození způsobenému enteroviry než u starších pacientů. K nákaze dochází nejčastěji v průběhu porodu kontaktem s poševním sekretem nebo krví matky. Transplacentární přenos s průkazem viru v pupečníkové krvi a rozvojem klinických příznaků do dvou dnů po porodu je méně častý.

Virus může také vyvolávat nozokomiální nákazy na novorozeneckých odděleních, šíří se kontaminovanými nástroji nebo rukama ošetřujícího personálu. Příznaky nemoci se obvykle objevují mezi 3.-7. dnem života. Jsou zpočátku nespecifické – apatie, líné sání, přechodné tachypnoe. Rozvinutá infekce se pak nejčastěji projeví jako fulminantní hepatitida nebo myokarditida, často provázená těžkou rombencefalitidou. Mortalita onemocnění je přibližně 50 %.

Herpetické neuroinfekce

V současné době je známo devět pro člověka patogenních herpetických virů, většina z nich je schopna vyvolat onemocnění CNS. Jejich společnou vlastností je perzistence v organismu (nervová ganglia, leukocyty), a tím možnost reaktivace infekce. Ze skupiny herpetických virů vyvolává nejzávažnější postižení CNS – hemoragickou nekrotizující encefalitidu – virus Herpes simplex 1 (HSV 1). Jde o život ohrožující infekci s mortalitou až 70 %, neníli včas a adekvátně léčena.

Je-li léčba zahájena do 4. dne od počátku klinických obtíží, přežívá 80 % pacientů, řada z nich však s neurologickými následky, danými především lokalizací a velikostí nekrotického ložiska. Onemocnění může vzniknout v průběhu primoinfekce i reaktivace infekce HSV 1. Začíná bolestmi hlavy a horečkou až 40 °C, později dochází ke změnám chování až psychotickým projevům a halucinacím, stav někdy připomíná akutní psychiatrické onemocnění.

Pacient bývá nápadně spavý nebo excitovaný, zmatený, příznaky postižení mozkového parenchymu jsou spíše ložiskové – dysartrie, afázie, parézy. Křeče a kvantitativní porucha vědomí nejsou výjimečné. Na kůži nemusí být patrné žádné herpetické erupce. Průběh onemocnění může být zejména u dětských pacientů velmi rychlý.

Diagnostika spočívá v provedení lumbální punkce a průkazu DNA HSV 1 v likvoru PCR metodou. Cca u 85 % pacientů je v likvoru pleiocytóza s převahou lymfocytů a zvýšená hladina proteinů, normální cytologický nález však diagnózu nevylučuje, zejména byla-li lumbální punkce provedena do 3. dne od začátku obtíží. Vzhledem k charakteru zánětu mohou být přítomné erytrocyty (10-500 buněk/mm3).

PCR průkaz HSV 1 v mozkomíšním moku je metodou volby pro diagnostiku tohoto onemocnění. DNA HSV je detekovatelná od třetího do desátého dne onemocnění. Příčinou falešné negativity může být vyšetření v prvních dvou dnech nemoci nebo výraznější příměs krve ve vzorku mozkomíšního moku, která může vést k inhibici PCR. Vyšetření specifických protilátek v likvoru a v séru je v akutní fázi nemoci zcela nepřínosné.

Ze zobrazovacích metod je nejvýhodnější nukleární magnetická rezonance (NMR), kde již od 3. dne onemocnění může být na snímcích patrné ložisko cerebritidy a později nekrózy, obvykle lokalizované v temporálním laloku. Doplňujícím vyšetřením je EEG, může zobrazit patologický záznam v této oblasti již od počátku onemocnění.

Prognóza pacienta závisí velkou měrou na včasném zahájení kauzální terapie. Lékem volby je parenterální aciklovir v dávce 10 mg/kg/den podávaný 14-21 dní. Léčba má být zahájena již při podezření na toto onemocnění, v případě negativního výsledku PCR HSV může být ukončena, je-li prokázáno jiné etiologické agens nebo při výrazném zlepšení klinického stavu a negativním nálezu na NMR.

Herpesvirus varicella-zoster může postihnout CNS buď v průběhu primární virémie při varicele, nebo následným imunopatologickým procesem. K primárnímu postižení dochází častěji u dospělých pacientů s varicelou. Jedná se o meningitidu nebo encefalitidu se začátkem příznaků při výsevu eflorescencí. Meningoencefalitida může komplikovat i výsev herpes zoster, kde bývá častěji spojena s paretickými projevy.

Lékem volby je parenterální aplikace acikloviru. Nejčastějším imunopatologickým projevem je cerebelitida s náhle vzniklými mozečkovými a vestibulárními příznaky. Výskyt u dětí mladších 15 let je 2,5/10 000 onemocnění, obtíže začínají od 7. dne po prvním výsevu. Léčba je symptomatická (klidový režim, v těžších případech kortikoidy), k úplné úzdravě většinou dochází během 2-4 týdnů. Meningitida a meningoencefalitida mohou komplikovat také infekce vyvolané viry HHV 6, EBV a CMV.

Neuroinfekce vyvolané respiračními viry

Z respiračních virových nákaz se může komplikovat zánětem CNS zejména chřipka, parotitida, spalničky, zarděnky a adenovirové infekce. U chřipky nejsou CNS komplikace časté, ale průběh může být závažný. Obvykle probíhají jako encefalitida. Další komplikací je akutní nekrotizující encefalopatie, která začíná několik dní po prvních příznacích chřipky. MRI zobrazuje multifokální léze lokalizované bilaterálně v talamu. Mortalita je vysoká, cca 30 %.

U parotitidy je aseptická meningitida v podstatě součástí klinického obrazu, pozitivní likvorový nález je popisován i u pacientů s parotitidou, kteří nemají klinické projevy neuroinfekce. Při klinicky zjevném onemocnění bývá typická výrazná mononukleární pleiocytóza v likvoru, hodnoty lymfocytů mohou dosahovat až 1000/mm3.

Průběh bývá benigní, bez dlouhodobých následků. Virus spalniček může po průniku do CNS vyvolat závažnou encefalitidu s letalitou 10-20 %. Může také perzistovat v nervové tkáni a vyvolat pozdní projevy postižení CNS – imunosupresivní spalničkovou encefalopatii a subakutní sklerotizující panencefalitidu.

Neuroinfekce u HIV pozitivních pacientů

Ve většině stadií HIV infekce může dojít k zánětlivému postižení CNS. Akutní primoinfekce virem může probíhat pod obrazem serózní meningitidy nebo encefalitidy, někdy komplikované parézou lícního nervu. Vzácně je projevem primoinfekce polyradikuloneuritida. V této době nemusí být protilátky proti viru HIV detekovatelné, diagnostickou možností je průkaz antigenu p24 a vyšetření HIV RNA PCR metodou. V pokročilejších stadiích nemoci se uplatňují oportunní patogeny vyvolávající encefalitidy – Toxoplasma gondii, CMV, nebo meningitidy – Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis.

Serózní záněty CNS bakteriální etiologie

Neuroborelióza

K postižení CNS dochází u 10-15 % pacientů s lymeskou boreliózou ve druhém, případně třetím stadiu onemocnění. Typická je boreliová meningitida se serózním likvorovým nálezem. Příznaky se podobá virové meningitidě – bolest hlavy, horečka, fotofobie, pozitivita meningeálních jevů. Je-li tento klinický nález ještě spojený s kořenovými bolestmi, asymetrickými poruchami čití nebo chabými parézami, jedná se o Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom (meningopolyradikuloneuritida).

Bolestivost v postiženém dermatomu je výrazná, může připomínat projevy herpes zoster. U řady pacientů je však prvním a jediným klinickým projevem neuroboreliózy monolaterální nebo bilaterální periferní paréza lícního nervu. Bilaterální paréza se vyskytuje vzácně, kromě lymeské boreliózy ještě u sarkoidózy, syndromu Guillain-Barré a HIV infekce. Z dalších hlavových nervů bývá postižen n. oculomotorius, n. abducens, n. vestibulocochlearis. V mozkomíšním moku je lymfocytární pleiocytóza s mírně zvýšenou proteinorachií.

Pro stanovení diagnózy je rozhodující průkaz intratékální produkce specifických protilátek. V průběhu zánětu se zvyšuje propustnost hematoencefalické bariéry a do mozkomíšního moku mohou ve větší míře pronikat bílkoviny krevní plazmy včetně imunoglobulinů. Tento fakt může být zavádějící při nepřímém průkazu etiologického agens, je proto nutné dalšími metodami zhodnotit míru prostupnosti hematoencefalické bariéry a podle matematických vzorců zjistit, zda v likvoru nalezené specifické protilátky pocházejí ze séra nebo jsou skutečným produktem intratékální syntézy.

Postižení mozkového parenchymu je u neuroboreliózy vzácné. Na MRI snímcích se zobrazují drobná zánětlivá ložiska v bílé hmotě, připomínající obraz sclerosis multiplex. Při neuroborelióze je indikována parenterální ATB terapie (Tab. 5). Využívána jsou zejména betalaktamová antibiotika s dobrým průnikem do likvoru (penicilin G, ceftriaxon, cefotaxim), podávaná 3 týdny. V posledních letech jsou publikovány studie o úspěšné léčbě boreliové meningitidy perorálním doxycyklinem. U nás je v současné době využíván pro léčbu pacientů s přecitlivělostí na betalaktamová ATB.

Leptospiróza

Onemocnění vyvolává několik sérotypů leptospir, v ČR je nejčastější Leptospira grippotyphosa, nejzávažnější průběh způsobuje Leptospira icterohaemorrhagiae. Zdrojem této zoonózy jsou především divocí hlodavci. K nákaze může dojít kontaktem s kontaminovanou vodou (koupání v přírodních nádržích, likvidace škod v zaplavených oblastech), pitím vody ze studánek a jiných přírodních zdrojů nebo přímým kontaktem s močí infikovaného zvířete.

Pro první, leptospiremickou fázi onemocnění, je charakteristický náhlý začátek chřipkovitých příznaků. Pacient má horečku, někdy i se zimnicí a třesavkou, bolesti hlavy, hyperémii spojivek, myalgie. Výrazná bolest svalů dolních končetin může způsobovat obtíže při chůzi. Toto stadium trvá 3-7 dní. Poté nastupuje druhá, imunopatologická fáze. Vaskulitida a defekty endotelu vedou k poškození zejména ledvin, jater a CNS. Onemocnění může probíhat ve dvou formách. Ikterická forma, Weilova nemoc, je závažná.

Ikterus je provázený známkami selhávání ledvin a parenchymovým poškozením jater. Průběh mohou komplikovat hemoragické projevy, od epistaxe až po těžké krvácení do plic, které významně zhoršuje respirační funkce. Onemocnění připomíná sepsi s multiorgánovým selháním, hemokultury a další kultivační vyšetření jsou však negativní. Anikterická forma (žňová, blaťácká horečka) je častější, probíhá jako horečnaté onemocnění s dobrou prognózou.

V klinickém obraze mohou dominovat známky serózního zánětu CNS (bolesti hlavy, zvracení, pozitivita meningeálních jevů, světloplachost). Mírné postižení jater a ledvin je v tomto případě patrné pouze z laboratorních vyšetření, nemá klinický korelát. Diagnostickým standardem u leptospirózy je vyšetření specifických protilátek, jsou však průkazné až od druhého týdne onemocnění, někdy i později.

Negativní odběr v prvním i druhém týdnu nevylučuje onemocnění a je třeba jej s odstupem 7-10 dnů opakovat. U závažných případů s klinickými známkami hepatorenální léze je indikována parenterální léčba penicilinem, ampicilinem nebo cefalosporiny III. generace. Pro lehčí formy je dostačující perorálně podávaný doxycyklin nebo amoxicilin. Lehký chřipkovitý průběh nevyžaduje podání antibiotik

Mykoplazmové záněty CNS

Mycoplasma pneumoniae je respirační patogen. Vyvolává infekce respiračního traktu zejména u dětí a mladších dospělých. Tyto infekce jsou často provázeny extrapulmonálními projevy – nejčastěji neurologickými, ale také kardiálními, kožními a gastrointestinálními. Postižení CNS je popisováno u 7-10 % pacientů s mykoplazmovou infekcí. Objevuje se cca 8-12 dní po prvních respiračních projevech, nejčastěji jako encefalitida a meningoencefalitida, která může být difúzní nebo ložisková, s predilekcí v mozečku a pontu.

Může mít i těžký průběh s paretickými komplikacemi a trvalými následky. Dalším projevem CNS postižení je benigní serózní meningitida, myelitida a Guillain-Barré syndrom. Doposud není zcela jasné, jakým způsobem dochází k poškození CNS, zda přímým působením baktérie nebo jejích neurotoxinů či imunopatologickými mechanismy. Diagnóza je založena na průkazu protilátek v séru, nejčastěji metodou ELISA, možné je také PCR vyšetření, zatím v omezeném počtu laboratoří.

Ehrlichióza

Lidské ehrlichiózy byly poprvé diagnostikovány a popsány až koncem 20. století. Jedná se o zoonózy, na jejich přenosu se podílí klíště. Rezervoárem infekce jsou drobní savci. Výskyt v Evropě je ojedinělý, nelze však vyloučit, že řada onemocnění zůstává nepoznaná. Patogenní pro člověka je především Ehrlichia chaffeensis, vyvolávající lidskou monocytární ehrlichiózu (HME), a Anaplasma phagocytophilum, která způsobuje lidskou granulocytární ehrlichiózu (HGE).

Svými vlastnostmi připomínají viry a k diagnostice se využívají virologické metody, ale jedná se o baktérie obsahující obě nukleové kyseliny, mají buněčnou stěnu a jsou citlivé k antibiotikům. Agens napadá zejména buňky hemopoetického a lymforetikulárního systému, což se klinicky projeví leukopenií, anémií nebo trombocytopenií. Inkubační doba je 1-2 týdny od přisátí klíštěte.

Klinické příznaky HGE připomínají chřipku, v laboratorních výsledcích může být kromě změn v krevním obraze také elevace jaterních aminotransferáz a kreatininu. Onemocnění může probíhat také jako serózní meningitida, bylo již zaznamenáno několik případů souběžně probíhající ehrlichiózy a jiné infekce, přenášené klíštětem, zejména lymeské boreliózy. K diagnostice se využívá vyšetření krve nebo mozkomíšního moku PCR metodou a průkaz protilátek.

Při mikroskopickém vyšetření krve, mozkomíšního moku nebo kostní dřeně mohou být v napadených buňkách zachyceny tzv. moruly, cytoplazmatické vakuoly vyplněné ehrlichiemi. Lékem volby je doxycyklin 200 mg/den, u dětí nad 8 let 3-4 mg/kg/den. U těhotných žen a malých dětí pak rifampicin. Délka terapie je 5-7 dní, u závažného průběhu déle. Ehrlichie jsou rezistentní na betalaktamová antibiotika a makrolidy.

Závěr

Přestože aseptické meningitidy vyvolává celá řada infekčních agens, likvorový obraz a klinický nález se vzájemně příliš neliší. Na symptomatické terapii dochází obvykle k úplné úzdravě. Terapie antibiotiky je indikována, je-li spolehlivě potvrzena bakteriální etiologie.

U nejednoznačného likvorového nálezu je nutné sledovat klinický stav pacienta a dynamiku zánětlivých parametrů a přesvědčivě vyloučit purulentní zánět. Horší průběh a prognózu mohou mít encefalitidy a myelitidy, často provázené poruchami vědomí a parézami. Život ohrožující je herpetická nekrotizující encefalitida, včasné zahájení kauzální terapie má významný vliv na další osud pacienta.

MUDr. Dita Smíšková, doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a 1. infekční klinika Fakultní nemocnice Na Bulovcee-mail: smiskovad@fnb.cz


Literatura

ČERNÝ, R., MACHALA, L. l. Infekční onemocnění postihující nervový systém. In Neurologické komplikace HIV/AIDS. Praha : Karolinum, 2007, s. 140-195.

DUNIEWICZ, M. Virové záněty mozku a mozkových blan. In DUNIEWICZ, M.,

ADAM, P. Neuroinfekce. Praha : Maxdorf, 1999, s. 100-156.

FRANTZIDOU, F., KAMARIA, F., DUMAIDI, K., SKOURA, L., ANTONIADIS, A., PAPA, A. Aseptic meningitis and encephalitis because of herpesviruses and enteroviruses in an immunocompetent adult population. Eur J Neurol, 2008, 15, No. 9, p. 995-997.

GROSE, C. The puzzling picture of acute necrotizing encefalopathy after influenza A and B virus infection in young children. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23, No. 3, p. 253-254.

GULERIA, R., NISAR, N., CHAWLA, TC., BISWAS, NR. Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications: a review. J Lab Clin Med, 2005, 146, No. 2, p. 55-63.

HAL PERIN, JJ. Nervous system lyme disease. Infect Dis Clin North Am, 2008, 22, No. 2, p. 261-274.

HALPERIN, JJ. Central nervous system Lyme disease. Curr Neurol Neurosci Rep, 2005, 5, No. 6, p. 446-452. Review.

IHEKWABA, UK., KUDESIA G., McKENDRICK, MW. Clinical features of viral meningitis in adults: significant differences in a cerebrospinal fluid findings among herpes simplex virus, varicella zoster virus, and enterovirus infections. Clin Infect Dis, 2008, 47, No. 6, p. 783-789.

PRYMULA, R., KOSINA, P., KRAUSOVÁ, J., et al. Klíšťová meningoencefalitida a současné možnosti očkování. Vakcinologie, 2007, 1, s. 18-27.

RANDEEP, G., NASIMA, N., et al. Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications: A review. J Lab Clin Med, 2005, No. 2, p. 55-63.

ROZSYPAL, H. Serózní meningitida a akutní meningoencefalitida. Doporučené postupy pro praktické lékaře. www.cls.cz/dp

STEINER, I., BUDKA, H., CHAUDHURI, A., et al. Viral encephalitis: a rewiev of diagnostic methods and guidelines for management. Europ Jour Neur, 2005, 12, p. 331-343

STUDAHL, M. Influenza virus and CNS manifestations. J Clin Virol, 2003, 28, No. 3, p. 225-232. Review.

TYLER, KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including Mollaret’s. Herpes, 2004, 11 Suppl. 2, p. 57A-64A.

TUNEL , AR . Approach to the Patient with Central Nervous System Infection. In MANDEL, D., et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. USA : Elsevier, 2005, p. 1079-1083.

Ohodnoťte tento článek!