Současný stav tuberkulózy ve světě

Titulní obrázek

Počet nových onemocnění a úmrtí na TBC ve světě nadále, vzdor úsilí Světové zdravotnické organizace, stoupá. V článku jsou uvedeny příčiny tohoto globálního vývoje, současný stav podle údajů Centra pro globální kontrolu TBC při SZO a opatření k zastavení tohoto trendu…

Prim. MUDr. Karel Kozák

Nemocnice Na Homolce, Pneumologické oddělení

Klíčová slova

DOTS strategie • přímá baciloskopie • incidence • prevalence • mortalita • antituberkulotika

Počet nových onemocnění a úmrtí na TBC ve světě nadále, vzdor úsilí Světové zdravotnické organizace, stoupá. V článku jsou uvedeny příčiny tohoto globálního vývoje, současný stav podle údajů Centra pro globální kontrolu TBC při SZO a opatření k zastavení tohoto trendu.

V posledním desetiletí došlo k velmi nepříznivému vývoji epidemiologické situace tuberkulózy (TBC) ve světě. Přes úsilí Světové zdravotnické organizace (SZO) se dosud nepodařilo tento trend zastavit, jak to dokumentují statistická data z let 1997–1999 zveřejněná v ročních zprávách Centra pro globální kontrolu TBC (Global Tuberculosis Control).

Mykobaktériem tuberkulózy je infikována 1/3 světové populace, což představuje značný potenciální rezervoár manifestní TBC. V roce 1997 bylo nahlášeno 8 miliónů nových onemocnění a 3 milióny osob na TBC zemřely. V roce 1999 činila incidence 8 miliónů 400 tisíc a mortalita překročila hranici 3 miliónů. Světový problém TBC je z 95 % problémem rozvojových zemí Afriky, jihovýchodní Asie, jižní Ameriky a východní Evropy, kde zejména v zemích bývalého Sovětského svazu a v řadě balkánských zemí je situace TBC vážná. Příčiny tohoto vývoje v rozvojovém světě jsou vícečetné. Jedna z hlavních je epidemie vyvolaná virem HIV, což se týká zejména zemí Afriky, kde počet infikovaných a manifestně nemocných dětí a dospělých je vyšší než v ostatních částech světa. Koincidence epidemie AIDS a TBC, společně s dalšími chorobami hromadného výskytu, jako jsou malárie, střevní infekce a parazitózy, ohrožují samu existenci populace těchto zemí. Podle statistik onemocní HIV pozitivní jedinec 30krát častěji TBC a nemoc i při adekvátní léčbě má nepříznivou prognózu. TBC infekce se v tomto imunodeficitním terénu snadno a rychle šíří a postihuje i ošetřující personál. Dalším nepříznivým faktorem je chronická podvýživa velké části populace a nízká hygienická úroveň. Významně k nežádoucímu vývoji v těchto zemích přispívá neadekvátní antituberkulózní léčba. Jednak proto, že lékaři namnoze předepisovali, a v řadě zemí ještě předepisují, neadekvátní lékové režimy, ale zejména proto, že léčba není podávána kontrolovaně. Je tak ponecháno na pacientovi, zda léčbu řádně dokončí, či nikoliv. Často dochází k tomu, že po odeznění klinických projevů nemoci a při subjektivním pocitu zdraví nemocný léčbu předčasně ukončí. Zůstává nebo se znovu stává BK pozitivním a chronickým zdrojem nákazy. Vedle zákonitě narůstající incidence, prevalence aktivní, nakažlivé TBC a růstu mortality, má neadekvátní, nekontrolovaná léčba velmi vážný důsledek ve vývoji sekundární lékové rezistence a vzniku multirezistentních forem TBC. Multirezistentní TBC je v podmínkách rozvojových zemí onemocněním infaustním. Je ale vážným léčebným problémem i ve vyspělých průmyslových zemích, kam se při současné velké migraci mezi kontinenty multirezistentní kmeny mohou snadno přenášet. Nemocný a lékař se při multirezistentní TBC dostávají do obdobné situace jako před objevem antituberkulotik a plicní resekce je u jednostranných lokalizovaných procesů často nejspolehlivějším řešením.

SZO řadu let monitoruje vývoj TBC v rozvojových zemích a ve snaze zvrátit dosavadní trend byla vypracována a v řadě zemí již zavedena tzv. nová léčebná strategie, označená zkratkou DOTS (directly observed treatment short course), což je krátkodobý 6–8měsíční, plně kontrolovaný léčebný režim, který je v evropských zemích, včetně ČR, praktikován již více než 20 let. Podstatou je, že léky jsou nemocnému aplikovány po celou dobu léčby pod kontrolou zdravotníka. Léčebný režim má 2 fáze. Iniciální, intenzívní fáze v délce 2 měsíců, spočívá v podávání čtyřlékové kombinace: rifampicin (RMP), isoniazid (INH), pyrazinamid (PZA), etambutol (EMB). Pokračovací, ambulantní fáze v délce 4–6 měsíců, s dvoulékovou kombinací RMP, INH. V rozvojových zemích jsou při nedostatku lůžkových zařízení v poměru k počtu onemocnění v intenzívní fázi léčby přednostně hospitalizováni nemocní dekompenzovaní (teploty, dehydratace, kachexie, hemoptýza, přidružené choroby). Velká část nemocných je i v intenzívní fázi léčena ambulantně.

Nemocný je izolován v bytě a léky mu přináší zdravotník nebo zaškolený pracovník. Ve vyspělých zemích je intenzívní fáze léčby zásadně prováděna na specializovaném lůžkovém zařízení. Kritériem délky ústavního pobytu je vedle klinického stavu a regrese rtg změn bakteriologický nález (negativace sputa) ověřený baciloskopicky a podle možností kultivačně. U nemocných léčených od počátku ambulantně je pro úspěšné ukončení intenzívní fáze chemoterapie vedle klinického stavu rozhodující baciloskopický průkaz debacilizace sputa. Pokračovací, ambulantní léčba může být v příznivém případě (dobrá odpověď na léčbu s dosažením debacilizace) vedena při zaměstnání pod podmínkou kontrolovaného podávání léků a dispenzární péče.

Předpokladem kontrolované léčby je dostatečný počet zdravotníků nebo vyškolených dobrovolníků. SZO se proto velkou osvětovou a přesvědčovací kampaní opakovaně obrátila a obrací nejen na zdravotnické instituce, vlády a parlamenty rozvojových zemí, ale i na hospodářsky vyspělé země. V jejich zájmu, pro ochranu vlastní populace, je přispívat na tuto dlouhodobou kampaň proti TBC. Jde z jejich strany vedle sponzorské pomoci o vysílání expertů s cílem zaškolování personálu a organizační pomoc při vypracování národních protituberkulózních programů. Bývalé koloniální země se při tom zaměřují na své někdejší kolonie, kde znají zdravotnickou infrastrukturu, mentalitu obyvatel a význam má i jazyková kompatibilita.

Další součástí DOTS strategie je preference přímé baciloskopie (mikroskopie) pro diagnostiku, kontrolu léčby a hodnocení léčebných výsledků. Tato metoda pro jednoduchost, rychlost a finanční nenáročnost může být zavedena jako rutinní vyšetření do nejperifernějších zdravotnických zařízení. Kultivační laboratoře pro nákladnost a odbornou náročnost jsou budovány jen ve velkých administrativních centrech.

Centrum pro globální kontrolu TBC při SZO zpracovává a analyzuje statistická data přicházející na jednotných formulářích z jednotlivých zemí a počínaje rokem 1996 vydává o dosažených výsledcích roční zprávy. Ta letošní je v pořadí pátá. Publikované výsledky jsou uvedeny jednak globálně, jednak konkrétně v jednotlivých zemích.

Z globálního (celosvětového) hlediska je závažnou skutečností nadále stoupající počet nových onemocnění (incidence) i počet úmrtí na TBC. Hlavní příčinou tohoto negativního ukazatele je 20% roční nárůst incidence v zemích Afriky zapříčiněný především epidemií AIDS. Odhaduje se, že při dosavadním vývoji může v roce 2005 světová incidence TBC překročit 10 miliónů nových onemocnění ročně. Vedle tohoto negativního ukazatele bylo ale dosaženo i řady pozitivních výsledků. V roce 1999 byla akceptována a zavedena DOTS strategie v dalších osmi zemích. Celkový počet tak dosáhl 127.

Od roku 1998 do roku 1999 se procento zemí praktikujících DOTS strategii zvýšilo ze 43 % na 45 %. Zbývá stále ještě 55 % světové populace, kde jsou dosud používány konvenční, neefektivní metody boje proti TBC.

Zhruba 1/3 nově zjištěných mikroskopicky pozitivních onemocnění byla hlášena v rámci DOTS programu v roce 1999. Od roku 1998 do roku 1999 se počet bakteriologicky verifikovaných zvýšil o 1 %. V průměru tomu odpovídá nárůst o dalších 120 tisíc případů ročně. Při současném vývoji by požadavek 70 % bakteriologicky ověřených případů musel dosáhnout 300 tisíc ročně.

Největším pokrokem v rámci DOTS programu, hodnoceného počtem mikroskopicky ověřených případů, bylo 92 % dosažených v pěti zemích: Indie, Jihoafrická republika, Peru, Vietnam a Čína. Z toho ze 65 % to bylo ve dvou zemích: Indii a Jihoafrické republice.

Léčebné úspěchy u mikroskopicky pozitivních v rámci DOTS strategie činily v roce 1998 80 %. Cílem SZO je 70 % bakteriologicky verifikovaných a 85 % léčebných úspěchů.

Preference přímé baciloskopie je podle SZO odůvodněna nejen hlediskem ekonomickým, ale také důvody, vyplývajícími z analýzy zpráv z evropských zemí, kde je současně vyšetřováno sputum mikroskopicky a kultivačně. Proti očekávání není mikroskopicky ověřená konverze sputa (debacilizace) signifikantně vyšší než kultivačně prokázaná konverze. Očekávaný rozdíl mezi těmito dvěma metodami by však mohl být maskován případy s mikroskopicky negativním a kultivačně pozitivním sputem. Tomu odpovídá i poměr kultivačně prokázané konverze sputa k mikroskopicky prokázané konverzi, který má tendenci stoupat, je-li počet současně mikroskopicky i kultivačně pozitivních případů nízký. K objasnění vztahu těchto dvou metod bude proto další výzkum zaměřen na hodnocení léčebných výsledků individuálně u nemocných současně mikroskopicky a kultivačně pozitivních.

Světová populace je v rámci globální kontroly TBC rozdělena do 6 oblastí: Afrika, Amerika, východní Středomoří, Evropa, jihovýchodní Asie a západní Pacifik. Jednotlivé země zařazené do těchto oblastí jsou rozděleny do 6 kategorií od 0 do 5:

Kategorie 0: země, které nekomunikují se SZO – nejsou oficiální data o stavu a vývoji TBC

Kategorie 1: země nepraktikující DOTS strategii, s incidencí 10 či více na 100 000 obyvatel

Kategorie 2: země se strategií DOTS na méně než 10 % celkové populace – pilot phase

Kategorie 3: země se strategií DOTS na 10–90 % celkové populace – expansion phaseKategorie 4: země se strategií DOTS na více než 90 % celkové populace – routine implementationKategorie 5: země neprovádějící DOTS strategii, ale mající incidenci nižší než 10 na 100000 obyvatel – low incidence

Česká republika je zařazena do 4. kategorie, společně např. s Holandskem, Norskem, Izraelem, USA a ze středoevropských zemí Slovenskem a Maďarskem. Krátkodobý, kontrolovaný léčebný režim je dlouhodobě zaveden po celém území státu. Incidencí 10–20/100 000 je ČR řazena k zemím s příznivou epidemiologickou situací TBC.

Literatura

BASTIAN, J., COLEBUNDERS, R. Treatment and prevention of multidrug – resistent tuberculosis. Drug, 1999, 58 (4), p. 633–661.

CHAULK, CP., KOZANDJIAN, VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: consensus statement of the Public Health Tuberculosis Quidelines Panel. JAMA, 1998, 279 (12), p. 943–948.

TELZAH, EE., SEPKOWITZ, K., ALPERT, P., at al. Multidrug – resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med, 1995, 333 (14), p. 907–911.

WEIS, SE., SLOCUM, PC., BLAIS, FX., at al. The efect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. N Engl J Med, 1994, 330 (17), p. 1179–1184.

WHO Report on the Global Tuberculosis Control. Ženeva, 1998.

WHO Report on the Global Tuberculosis Control. Ženeva, 2001.

e-mail: info@pneumology.cz

Ohodnoťte tento článek!