Sexuálně přenosné choroby a jejich interní manifestace

SOUHRN

Pohlavní choroby se mohou manifestovat širokou škálou příznaků prakticky všech orgánových soustav, včetně symptomů, které zavedou pacienta k internistovi. Tyto interní příznaky můžeme rozdělit do tří základních skupin, na projevy spojené se samotnou infekcí, symptomy v důsledku komplikovaného průběhu pohlavní choroby a na imunopatologické reakce. V praxi je při diferenciální diagnostice některých stavů důležité nezapomínat, zvláště u mladých sexuálně aktivních lidí, právě na pohlavní choroby, neboť správná diagnóza a adekvátní léčba zpravidla vedou k rychlému ústupu obtíží a zabrání vzniku komplikací či trvalému poškození orgánů.

KLÍČOVÁ SLOVA

STI * interní symptomy * syfilis * kapavka * chlamydie * LGV

Pohlavní choroby se mohou projevovat širokou škálou symptomů téměř všech orgánových soustav. Diagnostika nekomplikovaných případů nebývá obtížná, neboť většina pohlavních chorob má svou typickou symptomatologii. Diagnostické obtíže však často nastávají při postižení jiného než urogenitálního traktu (Tab. 1). Vzhledem k rostoucí incidenci pohlavně přenosných infekcí v České republice (ČR) je nutné zvláště u mladých sexuálně aktivních pacientů nezapomínat v diferenciálně diagnostické rozvaze na pohlavně přenosné choroby, neboť jejich následná diagnostika nebývá obtížná a po správně zvolené terapii dochází zpravidla k rychlému ústupu obtíží. SYFILIS

Syfilis (lues, příjice) je systémové onemocnění způsobené spirochetou Treponema pallidum subspecies pallidum (T. pallidum). V ČR je ročně diagnostikováno přibližně 700-1000 případů syfilis v různých stadiích. V posledních letech má incidence syfilis, stejně jako ostatní pohlavně přenosné infekce, rostoucí trend.(1, 2, 3) Onemocnění se přenáší pouze přímým kontaktem s projevem lues, krví či transplacentárně, zcela výjimečně bezprostředně kontaminovaným předmětem (sdílené sexuální hračky, tetovací jehla apod.).
Syfilis rozdělujeme na kongenitální a získanou formu, vzhledem

k zaměření tohoto článku se nadále tento text bude zabývat pouze získanou formou onemocnění. Získaná syfilis se dále dělí na časnou a pozdní formu. Do časné syfilis patří primární, sekundární a časná latentní forma. Časná syfilis je stanovena délkou trvání do dvou let od infekce. Delší trvání onemocnění, kdy již pacient není infekční, je nazýváno pozdní syfilis, zahrnuje pozdní latentní stadium a terciární syfilis, tedy neurosyfilis, kardiovaskulární a gumózní syfilis. Jednotlivá stadia do sebe plynule přecházejí, sekundární forma se objeví přibližně u třetiny neléčených pacientů, terciární stadium onemocnění propukne pouze jen u malé části neléčených pacientů.(4) Primární syfilis začíná vznikem vředu v místě inokulace infekce, který se objevuje 10-90 dní od infekce (Obr. 1). Vřed bývá nejčastěji solitární, mohou se objevit i mnohočetné defekty, může být přítomna regionální lymfadenopatie. Typickým znakem syfilitického vředu je jeho nebolestivost, tento fakt by měl upozornit lékaře na to, aby neprodleně pacienta nechal na syfilis vyšetřit dermatovenerologem. Vřed však i bez léčby většinou spontánně regreduje. V primárním stadiu probíhá onemocnění bez celkových příznaků.
Sekundární syfilis nastává po dvou měsících až dvou letech od infekce, je obrazem hematogenní diseminace infekce. Nejčastějším projevem je diskrétní nesvědivý exantém (roseola syphilitica – Obr. 2), která se zvýrazní při zvýšeném prokrvení (např. tělesná námaha, teplá koupel). Typickým příznakem tohoto stadia onemocnění jsou taktéž condylomata lata, což jsou přísedlé ploché papuly, které jsou lokalizované v genitální či perianální oblasti. Současně se u pacientů v tomto stadiu často objevují celkové nespecifické symptomy chřipkového charakteru – subfebrilie, atralgie, zvýšená únava či generalizovaná lymfadenopatie. Pokud je současně s lymfadenopatií přítomna hepatosplenomegalie, jsou pacienti nezřídkakdy iniciálně vyšetřování pro suspektní lymfoproliferativní onemocnění.(5) U některých pacientů se v tomto stadiu onemocnění mohou vyskytnout symptomy postižení muskuloskeletálního systému(6, 7) či oftalmologické postižení charakteru iritidy nebo uveitidy.(8, 9) Samotnou kapitolou jsou vzácné, nicméně velmi rozličné gastrointestinální symptomy sekundární syfilis, mezi které patří hypertrofická gastritida,(10) proktitida(11, 12) či hepatitida (Obr. 3).(13, 14) Typickým laboratorním znakem syfilitické hepatitidy je výrazná elevace hladiny alkalické fosfatázy, často velmi disproporčně k mírné elevaci transamináz a minimálně zvýšené hladině bilirubinu.(15) V případě provedení biopsie bývá histopatologický obraz nespecifický – periportální zánět, edém a nekróza jaterního parenchymu. Přímý průkaz T. pallidum v jaterní biopsii je spíše vzácný.(16) Syfilitická hepatitida mívá zpravidla benigní průběh, pouze ve vzácných případech dochází k trvalému jaternímu poškození. Nicméně byly popsány i případy, které vedly k fulminantnímu jaternímu selhání.(17) Postižení močopohlavního traktu se vyskytuje velmi ojediněle, hlavně pod obrazem nefrotického

syndromu.(18, 19) Terciární syfilis má kožní, orgánovou, kardiovaskulární a neurologickou formu. Gumózní forma se projevuje plaky, noduly či vředy na kůži, sliznicích nebo v parenchymatózních orgánech a kostech s produkcí charakteristické vazké hmoty. Kardiovaskulární syfilis se manifestuje asi jen u 10 % neléčených pacientů a je pozdním projevem, který se objevuje za 10-40 let od infekce.(20) Kardiovaskulární forma je charakteristická vznikem aneuryzmat ascendentní aorty. Zasaženy mohou být však i další úseky hrudní aorty, vzácně může dojít i k postižení tepen odstupujících z oblouku aorty.(21, 22) Z nekroptických studií se zdá, že syfilis dokáže postihnout pouze artérie, ve kterých je přítomna vasa vasorum. To by také vysvětlovalo, proč syfilis postihuje pouze hrudní část aorty, ve které je vasa vasorum přítomna, a nikoliv její abdominální část, v níž absentuje.(21) Hlavním důsledkem syfilitického postižení aorty je ztlušťování její stěny. To nastává hlavně na podkladě jizvení adventicie, v menší míře se podílí fibrózní přestava intimy. V tela media dochází k porušení elastických vláken a hladkého svalstva. Z tohoto důvodu je i přes své ztluštění stěna arterie oslabená. Dochází tak k dilataci aorty a v místech největšího poškození ke vzniku sakulárních aneuryzmat.(21) Neurosyfilis se objeví u přibližně čtvrtiny neléčených pacientů s pozdní latentní syfilis. Základní tři varianty onemocnění jsou meningeální (včetně poškození hlavových nervů), meningovaskulární nebo parenchymatózní forma (tabes dorsalis, progresivní paralýza). Meningeální forma má nejkratší inkubační dobu v řádech let, u pacientů se objevují typické meningeální příznaky – bolesti hlavy, nauzea, zatuhnutí šíje, obrny hlavových nervů, křeče. Z postižených hlavových nervů se nejčastěji objevují poruchy sluchu, chuti či vizu. Vzácně může vlivem syfilitické retrobulbární neuritidy dojít k náhlé ztrátě zraku či sluchu.(23, 24) Meningovaskulární syfilis se objevuje po 5-10 letech od infekce, první projevy mají charakter subakutní encefalitidy. Na onemocnění většinou upozorní až iktus následkem progresivního postižení mozkových cév. Bez léčby onemocnění dále postupuje do stadia generalizované parézy a psychiatrických symptomů (halucinace, zmatenost, výpadky paměti). Tabes dorsalis nastupuje až po více než 20 letech od infekce, kdy vlivem syfilidy atrofují a demyelinizují vlákna zadních provazců míšních. Pacienti mají typickou ataktickou chůzi o široké bázi, hluboké bolesti, objevují se areflexie, impotence a poruchy funkce močového měchýře.
Volba diagnostického přístupu u syfilidy záleží na stadiu onemocnění, obvykle je základem sérologická diagnostika, přímý průkaz T. pallidum může být úspěšně využit hlavně v případě primárního a sekundárního stadia onemocnění. Diagnózu by na základě dostupných výsledků měl vždy stanovit dermatovenerolog.(1) Je třeba mít na paměti, že v primárním stadiu mohou být pacienti séronegativní. Nicméně v případě orgánového postižení se již bude vždy jednat o sekundární či pozdnější formu onemocnění, při které budou hladiny protilátek zvýšené. Základním sérologickým vyšetřením je vždy kombinace dvou testů, jednoho specifického a jednoho nespecifického

(např. RPR, TPHA).(1) V případě pozitivity těchto testů je nutné pacienta odeslat k dermatovenerologovi. Sérologické vyšetření může být falešně pozitivní u pacientů s autoimunitními chorobami, gravidních či pacientů s boreliózou.(25) Výčet stavů spojených s falešně pozitivními testy je uveden v Tab. 2. První volbou léčby syfilis u všech stadií onemocnění je vzhledem k její lepší biologické dostupnosti parenterálně podaný penicilin. S výjimkou neurosyfilidy je dostatečná intramuskulární terapie, v případě neurosyfilidy je nutné podat léčbu intravenózně k dosažení dostatečné treponemacidní koncentrace penicilinu v likvoru. V případě alergie na penicilin nebo nemožnosti podání parenterální léčby je druhou volbou terapie syfilidy perorální doxycyklin.(1, 26) Syfilis patří mezi povinně hlášené pohlavní choroby, podléhá depistáži a dispenzarizaci. Vzhledem ke stále platné legislativě v ČR je léčba primárního a sekundárního stadia povinná za hospitalizace na příslušném dermatovenerologickém oddělení.(27) Pacienti se získanou syfilis jsou dispenzarizováni do 65 let věku.

KAPAVKA

Kapavka je bakteriální onemocnění způsobené gramnegativním diplokokem Neisseria gonorrohoeae. Inkubační doba od infekce do prvních symptomů se pohybuje mezi 2-6 dny. V ČR je ročně hlášeno kolem tisíce případů gonokokových infekcí, nicméně od roku 2011 incidence výrazně roste, hlavně v komunitě MSM (muži kteří mají sex s muži).(28) Klinicky se kapavka u mužů nejčastěji manifestuje jako hnisavá uretritida, výtok je hutný a má typickou žlutavou barvu. U pacientů můžeme pozorovat zarudlé ústí uretry, strangurie a dysurie různé intenzity. Asymptomatická uretritida u mužských pacientů je vzácná. U žen se infekce urogenitálního traktu manifestuje zpravidla uretritidou či cervicitidou. Vzhledem k blízkosti obou lokalizací se však často v praxi setkáváme se současným postižením obou oblastí. Obdobně jako u mužů může být u žen přítomen žlutavý hnisavý výtok a zarudnutí močové trubice a cervixu, nicméně více než polovina urogenitálních infekcí u žen je asymptomatická, což výrazně zvyšuje riziko přechodu do ascendentní infekce či chronicity. Vulvovaginitida se objevuje pouze u dívek před pubertou a žen po přechodu v důsledku zásaditého pH v pochvě. Odlišení gonokokové faryngitidy od jiných infekcí dýchacích cest je obtížné, neboť nemá specifický průběh. Taktéž gonokoková proktitida nemá odlišné symptomy od jiných typů proktitid. Přítomen může být diskomfort v anální oblasti, vzácněji výtok z rekta či potíže při defekaci. Většina faryngitid a proktitid je asymptomatická, což přispívá k rychlému šíření onemocnění. Pokud není gonokoková infekce rozpoznána a cíleně léčena, může dojít k ascendentní infekci. U mužů vzniká nejčastěji epididymitida či prostatitida. Zatímco u epididymitidy bývají vyjádřeny lokálními symptomy, a to unilaterálním zarudnutím, otokem a bolestivostí varlete, v případě prostatitidy bývají přítomny již subfebrilie a obtíže při močení a defekaci. Při progresi ascendentní infekce u žen může dojít ke vzniku endometritidy, salpingitidy až do stavu hlubokého pánevního zánětu (PID). Tyto ženy mívají typicky náhle vzniklé bolesti břicha, horečku, nauzeu a zvracení, stav tak často může být zaměněn za akutní apendicitidu či jinou náhlou příhodu břišní (NPB). Při nesprávné léčbě ascendentní infekce může dojít k přechodu do chronicity, kde jsou pouze diskrétní obtíže. V případě ascendentní infekce u žen hrozí riziko vzniku srůstů s možností předčasného porodu, ektopické gravidity či infertility.(29) Vzácnou jednotkou, která však může působit diagnostické obtíže, je Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom. Jedná se o akutní perihepatitidu bez postižení jaterního parenchymu, která se objevuje v souvislosti s gonokokovou a chlamydiovou ascendentní infekcí nejčastěji u žen s PID, u mužů je tato jednotka podstatně vzácnější.(30, 31) U pacientů se objevují akutně vzniklá bolest v pravém podžebří, horečka, zimnice či nauzea. V počátečních stadiích jsou výsledky laboratorních a zobrazovacích vyšetření nespecifické, často proto bývá tato jednotka zaměněna za cholecystitidu, akutní apendicitidu, pyelonefritidu či duodenální vřed.(32) Sonografické vyšetření v počátečních stadiích nebývá přínosné. Při vyšetření počítačovou tomografií je pro tento syndrom typické zvýšené kapsulární a perikapsulární sycení v arteriální fázi, které je způsobeno probíhajícím perihepatálním

zánětem.(33) Diseminované infekce tvoří v případě kapavky méně než 1 % případů.(34) Prvními příznaky diseminace jsou intermitentní febrilie se zimnicemi a třesavkami, po krátké době se u pacientů objevuje reaktivní polyartritida, která postihuje zpravidla klouby rukou, hlezna a kolene. Přibližně u čtvrtiny pacientů se objevují hemoragické papuly v akrálních částech těla, v jejichž středu dochází k nekróze, může být přítomna i leukocystoklastická vaskulitida.(34) Gonokoková septická monoartritida vzniká při diseminované infekci, nejčastěji je postižen kolenní kloub. Jedná se o nejčastější příčinu septické artritidy.(35) Bolesti kloubu se objevují zpravidla několik dní po infekci, kloub je oteklý, zarudlý, palpačně teplý a bolestivý s omezením hybnosti. Vzácněji dochází i k postižení jiného kloubů či několika kloubů zároveň.(36, 37) Mezi vzácné komplikace gonokokové infekce patří meningitida, endokarditida, hepatitida, osteomyelitida či glomerulonefritida.(38) V případě diseminované infekce již často dysurické obtíže nebývají přítomny.
Diagnostika gonokokových infekcí se vždy provádí přímým průkazem N. gonorrhoeae, a to mikroskopickým průkazem diplokoků (nejčastěji z uretrálního fluoru), kultivací nebo PCR testem. Zlatým diagnostickým standardem je PCR test, který má nejvyšší senzitivitu ze všech typů vyšetření ve všech lokalizacích.(39) Diseminovaná infekce je potvrzena na základě pozitivní hemokultury, septická artritida pozitivní kultivací z aspirátu či přesnějším PCR testem.
U gonokokových infekcí je celosvětově lékem první volby ceftriaxon, v případě nekomplikovaných infekcí v jednorázové intramuskulární aplikaci (500 mg), u diseminovaných a komplikovaných infekcí intravenózně (1 g) zpravidla po dobu 7-10 dní.(28) V České republice lze provádět terapii kapavky monoterapií, neboť dosud nebyl na našem území zaznamenán případ rezistentní gonokokové infekce na toto antibiotikum.(28) Kapavka patří mezi povinně hlášené pohlavní nemoci v ČR, u kterých je nutné provádět depistážní šetření a dispenzarizaci dermatovenerologem. Pacienti jsou dispenzarizováni po tři měsíce od infekce.

BĚŽNÉ CHLAMYDIOVÉ INFEKCE (C. TRACHOMATIS D-K) Chlamydia trachomatis je obligátní intracelulární baktérie, která je původcem nejčastější bakteriální pohlavně přenosné infekce. Postihuje převážně mladé jedince mezi 18.-26. rokem života, v této věkového kohortě se pohybuje prevalence v populaci mezi 3-7 %.(39) K přenosu infekce dochází obdobně jako u ostatních urogenitálních infekcí přímým kontaktem sliznic během sexuálního styku (vaginální, orální, anální).
Více než polovina urogenitálních infekcí u mužů a více než 70 % infekcí u žen je asymptomatických.(40) Symptomatické uretritidy u mužů se projevují mírným, čirým výtokem, často pouze ranní kapkou průhledného fluoru, svědivým pocitem až bolestivostí v močové trubici. Epididymitidy a epididymo-orchitidy bývají i přes častý výskyt této infekce vzácné. Pokud se u žen objevují symptomy, mohou mít charakter nespecifických bolestí v podbřišku, dysurií a vaginálního výtoku. Při vyšetření děložního hrdla lze pozorovat jeho zánětlivou infiltraci s otokem a s kontaktním krvácením. Ascendentní infekce u žen mají velmi obdobný průběh jako gonokokové infekce. V případě nedostatečné léčby infekce může dojít k PID s následnými chronickými pelvialgiemi, ektopickou graviditou či infertilitou. Faryngeální a rektální infekce způsobená běžnými typy C. trachomatis D-K jsou téměř vždy asymptomatické. Převážně bývají diagnostikovány v rizikové populaci MSM v rámci komplexního vyšetřování na pohlavní infekce. Obdobně jako u gonokokových infekcí je možný vznik Fitzova-Hughova-Curtisova syndromu (viz stať Kapavka).
Diagnostika chlamydiových infekcí se provádí PCR testem, neboť má nejvyšší senzitivitu a specificitu ze všech dostupných vyšetření.(41) Izolace C. trachomatis na buněčné kultuře či vyšetření přímou fluorescencí má senzitivitu podstatně nižší.(41) Pro vyšetření je ideální provedení odběru buněk sliznice (cervix, uretra, rektum, spojivka, farynx), nicméně lze provést i vyšetření z moče a spermatu, oba tato testy jsou však méně senzitivní. V současnosti dostupné „point of care testy“ (POCT) nejsou vhodné k diagnostice chlamydiových infekcí pro svou nízkou senzitivitu.(42) Jejich využití je spíše v rozvojových zemích, kde není možné provádět vyšetření molekulárněgenetickými metodami. Sérologické vyšetření není diagnostickou metodou volby pro infekce způsobené C. trachomatis, neboť protilátky se tvoří jen u některých pacientů, po infekci mohou přetrvávat i několik let a je možná zkřížená reaktivita s jinými typy chlamydií.(41) Případné hodnocení dynamiky protilátek u komplikovaných případů by měl provádět pouze zkušený dermatovenerolog v kontextu s klinickým obrazem a subjektivními obtížemi pacienta.
Léky první volby u nekomplikovaných infekcí způsobených C. trachomatis je azitromycin 1 g perorálně jednorázově či doxycyklin 100 mg 2krát denně po sedm dní. Kontrolní PCR odběr je vhodné provádět nejdříve za čtyři týdny od ukončení léčby infekce.
Běžné chlamydiové infekce nepodléhají povinnému „Hlášení pohlavní nemoci“, depistáži ani dispenzární péči. V případě diagnostikování chlamydiové infekce je však nutné vyplnit „Hlášení infekční nemoci“. Pacientům je vhodné doporučit vyšetření stálého partnera a sexuální abstinenci (či alespoň chráněné pohlavní styky s kondomem) do výsledku kontrolního vyšetření po léčbě.

LYMPHOGRANULOMA VENEREUM (C. TRACHOMATIS L1, L2 A L3) Lymphogranuloma venereum (LGV) je onemocnění způsobené invazívními typy chlamydií L1, L2 a L3. Jedná se chorobu převážně HIV pozitivních MSM, nicméně vzácně je diagnostikováno i u heterosexuálních jedinců.(43) V západní Evropě byl zaznamenán výrazný nárůst případů tohoto onemocnění od začátku nového milénia, ve Velké Británii, Španělsku a Nizozemsku je tato infekce prakticky endemická.(43, 44, 45) V České republice byl zaznamenán první případ LGV v roce 2010 na Dermatovenerologické klinice Nemocnice Na Bulovce.(46) Počet pacientů s tímto onemocněním na našem území rychle přibývá, jen v loňském roce bylo diagnostikováno 40 případů tohoto onemocnění. Celkový počet případů bude pravděpodobně výrazně vyšší, neboť více než 90 % všech případů na našem území je diagnostikováno pouze v jednom centru.(47) Klinicky se onemocnění manifestuje jako výrazná tříselná lymfadenopatie či anorektální syndrom, více než čtvrtina případů (převážně v uretrální a faryngeální oblasti) je však asymptomatická.(47) Inkubační doba bývá zpravidla 1-4 týdny od nákazy. Primární lézí je nebolestivá drobná papula až vřídek, který zůstává často bez povšimnutí a záhy se spontánně hojí. Sekundární stadium se manifestuje výraznou tříselnou unilaterální bolestivou lymfadenopatií. V některých případech dochází až ke spontánnímu provalení abscesu či ruptuře zánětlivě změněné uzliny, které lze předcházet chirurgickou incizí a drenáží. V případě anorektálního syndromu se objevuje proktokolitida, která může být komplikována vznikem abscesů, fistul, striktur či stenóz rekta. Typicky pacient přichází pro bolesti při defekaci, hlenovitý výtok z rekta, průjmy a tenezmy. Při delším průběhu onemocnění je charakteristický váhový úbytek. Vzhledem k malému povědomí o tomto onemocnění mezi gastroenterology a proktology je část těchto pacientů chybně diagnostikována jako nespecifický střevní zánět (IBD), převážně jako Crohnova choroba, neboť histologický obraz obou chorob je velmi podobný.(48, 49) Nezřídka jsou tito pacienti na systémové imunosupresivní léčbě po dlouhé měsíce, bez většího efektu na průběh obtíží, než je stanovena správná diagnóza.(47) Z tohoto důvodu je vždy vhodné u sexuálně aktivních MSM s proktokolickými obtížemi provedení vyšetření na přítomnost C. trachomatis.
Diagnóza LGV se provádí na základě klinického obrazu a je konfirmována průkazem příslušného biovaru C. trachomatis v PCR vyšetření. Jedná se však o vyšetření, které se rutinně neprovádí, a proto je v případě pozitivního nálezu C. trachomatis nutné dovyšetření vzorku k určení biovaru.(50) Lékem první volby je doxycyklin 100 mg 2krát denně v prolongovaném režimu po 21 dní. V případě alergie na tetracyklinová antibiotika či v graviditě je možné podat erytromycin 500 mg 4krát denně taktéž po 21 dní. Dostatečná účinnost jednorázově podaného azitromycinu nebyla prokázána.(50) V případě vzniku abscesů či striktur je nutný chirurgický zákrok.
LGV patří mezi povinně hlášené pohlavní choroby a podléhá depistáži a dispenzarizaci. Kontrolní PCR test je prováděn nejdříve čtyři týdny po ukončení antibiotické terapie. Vzhledem k vysoké prevalenci ostatních pohlavních chorob u pacientů s LGV je vhodné provést kompletní venerologický screening a vyšetření na hepatitidu C.(47, 50)

SEXUÁLNĚ AKVÍROVANÁ REAKTIVNÍ ARTRITIDA (SARA)

Reaktivní artritida je sterilní zánět synoviální membrány, šlach a fascie, který je spuštěn infekcí, jež se vyskytuje v jiné části organismu, zpravidla urogenitálním či gastrointestinálním traktu.(51) Do této skupiny patří Reiterův syndrom charakterizovaný triádou uretritida, artritida a konjunktivitida. SARA se vyskytuje přibližně u 1 % urogenitálních infekcí způsobených C. trachomatis a N. gonorrhoeae, vzácně byly popsány případy v souvislosti s ureaplazmovou uretritidou.(52, 53, 54) Tato jednotka se 10krát častěji vyskytuje u mužů než u žen. Pacienti s HLA-B27 genem jsou náchylnější ke vzniku SARA i jejímu těžšímu průběhu.(55) Artritida se objevuje zpravidla do měsíce od sexuálního kontaktu, dva týdny po vzniku urogenitálních obtíží.(56) Vzhledem k často asymptomatickému průběhu těchto sexuálně přenosných urogenitálních infekcí u žen může být diagnostika této jednotky obtížná. Hlavním symptomem jsou bolestivost a ztuhlost (otok nemusí být přítomen) obvykle jednoho až šesti kloubů, zpravidla na dolních končetinách (Obr. 4). Pacienti mohou udávat bolest při chůzi následkem tenosynovidity, sakroilitida je poměrně vzácná, objevuje se pouze u 10 % případů.(51) Světloplachost, bilaterální bolestivost a zarudnutí očí jsou nejčastěji v důsledku konjunktivitidy (Obr. 5), vzácněji iridocyklitidy či jiného závažnějšího očního postižení.(54) Celkové symptomy charakteru horečky, nevolnosti a zvýšené únavy se vyskytují výjimečně.(56) V některých případech se může objevit exantém charakteru gutátní či plakové psoriázy.(57) Ve většině případů onemocnění i bez léčby během 4-6 měsíců spontánně ustoupí, u poloviny pacientů se však může objevit recidiva.(51) Komplikace nastávají následkem erozívního poškození kloubů s možným vznikem deformit, nejčastěji jsou takto postiženy drobné klouby nohy. U pacientů, kteří prodělali SARA, byl zaznamenán vyšší výskyt ankylozující spondylitidy. Nicméně není jasné, zda je vznik ankylozující spondylitidy komplikací této reaktivní artritidy, či se jedná pouze o nezávisle vzniklá onemocnění u predisponovaných pacientů.(58) Velmi vzácně se při nesprávně léčené či rekurující infekci může na podkladě akutní přední uveitidy vyvinout katarakta s následnou slepotou.(59) Diagnostika SARA se provádí na základě klinického obrazu artritidy a probíhající urogenitální infekce, s následným průkazem vyvolávajícího patogenu (nejčastěji C. trachomatis). Nutné je provedení vyšetření synoviální tekutiny k vyloučení septické artritidy. Při podezření na SARA je vhodné komplexní vyšetření krevního obrazu, renálních a jaterních parametrů, rtg postižených kloubů a sakroilikální oblasti, oftalmologické vyšetření, případně pacienta

vyšetřit na HLA-B27. V případě potvrzení SARA by mělo být provedeno komplexní vyšetření na pohlavně přenosné infekce v kooperaci s dermatovenerologem.
V terapii SARA je nutná v první řadě adekvátní antibiotická léčba pohlavně přenosné infekce. Podle závažnosti artritidy probíhá léčba nesteroidními antiflogistiky v kombinaci s klidovým režimem. V případě výraznějšího postižení jednoho z kloubů je možná intraartikulární aplikace kortikoidu. Pokud je průběh onemocnění vážnější či léčba první linie není účinná, lze podávat systémově kortikoidy, sulfasalazin, metotrexát či azathioprin.(51) Bylo popsáno i několik úspěšných případů léčby anti TNF alfa preparáty, větší kontrolované studie však dosud provedeny nebyly.(60)

POHLAVNÍ CHOROBY U IMUNOSUPRIMOVANÝCH PACIENTŮ

U imunosuprimovaných jedinců může být průběh pohlavních chorob atypický, s častější tendencí ke vzniku komplikací. Do této skupiny patří hlavně pacienti s HIV/AIDS a špatným imunitním profilem (nízká hladina CD4+ buněk), byly však i popsány případy komplikací pohlavně přenosných infekcí u pacientů po transplantaci solidních orgánů.(61) V případě syfilidy je u těchto pacientů průběh onemocnění akcelerovaný, častěji se vyskytují oční postižení či syfilitická hepatitida.(62, 63) Samostatnou velkou jednotkou je časná neurosyfilis, která se objevuje hlavně u HIV pozitivních pacientů. Neurologické obtíže se v tomto případě objevují již v prvním roce od infekce.(64) Typická pro časnou neurosyfilis je akutní či subakutní meningitida, poruchy funkce kraniálních nervů (byly popsány i případy ztráty zraku či sluchu) nebo iktová ataka na podkladě zánětlivé vaskulitidy.(65, 66, 67) V případě LGV infekce u imunokompromitovaných (HIV/AIDS) pacientů je častější postižení tlustého střeva, které může imitovat Crohnovu chorobu.(68, 69)

ZÁVĚR

Vzhledem ke stoupající incidenci pohlavně přenosných onemocnění v ČR i Evropě se stále častěji lékaři rozličných specializací setkávají s různými projevy těchto chorob. Ačkoliv interní symptomatologie u pohlavních infekcí není častá, je nutné zvláště u mladých pacientů v diferenciální diagnostice na tyto choroby myslet. U imunosuprimovaných pacientů (pacienti po transplantaci, pacienti s HIV/AIDS) může být klinický průběh běžných pohlavních chorob atypický s větším rizikem vzniku komplikací. V praxi je proto důležité nezapomínat na odběr venerologické anamnézy a případný další postup vyšetření konzultovat s dermatovenerologem. V případě potvrzení pohlavně přenosné infekce je nutné provést komplexní venerologické vyšetření pacientů a jejich sexuálních partnerů. Samotnou léčbu, depistáž a dispenzarizaci by vždy měl provádět dermatovenerolog.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

**

Literatura

1. ROB, F., ZÁKOUCKÁ, H., KRUŽICOVÁ Z., et al. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu syfilidy v České republice. Čes. Dermatovenerol, 2015, 5, s. 76-87.
2. KUKLOVÁ, I., KOJANOVÁ, M., ZÁKOUCKÁ, H., et al. Dermatovenereology in the post-communist era: syphilis in Prague during 1999 to 2005. Dermatol Clin, 2008, 26, p. 231-237.
3. MACHOVCOVÁ, A., KONKOLOVÁ, R., SCHMIEDBERGEROVÁ, R., et al. Syphilis in the third millennium. Cas Lek Cesk, 2002, 141, p. 96-100.
4. BERGER, JR., DEAN, D. Neurosyphilis. Handbook of clinical neurology, 2013, 121, p. 1461-1472.
5. PARK, SY., KANG, JH., ROH, JH., et al. Secondary syphilis presenting as a generalized lymphadenopathy: clinical mimicry of malignant lymphoma. Sex Transm Dis, 2013, 40, p. 490-492.
6. REGINATO, AJ., SCHUMACHER, HR., JINENEZ, S., et al. Synovitis in secondary syphilis. Arthritis Rheum, 1979, 22, p. 170-176.
7. REGINATO, AJ. Syphilitic arthritis and osteitis. Rheum Dis Clin North Am, 1993, 19, p. 379-398.
8. GASS, JDM., BRAUNSTEIN, RA., CHENOWETH, RG. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis. Ophthalmology, 1990, 97, p. 1288-1297.
9. ROSS, WH., SUTTON, HF. Acquired syphilitic uveitis. Arch Ophthalmol, 1980, 98, p. 496-498.
10. GREEENSTEIN, DB., WILCOX, CM., SCHWARTZ, DA. Gastric Syphilis: Report of Seven Cases and Review of the Literature. J Clin Gastroenterol, 1994, 18, p. 4-9. 11. AKDAMAR, K., MARTIN, RJ., ICHINOSE, H. Syphilitic proctitis. Am J Dig Dis, 1977, 22, p. 701-704.
12. ADACHI, E., KOIBUCHI, T., OKAME, M., et al. Case of secondary syphilis presenting with unusual complications: syphilitic proctitis, gastritis, and hepatitis. J Clin Microbiol, 2011, 49, p. 4394-4396.
13. RIDRUEJO, E., MORDOH, A., HERRERA, F., at al. Case report: Severe Cholestatic Hepatitis as the First Symptom of Secondary Syphilis. Dig Dis Sci, 2004, 49, p. 1401-1404.
14. LEE, RV., THORNTON, GF., CONN, HO. Liver disease associated with secondary syphilis. NEJM, 284, p. 1423-1425.
15. MULLICK, CJ., LIAPPIS, AP., BENATOR, DA., et al. Syphilitic hepatitis in HIV-infected patients: A report of 7 cases and review of the literature. Clin Infect Dis, 2004, 39, p. 100-105.
16. FEHER, J., SOMOGYI, T., TIMMER, M., et al. Early syphilitic hepatitis. Lancet, 1975, 2, p. 896-899.
17. LO, JO., HARRISON, RA., HUNTER, AJ. Syphilitic hepatitis resulting in fulminant hepatic failure requiring liver transplantation. J Infect, 2007, 54, p. e115-e117.
18. HUNTE, W., AL-GHAROUI, F., COHEN, RJ. Secondary syphilis and the nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 1993, 3, p. 1351-1355.
19. FALLS, WF., FORD, KL., ASHWORTH, CT., et al. The nephrotic syndrome in secondary syphilis: report of a case with renal biopsy findings. Ann Intern Med, 1965, 63, p. 1047-1058.
20. GOLDSMITH, LA., et al. Fitzpatrick‘s Dermatology in General Medicine, Eighth Edition. New-York: McGraw-Hill Education, 2012, 1376 p.
21. ROBERTS, WC., KO, JM., VOWELS, TJ. Natural history of syphilitic aortitis. Am J Cardiol, 2009, 104, p. 1578-1587.
22. AIZAWA, H., HASEGAWA, A., ARAI, M., et al. Bilateral coronary ostial stenosis and aortic regurgitation due to syphilitic aortitis. Intern Med, 1998, 37, p. 56-59.
23. CASSILDE, AL., BARNAUD, G., BACCAR S., et al. Sudden-onset bilateral deafness revealing early neurosyphilis. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2014, 131, p. 389-391. 24. ZAMBRANO, W., PEREZ, GM., SMITH, JL. Acute syphilitic blindness in AIDS. J Clin Neuroophtalmol, 1987, 7, p. 1-5.
25. HERCOGOVÁ, J., VAŇOUSOVÁ, D. Syphilis and borreliosis during pregnancy. Dermatol Ther, 2008, 21, p. 205-209.
26. JANIER, M., HEGYI, V., DUPIN, N., et al. European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014, 12, p. 1581-1593.
27. Vyhláška č. 306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: Sbírka zákonů ČR. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2012, číslo 306.
28. JŮZLOVÁ, K., ROB, F., ZÁKOUCKÁ, H., et al. Doporučený postup pro léčbu kapavky v České republice. Čes Dermatovenerol, 2016, 6, s. 7-13.
29. De SETA, F., BANCO, R., TURRISI, A., et al. Pelvic inflammatory disease (PID) from Chlamydia trachomatis versus PID from Neisseria gonorrhea: from clinical suspicion to therapy. G Ital Dermatol Venereol, 2012, 147, p. 423-430.
30. NARDINI, P., COMPRI, M., MARANGONI, A., et al. Acute Fitz-Hugh-Curtis syndrome in a man due to gonococcal infection. J Emerg Med, 2015, 48, p. e59-e62. 31. MUSCHART, X. A case report with Fitz-Hugh-Curtis syndrome, what does it mean? Acta Clin Belg, 2015, 70, p. 357-358.
32. YOU, JS., KIM, MJ., CHUNG, HS., et al. Clinical features of Fitz-Hugh-Curtis syndrome in the emergency department. Yonsei Med J, 2012, 53, p. 753-758.
33. NISHIE, A., YOSHIMITSU, K., IRIE, H., et al. Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Radiologic manifestation. J Comput Assist Tomogr, 2003, 27, p. 789-791.
34. BELKACEM, A., CAUMES, E., OUANICH, J., et al. Changing patterns of disseminated gonococcal infection in France: cross-sectional data 2009-2011. Sex Transm Infect, 2013, 89, p. 613-615.
35. DALLA VESTRA, M., RETTORE, C., SARTORE, P., et al. Acute septic arthritis: remember gonorrhea. Rheumatol Int, 2008, 29, p. 81-85.
36. MARKER-HERMANN, E. Septic arthritis, osteomyelitis, gonococcal and syphilitic arthritis. In HOCHBERG, MC., et al. Rheumatology. Philadelphia : Mosby Elsevier, 2008, 4th ed, p. 1013-1028.
37. BARDIN T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2003, 17, p. 201-208.
38. RICE, PA. Gonococcal arthritis (disseminated gonococcal infection). Infect Dis Clin North Am, 2005, 19, p. 853-861.
39. WORKOWSKI, KA., BOLAN, GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines (2015). MMWR Recomm Rep, 2015, 64, p. 1-137.
40. STAMM, WE. Chlamydia trachomatis infections of the adults. In HOLMES, KK., SPARLING, PF., et al. (Eds), Sexually transmitted diseases. New York : McGraw Hill, 2008, 4th ed, chap 32.
41. LANJOUW, E., OUBURG, S., de VRIES, HJ., et al. 2015 European guideline on the managment of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS, 2016, 27, p. 333-348. 42. SKIDMORE, S. Poorly performing point-of-care tests for chlamydia: What can be done? Sex Transm Infect, 2010, 86, p. 330.
43. De VRIES, HJC. Lymphogranuloma Venereum in Men Who Have Sex with Men. An Ongoing Epidemic Since 10 Years, But Still Not Tackled. Sex Transm Infect, 2013, 89(Suppl 1), A24-A24.
44. CHILDS, T., SIMMS, I., ALEXANDER, S., et al. Rapid increase in lymphogranuloma venereum in men who have sex with men, United Kingdom, 2003 to September 2015. Euro Surveill, 2015, 20, pii=30076.
45. RODRÍGUZE-DOMÍNGUEZ, M., PUERTA, T., MENÉNDEZ, B., et al. Clinical and epidemiological characterization of a lymphogranuloma venereum outbreak in Madrid, Spain: co-circulation of two variants. Clin Microbiol Infect, 2014, 20, p. 219-225.
46. VAŇOUSOVÁ, D., ZÁKOUCKÁ, H., MARVAN, J., et al. First detection of Chlamydia trachomatis LGV biovar in the Czech Republic, 2010-2011. Euro Surveill, 2012, 17, pii = 20055.
47. ROB, F., JŮZLOVÁ, K., KRUTÁKOVÁ, H., et al. Steady increase of lymphogranuloma venereum cases, Czech Republic, 2010 to 2015. Euro Surveill, 2016, 21, pii = 30165. 48. ARNOLD, CA., LIMKETKAI, BN., ILLEI, PB., et al. Syphilitic and lymphogranuloma venereum (LGV) proctocolitis: clues to a frequently missed diagnosis. Am J Surg Pathol, 2013, 37, p. 38-46.
49. VAŇOUSOVÁ, D., ZÁKOUCKÁ, H., MARVAN, J., et al. Lymphogranuloma venereum. Cas Lek Cesk, 2012, 151, s. 523-526.
50. De VRIES, HJ., ZINGONI, A., KREUTER, A., et al. European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, 29, p. 1-6.
51. CARLIN, EM., ZIZA, JM., KEAT, A., et al. 2014 European Guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis. International journal of STD & AIDS, 2014, 25, p. 901-912.
52. RICH, E., HOOK, EW III., ALARCO, GS., et al. Reactive arthritis in patients attending an urban sexually transmitted diseases clinic. Arthr Rheum, 1996, 39, p. 1172-1177. 53. HAMDULAY, SS., GLYNNE, SJ., KEAT, A. When is arthritis reactive? Postgrad Med J, 2006, 82, p. 446-453.
54. SCHAEVERBEKE, T., RENAUDIN, H., VERNHES, JP., et al. Ureaplasma urealyticum and reactive arthritis. Clin Rheumatol, 1995, 14, p. 252.
55. KEAT, AC., MAINI, RN., NKWAZI, GC., et al. Role of Chlamydia trachomatis and HLA-B27 in sexually acquired reactive arthritis. Br Med J, 1978, 1, p. 605-607. 56. POPERT, AJ., GILL, AJ., LAIRD, SM. A prospective study of Reiter’s syndrome. An interim report on the first 82 cases. Br J Vener Dis, 1964, 40, p. 160-165.
57. KOUSA, M. Clinical observations on Reiter’s disease wih special refence to the venereal and non-venereal aetilogy. Acta Derm Venereol, 1978, 58, p. 1-36.
58. GOOD, AE. Reiter’s syndrome: long-term follow-up in relation to development of ankylosing spondylitis. Ann Rhem Dis, 1979, 38, p. 39-45.
59. CSONKA, GW. Long-term follow-up and prognosis of Reiter’s syndrome. Ann Rheum Dis, 1979, 38, p. 24-28.
60. BAETEN, D., KRUITHOF, E., Van den BOSCH, F., et al. Systemic safety follow up in a cohort of 107 patients with spondyloarthropathy treated with infliximab: a new perspective on the role of host defence in the pathogenesis of the disease? Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 829-834.
61. WOLF, SC., KEMPF, VA., TANNAPFEL, A., et al. Secondary syphilis after liver transplantation: case report and review of the literature. Clinical transplantation, 2006, 20, p. 644-649.
62. CRUM-CIANFLONE, N., WEEKES, J., BAVARO, M. Syphilitic hepatitis among HIV-infected patients. Int J STD AIDS, 2009, 20, p. 278-284.
63. PILOZZI-EDMONDS, L., KONG, LY., SZABO, J., et al. Rapid progression to gummatous syphilitic hepatitis and neurosyphilis in a patient with newly diagnosed HIV. Int J STD & AIDS, 2015, 26, p. 985-987.
64. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Symptomatic early neurosyphilis aming HIV-positive men who have sex with men – four cities, United States, January 2002-June 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007, 56, p. 625-628. 65. VALENCIA-LA ROSA, JA., GÓMEZ-DÁVILA, C., SANZ-SANZ, J., et al. Neurosensory loss hearing of syphilitic etiology in a patient with human immunodeficiency virus infection. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2014, 32, p. 336.
66. OETTE, M., HEMKER, J., FELDT, T., et al. Case Report: Acute Syphilitic Blindness in an HIV-Positive Patient. AIDS Patient Care STDS, 2005, 19, p. 209-211.
67. ASAGHI, N., MUAYQIL, T., SCOZZAFAVA, J., et al. The re-emergence in Canada of meningovascular syphilis: 2 patients with headache and stroke. CMAJ, 2007, 176, p. 1699-1700.
68. LANJOUW, E., van DAELE, PL., RAES, MP., et al. Consecutively acquired sexually transmitted infections mimicking Crohn’s disease. Am J Gastroenterol, 2009, 104, p. 532-533.
69. GEISLER, WM., KAPIL, R., WAITES, KB., et al. Chronic rectal bleeding due to lymphogranuloma venereum proctocolitis. Am J Gastroenterol, 2012, 107, p. 488-489.

Tabulka

Tab. 1 Přehled extrakutánních symptomů a syndromů u vybraných pohlavně
přenosných chorob

Onemocnění
sekundární
syfilis
terciární syfilis
ascendentní
gonokokové
a chlamydiové
infekce
lymphogranuloma
venereum

Orgánová soustava
nespecifické celkové
gastrointestinální
muskuloskeletální
oční
močopohlavní
kardiovaskulární
neurologické
gastrointestinální
muskuloskeletální
gastrointestinální

Symptomatologie
subfebrilie
zvýšená únava
generalizovaná
lymfadenopatie
nechutenství
hepatosplenomegalie
hepatitida
ulcerózní kolitida
hypertrofická gastritida
myalgie
artritida
synovitida
periostitida
iritida
uveitida
neuritida optiku
nefrotický syndrom
aneuryzma hrudní aorty
meningitida
poruchy sluchu
poruchy vizu
změny chování
(psychóza, demence)
mozková příhoda
myelopatie
(tabes dorsalis)
bolesti břicha
nauzea
zvracení
akutní perihepatitida
hepatitida
septická (mono)artritida
aseptická
(poly-)artritida
proktitida
kolitida (imitující IBD)
průjmy
tenezmy

Tab. 2 Příčiny falešně pozitivních testů na syfilis

Netreponemové testy
(VDRL, RPR, RRR)
abúzus intravenózních
drog
bakteriální endokarditida
brucelóza
chancroid (měkký
vřed)
gravidita
hepatitidy
idiopatická trombocytopenická
purpura
infekční mononukleóza
lepra
lymphogranuloma
venereum
malignity
očkování
plané neštovice
pneumokoková pneumonie
polyarteriitis nodosa
příušnice
revmatoidní artritida
ricketsióza
spalničky
systémový lupus erythematodes
tuberkulóza
tyreoiditida
ulcerózní kolitida
vaskulitidy
virové pneumonie
vysoký věk

Treponemové testy
(TPPA, TPHA, IgM a IgG protilátky)
abúzus intravenózních drog
brucelóza
cirhóza jater
genitální herpes
gravidita
hyperglobulinémie
infekční mononukleóza
lepra
leptospiróza
lymeská borelióza
malárie
návratná horečka
očkování
sklerodermie
systémový lupus erythematodes
tyreoiditida
vysoký věk

SUMMARY Rob, F., Hercogova, J. Sexually transmitted diseases and their internal symptoms Sexually transmitted diseases can manifest through a wide variety of symptoms affecting all organ systems, including symptoms which will take the patient to an internal medicine specialist. These internal symptoms can be classified into three basic groups – symptoms associated with the infection itself, symptoms occurring as a result of complicated course of the sexually transmitted disease and symptoms associated with immunopathological reactions. In practice, in cases where differential diagnosis is necessary to keep the possibility of sexually transmitted diseases in mind, especially in young and sexually active patients, because correct diagnosis and adequate treatment usually leads to a rapid disappearance of the symptoms and prevents complications or permanent organ damage. KEY WORDS STI * internal symptoms * syphilis * gonorrhoea * chlamydia * LGV

O autorovi| MUDr. Filip Rob, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika e-mail: filip.rob@gmail.com

Obr. 1 Ulcus durum na penisu
Obr. 2 Roseola syphilitica
Obr. 3 Ikterus v rámci syfilitické hepatitidy
Obr. 4 Sexuálně akvírovaná reaktivní artritida po gonokokové infekci
Obr. 5 Konjunktivitida v rámci sexuálně akvírované reaktivní artritidy po gonokokové infekci

Ohodnoťte tento článek!