Sexuálně přenosné nemoci způsobené Chlamydia trachomatis

Chlamydie patří k nejrozšířenějším mikroorganismům v přírodě. U různých živočišných druhů včetně člověka způsobují onemocnění s velmi pestrou symptomatologií. Jejich geografické rozšíření je kosmopolitní…

MUDr. Věra Kaštánková

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Dermatovenerologická klinika

Klíčová slova

chlamydie • onemocnění • vyšetření • terapie

Chlamydie patří k nejrozšířenějším mikroorganismům v přírodě. U různých živočišných druhů včetně člověka způsobují onemocnění s velmi pestrou symptomatologií. Jejich geografické rozšíření je kosmopolitní.

Chlamydie patří mezi gramnegativní baktérie. Na rozdíl od typických představitelů této skupiny mají však ve své buněčné stěně větší množství lipidů a absenci muranové kyseliny. Jsou přísně nitrobuněční parazité, kteří rostou v eukaryotních buňkách. Protože nejsou vybaveny vlastním systémem pro tvorbu ATP, ke svým metabolickým procesům – pro existenci, růst a množení – využívají ATP hostitelské buňky, jsou proto označovány za energetické parazity.

Podle dosavadního členění zahrnuje čeleď Chlamydiaceae jediný rod Chlamydia se čtyřmi klasifikovanými druhy:

Chlamydia trachomatis,

Chlamydia pneumoniae,

Chlamydia psittaci,

Chlamydia pecorum.

Uvedené dělení je v současnosti díky moderním laboratorním mikrobiologickým metodám přehodnocováno. Na základě podrobné analýzy 16S rRNA bylo navrženo přerozdělení čeledi Chlamydiaceae do dvou rodů: ChlamydiaChlamy do phila. Tato nová taxonomie však není zatím rutinně používána. Viz Tab.1

Pro člověka z hlediska možných onemocnění mají význam druhy C. trachomatisC. pneumoniae.

Jednotlivá species se od sebe liší druhem hostitele, typem hlavního vyvolávaného onemocnění, počtem sérotypů a vykazují i metabolické a morfologické rozdíly (viz Tab. 2).

Trachom a klasická pohlavní choroba lymphogranuloma venereum se v našem klimatickém pásmu nevyskytují (tropy, subtropy, nízká hygiena). V severní Americe a západní Evropě se trachom endemicky vyskytoval zhruba před 100 lety a se zlepšením hygienických podmínek vymizel. Oční a sexuálně přenosná onemocnění urogenitálního systému jsou častá a vzhledem k oligoči asymptomatickému průběhu onemocnění mají často vážné chronické genitální a extragenitální následky.

C. pneumoniae má sice primární afinitu k respiračnímu traktu, vzácně však způsobí bakteriální myokarditidu či chlamydiovou konjunktivitidu, je zkoumán její vztah k dalším onemocněním: asthma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchopulmonální karcinom, chlamydiová a postchlamydiová reaktivní artritida, arterioskleróza, onemocnění CNS a další.

Infekce C. psittaci – antropozoonóza – působí lidská onemocnění pod obrazem atypické pneumonie (ptačí kmeny), či placentitidy (savčí kmeny). Výskyt lidských infekcí je sporadický, jako jediná chlamydióza podléhá povinnému hlášení.

Chlamydie mají od ostatních mikroorganismů odlišný reprodukční cyklus. Viz Obr. – Vývojový cyklus C. trachomatis. Během růstového cyklu vytvářejí chlamydie dva typy částic: infekční extracelulární forma, tzv. elementární tělísko EB (250–400 nm), je metabolicky ne aktivní. Tato tělíska se endocytózou dostávají do hostitelské buňky, kde setrvávají v membránové vakuole (endosomu). Opakovanou reprodukcí baktérií se tento útvar zvětšuje a je v napadené buňce patrný jako inkluzní tělísko. Uvnitř buňky potom probíhá druhá vývojová fáze – přeměna elementárního tělíska v retikulární RB (800–1000 nm), které je větší, neinfekční a metabolicky aktivní. Ta se v průběhu příštích 24–48 hodin intenzívně binárně dělí a poté opět kondenzují v tělíska elementární. Celý růstový cyklus trvá 48–72 hodin a zpravidla končí rozpadem hostitelské buňky s uvolněním velkého množství elementárních tělísek (až 10 000). V případě permanentní buněčné infekce mohou být intaktní elementární tělíska uvolňována i mechanismem exocytózy. Kromě EB a RB přibývá důkazů o existenci tzv. perzistentní formy agens. Její vznik, resp. dlouhodobá přítomnost v napadených buňkách, může být příčinou reaktivace či chronicity onemocnění.

Teprve ve druhé polovině sedmdesátých let minulého století byly sérotypy D–K definovány jako původci sexuálně přenášených nákaz urogenitálního systému. Ještě později bylo určeno celé spektrum onemocnění vyvolaných těmito sérotypy. Vylepšení a zpřesnění diagnostických metod, zavedení nových technik do rutinní praxe vedlo ke zjištění, že chlamydiové infekce jsou jedním z nejzávažnějších globálních zdravotnických problémů. Odhaduje se, že představují kolem 50 % všech urogenitálních nákaz. Procento výskytu významně souvisí s věkem sledované populace (především mladí lidé mezi přibližně 15–30 lety) a charakterem sexuálního chování (rizikové sexuální chování). U nás nepatří mezi infekce, které podléhají povinnému hlášení. Prevalenční studie ani screening nebyly v ČR dosud provedeny. V okolních státech se výskyt urogenitálních chlamydiových infekcí pohybuje v rozmezí 5–15 % a lze se domnívat, že obdobná prevalence bude díky obdobnému způsobu života i u nás. V ČR se vyšetřování provádí na C. trachomatis pouze u symptomatických, ale i asymptomatických pacientů dermatovenerologických klinik, event. na gynekologických, urologických a revmatologických pracovištích a v případech, kdy se již projeví pozdní následky. Mezi symptomatickými pacienty STD klinik bylo podle dřívějších zahraničních studií C. trachomatis postiženo minimálně 20–30 % osob. Tato data jsou převážně výsledkem prací založených na přímém průkazu infekce tkáňovou kultivací či jiných nekultivačních a neamplifikačních testů. Tato metoda však vykazuje nižší senzitivitu (60–80 %) než dnes dostupné amplifikační molekulárně biologické testy (92–99 %), a lze tedy předpokládat, že skutečná čísla budou vyšší. Přibližně v 15–20 % je infekce prokazována u asymptomatických, sexuálně aktivních žen ve věku 19–25 let, podrobených screeningovým programům (Schachter, 2000). V této populační skupině hrozí vysoké riziko nerozpoznání nákazy, a tedy další její šíření nebo vznik chronických komplikací. Sérologická diagnostika je pro epidemiologické účely nevhodná, neboť v akutní, lokalizované fázi infekce nedochází k tvorbě systémových protilátek. Ačkoliv infekce Chlamydia trachomatis předstihla v prevalenci lues a gonokokovou infekci, z hlediska počtu infikovaných představují problém virové sexuálně přenosné infekce, jako genitální herpes, infekce lidským papilomavirem, virem hepatitidy B a zdravotní problém infekce HIV/AIDS. Podle odhadu Světové zdravotnické organizace (SZO) se ročně objevuje 500 miliónů nových sexuálně přenosných onemocnění (STD), z toho 90 miliónů je připisováno C. trachomatis. V USA, kde jsou chlamydiové infekce hlášeny, se vyskytne každý rok přibližně 12 miliónů nových onemocnění a náklady na jejich léčení představují 10 miliard dolarů. Incidence v USA byla v roce 1997 197/100 000 obyvatel. Vzhledem k závažnosti a častosti onemocnění zařadily některé státy tyto infekce mezi onemocnění podléhající povinnému hlášení a zavedly cílené nebo plošné screeningové programy. Zkušenosti zejména ze severských evropských států dokazují, že tyto programy mohou výrazně snížit prevalenci C. trachomatis v populaci.

Onemocnění

urogenitálního systému

vyvolaná sérotypy D–K

Přenos infekce je možný pohlavní i nepohlavní cestou. Sexuální přenos tvoří od hadem většinu všech kontaktních uroge nitálních nákaz. Je určován technikou pohlavního styku: orální, vaginální, anální. Vertikální přenos je intrauterinní, k perinatálnímu přenosu dochází při porodu.

Je možný i nepřímý přenos při nedodržení hygieny (např. přenosem prsty rukou z genitálu do očí). Tak vzniká postižení spojivky inkluzní chlamydiovou konjunktivitidou (paratrachom).

Klinické projevy u mužů

1. Urethritis non specifica

A. Samostatně (ve 30 až 60 %)

B. Smíšené infekce

+ v kombinaci s kapavkou – tzv. postgonoroická uretritida (od 2–5 %)

+ v kombinaci s jinými sexuálně přenosnými infekcemi jako trichomonóza, bakteriální infekce, vibria, leptotrichy, mykoplazmata, ureaplazmata apod.

2. Proktitida

3. Prostatitis non specifica

4. Epididymitida

5. Artritida (reaktivní bolestivá (mono)artritida velkého kloubu)

6. Reiterův syndrom – onemocní většinou mladí muži (artritida v 1–3 % u obou pohlaví), reaktivní oligonebo multiorgánový syndrom na různá etiologická agens. Charakteristická triáda: artritida (postižen jeden i více kloubů bez výraznější symetrie), uretritida, konjunktivitida. Nekonstantně dermatitida – keratodermia na ploskách a dlaních, balanitis circinata, stomatitida, změny nehtů, daktylitida, iritida, sakroilitida, na skeletu DK exostózy, kalkaneity, záněty Achillovy šlachy, nefritida, myokarditida, vzácně enteritida.

7. Perihepatitida – Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom

8. Konjunktivitida

Příznaky: asymptomatický průběh až v 50 %, dysurické obtíže, výtok, bolesti kloubů. U mužů je nejčastějším projevem chlamydiová uretritida. Z naší venerologické praxe byly ze 70 % klinické projevy uretritidy provázeny výtokem. Převládalo vodové, hlenovité zavlhnutí či výtok mléčný, hlenohnisavý až hnisavý (v závislosti na smíšené infekci) různé intenzity.Komplikace vznikají intraluminální propagací z prvotně kolonizované sliznice močové trubice nebo anální oblasti, dále metastatickým rozsevem, lymfatickou, případně hematogenní cestou. Agens predispozičně osidluje nadvarle, méně prostatu a konečník. Proktitidy a prostatitidy bývají častěji pozorovány u homosexuálních jedinců. Hlavní a nejdůležitější komplikací chlamydiové uretritidy je epididymitida s možnými následky na kvalitu spermií i plodnost.

Chlamydie je schopna adherovat na spermii a proniknout do ní. Chlamydie navázané na spermie mohou dosáhnout horní genitální trakt ženy ve velmi krátké době po styku. Laparoskopicky je možno prokázat přítomnost spermií s chlamydiemi v peritoneální dutině.

Z naší venerologické praxe vyplývá obdobná zkušenost jako u gonokokové nákazy, že na vyšetření se dostaví spíše muž než žena, který tak reaguje na obavy vyplývající z rizikového sexuálního chování a snadnější registraci četnějších klinických projevů týkající se dyskomfortu močové trubice. Sexuálně aktivní ženy jsou však častěji ohroženy a při nepoznané infekci se tak stávají rezervoárem infekce.

Klinické projevy u žen

1. Cervicitida (primární místo, odkud se infekce šíří)

2. Endocervicitida

3. Endometritida (u jedné z 12 žen)

4. Salpingitida

5. Pelvic inflammatory disease (PID)

6. Artritida

7. Perihepatitida (Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom – akutní perihepatitida s bolestí v pravém hypochondriu)

8. Uretritida

9. Proktitida

10. Konjunktivitida

Nejčastěji postiženým a současně vstupním místem infekce je cylindrický epitel děložního čípku. Infekce v endocervix probíhá pod obrazem granulárně hypertrofických erozí až ulcerací s pseudoektropiální propagací na vaginální část čípku, někdy cirkulárně, s hlenohnisavým výtokem. Může dojít k postižení Bartholiniho žlázek. Ascendentním rozsevem agens z endocervikálního kanálu vzniká endometritida. Nejčastější a nejzávažnější komplikací je akutní salpingitida, která při přechodu do chronického stadia s obstrukcí vejcovodů může vést k tubární sterilitě či ektopickému těhotenství. Nelze opomenout rozsev infekce na peritoneum s kolonizací kolem jaterní krajiny. Bolestivé záněty oblasti malé pánve spojené s perihepatitidou, způsobující adhezívní proces, jsou známy jako Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom. Ten nutno řadit do užšího rámce „pelvic inflammatory diseases“ (PID) – zánětlivých pánevních onemocnění s výše uvedeným následky. Přítomnost cervikální chlamydiové infekce je v současné době považována za jeden z nezávislých rizikových faktorů pro vznik karcinomu děložního hrdla ze skvamózních buněk.

Příznaky: u 70–90 % všech žen s infekcí děložního hrdla probíhá onemocnění asymptomaticky nebo s minimálními příznaky a infekce u nich může perzistovat měsíce až roky. Asymptomatický průběh infekce vnitřních rodidel se vyskytuje přibližně třikrát častěji než průběh symptomatický. Mezi symptomy patří dysurické obtíže, fluor, pánevní bolest, bolesti kloubů.

Následky: zánětlivá pánevní onemocnění, tubární sterilita, infertilita, mimoděložní těhotenství, předčasné porody, přenos infekce z matky na plod (intrauterinně – nepříznivý vývoj plodu, snížená hmotnost plodu, odumření plodu, a perinatální přenos při porodu).

Novorozenci, kteří se narodí infikovaným matkám, mají 65% riziko, že budou nakaženi. Mohou být infikovány všechny tkáně přicházející do kontaktu s porodním kanálem – vnímavý epitel spojivek, nosohltanu, středního ucha, respiračního a gastrointestinálního ústrojí, ale i pohlavních cest. Odolnost vůči infekci záleží na zralosti plodu a omezené schopnosti imunitní odpovědi. U 20–50 % vznikne akutní inkluzní konjunktivitida, u 3–16 % chlamydiová atypická pneumonie nebo serózní mezotitida.

Chlamydia trachomatisChlamydia pneumoniae se podílejí na vzniku chronického zánětu, jehož důsledkem je fibroprodukce. Tyto stavy jsou prognosticky závažné a terapeuticky hůře zvládnutelné než akutní infekce. Chronický zánět může v imunologicky příznivém terénu vytvořit podmínky pro indukci autoagresivity.

V současné době přibývá prací zkoumajících jeho asociaci se vznikem nádorového bujení.

Přehled klinických projevů chronické infekce C. trachomatis viz Tab. 3.

Vzájemná interakce

s HIV infekcí

Bylo prokázáno, že přítomnost ostatních STD zvyšuje riziko přenosu infekce vyvolané virem HIV. Jedná se především o zánětlivé a ulcerativní STD. Ty mohou zvyšovat infekčnost osoby, která je zdrojem nákazy, a zvyšují vnímavost u osoby, která je exponována. Souběžná chlamydiová infekce (ale i jiných STD) s virem HIV zvyšuje dynamiku replikace viru HIV a usnadňuje přenos HIV infekce. Léčbou STD – chlamydií – klesá záchytnost HIV i z těchto sekretů, tzn. včasnou diagnostikou a účinnou léčbou chlamydiové infekce (ale i ostatních STD) lze omezit přenos infekce. Proto je vhodné doporučit testování na HIV protilátky!

Diagnostika

Základní podmínkou je správně provedený odběr. Vzhledem k nitrobuněčné lokalizaci chlamydií je nutná abraze slizničních buněk. Provádějí se odběry z uretry, endocervix, případně orofaryngu, rekta, spojivek, dále event. punktát Douglasova prostoru a kloubu, vyšetření moče – zejména u mužů, u žen se preferuje vyšetření z endocervix. U cervikálního výtěru je vždy třeba očistit exocervix od hlenu (u amplifikačních reakcí může hlen inhibovat test), nekontaktovat tampón s poševní stěnou, před odběrem minimálně 2 hodiny nemočit, u muže odběrový tampon zavést do hloubky 2–4 cm, u ženy 1–2 cm a razantním rotačním pohybem po dobu 20 sekund provést výtěr. Při vyšetření moče – nejlépe ranní – je třeba odebrat 15–20 ml prvé porce moče do sterilní nádobky.

U akutních nekomplikovaných infekcí je metodou volby přímý průkaz antigenu nebo NK a sérologické vyšetření se provádí spíše jako doplňkové.

Vyšetření antigenu:

1. Přímou IF pomocí druhově specifických monoklonálních protilátek. Citlivost je podobná ELISA testům (50–80 %). Výhodou je rychlost provedení za 1–3 hodiny. K dispozici jsou IF testy pro detekci chlamydiového rodově společného lipopolysacharidu (LPS) i testy pro detekci jednotlivých chlamydiových druhů.

2. ELISA testy (detekují chlamydiový LPS rodově společný antigen). Citlivost testu se pohybuje mezi 50–80 %, výhodou je rychlé a snadné zpracování většího množství vzorků.

Detekce nukleových kyselin (NK) – molekulárně biologické testy:

1. Hybridizační testy – mají citlivost podobnou ELISA testů, avšak specificita je mnohem vyšší. Tyto testy přinesly výhodu současné detekce C. trachomatis a N. gonorrhoeae z jednoho vzorku nebo z moče.

2. Amplifikační testy:

LCR – ligázová řetězová reakce

PCR – polymerázová řetězová reakce

TMA – transkripcí mediovaná amplifikace

Všechny tyto testy mají vysokou citlivost přibližně 97 % i specificitu blížící se 100 %, umožňují současnou detekci C. trachomatisN. gonorrhoeae z jednoho vzorku nebo moče. Protože tyto metody pracují s nukleovou kyselinou ve vyšetřovaném vzorku (ne s živou baktérií), mnohonásobně ji množí, je třeba kontrolní vyšetření po léčbě provádět s odstupem 4 týdnů (možnost falešně pozitivního výsledku detekcí mrtvých chlamydií ve vzorcích kultivačně negativních). Amplifikační metody umožňují detekci C. trachomatis i u asymptomatických osob, a tím i vysoce efektivní screening.

Nevýhodou je, že jsou to metody drahé, a proto zdravotní pojišťovny tuto metodiku limitují.

Kultivace: prokazuje mikroskopicky i živý mikroorganismus. Nevýhodu představuje nízká citlivost (přibližně 60–70 %), časová náročnost provedení (2–3 dny), nároky na transport a vysoké technické nároky. Nehodí se k rutinní diagnostice.

Sérologické vyšetření: u chronických a komplikovaných onemocnění s ascendentní nebo systémovou nákazou s nepřítomností baktérie v dolních močopohlavních cestách nebo již s pozdními následky infekce (např. sterilita) je sérologické vyšetření vhodnější. Dostupné testy prokazují protilátky. V organismu se tvoří protilátky proti rodově společným chlamydiovým antigenům (chlamydiový lipopolysacharid) a proti antigenům konkrétního druhu chlamydie (proteiny vnější chlamydiové membrány) – druhově specifickému antigenu. Pro diagnostiku je nutné prokázat druhově specifické protilátky proti C. trachomatis pomocí nepřímé mikroimunofluorescence (MIF), ELISA testů a komplement fixační reakce (ta má omezenou diagnostickou hodnotu) sledováním dynamiky protilátkové tvorby. Je nutno mít na paměti, že vzhledem k často dlouhodobě asymptomatickému průběhu chlamydióz, opakovaným reinfekcím, reaktivacím a případné chronicitě jsou výsledky sérologického vyšetření jen součástí komplexní diagnostické rozvahy a nelze je hodnotit bez klinického, anamnestického a dalšího laboratorního vyšetření.

Terapie

Bez cílené terapie mohou chlamydie v genitálu perzistovat léta. Asymptomatické neléčené osoby přenášejí infekci a udržují ji v populaci.

Zásady terapie: preference léků s vysokým tkáňovým průnikem, rychlou eliminací patogenu, omezující vznik rezistence a recidiv infekce.

Lék by měl splňovat následující kritéria: účinnost vůči chlamydiím, co nejnižší MIC, co možná nejvyšší tkáňová hladina v místě infekce, kde se chlamydie nacházejí, vysoká hladina v infikovaných buňkách, především v endosomu. Antimikrobiální léky účinkují především v době přeměny elementárního tělíska na retikulární. Je tedy nutné, aby účinkovaly co nejdelší dobu, protože chlamydie se mohou v buňkách nacházet v různých fázích cyklu. Nutná je rovněž compliance, minimum nežádoucích a vedlejších účinků, interakcí s jinými léky. Nezbytná je současná léčba možných sdružených infekci (N. gonorrhoeae, urogenitální mykoplazmata, Gardnerella vaginalis atd.). Výhodou je možnost kombinovat lék rovněž s jinými antibiotiky. Vhodné je i imunomodulační působení antimikrobiálního preparátu (azitromycin), především stimulace nespecifické imunitní odpovědi – makrofágů – a potlačení aktivity některých cytokinů. Je třeba zvažovat i možnost podání v dětském věku a v graviditě.

Nejvyšší účinnost mají tetracykliny (doxycyklin, tetracyklin, minocyklin aj.) a makrolidová antibiotika ze skupiny azalidů (azitromycin). Jako alternativa slouží erytromycin báze, erytromycin etylsukcinát, chinolonová chemoterapeutika (ofloxacin, ciprofloxacin). V těhotenství je vhodný erytromycin, při jeho nesnášenlivosti amoxicilin a azitromycin, josamycin. Nežádoucí účinky tetracyklinů a fluorovaných chinolonů jsou častější než makrolidů (hepatotoxicita, gastrotoxicita, fototoxicita).

Pro první ataku a reinfekci je doporučovaná léčebná kúra 7–14 dnů, vhodná je i jednorázová léčba azitromycinem v dávce 1,0 g p. o. U relapsů a recidiv a u nedostatečné předchozí léčby se dává přednost dlouhodobé léčbě trvající tři až čtyři týdny. Selže-li léčba, vždy je nutno zvážit reinfekci od partnera nebo i jinou příčinu. Podmínkou úspěšnosti terapie je vyšetření a současná léčba obou partnerů. Význam má depistážní šetření. Laboratorní odběr je třeba vést i s ohledem na techniku pohlavního styku. Dokud není ukončena léčba obou sexuálních partnerů, je doporučována pohlavní abstinence. Při vyšetření je třeba pomýšlet na smíšené infekce a vyšetřovat v celé komplexnosti možných původců.

Kontroly po léčbě se doporučují u nekultivačních vyšetření za 3–4 týdny.

Prevence

Preventivně výchovné působení by mělo vést k omezení rizikového sexuálního chování a používání kondomu.

Uplatňuje se aktivní vyhledávání infikovaných osob ve venerologické, urologické, a gynekologické praxi a screeningové programy pomocí močových vzorků a amplifikačních metod v oblasti urogenitálních chlamydiovoých infekcí pro rizikové skupiny. V roce 1993 vydalo CDC v Atlantě na základě studií určujících vysoce rizikové skupiny doporučení pro screening C. trachomatis:

testování všech sexuálně aktivních žen mladších dvaceti let alespoň jednou ročně (skupina s největší prevalencí a nejrizikovější);

testování žen starších dvaceti let jednou ročně, pokud mají alespoň jeden rizikový faktor pro získání infekce C. trachomatis – nový sexuální partner, více sexuálních partnerů, nepoužívání bariérové antikoncepce;

testování všech těhotných žen;


testování všech žen s klinickou cervikální infekcí.

Literatura

BEDNÁŘ, M., SOUČEK, A., VÁVRA, J. Lékařská speciální mikrobiologie a parazitologie. Praha : Triton, 1994, s. 47–152.

GUNN, RA., ROLFS, RT., GREENSPAN, JR., et al. The changing paragigm of sexually transmitted disease control in the era of managed health care. JAMA, 1998, 279, no. 9, p. 680–684.

HRUBÁ, D.,KAŠTÁNKOVÁ, V. Diagnostika, terapie a prevence chlamydiových infekcí. Zdravotnictví a medicína – Lékařské listy, 1999, (48) 49, s.13–14.

HRUBÁ, H. Diagnostika chlamydiových infekcí, Chlamydiové infekce, abstrakta 2001, s. 11–12.

JEDLIČKA, J. Interakce HIV a ostatních pohlavně přenosných infekcí. Zdravotnictví a medicína – Lékařské listy, 1998, 47, s. 5.

JEFFREY, T., KIRCHNER, DO., DAVID, H. Sexuálně přenosné nemoci u žen. Medicína po promoci, 2000,1, č. 3, s. 53–62.

MAŠATA, J., ŘEZÁČOVÁ, J., DRAŽĎÁKOVÁ, M. Přehled problematiky urogenitální chlamydiové infekce. Moderní gynekologie a porodnictví – gynekologický a porodnický zánět, 2001, 10, č. 3, s. 300–305.

MEDKOVÁ, Z., KALOUSEK, I., JARČUŠKA, P. Chlamydiové infekce. Praha : Triton, 2001.

STAMM, WE. Chlamydia trachomatis infekctions of the adult. In HOLMES, KK., SPARLING, PF., MARDH, PA., et al. (Eds), Sexually trasmitted diseases. New York : McGraw-Hill, 1999, p. 407–419.

e-mail: vera.kastankova@quick.cz

Ohodnoťte tento článek!