Současné postoje při kardiopulmonální resuscitaci u dětí

Titulní obrázek

V České republice v letech 2000 a 2001 byla lékaři Zdravotnické záchranné služby resuscitována v přednemocniční péči 12 861 osoba starší 14 let, tj. 125/100 000 obyvatel…

Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.

Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha

Klíčová slova

kardiopulmonální resuscitace • děti • standardy 2000

Úvod

V České republice v letech 2000 a 2001 byla lékaři Zdravotnické záchranné služby resuscitována v přednemocniční péči 12 861 osoba starší 14 let, tj. 125/100 000 obyvatel. Ve stejném období bylo resuscitováno 372 dětí do 14 let, tj. 21,6/100 000(2). Kolik dětí bylo resuscitováno v nemocnicích, nevíme. Ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou bylo přijato v letech 2000 a 2001 celkem 9826 dětí do 14 let a z toho vyžadovalo neodkladnou resuscitaci 8 dětí. Do tohoto počtu nejsou zahrnuti nemocní v dlouhodobé resuscitační péči na jednotkách intenzívní péče. Jde o primární kardiopulmonální resuscitaci (KPR) po přijetí nebo u dětí, kde selhání vitálních funkcí bylo náhlé, neočekávané.

Odhaduje se, že asi 0,5–1 % novorozenců v České republice vyžaduje na porodním sále KPR typu advanced life support (ALS). To by bylo v uvedených letech s ohledem na asi 180 000 živě narozených dětí něco kolem 900–1800 novorozenců(8).

Je tedy zřejmé, že pediatři, neonatologové, anesteziologové, lékaři oboru urgentní medicína a zdravotníci vůbec musí trvale sledovat novinky v KPR u dětí. Na konci roku 2000 byly uveřejněny nové standardy týkající se KPR. Odborné lékařské společnosti v České společnosti se rozhodly tyto směrnice plně respektovat(1).

Poznámka: Mnoha dřívějším standardům chyběla informace o významu doporučeného postupu z hlediska medicíny založené na důkazech (EBM). Tyto standardy prospěch doporučení zohledňují a my to respektujeme. Pro vyjasnění:

Třída I – bude uváděna jen jako (I): Doporučený postup je potvrzen jako bezpečný a nepochybně prospěšný, všeobecně přijímaný. Význam potvrzen nejméně jednou dokonalou klinickou prospektivní, randomizovanou a kontrolovanou studií.

Třída IIa (IIa): Doporučený postup považován za přijatelný a užitečný. Fakta o významu postupu jsou dobrá až velmi dobrá. Jejich váha, stejně jako stanoviska expertů, tento postup silně podporují.

Třída IIb (IIb): Doporučený postup je považován za přijatelný a užitečný, ale doklady, jež jeho prospěšnost podporují, jsou jen „slušné“ nebo dokonce slabé. Tato fakta a názory expertů tento postup neupřednostňují nijak silně.

Třída III (III): Postup je nepřijatelný. Postupu chybí fakta podporující jeho prospěch a často objektivní údaje upozorňují nebo dokonce potvrzují jeho škodlivost pro nemocného.

Třída neurčena (N): Jde o postupy slibné, které by mohly být prospěšné, ale není dostatek objektivních dat, která by je podporovala. Jsou to postupy bezpečné a zřejmě prospěšné, o čemž vládne shoda expertů.

Zahájení resuscitace

KPR je třeba zahájit tehdy, jestliže zachraňovaný je v bezvědomí, nedýchá nebo nejsou přítomny známky činnosti krevního oběhu – v tomto směru není nic nového. Pro laiky platí, že není třeba konstatovat zástavu oběhu tím, že hmatají puls. Mají zahájit resuscitaci při tzv. mrtvolném vzhledu nemocného (IIa). To má zabránit oddálení zahájení resuscitace při obtížně hmatném pulsu, jak je tomu třeba u kojenců. Zdravotníci mají hmatat puls u dětí do 1 roku na vnitřní straně paže uprostřed proti humeru.

Rozdělení dětského věku

Pro potřeby KPR je dětský věk rozdělen na období novorozenecké od 0–28 dnů (neonates).

Z této skupiny jsou dále vyčleněni novorozenci, kteří vyžadují KPR na porodním sále (newly born). Má to logiku v tom, že na porodním sále má KPR některé speciální problémy, jako je např. aspirace mekonia. Navíc je třeba mít na mysli, že bezprostředně po porodu KPR vlastně „startuje“ dosud nefungující krevní oběh a dýchání v podmínkách, kdy nastává adaptace dítěte na přerušení dodávky kyslíku a živin placentou a fetální oběh se mění na oběh postnatální. Kdykoliv později má KPR za úkol znovu obnovit již fungující, ale selhávající nebo selhavší dýchání a krevní oběh.

V pojetí kojeneckého období se standardy neliší od běžných zvyklostí – tj. od 28 dnů do konce 1. roku života.

Významný rozdíl je však ve vymezení pojmu, kdo je dítě. Dítě je ve standardech definováno věkem 1–8 let. Od skončeného 8. roku života mají být u dětí při KPR užívány stejné postupy, dovednosti i vybavení jako při KPR u dospělých.

Přivolání odborné pomoci,

rozdíly děti – dospělí

v důvodech zahájení KPR

U dětí do 8 let platí při jediném zachránci směrnice „zahájit resuscitaci ihned a odbornou pomoc přivolat, jak je to nejdříve možné“ (call fast) (N). U dětí starších než 8 let a u dospělých platí i při jednom zachránci „nejprve přivolat odbornou pomoc“, a pak zahájit resuscitaci. Výjimkou je tonutí, kde se má postupovat jako u dětí do 8 let. Tento zdánlivě nesrozumitelný rozdíl plně respektuje odlišnost důvodů, proč je zahajována KPR u dětí a u dospělých. U dospělých je důvodem pro KPR nejčastěji oběhové selhání při ischémii myokardu, která je často provázena fibrilací komor. Zde je pro úspěch resuscitace nutno provést co nejdříve defibrilaci, a proto je přivolání odborné pomoci nezbytné. Standard vyžaduje, aby dostupnost defibrilace v nemocničních podmínkách byla do 3 minut (v přednemocniční péči do 5 minut) po náhle vzniklém selhání oběhu. U dětí je KPR zahajována nejčastěji pro dušení při úraze, z úrazů pak nejčastěji při tonutí nebo zánětlivé obstrukci dýchacích cest, při sepsi nebo náhlém úmrtí kojenců(2). Nastává postupně hypoxie a hyperkapnie, zástava dýchání, bradykardie a asystolie(3, 4, 5). Jde o záležitost, kterou je možno při správném postupu často vyřešit i bez pomůcek, protože srdce je zdravé a funkční (jak říká profesor P. Safar: „The hearts and the kids too good to die…“). Nicméně u dětí starších než 8 let, zvláště s anamnézou kardiovaskulárních problémů (arytmie, vrozené srdeční vady) a při náhlém kolapsu, je nutno s defibrilací rovněž počítat. Podle našich údajů mohou být primárně oběhové problémy důvodem k zahájení KPR ve více než 10 % případů(2).

Uvolnění dýchacích cest

U dítěte v bezvědomí je hlavní příčinou obstrukce dýchacích cest jazyk zapadlý do nosohltanu. Při uvolnění dýchacích cest bez pomůcek platí, že hlavními postupy je záklon hlavy a vytažení čelisti. Výjimkou jsou novorozenci, ale jim bude věnována samostatná pasáž. U dětí s podezřením na poranění páteře nesmíme provádět záklon hlavy, ale uvolňujeme dýchací cesty předsunutím čelisti. Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách provádějí zdravotníci vytažení jazyka společně s čelistí, otevření úst a pod kontrolou zraku odstraní prsty viditelné cizí těleso v ústech. U dětí do 1 roku jsou metodou volby údery mezi lopatky u dítěte obráceného obličejem k zemi a ležícího hrudníkem buď na druhé ruce zachránce, nebo u sedícího zachránce na jeho kolenou. Neprovádí se stlačování nadbřišku pro obavy z poranění útrob (III). Je-li zachránce svědkem aspirace, pak u dětí a dospělých při vědomí je správným postupem obejmutí zezadu a prudké stlačení nadbřišku pod mečíkem (Heimlichův manévr), nebo, v případě, že nemocný je v bezvědomí, stlačování nadbřišku ve stejném místě u ležícího nemocného. Veškeré doporučené manévry se provádějí vždy v sérii po 5. Při KPR prováděné profesionály se předpokládá, že mají k dispozici vývěvu („odsávačku“) a patřičné odsávací cévky k odstranění tekutého obsahu z dýchacích cest. Pomocným opatření, které ovšem nenahrazuje správnou polohu hlavy, zůstává u nemocných v bezvědomí vzduchovod.

Tracheální intubace je metoda, kterou by pro zajištění dýchacích cest měli provádět jen k tomu školení zdravotníci, kteří si tuto dovednost stálým tréninkem udržují. Je zdůrazňováno, že v rukou nezkušeného je tracheální intubace zdrojem mnoha komplikací, a při vědomí, že dobře prováděné dýchání maskou a vakem má srovnatelný efekt na okysličení nemocného a zvýšení šance na přežití (IIa), má být tracheální intubace rezervována specialistům. To snad přináší definitivní odpověď na otázky, zda má praktický lékař při resuscitaci ovládat tracheální intubaci. Standard přináší několik orientačních vzorců:

vnitřní průměr tracheální rourky pro daný věk (mm) = (věk v letech : 4) + 4


vnitřní průměr tracheální rourky s balónkem (mm) = (věk v letech : 4) + 3


hloubka zavedení tracheální rourky v cm = vnitřní průměr tracheální rourky (mm) x 3


hloubka zavedení tracheální rourky v cm = (věk v letech : 2) + 12

U dětí, tedy do 8 let, se užívají tracheální rourky bez těsnící manžety (balónku). Na mnoha místech je zdůrazňována závažnost špatné polohy tracheální rourky (v jícnu, jednostranně endobronchiálně) a je požadováno, aby poloha rourky byla ověřována sledováním okysličení nemocného pomocí pulsního oxymetru a především monitorováním vydechovaného oxidu uhlíku, resp. end-tidal CO2 (IIa). Nicméně to nesnižuje význam klinického testování polohy rourky (obě poloviny hrudníku se při vdechu zvedají, jsou souměrné, stejně silné, dýchací šelesty v obou axilách). Zlatým standardem je ověření polohy tracheální rourky rtg snímkem hrudníku. Navíc sledování vydechovaného CO2 selhává u nemocných se zástavou oběhu.

Pokud jde o koniopunkci a koniotomii, jsou doporučovány tam, kde není možná tracheální intubace (devastující poranění obličeje). Je uvedeno, že při tenké kanyle zavedené do trachey může při dobré oxygenaci váznout eliminace CO2. Metoda má také limit daný anatomickými poměry u kojenců.


===== Dýchání =====
Zdravotníci používají masku a samorozpínací vak (IIa) s chlopní proti zpětnému vdechování a zásobníkem kyslíku, tak aby FiO2 byla co nejvyšší. Zajišťuje to bez ohledu na velikost vaku průtok > 15 litrů kyslíku/min. Zahajuje se 2 účinnými dechy, z nichž každý má trvat 1–1,5 s. Frekvence dýchání je 20 dechů za minutu u kojenců a dětí do 8 let, u dětí starších je doporučováno 12 dechů za minutu jako u dospělých. Je nutno sledovat účinnost dýchání – souměrné zvedání a klesání hrudní stěny při dechovém objemu 7–10 ml/kg hmotnosti. U dospělých se uvádí, že nelze-li směs vdechovaných plynů obohatit kyslíkem, má být dechový objem 700–1000 ml(9). Jemný tlak na prstencovou chrupavku může omezit roztažení žaludku insuflovanými plyny. Přeplněný žaludek je překážkou patřičného rozpínání hrudníku. Pomáhá i nazogastrická sonda zavedená do žaludku, nejlépe až po tracheální intubaci.

Nepřímá srdeční masáž

Je zahajována, jestliže není hmatný puls nebo je srdeční frekvence 25 kg hodnotí standard jako možnost s významem (IIa). Interponování stlačení břicha během nepřímé srdeční masáže, které u dospělých bývá doporučováno pro zlepšení hemodynamiky během resuscitace, u dětí nelze doporučit.


===== Kombinace dýchání =====

===== a nepřímé srdeční masáže =====
Zevní srdeční masáž a umělé dýchání se střídají. Nesmí se provádět zároveň. Poměr je 5 stlačení sterna k 1 dechu, tedy 5 : 1. Výjimkou je situace u dětí starších 8 let, které nejsou intubovány. Zde je poměr 15 : 2. U intubovaných je ale v této věkové skupině poměr opět 5 : 1. Velká pozornost je věnována tomu, jaká je skutečná výsledná frekvence stlačování sterna. Doporučovaná frekvence 100/min je spíše rychlost provádění masáže než skutečná výsledná frekvence. Výsledek na konci 1. minuty bývá méně než 100 stlačení sterna, protože musí vzniknout prostor pro umělé dechy. Není to ale na závadu. Přednost před dodržováním „správných frekvencí“ má dostatečné vpadávání sterna a patřičné pohyby hrudníku při dýchání.

Léky a tekutiny, vstup

do žilního řečiště

Pro vstup do žilního řečiště při KPR jsou, na rozdíl od dospělých, kde je zdůrazňována výhoda centrálního katétru pro aplikaci léků a tekutin (větší rychlost účinku), centrální a periferní žíly rovnocenné a má být zajištěn ten vstup do žilního řečiště, který je nejrychleji proveditelný. Stejnou hodnotu má i vstup do kostní dřeně (IIa) a pro rychlost (30–60 s) je mu často dávána přednost. U intubovaných nemocných je další cestou pro podávání léků jejich aplikace do trachey. Jde o léky rozpustné v tucích – – „LEAN“: lidokain (mesokain), epinefrin (adrenalin), atropin a naloxon. Bikarbonát a vápník nelze touto cestou podat.


===== Tekutiny =====
Patřičný efektivně cirkulující krevní objem je klíčovou otázkou úspěchu KPR, zvláště tam, kde nastala krevní ztráta, jako třeba při úraze. Jsou doporučovány krystaloidní roztoky jako Ringerův roztok nebo plný 0,9% roztok NaCl – fyziologický roztok. Albumin není doporučován, čisté roztoky uhlovodanů (5 a 10% glukóza) jsou kontraindikovány (III). Jestliže trvají známky hypovolémie po přívodu 40–60 ml krystaloidu/kg hmotnosti u dítěte s předchozí vážnou krevní ztrátou, je nezbytná transfúze krve.

Léky Adrenalin

Je prvním lékem, který je třeba podat při KPR (I). Podává se intravenózně nebo intratracheálně. Očekávaný efekt adrenalinu je především systémová vazokonstrikce s následným zvýšením diastolického tlaku v koronárním řečišti a tím zlepšení koronárního perfúzního tlaku. Na zvířecích modelech bylo demonstrováno i zvýšení průtoku krve mozkem během KPR. Nejčastějším rytmem při zástavě krevního oběhu u dětí je asystolie a bradyarytmie. Adrenalin může nastolit perfúzní rytmus. Zvyšuje také naději na úspěšnou defibrilaci. První dávka je 0,01 mg/kg, další dávky vždy po 3–5 min jsou stejné nebo desetinásobné – 0,1 mg/kg. Záleží to na individuálním rozhodnutí lékaře, protože u dětí zatím nejsou přesvědčivé doklady o tom, že – na rozdíl od dospělých – jsou vyšší dávky při opakovaném podání adrenalinu jednoznačně účinnější (IIb). Při intratracheálním podání adrenalinu je první dávka 0,1 mg/kg a další dávky po 3–5 min jsou stejné. Při přetrvávající bradyartmii může přicházet v úvahu kontinuální infúze adrenalinu v dávce 0,1–0,2 mg/kg/min. Je nutno rychlost infúze řídit individuálně podle zamýšleného efektu, protože existuje značná variabilita odpovědi na stejné dávky katecholaminů mezi jednotlivými nemocnými.


===== Vazopresin =====
Je doporučován při KPR pro selektivní vazokonstrikce v kůži, svalech, splanchniku, a tím relativní preferenci perfúze v koronárním a mozkovém řečišti, jakož i v ledvinách, kde navíc zvyšuje v tubulech reabsorpci vody. U dospělých je doporučován společně s adrenalinem v dávce 50 IU i. v. při ventrikulární fibrilaci rezistentní na defibrilaci. U dětí jeho efekt nebyl dostatečně doložen (N).

Hydrogenuhličitan sodný (bikarbonát)

U dětí se má užít, jen je-li zajištěna efektivní ventilace (eliminace CO2!) a nepřímá srdeční masáž + podání adrenalinu, a to u nemocných s dlouhou zástavou oběhu (čas není přesně uveden) (IIb). Jinou indikací je laboratorně doložená těžká metabolická acidóza (určitá hodnota pH není uvedena) (IIb). Rozhodnutí musí být tedy zcela individuální a měli bychom mít na mysli, že u dospělých v klinických studiích nebyla prospěšnost bikarbonátu pro zlepšení oběhu v šokovém stavu prokázána. Standard uvádí rozsáhlý výčet nepříznivých účinků zbytečně podaného nebo předávkovaného bikarbonátu. Význam má bikarbonát pro nemocné s hyperkalémií (IIa), intoxikované tricyklickými antidepresívy, hořčíkem nebo blokátory sodných kanálů.

Rozhodneme-li se bikarbonát podat, pak se doporučuje užít roztok 4,2% (= 0,5 molární) v dávce 1 ml/kg. Další podávání bikarbonátu se má opírat o stanovení acidobazické rovnováhy a krevních plynů. Není-li toto vyšetření dostupné, nemá se další dávka opakovat dříve než po 10 minutách pokračující a neúspěšné KPR.


===== Algoritmy postupu při arytmiích =====
U dětí je nejčastější rytmus před nebo při zástavě účinného oběhu asystolie nebo bradykardie, často se širokými QRS komplexy(6). Často jde spíše o následek hypoxie, acidózy a arteriální hypotenze než o primární záležitost. Nicméně hlavně ve skupině > 8 let je až v 17 % zastižena fibrilace komor (VF), resp. komorová tachykardie (VT). Zdůrazňuje se nutnost monitorovat během KPR kontinuálně EKG. Postup při zástavě krevního oběhu a nehmatném pulsu je na Obr. 1. Postup při závažné bradykardii způsobující hypoxii a poruchy dýchání je na Obr. 2.

Při supraventrikulární tachykardii jsou doporučovány vagové manévry, kdy chlazení obličeje ledovou tříští je metodou volby (IIa), jiné postupy jako třeba Valsalvův manévr mají nižší váhu (IIb). Lékem volby je adenozin (IIa) v dávce 0,1 mg/kg, jednotlivá dávka nemá být větší než 6 mg. Jednou lze dávku opakovat ve dvojnásobném množství (tj. do 12 mg pro dosi). Lék se má podat jako rychlý bolus i. v. nejlépe do centrálního katétru co nejblíže srdci s následným propláchnutím infúzní linky 1/1 fyziologickým roztokem nebo intraoseálně.

Defibrilace

Defibrilační elektrody pro dospělé (8–10 cm průměr) lze užít u dětí s hmotností > 10 kg.

U dětí s menší hmotností (přibližně do 1 roku) se doporučují elektrody menší, ale v nouzi lze použít i elektrody velké, je- -li zaručeno, že nebudou mít vzájemný kontakt. U dětí do 8 let je dávána přednost bifázickému výboji. Iniciální dávka je 2 J/kg, opakované dávky dvojnásobné, z léků mimo adrenalinu v úvodní a později, je-li třeba, opakované, desetinásobné dávce jsou podávány amiodaron, lidokain a magnezium (viz Obr. 1).

V Tab. je dávkování léků užívaných při KPR v přepočtu na 5 kg tělesné hmotnosti pro rychlou orientaci při aplikaci.


===== Resuscitace =====

===== ve zvláštních situacích =====

===== Úrazy =====
Při KPR při úrazech je zdůrazňována nutnost fixace páteře v neutrální pozici, především fixace krční páteře. Zvláštní zřetel je kladen na fixaci krční páteře při tracheální intubaci, kdy je třeba dvou osob. První osoba zepředu, z boku, drží oběma rukama pevně hlavu intubovaného s prsty pod krční páteří a s palci vpředu pod bradou, což umožňuje pevnou fixaci hlavy v neutrální pozici a stlačení prstencové chrupavky palci, což pomáhá zviditelnit vstup do hrtanu. Je vyzdvihován význam monitorování vydechovaného CO2, aby se předešlo hyperkapnii s jejími zhoubnými následky při kraniocerebrálním poranění (IIa). Po intubaci je odmítána dříve doporučovaná empirická hyperventilace (III). Cílem je udržet během transportu hodnoty krevních plynů v referenčním rozmezí. Je upozorňováno na nutnost vyloučit skrytá poranění hrudní a intrabdominální poranění tam, kde jsou problémy s udržením patřičné ventilace. O resuscitaci oběhu tekutinami jsme psali v části Léky a tekutiny, vstup do řečiště.

Tonutí

Každý rok utone v České republice asi 50 dětí a mladistvých. Jak se ukázalo v naší studii, byla tonutí v letech 2000 a 2001 nejčastější jednotlivou příčinou, proč byla u dětí v České republice zahajována KPR v přednemocniční péči(2). Umělé dýchání zachráncem má být zahájeno ještě ve vodě. K odstranění eventuálního cizího obsahu v dýchacích cestách se u utonulých nedoporučuje Heimlichův manévr. Špatnou prognózu mají děti déle tonoucí v neledové vodě, mají-li jako první zjištěný rytmus VF a nemají-li při přijetí do nemocnice perfúzní rytmus.


===== Intoxikace =====
Jsou závažným medicínským problémem u dětí > 15 let. Je třeba znát kombinaci klinických projevů nejčastějších intoxikací – tzv. toxické syndromy, toxidromy(7).

Kokain

Výsledkem působení kokainu je hromadění neurotransmiterů v CNS i na periférii. To může vést k akutnímu koronárnímu syndromu, způsobenému zvýšeným nárokem stimulovaného myokardu na dodávku kyslíku při současném omezení průtoku koronárními tepnami. Navíc kokain je významným blokátorem sodíkových kanálů, což může vyvolat různé arytmie. Je také potencována agregace destiček. Je třeba monitorovat EKG. Aplikují se benzodiazepiny (IIb), heparin a deriváty kyseliny acetylsalicylové. Při hypertermii se doporučuje agresívní chlazení. Aplikace beta-blokátorů je kontraindikována (III), stejně je kontraindikována aplikace adrenalinu. Zlepšit koronární průtok mohou některé látky s alfa-blokujícím efektem jako fentolamin nebo nitroglycerin (IIb). Jako léčba blokády sodíkových kanálů se doporučuje při komorových arytmiích bikarbonát 1–2 mmol/kg.
===== Tricyklická antidepresíva (TCA) =====
TCA blokují tzv. rychlé, voltáž-dependentní sodíkové kanály v CNS a v myokardu. Podobně působí beta-blokátory, místní anestetika a kokain. TCA blokují i draslíkové kanály. Obecně je výsledkem zpomalené vedení vzruchu, což se projeví rozšířením QRS komplexů, zvýšením R vlny v aVR > 3 mm a zvýšením poměru R/S v aVR > 0,7, což bývá považováno za signál závažné intoxikace.

Léčba: bikarbonát 1–2 mmol/kg jako bolusová infúze s cílovým pH > 7,45, a dále podávání bikarbonátu tak, aby pH bylo mezi 7,5–7,55. Protože nastává deplece katecholaminů, může nastat nutnost zvýšit krevní tlak aplikací noradrenalinu, zatímco čistá beta-mimetika, např. dobutamin, jsou kontraindikována. Při arytmiích se nemá užívat ani amiodaron nebo prokainamid.

Blokátory kalciových kanálů

Otrava se projevuje bradykardií a arteriální hypotenzí. Bezvědomí a křeče jsou příznaky mozkové hypoperfúze. Je třeba monitorovat EKG a zvláště krevní tlak, doporučuje se přímé, invazívní monitorování krevního tlaku. Při mírnější hypotenzi postačí bolus krystaloidů, ale dávky jsou nižší než obvykle: 5–10 ml/kg (obavy z otoku plic). Zdánlivě indikovaná infúze kalcia nemá zcela přesvědčivý efekt (IIb). Dávky kalcia ne-jsou přesně uváděny. Je doporučován chlorid vápenatý 10% (1 ml = 1 mmol a 0,2 ml/kg = 20 mg/kg, což odpovídá 5,4 mg/kg elementárního vápníku). Obvykle doporučovaná dávka je 5–7 mg/kg. Při zástavě se doporučuje bolus během 10–20 s, u nemocného s perfúzí má infúze trvat 5–10 min, dávku lze po 10 min opakovat. Doporučuje se infúze adrenalinu nebo noradrenalinu v dávce 0,1–2 mg/kg/min podle individuální situace a odpovědi na infúzi (IIb). Další doporučovanou léčbou je glukóza s inzulínem (N) v dávce 0,5 g/kg glukózy jako bolus s následným přívodem glukózy v infúzi v dávce 0,5 g/kg/h. Bolus glukózy je následován bolusem inzulínu 0,5–1 j./kg a dále 0,5 j./kg za hodinu. Cílem je glykémie v rozmezí 5–10 mmol/l, což má zlepšit metabolismus myokardu. Je třeba sledovat hladiny draslíku v séru, protože tato léčba může být provázena poklesem draslíku.


===== Beta-blokátory =====
Při intoxikaci beta-blokátory nastává bradykardie a snižuje se kontraktilita myokardu, je prodloužený QRS a QT interval a může být různý stupeň AV blokády. Je přítomna arteriální hypotenze. Doporučují se infúze adrenalinu (spíše vyšší dávky). Podává se glukagon 1 mg pro dosi, u dětí > 8 let 5 mg pro dosi (koncentrace glukagonu v injekci má být

Opiáty

Opiáty mohou depresí CNS vyvolat hypoventilaci až apnoe. Lékem volby je naloxon (IIa). Rychlá aplikace naloxonu u nemocných s opiátovou intoxikací může vyvolat vzestup hladin katecholaminů s následky, jako jsou arytmie, plicní otok, asystolie a křeče. Doporučuje se před aplikací naloxonu zajistit patřičnou umělou plicní ventilaci a normokapnii (IIb). Následná dávka naloxonu má být 0,1 mg/kg a 

KPR u novorozenců

Každý rok asi 1 milión novorozenců ve světě zemře, protože se jim bezprostředně po porodu nedostalo patřičné KPR. Při každém porodu v našich podmínkách by měla být dostupná osoba vyškolená v resuscitaci novorozence v rozsahu ALS. Asi 5–10 % novorozenců může mít poporodní adaptaci narušenou natolik, že vyžadují nějakou podporu dýchání a krevního oběhu, ale ALS jich v našich podmínkách vyžaduje jen zlomek.

Je třeba zabránit ztrátám tepla, podchlazení, ale nevhodná je i hypertermie.

Zahájení resuscitace, odsátí. Při zahájení resuscitace by novorozenec měl ležet na zádech, temenem k zachránci. Hlava má být v neutrální nebo lehce extendované pozici. Velký záklon i předklon hlavy jsou nesprávné.Je-li třeba odsávat, pak odsáváme nejdříve ústa cévkou 8–10 F, přičemž podtlak odsávačky nemá být větší než 100 mmHg. Při přítomnosti mekonia v plodové vodě se odsávají ústa, nos a farynx ihned po porodu hlavičky („na hrázi“). Dále je třeba odsát hrtan a tracheu za pomoci laryngoskopu.

Umělé dýchání. Při dýchání maskou a vakem dýcháme během prvních vdechů přetlakem 30–35 cm vody, případně i 40–60 cm vody při těžším plicním postižení. Objem vaku by neměl být více než 750 ml. Počet dechů je 40–60 min, provádíme-li ale současně nepřímou srdeční masáž, je počet dechů 30/min. Ideální je co nejvyšší FiO2 ve vdechovaném vzduchu (100 %). Je-li srdeční frekvence při patřičné ventilaci po 30 s méně než 60/min, zahajujeme nepřímou srdeční masáž a zvážíme tracheální intubaci.

Tracheální intubace. Jednoznačnou indikací je potřeba odsátí mekonia z trachey a dále neefektivní dýchání maskou a vakem, potřeba nepřímé srdeční masáže, atrézie choan a vrozená brániční kýla. Vnitřní průměr tracheálních rourek je 2,5–4 mm, hloubka zavedení (měřeno ke koutku úst) 6,5–9 mm podle hmotnosti, resp. gestačního věku dítěte. U novorozenců je problém s registrací CO2 ve vydechovaném vzduchu (malé dechové objemy), a tak je třeba se soustředit na klinické, sonografické a rtg sledování správné polohy tracheální rourky po intubaci.

Nepřímá srdeční masáž. Masíruje se nad dolní třetinou sterna. Preferuje se masáž 2 palci se zády novorozence podloženýma prsty zachraňujícího (je to limitováno velikostí těla novorozence versus rukou zachránce). Sternum má vpadávat do hloubky odpovídající 1/3 vzdálenosti sternum – páteř. Pod zády je nutná tvrdá podložka. Masáž se nesmí přerušovat. Kombinace s umělým dýcháním je 3 stlačení sterna: 1 dechu. Za minutu se doporučuje docílit 90 stlačení sterna střídavě s 30 dechy, tedy celkem 120 úkonů za minutu, na každý je asi 0,5 s. 

Léky. Léky se aplikují intravenózně. Do umbilikální žíly se zavede za sterilních kautel katétr 3,5 nebo 5 F tak, aby šla volně nasát zpět krev a  konec katétru byl asi 1 cm pod úrovní kůže. Adrenalin a naloxon lze podat i intratracheálně. Intraoseální vstup se u novorozenců nepoužívá (IIb).

Aplikace adrenalinu je nezbytná, jestliže po 30 s patřičné ventilace a nepřímé masáže trvá bradykardie

Etické postoje

Rodičům nemá být odmítnuta žádost, aby mohli být svědky resuscitace. Je-li někdo z odborného personálu volný, měl by s ni- mi taktně komunikovat a informovat je o průběhu KPR. Přítomnost klinického psychologa nebo duchovního je výhodou.

Pokud jde o ukončení KPR, platí, že laici by ji měli provádět do převzetí KPR zdravotníky (v našich podmínkách se nemocného ujímá posádka ZZS s lékařem). Probíhá-li KPR v zajištění odpovídajícím ALS a nejsou-li jakékoliv známky restituce životních funkcí ani po podání více než dvou dávek adrenalinu a trvala-li KPR v zajištění odpovídajícím ALS déle než 30 minut, není naděje na obnovení krevního oběhu a KPR lze ukončit (IIa).

U dětí chronicky, nevyléčitelně nemocných, u dětí s dlouhodobou tracheotomií, domácí oxygenoterapií a domácí umělou plicní ventilací by mělo být předem dohodou rodiny a ošetřujících lékařů dáno stanovisko k případnému postoji DNR („do not resuscitate“).

Literatura

1. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 9: Pediatric Basic Life Support, Part 10: Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2000, 102 (Suppl. I), p. 253–333.

2. NOVÁK, I., POKORNÝ, J., FABICHOVÁ, K.  Kardiopulmonální resuscitace u dětí v České republice. Česko Slov Pediat, 2003, 58, v tisku.

3. HYCKEY, RW., et al. Pediatric patiens requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med, 1995, 25, p. 495–501.

4. SIRBAUGH, PE., et al. A prospective, population- -based study of the demographics, epidemiology, management and outcome of out-off-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Ann Emerg Med, 1999, 33, p. 174–184.

5. KUISMA, M. et al. Paediatric out-off-hospital cardiac arrest: epidemiology and outcome. Resuscitation, 1995, 30, p. 141–150.

6. YOUNG, KD, SEIDEL, JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation:a collective review. Ann Emerg Med, 1999, 33, p. 195–205.

7. NOVÁK, I. Intoxikace u dětí. Pediatrie pro praxi, 2002, 3, č. 1, s. 34–36.

8. STRAŇÁK, Z. Ústní sdělení, 2003.

9. DRÁBKOVÁ, J. Evropská rada pro KPR: Nové metodické doporučení pro KPR, Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny. Suplemen-tum 3/2002, s. 14–24.

e-mail: ivan.novak@ftn.cz

Obr. 1 – Zástava oběhu bez hmatného pulsu (modifikováno podle(1))

Obr. 2 – Bradykardie způsobující selhání oběhu/dýchání (modifikováno podle(1))

KPR včetně intubace

Kyslík

Monitor EKG – defibrilátor

Ż

Závažná bradykardie

Ż

POKRAČUJE KPR

adrenalin každých 3–5 min

Ż

ATROPIN

0,02 mg/kg (ne 0,5 mg celkem)

Ż

UVÁŽIT „ CARDIAC PACING“

Atropin lze podat jako první před adrenalinem, je-li za důvod k bradykardii považován AV blok nebo výrazná vagotonie.

Ohodnoťte tento článek!