Současné možnosti permanentní fibrilace síní katétrové ablace

Permanentní fibrilace síní (FS) je nejrizikovější formou FS pro vznik tromboembolické komplikace a rozvoj srdečního selhání. Ablace zasahující pouze antra plicních žil není v léčbě permanentní FS příliš účinná. V poslední době se rozvíjejí komplexní ablační strategie, jejichž cílem je ovlivnění složitého arytmogenního substrátu.

Především stupňované ablační strategie, které kombinují prvky anatomického a elektrofyziologického přístupu a jejichž cílem je ukončení arytmie a obnovení sinusového rytmu, mají vysokou dlouhodobou klinickou účinnost. Metoda se potýká s vyšším počtem recidiv, především organizovaných síňových tachykardií, které je nutné odstranit opakováním výkonu.

Úkolem dnešní práce elektrofyziologických pracovišť je co nejhlubší poznání patofyziologie permanentní FS a identifikace co nejpřímočařejších účinných a bezpečných ablačních strategií šitých na míru individuálním pacientům a jejich arytmogenním substrátům.

Klíčová slova

fibrilace síní – permanentní * katétrová ablace

Permanentní fibrilace síní (FS) se ještě často považuje za poruchu srdečního rytmu, se kterou se pacienti musí smířit. Přesto výsledky chirurgické MAZE operace nebo ablace a v poslední době i výsledky katétrové ablace (viz Obr.) prokazují, že tuto arytmii lze trvale odstranit.(1-3) Ze všech forem FS je přitom permanentní FS spojena s největším rizikem tromboembolických komplikací a rozvoje srdečního selhání a v důsledku toho s největší morbiditou a mortalitou.(4, 5)

Skutečnost, že úspěšná eliminace FS u pacientů se srdečním selháním vede k výraznému zlepšení nebo dokonce úplné normalizaci systolické funkce levé komory(6), je jedním z motivů, který obrací stále větší pozornost elektrofyziologických pracovišť směrem k léčbě nejsložitějších forem FS.

Definice

Srovnání doposud prezentovaných výsledků katétrové ablace permanentní FS je znesnadňováno výběrem pacientů, jejichž patoanatomický a patofyziologický substrát arytmie se mezi studiemi může výrazně lišit. Je pochopitelné, že čím tvrdší kritéria pro zařazení pacientů se použijí, tím budou výsledky ablace horší, ale současně bude také každý úspěch cennější.

Jednou z příčin tohoto stavu je i mlhavá definice permanentní FS, která nevyjadřuje přesně ani jak dlouho musí FS nepřetržitě trvat, aby se mohla prohlásit za permanentní či chronickou, ani na kolik antiarytmik musí být rezistentní, respektive, zda by měla být rezistentní na všechna antiarytmika včetně amiodaronu.(7) Do definice nevnesl více světla ani nedávný konsenzus americké arytmologické společnosti (Heart Rhythm Society), ze kterého byl zcela vyškrtnut termín chronická FS.

Za perzistentní FS se má považovat arytmie trvající déle než 7 dní nebo i méně než 7 dní, pokud vyžaduje farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi. V rámci kategorie perzistentní se má používat termín dlouhotrvající perzistentní FS, jestliže arytmie trvá nepřetržitě déle než 1 rok. Konečně by se neměl používat ve spojení s katétrovou ablací termín permanentní FS, neboť tato forma se vztahuje i na pacienty, u nichž nebyly z rozhodnutí lékaře či vlastního rozhodnutí učiněny žádné pokusy o obnovení sinusového rytmu (SR). Názvosloví se opět nijak nevyjadřuje k užívání antiarytmik. Přestože by se podle tohoto konsenzu měl spíše používat termín dlouhotrvající perzistentní FS, v tomto článku se nadále přidržíme termínu permanentní FS.

Patoanatomie a patofyziologie

Patoanatomie a patofyziologie permanentní formy je složitější než u paroxyzmální FS. Levá srdeční síň bývá více dilatovaná a strukturální změny ve smyslu vazivové přestavby nebo ukládání amyloidu jsou výraznější.(8, 9) Tyto změny mohou být důsledkem primárních procesů postihujících stěnu síní nebo tzv. elektroanatomické remodelace, která je následkem samotné FS, či jejich kombinace.

FS je doprovázena aktivací systému reninangiotenzin-aldosteron a celé kaskády procesů známých z patofyziologie rozvoje srdečního selhání.(10) Odtud pramení vztah srdečního selhávání a FS a vzájemné zhoršování jednoho stavu druhým. Proto je také použití inhibitorů ACE nebo blokátorů AT2-receptorů částečně účinné v redukci celkového výskytu FS.

FS má svou vlastní patofyziologii, v níž hraje hlavní roli ektopická aktivita a lokální mateřské reentry okruhy (tzv. rotory) vycházející z anter plicních žil (PŽ).(11) Ektopická aktivita z ostatních hrudních žil, jako jsou horní dutá žíla, koronární sinus (CS) nebo Marshallovo ligamentum (pozůstatek levé horní duté žíly), jsou méně běžné zdroje ektopické aktivity schopné FS spouštět a iniciálně udržovat.(12, 13)

Významné mohou být i rotory mimo antra PŽ.(14) Tyto zdroje, lokalizované převážně na zadní stěně levé síně a ovlivňované přes gangliové pleteně autonomního nervstva autonomní inervací(15, 16), dominují patofyziologii paroxyzmální FS u pacientů bez významného primárního strukturálního postižení srdce.

Patofyziologie permanentní FS je mnohem složitější a její substrát zahrnuje celou levou síň, svalovinu koronárního sinu a v individuálních případech i struktury pravé srdeční síně. Na významu nabývají rotory lokalizované mimo zadní stěnu levé síně a hlavně makroreentry mechanismus, který zřejmě využívá poměrně pravidelnou stavbu epikardiálních svazků levé síně.

Svědčí o tom fakt, že při ablaci permanentní FS je možné před obnovením SR sledovat přechodnou konverzi do monomorfní reentry levosíňové tachykardie (LST), která má často více přechodných forem.(1, 3) Také arytmie, které recidivují po ablaci permanentní FS, již často nejsou FS, ale pravidelnou LST, jejímž mechanismem je převážně reentry.

Ablační strategie a jejich výsledky

Ablační strategie v léčbě permanentní FS lze v zásadě rozdělit na ryze anatomický přístup a přístup, který kombinuje anatomické a elektrofyziologické prvky stupňované tak, aby bylo dosaženo ukončení arytmie. Samotné široké obkroužení anter PŽ, zahrnující izolaci či eliminaci ektopické spouštěcí aktivity, lokálních rotorů, ovlivnění autonomní inervace a tzv. debulking, neboli zmenšení masy myokardu potřebné pro fibrilatorní reentry aktivitu, které je tak účinné v léčbě paroxyzmální FS, selhává v léčbě permanentní FS.

Ablační strategie, založená na ryze anatomickém přístupu, obsahuje kromě obkružujících lézí kolem anter PŽ další přídatné lineární léze. Některé strategie byly založeny na lineárních lézích bez konzistentní izolace PŽ. Tyto výkony spočívají v provedení předem stanovených ablačních lézí a bez ohledu na to, zda se při ablaci charakter arytmie nějak zásadně změnil, jsou následně ukončeny elektrickou kardioverzí.

Taková strategie spoléhá významně na to, že v průběhu dalších měsíců dojde v procesu hojení tkáně poškozené ablací k pozitivní reverzní remodelaci síní napomáhající udržení SR. V jedné studii vedla obkružující ablace, doplněná dvěma lineárními lézemi napříč tzv. laterálním mitrálním istmem, respektive spojující obě obkružující léze ve stropu levé síně, k udržení SR u 74 % pacientů po roce sledování.

Ačkoliv tito pacienti měli permanentní FS definovanou jako trvající déle než 6 měsíců a rezistentní nebo recidivující po elektrické kardioverzi, nikdo z nich neužíval před ablací amiodaron.(2) V jiné studii, která srovnávala samotné vícečetné lineární léze v levé síni bez obkružujících lézí s ablací zahrnující obkružující léze kolem anter PŽ s lineárním lézemi, bylo dosaženo udržení SR po roce sledování u 60 %, respektive 68 % pacientů.(17)

Druhá ablační strategie je v principu založena na kombinaci anatomických a elektrofyziologických prvků, které se postupně přidávají s cílem zasáhnout co nejvíce arytmogenní substrát a obnovit SR. Na rozdíl od anatomické strategie je cílem této stupňované ablace úplná eliminace patofyziologického substrátu arytmie a klinický výsledek je pak jen omezeně závislý na procesu reverzní remodelace síní.

Ale ani obnovení SR nemusí být zárukou 100% klinického efektu, protože následné zhojení některých segmentů ablačních linií umožňuje vznik recidiv arytmie, obvykle organizované síňové reentry tachykardie (jejímž synonymem je atypický flutter). Metoda je kromě základních obkružujících a lineárních lézí doplňována dalšími nakupenými fokálními nebo lineárními lézemi, které se zaměřují na oblasti s rychlou aktivitou a komplexními frakcionovanými potenciály. Zdroje monomorfních LST, do nichž FS v průběhu ablace konvertuje, je pak nutné dohledat pomocí dalších elektrofyziologických principů.

S tímto kombinovaným stupňovaným anatomicko-elektrofyziologickým přístupem se dosahuje nejlepších výsledků. V jedné studii u 60 pacientů byla arytmie ukončena po opakování výkonu u 87 % pacientů a po 11 měsících mělo 95 % pacientů SR.(1, 18) V naší studii 82 pacientů s permanentní FS rezistentní na amiodaron byl SR po opakování výkonu obnoven v jednom nebo více výkonech u 43 (52 %) pacientů a po dobu 18-12 (6-51) měsíců sledování se stabilní SR udržoval u 63 (77 %) pacientů.(3)

Význam obnovení sinusového rytmu ablací pro dlouhodobé výsledky

Ukončení FS a nastolení SR při ablaci permanentní FS bylo do současnosti prezentováno jen omezeně.(1, 3) Tyto výkony jsou časově náročné. Pro srovnání, jestliže lze izolaci PŽ pro paroxyzmální FS včetně ablace pro flutter síní I. typu provést do dvou hodin, je ablace permanentní FS směřující k ukončení arytmie nepoměrně delší a obvykle trvá kolem 5-6 hodin.

Přestože se ablační strategie mezi pracovišti liší, struktury, ve kterých při aplikaci radiofrekvenční (RF) energie nakonec dochází k restituci SR, jsou podobné. Jestliže se ablace začne kolem PŽ na zadní stěně levé síně a postupně se rozšiřuje směrem dopředu, téměř výlučně se SR obnovuje aplikací RF energie kolem báze ouška LS, v oblasti Bachmannova svazku nebo uvnitř CS nebo dokonce hlouběji ve velké srdeční žíle, čili mimo zadní stěnu levé síně. Kromě toho, při ablaci skutečně permanentní FS jen vzácně dochází k obnovení SR přímo z FS.

Ve většině případů dochází nejprve ke konverzi do LST. V našem souboru 82 pacientů se při prvním výkonu podařilo obnovit SR u 28 (34 % pacientů), z nichž u 21 přes LST a po opakování výkonu celkem u 43 (52 %) pacientů, přičemž všechna nová ukončení při opakované ablaci nastala přes konverzi do LST, respektive LST byla již primární recidivující arytmií.

Místa finální ablace byla soustředěna na přední stěně LS kolem ústí ouška a Bachmannova svazku nebo CS.(3) Hašssaguerre et al. dosáhli obnovení SR ablací u 52 (87 %) pacientů; přímo z FS u 7 a přes přechodnou síňovou tachykardii u 45 pacientů.(1) Místa obnovení SR byla podobná jako u našich pacientů, jen částečně s jiným rozložením, zřejmě také v důsledku toho, že se podle randomizace měnila posloupnost jednotlivých ablačních kroků.

Význam ukončení arytmie ablací pro dlouhodobé udržení SR není zatím známý. Z našich doposud nepublikovaných výsledků u prvních 100 pacientů vyplývá, že obnovení SR ablací je jedním z prediktorů dlouhodobého udržení SR. Po jednom ablačním výkonu se stabilní SR udržel u 52 pacientů, z nichž u 37 byl SR obnoven ablací, zatímco ze 48 pacientů s recidivami arytmie byl SR obnoven jen u 7 z nich (p Období po ablaci permanentní FS je ještě složitější než po ablaci paroxyzmální FS. Nastupuje proces hojení, který s sebou nese pozitivní reverzní remodelaci síní s reparací elektrických dějů, ale také se zmenšením objemu síně a ve většině případů i se zlepšením její mechanické výkonnosti vyjádřené např. vyšší výdejovou rychlostí ouška. Na druhé straně vede zhojení některých úseků ablačních linií k částečnému obnovení nebo novému vytvoření arytmogenního substrátu, který je sice na rozdíl od původního arytmogenního substrátu obvykle mnohem jednodušší a lépe odstranitelný, ale z klinického pohledu neznamená pro pacienta zlepšení. Většina recidivujících arytmií po rozsáhlé levosíňové ablaci již není skutečnou FS, ale monomorfní reentry LST. Dokonce již srdeční síně nejsou v mnoha případech ani schopny fibrilovat, tzn. že FS nelze indukovat rychlou stimulací síní přes 300/min. Nicméně, přestože je změna arytmie na organizovanou LST z elektrofyziologického hlediska pozitivní, její odstranění vyžaduje opakovanou ablaci v levé síni a na tuto skutečnost je nutné pacienty připravit již před prvním výkonem. Než se však dospěje k rozhodnutí o opakování ablace, mělo by se vyčkat několik měsíců, protože recidivy LST jsou mnohdy jen přechodné a později ustoupí spontánně. Proto je vhodné po ablaci udržovat co nejvíce SR i za cenu opakovaných elektrických kardioverzí a/nebo dočasného navýšení antiarytmické léčby. Jestliže dojde k recidivě arytmie až po několika týdnech, doporučujeme provést kardioverzi co nejdříve, aby se proces reverzní remodelace nepřerušoval na delší dobu. Jestliže ovšem arytmie recidivuje do několika dnů, nemá smysl pacienta trápit opakovanými kardioverzemi a je lepší asi měsíc počkat, využít procesu hojení myokardu a kardioverzi provést s odstupem času. Pokud se arytmie vracejí po 4-5 měsících a v pozdější době, obvykle indikujeme opakovanou ablaci. Závěr

Katétrová ablace permanentní FS je výkonem, který vyžaduje rozsáhlou ablační strategii. Zúčastnění aktéři – pacient, ošetřující kardiolog/internista a elektrofyziolog – musí být připraveni na dynamický poablační vývoj a také na opakované výkony, při nichž jsou postupně odstraňovány zdroje arytmie, které zůstaly nedosaženy při první ablaci nebo které se obnovily se zotavením jen částečně poškozeného myokardu.

Přesto, právě opakované výkony na terénu zjednodušeném předchozí ablací nám poskytují mnoho cenných informací o tom, jaké zdroje a které jejich anatomické lokalizace jsou nejčastějším kamenem úrazu. Tyto informace se zpětně využívají při vývoji ablačních strategií, čímž se postupně zvyšuje účinnost prvního výkonu a omezuje potřeba opakovaných ablací. Identifikace co nejpřímočařejší a nejjednodušší účinné a bezpečné ablační strategie šité na míru individuálního pacienta je v současné době hlavním úkolem elektrofyziologických pracovišť v léčbě nejen permanentní, ale i ostatních forem FS.

MUDr. Martin Fiala, Ph. D., MUDr. Jan Chovančík, MUDr. Marian Branny, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec, Kardiocentrum, Oddělení kardiologie e-mail: martin.fiala@nempodlesi.cz

*

Literatura

1. HAISSAGUERRE, M., SANDERS, P., HOCINI, M., et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16, p. 1125-1137.

2. ORAL, H., PAPPONE, C., CHUNG, A., et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med, 2006, 354, p. 934-941.

3. FIALA, M., CHOVANČÍK, J., NEUWIRTH, R., et al. Katetrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni: ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky. Vnitř Lék, 2007, č. 3, s. 231-241.

4. BENJAMIN, EJ., WOLF, PA., D’AGOSTINO, RB., et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation, 1998, 98, p. 946-952.

5. LÉVY, S., MAAREK, M., COUMEL, P., et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France. The ALFA Study. Circulation, 1999, 99, p. 3028-3035.

6. HSU, LF., JAČIS, P., SANDERS, P., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med, 2004, 351, p. 273-283.

7. FUSTER, V., RYDN, LE., CANNOM, DS., et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Circulation, 2006, 114, p. 700-752.

8. XU, J., CUI, G., ESMAILIAN, F., et al. Atrial extracellular matrix remodeling and the maintenance of atrial fibrillation. Circulation, 2004, 109, p. 363-368.

9. EVEREST, TH., OLGIN, FE. Atrial fibrosis and the maintenance of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007, 4, p. S24-S27.

10. GOETTE, A., ARNDT, M., ROCKEN, C., et al. Regulation of angiotensin II receptor subtypes during atrial fibrillation in humans. Circulation, 2000, 101, p. 2678-2681.

11. HAČISSAGUERRE, M., JAČIS, P., SHAH, DC., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998, 339, p. 659-666.

12. TSAI, CF., TAI, CT., HSIEH, MH., et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava: electrophysiological characteristics and result of radiofrequency ablation. Circulation, 2000, 102, p. 67-74.

13. KAMANU, S., TAN, AY., PETER, CT., et al. Vein of Marshall activity during sustained atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17, p. 839-846.

14. JALIFE, J., BERENFELD, O., MANSOUR, M. Mother rotors and fibrillatory conduction: A mechanisms of atrial fibrillation. Cardiovasc Res, 2000, 54, p. 204-216.

15. SCHERLAG, BJ., YAMANASHI, W., PATEL, et al. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 1878-1886.

16. PAPPONE, C., SANTINELLI, V., MANGUSO, F., et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation, 2004, 109, p. 327-334.

17. ORAL, H., CHUGH, A., DOOD, E., et al. Randomized comparison of encircling and nonencircling left atrial ablation for chronic atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2005, 2, p. 464-471.

18. HAČISSAGUERRE, M., HOCINI, M., SANDERS, P., et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16, p. 1138-1147.

**Použité zkratky CS – koronární sinus FS – fibrilace síní LST – levosíňová tachykardie PŽ – plicní žíly RF – radiofrekvenční SR – sinusový rytmus

Ohodnoťte tento článek!