Současný pohled na chirurgické řešení spina bifida aperta

SOUHRN

Meningomyelokéla, nejzávažnější forma spina bifida, je devastující vrozená vada spojená s celoživotní morbiditou. V České republice se tato vada vyskytuje s prevalencí 3/10 000. Se zlepšující se prenatální diagnostikou v posledních letech klesá výskyt u živě narozených dětí. Novorozenci s tímto defektem podstupují neurochirurgický zákrok krátce po narození. Dříve se předpokládalo, že výsledný neurologický deficit u pacientů s myelomeningokélou je výsledkem poruchy uzavírání neurální trubice – neurulace. Dnes je jasné, že patogenetický mechanismus je složitější. Řada prací dokládá, že kromě primáního defektu neurální tkáně dochází k postupné destrukci míchy v neuzavřené části páteře. Ta je dána toxickým a mechanickým působením plodové vody v průběhu celého těhotenství. Tyto poznatky shrnuje tzv. two-hit hypotéza. Pochopení patogenetického mechanismu vniku myelomeningokély nastolilo otázku, zda by nebylo možné neurologickým deficitům předcházet nebo je alespoň zmírnit včasným intrauterinním zákrokem. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie Management of Myelomeningocele Study – MOMS – ukázala, že plody, které podstoupí otevřený fetální výkon před 26. týdnem gestace, vykazují oproti těm, které jsou operovány postnatálně, zlepšení v řadě sledovaných faktorů. Studie ovšem také ukázala, že fetální výkon představuje mnohá rizika pro plod i matku. S rozvojem intrauterinní fetoskopické operativy je vyvíjena technika reparace neurálního defektu touto cestou. Ačkoliv se zdá, že díky minimální invazivitě těchto výkonů lze dosáhnout určitého snížení mateřské morbidity, celkové výsledky ve smyslu profitu plodu z této metody přesvědčivé nejsou.

KLÍČOVÁ SLOVA

spina bifida • myelomeningokéla • fetální výkon • MOMS

SUMMARY

Königova, D., Pock, R., Haslik, L., Vojtech, J., Krofta, L., Feyereisl, J. The current view of the surgical management of spina bifida aperta Meningomyelocele, the most severe form of spina bifida is a devastating birth defect associated with significant life-long morbidity. In the Czech Republic it affects approximately 3 in 100000 pregnancies. With improving prenatal diagnostics in recent years, the occurrence in live newborns is declining. Newborns with this defect usually undergo surgery shortly after birth. Formerly it was presumed that the final neurological deficit in patients with myelomeningocele is a result of a primary malformation, i.e. failure of primary neurulation. Today we know that the pathogenic mechanism is much more complex. Many experimental and clinical studies suggest that besides the primary defect of neural tissue, the spinal cord is progressively damaged in the unclosed part of the spine. The destruction is caused by a toxic and mechanic effect of amniotic fluid during the entire gestational development. These suggestions lead to the formulation of a two-hit hypothesis. Our understanding of the pathogenic mechanism of MMC gives rise to the question whether it would be possible to prevent, or at least mitigate the severe neurological deficits if early intervention was performed. A controlled prospective randomized study (the MOMS trial) has shown that fetal surgery for MMC before 26 weeks' gestation means improvement in many monitored outcomes compared to postnatal closure. However, this study also demonstrates that fetal surgery is associated with significant risks for both the mother and the child. With the progress of intrauterine fetoscopic surgery, a technique is being developed to repair the neural defect in this way. Although it seems that due to the minimal invasiveness of the procedure, maternal morbidity can be lowered somewhat, the overall results are not persuasive in terms of the fetus benefiting from this method.

KEY WORDS

spina bifida • myleomeningocele • fetal surgery • MOMS Spina bifida aperta neboli myelomeningokéla (MMC) je charakterizována protruzí obalů a míchy otevřenými obratlovými oblouky (Obr. 1, 2, 3). Patří do skupiny kaudálních (spinálních) defektů nervové trubice (neural tube defacts, NTD). NTD náleží k nejzávažnějším a nejčastějším vrozeným vývojovým vadám, svojí četností se řadí na druhé místo, hned po vrozených vývojových vadách srdce.(1) V České republice jsou diagnostikovány přibližně tři případy na 10 000 těhotenství.(2) Prognóza je závažná s různou mírou motorického deficitu, poruchami kontinence a rozvojem hydrocefalu s nutností likvorové drenáže. Pacienti s MMC jsou často kompromitováni určitým stupněm mentální retardace.(3) Chirurgické řešení postnatálně spočívá v překrytí exponované míchy, prevenci infekcí a řešení hydrocefalu ventrikuloperitoneálním shuntem (VPS). Navzdory včasnému zákroku se téměř 14 % novorozenců nedožije pěti let věku. Mortalita do pěti let u jedinců, kteří vykazují symptomatologii spojenou s Arnoldovou-Chiariho malformací, dosahuje dokonce 35 %. Dvě třetiny pacientů zůstávají v dospělosti upoutáni na invalidní vozík. Emocionální a finanční dopad na rodinu postiženého jedince i celou společnost je značný.(3) Současně známá data demonstrují, že výkon in utero by se měl stát standardem v péči o těhotenství s MMC.(4) Otázkou, jejíž zodpovězení však přesahuje kompetenci lékařů, zůstává, zda vhodnou alternativou při včasné diagnóze není ukončení gravidity.

TERMINOLOGIE

Pojem defekty neurální trubice (NTD) vznikl v důsledku chaotické terminologie s cílem pojmenovat všechny patologicko-anatomické varianty vrozených vývojových vad centrálního nervového systému (CNS).
NTD lze dělit na defekty kraniální (anencefalie, encefalokéla) a defekty kaudální (spinální). Spinální pak na na otevřené nebo uzavřené.
Spina bifida (lat. spina = páteř, bifidus = rozštěpený na dvě části) – termín ve své podstatě znamenající pouze neuzavření kostěných struktur zadní části obratlového oblouku s typickou konfigurací osifikačních center tvaru písmene U. V klinické praxi je ale termín spina bifida běžně užíván jako synonymum pro kaudální defekty (spina bifida aperta/cystica a spina bifida occulta odpovídají uzavřeným a otevřeným spinálním defektům nervové trubice).(5) Spina bifida aperta. Existují čtyři morfologické varianty otevřených kaudálních defektů. Zdaleka nejčastější (98,8 %) je myelomeningokéla, kdy nervová plakoda společně s meningy protruduje přes kostěný páteřní defekt nad úroveň okolního kožního krytu. U vzácnější myelokély (1,2 %) protruze chybí a neurální tkáň zůstává zanořena v defektu pod úrovní neuzavřené kůže. Extrémně raritní varianty představují hemimyelomeningokéla a hemimyelokéla.(4) Spina bifida oculta. Přes rozštěp páteřních obratlů nedochází k protruzi míšních obalů a míšní tkáně. Nejčastěji je lokalizována v oblasti L5, S1. Kůže v této oblasti může být ztluštělá s hypertrichózou, popř. dermoidním sinem. V defektu lze často prokázat lipom, hemangiom, popř. lymfangiom. Většina dětí nemá žádné neurologické příznaky.

DIAGNOSTIKA

Poprvé se setkáváme s prenatální diagnostikou defektů neurální trubice v 70. letech 20. století. Ta byla založena na detekci zvýšených koncentrací ?-fetoproteinu (AFP) v amniální tekutině a stanovení aktivity acetylcholinesterázy (ACHe). Vysoká senzitivita tohoto testu byla vykoupena riziky spojenými s invazívním výkonem. Neinvazívní alternativu představovalo podrobné ultrazvukové vyšetření s charakteristickým nálezem otevřeného obratlového oblouku tvaru písmene U v transverzálním řezu nebo rozestupem osifikačních center oblouků ve frontálním řezu. Senzitivita byla nízká, metoda vyžadovala zkušeného sonografistu a nebyla vhodná pro rutinní screening.(5) Koncem 80. let přineslo radikální obrat v ultrazvukové diagnostice zjištění, že otevřené spinální defekty jsou doprovázeny typickými změnami tvaru lebky a uspořádání intrakraniálního obsahu (Arnold-Chiariho malformace). Byly popsány typické ultrazvukové markery: Lemon sign – vtažení šupin frontálních kostí (dané snížením intrakraniálního tlaku). V transverzální rovině má lebka tvar citrónu. Tento znak nacházíme téměř u všech plodů s myelomeningokélou mezi 16.–24. týdnem gestace. Po 24. týdnu je detekovatelné již jen u 30–50 % postižených plodů.( Banana sign – centrální část mozečku je vtažena do foramen magnum, mozečkové hemisféry jsou tvarovány do obloučku– tvar banánu. Absent cerebellum (mozeček nelze zobrazit), různý stupeň ventrikulomegalie a mikrocefalie. Ventrikulomegalie můžeme pozorovat téměř u všech postižených plodů ve třetím trimestru a až v 70 % případů spina bifida ve druhém trimestru.(3) Vysoká specificita i senzitivita a prediktivní hodnota těchto markerů umožnily, aby se ultrazvuk stal suverénní diagnostickou metodou NTD ve II. trimestru. Rutinní druhotrimestrální ultrazvukové vyšetření je dnes schopno zachytit 90–98 % plodů s myelomeningokélou.(3) Se zlepšující se technikou a kvalitou zobrazení ultrazvukem v posledních 15 letech došlo k výraznému rozšíření rutinního ultrazvukového vyšetření v I. trimestru. Na podzim roku 2009 publikovali Chaoui a kol. nový potenciální marker nazvaný intrakraniální translucence (IT), jehož velkou předností ve srovnání s předchozími prácemi jsou snadná zobrazitelnost a hodnotitelnost.(5) Základem je standardizovaný mediosagitální řez hlavičkou plodu, ze kterého provádíme měření nuchální translucence (NT) a hodnocení přítomnosti nosní kosti. Struktury CNS, které jsou v tomto řezu viditelné, jsou centrálně uložený hypoechogenní thalamus a od něj dorzokaudálně hypoechogenní mezencefalon přecházející kaudálně do mozkového kmene a prodloužené míchy. Dorzálně od mozkového kmene se nachází IV. mozková komora, zobrazující se jako anechogenní projasnění vymezené dvěmi echogenními liniemi, přední představující dorzální okraj mozkového kmene a zadní choroidální plexus IV. mozkové komory. Projasnění je nazváno intrakraniální translucence. Kaudální posun mozkových struktur u MMC vede ke kompresi IV. mozkové komory a tím ke ztrátě IT v I. trimestru. Technika měření IT je podobná jako při měření NT. Optimální doba pro hodnocení IT se shoduje s dobou prvotrimestrálního screeningového vyšetření v 11. + 0.–13. + 6. týdnu. Stejně jako při posouzení NB je i IT nejlépe hodnotitelná při poloze, kdy je obličej plodu natočen k sondě.(5)

PROČ PROVÁDĚT FETÁLNÍ VÝKON?

Abychom si mohli racionálně zdůvodnit, proč provádět výkony in utero, musíme porozumět embryologii a patofyziologii této vrozené vady. Uzavření neurální trubice je normálně dokončeno během prvních čtyř týdnů gestace. Předpokládá se, že MMC je výsledkem selhání tohoto procesu. K výslednému neurologickému defektu velkou měrou přispívá následná destrukce neurální tkáně. K té dochází toxickým působením plodové vody i jejím mechanickým tlakem na obnaženou míchu. To shrnuje tzv. two hit hypotéza, která předpokládá, že primární vývojová abnormita v anatomickém vývoji páteře umožní, aby byla jen z části abnormální mícha postupně poškozena v průběhu fetálního vývoje. Omezení doby expozice míchy nepříznivým vlivům je hlavním argumentem pro provedení intrauterinního reparačního výkonu.(7) Otázkou zůstává, do jaké míry se na výsledném neurologickém deficitu podílí patologická embryogeneze míchy a jaký díl nese sekundární poškození.
Literatura uvádí mnoho experimentálních studií, které se snaží na tuto otázku najít odpověď. Vyšetření lidských embryí a plodů s MMC v prvním trimestru ukazuje otevřenou, ale nepoškozenou míchu s téměř normální buněčnou stavbou.(7) Navazující studie na plodech uprostřed gestačního vývoje prokázaly různý stupeň poškození neurální tkáně.(7) Studie využívající krysí model s chirurgicky vytvořeným defektem prokázala výraznou nekrozu nervové tkáně míchy po expozici mekoniem.(7) Pro two hit teorii mluví i ultrasonografické nálezy u plodů postižených MMC. Klinické studie porovnávaly přítomnost a kvalitu pohybů dolních končetin plodů s MMC během fetálního vývoje a postnatálně. Prokázaly, že většina plodů s normálními pohyby mezi 16.–17. týdnem gestace postnatálně vykazovala pohyby abnormální.(3, 14) Také zkušenosti s méně závažnými typy kaudálních defektů neurální trubice svědčí o ochranné funkci krytu defektu. U cervikálního rozštěpu skrz otevřené páteřní oblouky prostupuje cystický vak obsahující nervovou tkáň, ale zůstává překrytý silnou vrstvou kůže. Pacienti s tímto postižením mají obvykle jen malý nebo dokonce žádný neurologický deficit. Lipomyelomeningokéla je defekt, kdy je nervová tkáň kryta lipomem. Ten zabraňuje protruzi míchy. I tito pacienti mají výrazně mírnější neurologický deficit oproti pacientům s MMC. Významným faktorem pro výsledný nervový deficit je vznik hydrocefalu, který je výsledkem malformačního komplexu známého jako Arnoldova-Chiariho malformace. Tento komplex vzniká následkem úniku mozkomíšního moku páteřním defektem do amniální dutiny. Následná hypotenze v subarachnoidálních prostorech spouští kaskádu změn. Dochází k hypoplazii zadní jámy lební, abnormitám vývoje kalvy, obliteraci cisterna magna, sestupu mozečku a mozkového kmene kaudálně do foramen magnum a obstrukčnímu hydrocefalu.(4)

MOMS: MANAGEMENT OF MYELOMENINGOCOELE STUDY

Pádné argumenty pro antenatální intrauterinní výkony přináší multicentrická prospektivní randomizovaná studie MOMS. Tato studie probíhala ve třech významných centrech v USA podle standardizovaných protokolů od roku 2003 a data z ní byla publikována v roce 2012. Design studie počítal s hodnocením 200 pacientů s MMC. Sto pacientů mělo být operováno antenatálně, sto postnatálně. Pro přesvědčivost výsledků byla studie ukončena po odoperování 183 pacientů.(9) Kritéria pro přijetí do studie byla tato: MMC v oblasti T1–S1 s herniací zadního mozku, věk matky nad 18 let, gestační stáří 19 + 0–25 + 6, normální karyotyp plodu a body mass index matky pod 35.(8, 9, 10) Výsledky pacientů operovaných antenatálně oproti skupině řešené postnatálně vycházejí lépe ve všech primárně sledovaných faktorech – tj. fetální nebo neonatální úmrtnost, nutnost likvorové drenáže ve 12 měsících věku a mentální vývoj a motorická funkce ve 30 měsících věku.(3, 8, 9) Lepší výsledky byly pozorovány i u dalších sledovaných faktorů – herniace zadního mozku, motorická funkce dolních končetin a šance na samostatnou chůzi (42 % při prenatálním výkonu oproti 21 % při výkonu postnatálním).(3) Jako daň za tento benefit je ovšem nutno vidět komplikace provázející samotný fetální výkon a dobu po něm. Popsáno bylo vyšší riziko předčasného odtoku plodové vody, perzistující oligohydramnion a předčasný porod. U 25 % žen bylo zjištěno ztenčení děložní stěny v oblasti hysterotomie, u 10 % došlo k dehiscenci. Ruptura dělohy pozorována nebyla.(4) Studie sledující dlouhodobě vývoj pacientů ve věku 5–8 let ze studie MOMS stále probíhá.
Ze studie MOMS vyplývá, že ačkoliv fetální výkon pro MMC není kompletně kurativní a bez rizika, přináší v současné době nejlepší výsledky, kterých je možné dosáhnout.(10) Představuje tak postup, který by se měl stát standardem v případě, že ukončení gravidity není volbou. Je bez diskuse, že tyto výkony by měly být prováděny v zařízeních s expertními týmy, schopnými zajistit multidisciplinární intenzívní péči.

CHIRURGICKÝ VÝKON

Chirurgická technika prenatálního uzavření MMC je podobná postnatálnímu výkonu, existují ale některé důležité technické rozdíly.(11) Kritéria pro provedení fetálního výkonu jsou shodná s těmi, která byla použita v MOMS studii. Před vlastní intervencí je provedena magnetická rezonance (MRI), která ozřejmí stupeň herniace zadního mozku a anatomii míchy. Ultrazvukové vyšetření dále vyloučí jiné anomálie u plodu a zhodnotí pohyby dolních končetin plodu. Na místě je i karyotypizace plodu. Je nezbytně nutné vyloučit kryté defekty jako myelocystokélu, lipomyelomeningokélu a myelokélu, které nejsou pro fetální výkon vhodné.(12) Také výrazná kyfóza u plodu znemožňuje provedení výkonu a výkon je v takových případech kontraindikován.
Techniky jsou v současné době možné dvě: výkon otevřený a výkon fetoskopický. V případě klasického otevřeného výkonu je po provedení hysterotomie plod nasměrován defektem do operační rány a jeden člen operačního týmu ho přidržuje tak, aby se vyhnul přílišnému tlaku, který by mohl způsobit bradykardii plodu. K lokální anestézii plodu je použita směs narkotika a svalového relaxantu.(11) Vlastní uzavření defektu probíhá podobně jako při řešení MMC postnatálně. Kůže v okolí defektu je incidována k fascii, dále je cystická membrána defektu uvolněna mírným tahem a excidována skalpelem. Veškerá epitelizovaná kůže je ostře excidována od neurální plakody pomocí nůžek až po arachnoideu, která obklopuje plakodu. Je třeba odstranit všechnu epiteliální tkáň, neboť reziduální epiteliální tkáň zvyšuje riziko epidermoidní/dermoidní cysty.(11) Dále je celá rána uzavřena po anatomických vrstvách. Je-li přítomna, dura mater je uvolněna od fascie a použita jako první vrstva k překrytí plakody. Sutura se provádí ve střední čáře pokračovacím stehem.(11) Někteří chirurgové preferují uzávěr s použitím durální náhrady. V mnoha případech není durální vrstva k provedení bezpečné sutury dostatečně velká a v takovém případě se přistupuje rovnou k sutuře vrstvy myofasciální. Kůže je podminována pomocí nůžek, aby se zpřístupnila myofasciální vrstva a aby bylo možné kůži nakonec snadno sešít. Myofasciální vrstva je použita jako druhá vrstva přes duru, šije se též pokračovacím stehem. Okraje kůže může být obtížné sblížit, převážně pokud je defekt širší než 3 cm. U plodů pod 23. gestační týden je kůže extrémně tenká a při manipulaci je třeba zvýšené pozornosti. Sutura by měla zůstat tahuprostá. Kůže je uzavřena v jedné vrstvě pokračovacím stehem. Velké kožní defekty nemohou být uzavřeny primárně. Užívají se acelulární kožní štěpy, které se přišijí k okrajům léze.(3, 11) Štěp se obvykle dobře přihojí a po narození většinou nepotřebuje revizi. Stejný tým chirurgů uzavírá i hysterotomii a laparotomii matky. Fetální endoskopické výkony si již vydobyly jistou pozici na poli prenatální medicíny. Laserová fotokoagulace placentárních spojek v řešení transfúzního syndromu u monochoriálních dvojčat nebo tracheální okluze u vrozené brániční kýly jsou výkony, které jsou považovány za standard. Otevřený přístup v řešení MMC je zatížen značnou mateřskou morbiditou. Snížení invazivity výkonu využitím endoskopického přístupu při zachování výhod včasné reparace defektu se zdá být dobrou cestou. Doposud byla publikována data ze tří center na světě (Bruner, Nashville, USA, Farmer, San Francisco, USA, Kohl, Giessen-Marburg, Německo).(4) Perkutánní přístup je realizován třemi nebo čtyřmi troakary s vnějším průměrem 5 mm.(12, 13) Zaváděny jsou pod nepřetržitou ultrazvukovou kontrolou. Po zavedení troakarů je částečně odsáta plodová voda a je nahrazena CO2. Plod je pomocí nástrojů nasměrován do vhodné polohy. Oblast defektu je pak disekována jehlovou elektrodou a neurální tkáň je uvolněna od okolních struktur. Následně je mícha překryta kolagenovými nebo teflonovými záplatami. Po uzavření defektu je vypuštěn CO2 a plodová voda nahrazena ohřátým Ringerovým roztokem. Výsledky ukazují, že stejně jako otevřený přístup fetoskopické překrytí defektu záplatami ochrání míšní tkán před poškozením, může zvrátit herniaci zadního mozku a redukuje potřebu ventrikuloperitonálního shuntu. V porovnání s otevřeným přístupem redukuje riziko pro matku tím, že se vyhýbá laparotomii a hysterotomii.(12, 15) Komplikace, které obecně provází fetální endoskopické výkony, jsou zvýrazněny vyšším počtem portů u této techniky. Mezi nejčastější patří krvácení při zavádění portů, zanesení infekce s následnou chorioamniitidou, předčasný odtok plodové vody a potrat či porod extrémního nezralce. Samotný defekt je kryt jednovrstevnou záplatou, která nezaručovala ve všech odoperovaných případech optimální těsnost. Už fakt, že se jedná o jednu vrstvu cizího materiálu, představuje jen obtížné srovnání s reparací po anatomických vrstvách v případě otevřeného zákroku.(13) Na základě těchto negativních zkušeností dvě zmíněná americká centra opustila v průběhu studie endoskopický přístup, centrum Giessen-Marburg v programu pokračuje.(14) Jejich studie publikovaná v roce 2013 popisuje 19 pacientů s endoskopickým výkonem; 3krát zaznamenali smrt plodu, 3krát byl výkon přerušen pro masivní krvácení a 13 výkonů bylo dokončeno.(4) Endoskopický výkon zůstává kontroverzní. David Shurtleff, uznávaný expert na spina bifida, komentoval nedávný článek popisující outcome pacientů německého centra takto: „Z extrémně vysokého počtu komplikací u matky a plodu v této studii a principu primum non nocere vyplývá, že v současnosti by bylo neetické hnát se za intrauterinním endoskopickým výkonem u lidských pacientů, dokud tato metoda nebude dokonale zvládnuta na zvířatech.” Zdá se logické, že aby byl jakýkoliv alternativní postup nebo program eticky ospravedlnitelný, musí vykazovat podobné nebo lepší výsledky, než které vyplynuly ze studie MOMS.(4)

ZÁVĚR

Spina bifida aperta neboli myelomeningokéla je relativně častá vrozená vývojová vada, spojená s celoživotní morbiditou. Postnatální řešení MMC nabízí jen omezené možnosti ovlivnění prognózy dítěte postiženého touto vadou. Spočívá v uzavření defektu, prevenci infekcí a léčbě hydrocefalu ventrikuloperitoneálním shuntem. Experimentální i klinické důkazy předpokládají, že primární příčina neurologického defektu spojeného s MMC není pouze inkompletní neurulace, ale také chronická mechanická a chemická iritace vedoucí k postupnému poškození nervové tkáně během gestace. Únik mozkomíšního moku MMC defektem vede k herniaci zadního mozku a obstrukčnímu hydrocefalu. Po řadě studií na zvířecích modelech recentně proběhla multicentrická prospektivní randomizovaná studie (MOMS), která ukázala, že fetální chirurgický výkon před 26. týdnem gestace může zlepšit neurologický outcome, zvrátit herniaci zadního mozku provázející Arnoldovu-Chiariho malformaci a tím snížit počet pacientů, kteří potřebují VPS. Studie MOMS zároveň také prokázala významná rizika otevřeného fetálního výkonu pro matku i plod. Nejnovější zkušenosti s miniinvazívním perkutánním fetoskopickým výkonem ukazují podobné pozitivní ovlivnění výsledného outcomu pacientů s MMC, nicméně tento výkon je zatím zatížen enormním počtem komplikací.
Ať již otevřený, či endoskopický přístup, je zřejmé, že intrauterinní reparace MMC je oproti postnatální výhodná. Fetální výkon by měl být metodou volby u matek, kreré se rozhodnou v těhotenství pokračovat a splní přísná kritéria výběru.

Práce vznikla s podporou projektu OPPK CZ.2.16/3.1.00/25015 – VYBUDOVÁNÍ CENTRA FETÁLNÍ MEDICÍNY.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura

1. BEHUNOVÁ, J., PODRACKÁ, Ľ. Rázštepy nervovej trubice – Súčasné pohľady na etiopatogenézu a možnosti prevencie kyselinou listovou. Česko-slovenská pediatrie, 2008, 63, s. 38–46.
2. ŠÍPEK, A., GREGOR, V., HORÁČEK, J. Prevalence vybraných vrozených vad v České republice – vývojové vady centrálního nervového systému a zažívacího traktu. Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie, 2015, 64, s. 47–52.
3. COPP, AJ., ADZICK, SN., et al. Spina bifida. Nature Reviews Disease Primers, 2015, Published online 30 April 2015, doi:10.1038/nrdp.2015.7 4. MEULI, M., MOEHRLEN, U. Fetal surgery for myelomeningocele is effective: a critical look at the whys. Pediatr Surg Int, 2014, 30, p. 689–697.
5. HYNEK, M. Intrakraniální translucence – pohled na diagnostiku otevřeného spinálního dysrafismu v I. trimestru. Actual Gyn, 2010, 2, s. 10–16.
6. ŠÍPEK, A., Jr., GREGOR, V., ŠÍPEK, A., CALDA, P. Primární prevence vrozených vad a úloha kyseliny listové. ActualGyn, 2013, 5, p. 47–51.
7. DANZER E., ADZICK, NS. Fetal Surgery for Myelomeningocele: Patient Selection, Perioperative Management and Outcomes. Fetal Diagn Ther, 2011, 30, p. 163–173. 8. ADZICK, NS., THOM, EA., SPONG, CY., et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med, 2011, 364, p. 993–1004. 9. ADZICK, NS. Fetal Surgery for Myelomeningocele: Trials and Tribulations. MDJ Pediatr Surg, 2012, 47, p. 273–281.
10. ADZICK, NS. The tribulations and Trials of Fetal Surgery for Spina Bifida. Proc Am Philos Soc, 2013, 157, p. 409–437.
11. GREGORY, G., HEUER, A., ADZICK NS., et al. Fetal Myelomeningocele Closure: Technical Considerations. Fetal Diagn Ther, 2015, 37, p. 166–171.
12. KOHL, T. Percutaneous minimally invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part I.: surgical technique and perioperative outcome. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 44, p. 515–524.
13. DEGENHARDT, J., SCHÜRG, R., WINARNO, A., et al. Percutaneous minimally invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part II: maternal management and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 44, p. 525–531.
14. DANZER, E., JOHNSON, MP. Fetal surgery for neural tube defects. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2014, 19, p. 2–8.
15. SMITH, GM., KRYNSKA, B. Myelomeningocele: How we can improve the assessment of most severe form of spina bifida. Brain research, 2015, 1619, p. 84–90. e-mail: dita.konigova@seznam.cz

O autorovi| 3) MUDr. Dita Königová, MUDr. Radovan Pock, MUDr. Lubomír Hašlík, MUDr. Jiří Vojtěch, doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc., doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí

Obr. 1 Meningomyelokéla (laskavě poskytl Dr. Alberto Malucelli, Neurochirurgická klinika Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem)
Obr. 2 Meningomyelokéla. 3D UZ rekonstrukce rozštěpu obratlových těl
Obr. 3 UZ screening v I. trimestru. Normální obraz intrakraniální translucence

Ohodnoťte tento článek!