Skleroterapie – základní principy a inovace metody

V České republice patří skleroterapie mezi v zásadě uznávané, ale nepříliš rozšířené metody léčby varixů. Kromě dávné publikace doc. M. Horákové nebyla v českém jazyce dosud vydána žádná monografie o tomto způsobu léčby…

MUDr. Jaroslav Strejček, CSc.

Centrum dermatologické angiologie, Praha-Říčany

Klíčová slova

varixy • skleroterapie • možnosti • limitace • inovace

V České republice patří skleroterapie mezi v zásadě uznávané, ale nepříliš rozšířené metody léčby varixů. Kromě dávné publikace doc. M. Horákové, v níž byla skleroterapii věnována malá kapitola, nebyla v českém jazyce dosud vydána žádná monografie o tomto způsobu léčby. Většina skleroterapii provádějících lékařů je více či méně zdatnými samouky, systematická výuka skleroterapie varixů se preani postgraduálně neprovádí. Jen několik pracovišť v ČR skleroterapii provádí jako hlavní náplň své léčebné činnosti.

Na II. lékařské fakultě UK v Praze je jeden seminární den blokových stáží z dermatovenerologie věnován dermatologické angiologii včetně skleroterapie a katedra dermatovenerologie IPVZ pořádá 1x ročně kurz s obdobnou náplní. Přitom platí mezinárodně uznávaný konsenzus, že zejména skleroterapii větších varixů nelze provádět bez hluboké znalosti anatomie, fy-ziologie a patofyziologie žilního systému dolních končetin, neinvazívní žilní přístrojové diagnostiky, indikací sklerotizační léčby varixů všech typů, samotné techniky skleroterapie i způsobů následné komprese. Tyto znalosti pak musí nepochybně doplnit i znalost komplikací skleroterapie i jejich optimálního řešení. Pokud toto platilo dosud pro tradiční aplikaci tekutých sklerotizačních prostředků, pak bez vhodné teoretické a praktické průpravy není možno provádět skleroterapii prostředky ve formě pěny vůbec.

Mnoho je zainteresované lékařské veřejnosti ve vztahu ke skleroterapii dlužna i Česká flebologická společnost, což si autor, který je v současnosti jejím předsedou, plně uvědomuje.

Tento malý příspěvek by se měl stát prvním krokem na cestě nápravy.

Definice

Skleroterapie je cílená eliminace intrakutánních, subkutánních a transfasciálních varikózních žil injekcí sklerotizační látky. Tyto prostředky vyvolávají ohraničenou destrukci žilního endotelu a mnohdy také přiléhající části žilní stěny. Tento první krok, k jehož realizaci dojde v průběhu sekund až minut, je následován procesem nepoměrně dlouhodobějším, zahájeným tvorbou trombu pevně lpícího k žilní stěně v místě proběhlé destrukce endotelu a jeho následnou fibrotizací(1, 2). Právě tato fibrózní přestavba je smyslem a podstatou trvalého uzávěru ošetřené žíly s nemožností opětovné rekanalizace. Tento výsledný efekt je roven chirurgickému odstranění varikózně změněné žíly a eliminuje patologické refluxy stejným způsobem. Oba postupy jsou si tak ve svém hemodynamickém dopadu plně rovnocenné.



===== Indikace =====

Účelem skleroterapie je:

– léčba varixů a prevence možných následků chronické žilní insuficience,

– redukce nebo eliminace existujících subjektivních příznaků,

– zlepšení nebo normalizace porušené žilní hemodynamiky,

– zlepšení estetického vzhledu dolních končetin.

Sklerotizovat je možno následující typy varixů:

– kmenové varixy (obě safeny),

– postranní žilní kmeny,

– varixy v bezprostřední blízkosti žilních spojek (perforátorů),

– retikulární varixy,

– mikrovarixy (dříve označované jako metličkové v.),

– rezidua nebo recidivující varixy všech typů po chirurgické léčbě.

Skleroterapie je metodou prvé volby pro léčbu malých intrakutánních varixů (mikrovarixů a varixů retikulárního typu)(3–5). Při léčbě varikózně změněných větví kmenových žil a žil přiléhajících k insuficientním spojkám je metodou volby vedle ambulantní flebektomie a endoskopického ošetření perforátorů v oblasti dolní partie bérce.

Při léčbě valvulární insuficience kmenových žil je metodou prvé volby chirurgické řešení, s nímž nověji kompetují intravaskulární obliterační výkony provedené laserem nebo radiofrekvenční koagulací(6, 7). Výsledky moderní léčby insuficientních kmenových žil pod kontrolou barevné duplexní sonografie (ultrasound-guided sclerotherapy/USG) a zejména pak pomocí sklerotizačních prostředků v pěně (foam sclerotherapy – FS) ukazují, že i v této indikaci se skleroterapie v této inovované podobě chirurgickým výkonům vyrovná a pravděpodobně je i předčí(6, 8–11). A to nejen díky možnosti trvalého uzávěru sklerotizovaných úseků, ale také díky absenci, nebo přesněji menší aktivitě neoangiogeneze v oblasti provedeného výkonu (Bergan, J., nepublikované osobní sdělení; 2004).

Kontraindikace

Absolutní kontraindikace(2, 3, 10, 12)

– známá alergie na daný sklerotizační prostředek

– závažná systémová onemocnění

– akutní povrchová flebitida nebo trombóza hlubokých žil

– kožní infekce v oblasti plánované skleroterapie nebo závažnější celkové infekce

– imobilizace a/nebo imobilita

– pokročilá periferní tepenná obliterující choroba (st. III a IV)

– hypertyreóza (v případě použití sklerotizačních prostředů s jódem)

– těhotenství v prvém trimestru a po 36. týdnu po gestaci

Relativní kontraindikace(2, 3, 10, 12)

– otok končetiny

– pozdní komplikace diabetu (např. polyneuropatie)

– periferní tepenná obliterující choroba II. st.

– průduškové astma

– floridní alergická diatéza

– hyperkoagulační stavy

– hereditární trombofilie s anamnézou hluboké žilní trombózy

===== Komplikace a rizika =====
Řádně prováděná skleroterapie je léčebná metoda s malým výskytem komplikací. Nicméně v souvislosti s tímto typem léčby byla popsána řada komplikací i následných změn. Jsou to zejména(14–17):

– kožní nekróza v místě aplikace

– nadměrná reakce v ošetřeném úseku žíly (indukovaná varikoflebitida)

– pigmentace

– „matování“ (angl. „matting“ = zvýrazněná mikrovaskulární kresba nad ošetřeným úsekem větší žíly)

– poškození periferního nervu

– scintilující skotom

– ortostatický kolaps

– tromboembolická nemoc

Alergická reakce časného typu (až anafylaktický šok) a intraarteriální aplikace s nedozírnými následky – až ztrátou končetiny – jsou výjimečnou komplikací vyžadující okamžité adekvátní řešení(18–20).

Kožní nekrózy jsou popsány po paravenózní aplikaci některých sklerotizačních prostředků ve vyšší koncentraci, jakož i po koncentracích nižších (jako například 0,5% polidokanol) při přísné intravarikózní aplikaci(22–24).

Zatímco v prvém případě jde o přímý chemický efekt použité látky, ve druhém případě je obviňován náhodný přestup sklerotizační látky drobnou arteriovenózní anastomózou do menší nutritivní kožní artérie(28). Postižený úsek je zpravidla malý (1 cm2) a hojí se sotva patrnou, po demarkaci drobné nekrózy kůže a podkoží, lehce atrofickou jizvou. Někteří autoři používají pro tuto situaci označení embolia cutis medicamentosa (29–31) .

Hyperpigmentace jsou popisovány s frekvencí 0,3–10 %(22–25,32). Obecně spontánně mizí, zpravidla však velmi pomalu. Léčebné snahy po urychlení tohoto procesu mají jen částečný efekt.

Matování – jemné teleangiektázie nad sklerotizovanou žílou jsou předem nepředvídatelnou individuální reakcí známou i po chirurgickém odstranění žíly. Spontánní regrese je velmi pravděpodobná(24).

Poškození periferního nervu navazuje zpravidla na paravenózní aplikaci sklerotizancia(16). Dalšími přechodnými následky skleroterapie jsou drobná intravaskulární koagula, flebitidy a samozřejmě i podkožní hematomy. Intravaskulární koagula je možno exprimovat bodovými incizemi nebo po punkci silnější jehlou – předejdeme tak vzniku hyperpigmentací.

Při alergii na použitou náplast může dojít ke kontaktně alergické reakci (2).

Skleroterapie je intervenční výkon, který vyžaduje pacientův informovaný souhlas.

Non-lege artis skleroterapie

Jako postup non-lege artis v plném slova smyslu (mistreatment) je označována intraarteriální aplikace sklerotizačního prostředku, po níž může dojít k rozsáhlým nekrózám nejen kůže, ale i ostatních tkání v povodí postižené artérie. Při nepříznivém průběhu hrozí až ztráta končetiny(21, 22, 24, 27). K bezpečnému provádění skleroterapie je potřebné dokonale znát místa, kde by k intraarteriální aplikaci mohlo dojít (např. oblast safenofemorálního a safenopopliteálního ústí). Pro tato místa je vhodné použít vizuální kontrolu duplexním sonografem (viz další text).

===== Diagnostické postupy =====

===== při indikaci skleroterapie =====
Úspěšná skleroterapie vyžaduje stanovení přesného a správného léčebného plánu. V zásadě jde o určení postupu léčby, od nejvýznačnějších míst transfasciálních refluxů k menším varikózním žilám. Čím exaktnější diagnostické postupy jsou pro tento účel použity, tím přesnější je možnost identifikace patologicky změněných úseků povrchového a spojovacího (transfasciálního) žilního systému(2, 3, 12).

Klasické diagnostické schéma zahrnuje anamnézu, klinické a přístrojové vyšetření.

V optimálním případě mají být použity metody pro stanovení funkčního stavu povrchového, ale i hlubokého žilního systému (digitální fotopletyzmografie vyhodnocující žilně-svalový test, žilní okluzívní pletyzmografie pro stanovení funkčního stavu hlubokého žilního systému). Modifikací těchto funkčních testů je možno rovněž stanovit pravděpodobný hemodynamický efekt plánované skleroterapie a eliminovat pacienty s tzv. subfasciální, tj. „nezlepšitelnou žilní insuficiencí“.

Ve snaze po optimální topografické identifikaci (tzv. mapování) insuficientních míst nahrazují dopplerovský přístroj s kontinuální vlnou (CW Doppler) stále více duplexní dopplerovské přístroje s barevným mapováním, které jsou potřebné i pro, v dalším textu popsanou, duplexně kontrolovanou (duplex guided) skleroterapii, případně i pro skleroterapii pěnou.

Tyto diagnostické postupy rovněž vyčlení skupinu pacientů vhodných v prvé fázi spíše pro chirurgickou intervenci (= pacienti s mohutnými transfasciálními refluxy).

Zásady lege artis

prováděné skleroterapie varixů

V České republice jsou registrovány 2 prostředky ke skleroterapii varixů. Shodou okolností patří oba podle mechanismu účinku na žilní endotel do téže skupiny, a to do látek povrchově aktivních (detergenty).

První z nich, u nás používaný po několik desetiletí, je Aethoxysklerol (Kreussler, Německo), obsahující účinnou složku polidokanol (POL) v koncentracích 0,5; 1; 2; 3 a 4 %. Koncentrace 0,25 % není zatím v ČR registrována. Maximální denní dávka je 2 mg/kg tělesné váhy(10). Polidokanol, který byl původně vyvinut jako lokální anestetikum, nevyvolává po paravenózní aplikaci nekrózu tkáně.

Dalším prostředkem používaným pro skleroterapii v ČR je Fibro- -Vein (STD Pharmaceutical, Velká Británie), jehož účinnou složkou je natrium tetradecyl sulfát (STD) a je dodáván v koncentracích 0,2; 0,5; 1 a 3 %. Pro možnost vzniku tkáňové nekrózy je při vyšších koncentracích STD nutné dbát na přesnou intravenózní aplikaci.

Oba prostředky patří mezi nejlépe hodnocené ze všech užívaných a pro základní orientaci postačí znát fakt, že STD je ve stejné koncentraci asi dvakrát účinnější než POL.

Tab. uvádí přehled doporučených koncentrací a aplikovaných množství POL podle jednotlivých typů varixů(10).

Pro skleroterapii jsou vhodné jednorázové injekční stříkačky 0,5–5 ml s dobře pohyblivým pístem a injekční jehly malého až velmi malého průměru (27–30 G). Toto doporučení je však pouze rámcové a má značné individuální variace(21). Pro speciální techniky, jako je například skleroterapie pěnou (foam sclerotherapy – FS), je potřebné další vybavení.

Kůže se před vpichem dezinfikuje současným požadavkům odpovídajícím dezinfekčním prostředkem, vpichy se přelepují, případně kryjí smotkem vaty, komprimují přelepeným gázovým tampónem nebo se nekryjí vůbec. Popis různých technik skleroterapie přesahuje rozsah tohoto sdělení, zde uvádíme základní zásady správně prováděné skleroterapie:

– Místa plánovaných vpichů se identifikují ve stoje a značí se vhodným markerem.

– Aplikace je v zásadě vždy vleže, případně i s končetinou vyzdviženou nad horizontálu.

– Sklerotizační prostředek se aplikuje zvolna, s výhodou i po částech s průběžnou kontrolou intravaskulární pozice jehly. Mírná až silnější bolest indikuje paravenózní aplikaci.

– Lokální komprese, pokud je indikována např. při ošetření nutritivního ze skupiny mikrovarixů nebo varixu středního až velkého kalibru, se přikládá záhy po skončení aplikace.

– Po dokončení celého, pro toto sezení plánovaného výkonu se přikládá komprese na celou končetinu (elastická bandáž od prstů výše nebo kompresivní elastická punčocha)(1, 2, 33, 35). Děje se tak i v případě, že na končetině je již přiložena komprese lokální.

– Místní komprese se podle velikosti varixu snímá za 12–48 hodin. Optimální doba komprese celé končetiny u mikrovarixů je 2–5 dnů, u větších varixů až 3 týdny i více. Jednotlivé země i autoři vykazují zejména v doporučené době komprese a jejím použití i v noční době značné rozdíly. Obecně však platí, že lepší je kompresi prodloužit než neúměrně zkrátit(3, 12, 37).

– Bezprostředně po klasické skleroterapii všech typů varixů (roztokem látky) má pacient chvíli chodit. Zajistí se tak odplavení a zředění možných depozit sklerotizační látky v hlubokém žilním systému. Obdobný postup je uplatňován i při skleroterapii pěnou, ale v nepatrném časovém odstupu. V této době musíme také věnovat pozornost možným příznakům počínající alergické reakce.

– V prvých dnech po výkonu je nevhodná nadměrná tělesná námaha, horké koupele, sauna i expozice UV záření.

===== Některé speciální techniky skleroterapie =====

Skleroterapie pod kontrolou duplexní sonografie (Duplex guided sclerotherapy)

Při skleroterapii ústí v. saphena magna, kmenových varixů v proximální části v. saphena magna, v oblasti fossa poplitea a žilních spojek je výhodná vizualizace místa venepunkce u ležícího pacienta pomocí duplexního sonografu (DUS). Injekční jehla je dobře viditelná na obrazovce přístroje a její intravaskulární pozici je možno dobře sledovat. Smyslem této metody je vizualizovat celý výkon a zajistit tak jeho větší bezpečnost a efektivitu(8, 9, 38, 42). Někteří autoři doporučují použít sondu sonografu i pro okamžitou kompresi sklerotizovaného úseku(40– 42).

===== Skleroterapie prováděná s prostředkem ve formě pěny (Foam SclerotherapyFS) =====
Větší účinnost pěny než roztoku při skleroterapii je známa již delší dobu(43–46). V posledních letech došlo k renesanci tohoto postupu, a to zejména ve vztahu ke skleroterapii větších žil(47-49).

Detergentní sklerotizační prostředky, jako jsou právě POL a STD, je možno velmi snadno přeměnit v hustou pevnou pěnu. Vedle speciálních postupů a složitých zařízení pro přípravu pěny se nejvíce uplatňuje tzv. technika dvou injekčních stříkaček (double-syringe-system/DSS). Jednoduše řečeno – jde o soustavu dvou běžných injekčních stříkaček propojených plastovou spojkou. V jedné z nich je natažen tekutý sklerotizační roztok a ve druhé pak vzduch. Poměr pro smísení roztok : vzduch je 1 : 4 až 1 : 5. Opakovaným rychlým přepouštěním obsahu jedné stříkačky do druhé vytvoříme po chvíli hustou pěnu (Obr.). Přímý a dlouhodobý kontakt pěny s žilním endotelem zajišťuje větší efektivitu, a proto zpravidla pro daný typ varixu stačí poloviční koncentrace sklerotizačního protředku než při použití prostředku v roztoku(52).

FS je považována za standardní léčebný postup vyžadující příslušné znalosti teoretické i praktické. Poučení pacienta o výhodách a možných komplikacích je opět nezbytné. Ze setkání expertů na různých úrovních vyplynula celá řada zásad pro tento typ léčby (guidelines), jejichž podrobnější popis přesahuje záměr tohoto sdělení. Za všechny je potřebné zdůraznit fakt, že FS prováděná v oblasti proximálního úseku v. saphena magna i parva a nepochybně i většiny perforátorů by neměla být prováděna bez vizuální kontroly pomocí duplexního ultrazvukového přístroje.

Efektivita skleroterapie

Skleroterapie je nepochybně plnohodnotným léčebným postupem všech typů varixů. Prokazují to studie, které sledují její dlouhodobý efekt. Úroveň dosažených výsledků je však závislá na použité technice a zkušenosti ošetřujícího, sklerotizačním prostředku a velikosti ošetřeného varixu(6, 7). U menších varixů (mikrovarixů a retikulárních varixů) je dlouhodobý efekt až 90 %. Následná komprese pomocí kompresivních punčoch zlepšuje efekt při ošetření mikrovarixů(25). Frekvence vzniku pigmentací klesá s kvalitou a délkou doby aplikované komprese(23, 25). Cílená komprese na oblast ošetřené kmenové žíly nebo postranních větví urychluje proces fibrotizace a snižuje pravděpodobnost rekanalizace již jednou úspěšně sklerotizovaného úseku(34). Skleroterapie prováděná pěnou posouvá léčebné spektrum ve prospěch žil s větším kalibrem a vydatnějšími transfasciálními refluxy(41).

===== Závěrečné poznámky =====
1. Mnoho prostředků ke sklerotizaci varixů obsahuje alkohol, proto jejich aplikace může vyvolat lékovou interakci u osob léčených pro závislost na alkoholu disulfiramem (Antabus).

2. Neexistuje jednoznačný názor na provádění skleroterapie u osob léčených antikoagulancii. Některé stavy, pro které je antikoagulační léčba podávána, jako například hluboká žilní trombóza, jsou však samy se skleroterapií neslučitelné. Sama antikoagulancia podaná v účinné dávce mohou omezit tvorbu lokálního trombu po skleroterapii a výsledný efekt tak může být snížen. Srovnávací studie k této problematice však nejsou k dispozici.

3. Rovněž tak neexistuje jednoznačný názor na skleroterapii prováděnou u osob, které užívají p. o. antikoncepci nebo hormonální substituci. Vycházíme-li však z jednoznačného faktu, že oba tyto typy léčby samy prokazatelně riziko možného vzniku hluboké žilní trombózy zvyšují, pak je přinejmenším nutné pacienta o tomto vyšším riziku poučit, případně na období provádění skleroterapie podávání přerušit. Při výskytu tromboembolické choroby v rodinné a osobní anamnéze je vhodné provést speciální vyšetření za účelem identifikace hereditárních trombofilních stavů. Pokud se tak z nejrůznějších důvodů neučiní, jsou nezbytná preventivní opatření, jako je rychlá mobilizace pacienta po provedeném výkonu s následnou intenzívní chůzí s přiloženou kompresí minimálně po 30 minut, podle velikosti ošetřených varixů je třeba ponechat kompresi i v noci po 3–14 dnů a pacienta poučit, aby se v případě výskytu jakýchkoliv příznaků, které by mohly svědčit o možném vzniku hluboké žilní trombózy, dostavil ihned ke kontrole. Toto poučení je vhodné zahrnout do informovaného souhlasu pacienta a navíc mu je předat ještě v tištěné formě.

Literatura

1. Guidelines of care for sclerotherapy treatment of varicose and teleangiectatic leg veins American Academy od Dermatology. J Am Acad Dermatol, 1996, p. 34, p. 523–528.

2. RABE, E. (Ed.). Grundlagen der Phlebologie. Köln Aulage, Viavital, 2, 2000.

3. BACCALINI, U., SPREAFICO, G., CASTORO, C., SORENTINO, P. Consensus conference on sclerotherapy of varicose veins of the lower limbs. Phlebology, 1997, 12 p. 2–16.

4. CONRAD, P., MALOUF, GM., STACEY, MC. The Australian polidocanol (aethoxysklerol) study: results at 2 years. Dermatol Surg, 1995, 21 p. 334–336.

5. GOLDMAN, PM. Polidocanol (aethoxysklerol) for sclerotherapy of superficial venules and telangiectasias. J Dermatol Surg Oncol, 1989, 15, p. 204–209.

6. EINARSSON, E., EKLÖF, B., NEGLÉN, P. Sclerotherapy or surgery as treatment for varicose veins: a prospective randomized study. Phlebology, 1993, 8, p. 22–26.

7. MALOUF, GM. Ambulatory venous surgery versus sclerotherapy. Hawaii Med J, 2000, 59, p. 248–249.

8. CAVEZZI, A., FRULLINI, A. Echosclerotherapy in the short saphenous vein insufficiency: personal experience. Sydney : Abstract UIP, 1998.

9. FRULLINI, A., CAVEZZI, A. Ultrasound guided sclerotherapy in the treatment of long saphenaous vein insufficiency. Vasomed, 1999, 11(Suppl 3) : 8a.

10. Aethoxysklerol-Fachinformation der Herstellerfirma. Stand 2. Wiesbaden : Chemische Fabrik Kreussler; 1996.

11. VIN, F. Principes de la sclérothéraphie des troncs saphe`nes internes. Phlebologie, 1997, 50, p. 229–234.

12. VILLAVICENCIO, J., PFEIFER, J., LOHR, J., et al. Sclerotherapy for varicoseveins: practice guidelines and sclerotherapy procedures. In GLOVICKI, P., YAO, J. (Eds). Handbook of venous disorders. London : Chapman and Hall, 1996, p. 337–354.

13. FEIED, CF. Deep vein thrombosis: the risks sclerotherapy hypercoagulable states. Semin Dermatol, 1993, 12, p. 135–149.

14. GOLDMANN, PM. Complications of sclerotherapy. In GLOVICZKI, P., YAO, J. (Eds), Handbook of venous disorders. London : Chapman and Hall, 1996, p. 374–393.

15. HOHLBAUM, G. Über iatrogene Schäden bei der Varizensklerosierung. In STAUBESAND, J., SCHÖPF, E. (Eds), Neuere Aspekte der Sklerosierungstherapie. Berlin/Heidelberg/New York : Springer Verlag, 1990, S. 70–81.

16. SEYDEWITZ, V., STAUBESAND, J. Das ultrastrukturelle Substrat der Wirkung paravasal und intraarteriell applizierter Sklerosierungsmittel: ein experimenteller Beitrag zum Problem iatrogener Schäden nach Sklerotherapie. In STAUBESAND, J., SCHÖPF, E. (Eds), Neuere aspekte der sklerosierungstherapie. Heidelberg : Springer Verlag, 1990, S. 40–65.

17. WEISS, RA., WEISS, MA. Incidence of side effects in the treatment of telangiectasias by compression sclerotherapy: hypertonics saline vs. Polidocanol. J Dermatol Surg Oncol, 1990, 16, p. 800–804.

18. FEIED, CF., JACKSON, JJ., BREN, TS. Allergic reactions to polidocanol for vein sclerosis. J Dermatol Surg Oncol, 1994, 20, p. 466–468.

19. FEUERSTEIN, W. Schwere anaphylaktische Reaktion auf Hydroxypolyaethoxydodecan. VASA, 1973, 3, S. 292–294.

20. PRADALIER, A., VINCENT, D., HENTSCHEL, V., COHEN-JONATHAN, AM., DANIEL, E. Allergie aux sclérosants des varices. Rev Fr Allergol, 1995, 35, p. 440–443.

21. BACCAGLINI, U., STEMMER, R., PARTSCH, U. Internationale Fragebogenaktion zur Praxis der Verödungsbehandlung. Phlebologie, 1997, 26, S. 129–142.

22. FISHER, DA. Regarding extensive tissue necrosis following high concentration sclerotherapy for varicose veins. Dermatol Surg, 2000, 26, p. 1081.

23. GOLDMAN, PM., BEAUDOING, D., MARLEY, W., LOPEZ, L., BUTIE, A. Compression in the treatment of leg teleangiectasia: a preliminary report. J Dermatol Surg Oncol, 1990, 16, p. 322–325.

24. GOLDMAN, MP., SADICK, NS., WEISS, RA. Cutaneous necrosis, telangiectatic matting and hyperpigmentation following sclerotherapy. Dermatol Surg, 1995, 21, p. 19–29.

25. WEISS, RA., SADICK, NS., GOLDMAN, MP., WEISS, MA. Post-sclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clinical outcome. Dermatol Surg, 1999, 25, p. 105–108.

26. VAN DER PLAS, JPL., LAMBERS, JC., VAN WERSCH, JW., KOEHLER, PJ. Reversible ischaemic neurological deficit after sclerotherapy of varicose veins. Lancet, 1994, 343, p. 428.

27. OESCH, A., STIRNEMANN, P., MAHLER, F. The acute ischemic syndrome of the foot after sclerotherapy of varicose veins. Schweiz Med Wochenschr, 1984, 114, p. 1155–1158.

28. BERGAN, JJ., WEISS, RA., GOLDMAN, MP. Extensive tissue necrosis following high concentration sclerotherapy for varicose veins. Dermatol Surg, 2000, 26, p. 535–542.

29. GEUKENS, J., RABE, E., BIEBER, T. Embolia cutis medicamentosa of the foot after sclerotherapy. Eur J Dermatol, 1999, 9, p. 132–123.

30. KERSTING, E., HORNSCHUH, B., BRÖCKER, EB. Embolia cutis medicamentosa nach Varizensklerosierung mit Polidocanol. Phlebologie, 1998, 27, S. 55–57.

31. REMY, W., VOGT, HJ., BORELLI, S. Embolia cutis medicamentosa-artige Hautnekrosen nach Sklerosierungsbehandlung. Phlebol Proktol, 1978, 7, S. 67–72.

32. GEORGIEV, M. Postsclerotherapy hyperpigmentations. J Dermatol Surg Oncol 1993, 19, p. 649–652.

33. STANLEY, PRW., BICKERTON, DR., CAMPBELL, WB. Injection sclerotherapy for varicose veins – a comparison of materials for applying local compression. Phlebology, 1991, p. 37–39.

34. TAZELAAR, DJ., NEUMANN, HAM., DE ROOS, KP. Long cotton wool rolls as compression enhancers in macrosclerotherapy for varicose veins. Dermatol Surg, 1999, 25, p. 38–40.

35. WENNER, L. Improvement of immediate and long-term results in sclerotherapy. VASA, 1986, 15, p. 180–183.

36. Fegan, WG. Continous compression technique of infecting varicose veins. Lancet, 1963, p. 109–112.

37. REDDY, P., WICKERS, J., TERRY, T., et al. What is the correct period of bandaging following sclerotherapy? Phlebology, 1986, p. 217–220.

38. GRONDIN, L., YOUNG, R., WOUTERS, L. Sclérothérapie e`cho-guidée et sécurité: comparison des techniques. Phlebologie, 1997, 50, p. 241–245.

39. GUEX, JJ. Ultrasound guided sclerotherapy (USGS) for perforating veins. Hawaii Med J, 2000, 59, p. 261–262.

40. SCHADECK, M. Duplex-kontrollierte Sklerosierungsbehandlung der vena saphena magna. Phlebologie, 1996, 25, S. 78–82.

41. SCHADECK, M., ALLAERT, FA. Résultats a` long terme de la sclérothérapie des saphe`nes internes. Phlebologie, 1997, 50, p. 257–262.

42. SCHADECK, M. Echo-sclerotherapy. Phlébologie, 1999, 52 (Special Issue 10), p. 103–106.

43. CAVEZZI, A., FRULLINI, A. Il ruola della mousse sclerosante nella ecosclerosi safenica e delle varici recidive: esperienza personale. Flebologia, 1998, 9, p. 1–3.

44. FLÜCKIGER, P. Nicht-operative retrograde Varizenverödung mit Varisylschaum. Schweiz Med Wochenschr, 1956, 48, S. 1368–1370.

45. MAYER, H., BRÜCKE, H. Zur Ätiologie und Behandlung der Varizen der unteren Extremität. Chir Praxiss, 1957, 4, S. 521–528.

46. SIGG, K. Neuere Gesichtspunkte zur Technik der Varizenbehandlung. Ther Umschau, 1949, 6, S. 127–134.

47. HENRIET, JP. One year experience with sclerotherapy of reticular veins and telangiectases using polidocanol foam in daily routine: feasibility results, complications. Phlébologie, 1997, 50, p. 355–360.

48. MONFREUX, A. Traitement sclérosant des troncs saphe`niens et leurs collate`rales de gros calibre par la méthode mus. Phlébologie, 1997, 50, p. 351–353.

49. SADOUN, S., BENIGNI, JP. La mousse de sclerosant: etat de l’art. In RABE, E., et al. (Eds). Phlebology ’99. Köln : Viavital, 1999, p. 146.

50. TESSARI, L., CAVEZZI, A., FRULLINI, A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg, 2001, 27, p. 58–60.

51. TESSARI, L. Nouvelle technique d’obtention de la scle`ro-mousse. Phlébologie, 2000, 53, p. 129.

52. WOLLMANN, JC. Schaum-zwischen Vergangenheit und Zukunft. 8. Bonner Venentage, 2002, s. 15–16; Feb. Vasomed, 2002, 16, S. 34–38.

Tento materiál představuje základ pro tzv. Léčebný standard pro skleroterapii, který bude vydán jako oficiální sdělení České flebologické společností.

e-mail: strejcek@ri.ipex.cz

Ohodnoťte tento článek!