Spánek

Spánek je fázický, periodicky se opakující stav určitého aktivačního stupně CNS. Je reverzibilní, je jednou z forem vědomí, opakem bdělosti, převažují v něm anabolické pochody. Pro organismus je nezbytný, a to jak pro funkce tělesné, tak pro potřeby psychické…

Doc. MUDr. Karel Hynek, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

Klíčová slova

definice spánku • fylogeneze a ontogeneze spánku • EEG spánku • hygiena spánku • formy spánkových poruch • klasifikace spánkových poruch • neorganická insomnie • depresívní insomnie • úzkostná insomnie • neorganická hypersomnie • somnambulismus • pavor nocturnus • noční můry • narkolepsie • syndrom Kleinův-Levinův • léčba neorganické insomnie – hypnotika

Souhrn

Článek shrnuje současné poznatky o spánku a jeho poruchách. Probírá léčebné možnosti jak z hlediska spánkové hygieny, tak i farmakologie.

Definice

Spánek je fázický, periodicky se opakující stav určitého aktivačního stupně CNS. Je reverzibilní, je jednou z forem vědomí, opakem bdělosti, převažují v něm anabolické pochody. Pro organismus je nezbytný, a to jak pro funkce tělesné, tak pro potřeby psychické. Spánek není z hlediska fyziologického ani psychického homogenní. V dnešní době má již dobře zjištěnou architekturu. Kvalita spánku souvisí s kvalitou vigility.

Fylogeneze a ontogeneze

Ve fylogenezi se spánek vyskytuje u obratlovců od stadia plazů až k savcům. U savců je REM spánek doprovázen rovněž sny, svědčí o tom fakt, že psi ve spánku poštěkávají a vrtí ocasem. U druhů, u kterých je nutné zajistit trvalé bdění, např. u delfínů, u nichž musí být zajištěna echolokace a další funkce, spí střídavě pravá a levá hemisféra. U člověka je spánek základní potřebou. V průběhu vývoje lidského jedince se čas strávený spánkem mění. Novorozenec spí monofázicky až 20 h denně s výjimkou příjmu potravy. V průběhu dospívání mozku se potřeba spánku zkracuje, batole spí polyfázicky, později bifázicky, v dospělosti tráví člověk 6 až 9 h monofázickým spánkem, přičemž potřeba délky spánku se interindividuálně velmi liší. Krátcí spáči (short sleepers) vystačí s 3–5 h průběhu cirkadiálního rytmu, dlouzí spáči (long sleepers) potřebují více než 9 h spánku za 24 h. V seniu je potřeba spánku mnohem menší, objevují se mikrospánky ve dne nebo se spánek stává opět polyfázický. Ve stáří je někdy těžké odlišit spánkové změny fyziologické od změn působených chorobnými příčinami. V průběhu ontogeneze se spánek mění nejenom kvantitativně, rovněž kvalitativní změny jsou veliké. Novorozenec spí polovinu času REM spánkem, zatímco v dospělosti tvoří REM 20 % spánku.

EEG

Spánek zásadně mění EEG. Lze jej rozdělit na rombencefalický a telencefalický, což odpovídá zhruba REM spánku (Rapid Eyes Movements) a NREM (Non Rapid Eyes Movements) spánku. Pro NREM se užívá synonyma ortodoxní, pro REM paradoxní spánek. Toto rozdělení vzniklo po objevu pediatra Asserinskeho (1956), který si povšiml, že po určitých obdobích v průběhu spánku dochází k rychlým pohybům očních bulbů. Pokud spáče v té době probudil, ten udával, že se mu zdál sen. REM spánek se označuje jako snový spánek V menší míře se sny vyskytují i v NREM stadiích. Při usínání dochází k rozpadu alfa aktivity. Ve stadiu NREM 1 je rozpad alfa zřetelně patrný, křivka je plochá, objevuje se paradoxní AAR, tj. po otevření očí se alfa objeví nebo zmnoží. Ve stadiu NREM 2 přistupuje k uvedeným změnám výskyt vřetének beta aktivity. V NREM 3 polovinu času vyplňuje theta aktivita a 20 % tvoří delta vlny. V NREM 4 je alespoň 50 % záznamu vyplněno delta aktivitou. Poslední dvě stadia NREM se nazývají pomalovlnný spánek. REM spánek je v EEG obraze charakterizovaný plochou křivkou, rychlými očními pohyby a atonií svalů obličeje. Atonie se registruje zejména na svalu brady.V průběhu noci se opakují uvedená spánková stadia asi 5–6 krát. Cyklus tedy trvá 60 až 90 min. Ve snovém spánku dochází k vegetativním změnám v organismu, jako je zrychlení pulsu, stoupnutí krevního tlaku, ke změnám dechu, tumescenci nebo erekci penisu, dále k vyplavování růstového hormonu a dalším metabolickým změnám. REM spánek je nezbytný i pro psychické funkce, jako pro uložení paměťové stopy atd. Je tedy zřejmé, že spánek je aktivní děj nutný pro řadu funkcí organismu.

Hygiena spánku

Jak již bylo uvedeno, spánek je jednou ze základních potřeb člověka. Při spánkových experimentech zdraví mladí dobrovolníci nebyli schopni potlačit spánek po dobu delší než 100, maximálně 200 h. V průběhu spánkové deprivace u nich docházelo ke stupňující se nervozitě, podrážděnosti, která přešla v tělesnou letargii, se zrychlením pulsu, dýchání, rozpadem alfa aktivity a objevováním se pomalých spánkových vln v EEG. Po usnutí došlo ke zmnožení a prodloužení spánkových stadií NREM 3 a 4 a rovněž k rebound efektu na REM.

U některých jedinců se objevily halucinace a bludy s dezorganizací osobnosti.

V dnešní době jedinci dávají přednost uspokojování potřeby jídla a zábavy a zanedbávají spánek. O kvalitě spánku v noci rozhoduje i kvalita bdění ve dne. Člověk by se měl snažit o maximální dodržování biorytmů, tedy usínat i probouzet by se měl ve stejnou denní dobu (i o víkendu či o dovolené). Nemají se také konzumovat látky stimulující či tlumící CNS, včetně nikotinu, kofeinu, alkoholu nebo jiných návykových látek. Spánek by měl být monofázický, v temné nehlučné místnosti, s přiměřenou vlhkostí, s teplotou kolem 18–20 °C. Jídlo ani nadměrná práce by neměly usnutí předcházet, naopak před spánkem je vhodná relaxační činnost a lehké jídlo. Přílišný denní stres s nevyřešenými mezilidskými konflikty jsou rovněž příčinnou nespavosti. Denní zátěž je ale také nezbytná. To jsou však pouze teoretické podmínky, které se nikomu nepodaří do důsledků splnit.

Formy spánkových poruch

1. Poruchy usínání (delší než 30 min)

2. Časté noční buzení (více než 1krát za noc)

3. Předčasné probuzení – ranní typ nespavosti (probuzení je dříve než 30 min před obvyklou dobou nebo budíkem)

4. Usínání v průběhu dne (nepočítá se postprandiální ospalost, které člověk vyhoví)

Jako spánkovou poruchu lze hodnotit všechny výše uvedené stavy, které se opakují alespoň 3krát týdně po dobu 1 měsíce. Neuspokojivé množství nebo kvalita působí subjektu značnou tíseň nebo narušují sociální či profesní funkce.

Klasifikace spánkových poruch

Zásadně lze dělit spánkové poruchy na poruchy organicky podmíněné, neboli sekundární poruchy spánku, a neorganické poruchy spánku, tj. poruchy primární neboli takové, které mají hlavní příčinu v emoční oblasti. Organicky podmíněné poruchy spánku jsou zapříčiněny tělesnými poruchami nejrůznějších orgánů z odlišných příčin. Takovými příčinami mohou být např. z  interní medicíny asthma cardiale, z  chirurgie bolestivé syndromy, dále urologické příčiny, např. nykturie, ale i neurologické poruchy, jako je Kleinův-Levinův syndrom nebo narkolepsie s kataplexií, či psychiatrické organické psychosyndromy jako inverze spánku při vaskulární demenci. Neorganicky podmíněné poruchy spánku lze dělit na dyssomnie, kde je primární emoční porucha, vedoucí k poruše množství, kvality nebo časování spánku, a na parasomnie, které jsou charakterizovány abnormními epizodami v průběhu spánku, vyskytují se převážně u dětí, váží se na 4. spánkové stadium NREM a odpovídají mrákotným stavům, tedy poruchám vědomí. Z této kategorie tvoří výjimku pouze noční můry, neboť jsou vázány na REM a dítě je při nich orientováno (Schéma).

Neorganická insomnie

Je definována jako dlouhodobá porucha charakterizovaná nedostatečným množstvím nebo kvalitou spánku. Nelze ji tedy diagnostikovat, pokud se nevyskytuje alespoň 3krát týdně po dobu 1 měsíce. Pacient se cítí druhý den ospalý, unavený. Neorganická insomnie je často konstituční a pacient neurotického úzkostného typu jí trpí zejména v období zvýšeného životního stresu. Nemocný je na nespavost fixován, považuje ji za základní potíž a často ho omezuje v sociálních nebo profesních výkonech. U neorganické insomnie je narušeno, prodlouženo usínání nebo dochází k častému nočnímu probouzení. V ranních hodinách pacienti, pokud usnuli, spí dobře, nemohou se vzbudit a následný den jsou unavení.

Insomnie provází jako jeden z vedlejších příznaků také jiné duševní poruchy. Insomnie je dále součástí depresívních poruch, kde je naopak usínání normální, zkrácena je latence REM fáze, REM spánek je prodloužen v první polovině noci. Pacient se probouzí předčasně, někdy již po 2–4 h spánku, nemůže již usnout, pak hovoříme o ranní nespavosti. V ranních hodinách je pesimistický, depresívní, mívá autoakuzace (sebeobviňování) a sebevražedné myšlenky. Hovoříme pak o ranním pesimu nálady (Graf).

Insomnie je také častým příznakem úzkostných poruch, post traumatické stresové poruchy, specifických poruch osobnosti zejména u osobností úzkostných a vyhýbavých.

Neorganická hypersomnie (idiopatická – samostatná hypersomnie)

Je stav nadměrné denní ospalosti a záchvatů spánku, které nelze vysvětlit nedostatečným nočním spánkem. Může se též jednat o chorobně prodlouženou dobu probouzení (pospánkovou opilost) nebo poruchu bdělosti. Opakované záchvaty spánku a zvýšená spavost přes den se vyskytují pravidelně denně po dobu alespoň jednoho měsíce a nenacházíme pro ni žádnou primární organickou příčinu. Nejedná se tedy o narkolepsii nebo Kleinův-Levinův syndrom. Samotná je vzácná a často je tento příznak spojen s jinými subjektivními stesky v rámci neurastenického syndromu. Léčba spočívá v úpravě cirkadiálních rytmů a podávání kofeinu nebo v opatrném podávání psycho stimulancií.

Neorganická porucha rytmu spánek-bdění

Jedná se o spánkovou inverzi, která nemá klasický organický podklad, jako je tomu u vaskulární demence nebo postkontuzních stavů. Jako taková je vzácná a doprovází celkovou osobnostní patologii (některé typy schizoidních osobností) nebo doprovází závislosti na návykových látkách převážně psycho stimulačně působících.

Somnambulismus – náměsíčnost (latinsky somnus = spánek, ambulo = chodím)

Jedná se o mrákotný stav, tedy kvalitativní poruchu vědomí, která se vyskytuje ve spánku. Dochází k funkční disociativní poruše CNS, při níž některé mozkové struktury jsou bdělé, jiné jsou v hlubokých pomalovlnných stadiích NREM. Vyskytuje se většinou u dětí v první třetině noci, kdy si dítě sedá v posteli, eventuálně bloudí po místnosti, něco brumlá, nereaguje na výzvy, probudit jej lze s obtížemi, na epizodu má amnézii. Epizody se v průběhu života občas či pravidelně opakují. Diferenciálně diagnosticky je nutné uvažovat o epilepsii. Porucha je nebezpečná tím, že se spící osoba může při pohybu zranit.

Pavor nocturnus – noční děsy

Jedná se o epizodu děsu, křiku v průběhu spánku zejména v první třetině noci. Pacient, většinou dítě, se posadí v postýlce a křičí v silné úzkosti, může vyskočit a utíkat. Stav se odehrává v pomalovlnném spánku NREM 3 a 4. Jedná se o poruchu vědomí – mrákotný stav s následnou typickou amnézií. Noční děs a somnambulismus jsou si blízké. Je nutné vyloučit organickou příčinu původu, jako epilepsii psychomotorického typu, včetně nádorového původu. U obou výše uvedených poruch proto provádíme kompletní neurologické vyšetření včetně zobrazovacích metod. Mohou se vyskytovat familiárně, na genetickém podkladě, jsou přítomny v určitém vývojovém stupni zrání mozku. Léčba obou výše uvedených mrákotných stavů by měla zvážit intenzitu a nebezpečí sebezranění. Mnohdy stačí zklidnění dítěte, přítomnost rodičů v průběhu usínání a spánku dítěte. Pokud je frekvence a intenzita velká, lze zkusit malé dávky hypnotik, při neúspěchu i antiepileptik, na noc.

Noční můry Úzkostné sny

Jedná se o velice živé sny provázené strachem ze smrti nebo ohrožení v jiné oblasti. Pacient se při nich sám probudí nebo je lehce probuditelný. Na sen si dobře pamatuje, sen mívá často stejný průběh i obsah. Úzkostné sny jsou vázány na REM spánek, vyskytují se častěji ve druhé polovině noci. Mohou se vyskytnou i u dospělých po vysazení psychofarmak, která ve valné většině potlačují nebo zkracují REM, tedy v době následného kompenzatorního zmnožení REM.

Narkolepsie a Kleinův-Levinův syndrom

Z organicky podmíněných spánkových poruch uvedeme pouze narkolepsii a Kleinův-Levinův syndrom, které se mohou vyskytnout i v psychiatrické ambulanci, ač jsou tito pacienti převážně v péči neurologů.

Narkolepsie je záchvatovité onemocnění s nepřekonatelnými atakami spánku. Je relativně vzácné, trpí jím 4 z 10 000 obyvatel. Neodolatelný záchvat spánku přichází kdykoliv při hovoru, chůzi, snad i při pohlavním styku. Onemocnění nemusí být provázeno kataplexií, při které ochabne antigravitační svalstvo a nemocný padá k zemi. Někdy ochabnou pouze určité svalové skupiny. Spánek je krátký, přichází po varování nebo i bez něho, nemocný usíná vsedě, opřen vestoje nebo se sesune k zemi. Někdy nemocní dokáží potlačit spánek činností. Spánková obrna je další příznak, který se může při tomto onemocnění vyskytnout, objevuje se při usínání nebo probouzení, kdy nemocný vnímá, ale nemůže se hýbat. Trvání, stejně jako u kataplexie, je také pouze několik sekund. Onemocnění mohou provázet hypnagogní nebo hypnexagogní (hypnopompické) halucinace (před usnutím nebo po probuzení). Jedná se o pravé halucinace v oblasti všech smyslů. Též se může vyskytovat automatické chování. Na chování je amnézie. U nemocných bývá zkrácená REM latence, zkrácená stadia NREM 3 a 4, a prodloužené stadium NREM 1. Léčba spočívá v podávání psychostimulancií a antidepresív.

Kleinův-Levinův syndrom je vzácná porucha, která se vyskytuje 4krát častěji u mužů, začíná v období dospívání a projevuje se obdobími nadměrného spánku, poruchou příjmu potravy – přejídáním, hyperaktivitou a nezdrženlivým chováním, excesívní masturbací, neadekvátním smíchem, zpěvem a halucinacemi. Tato období se vyskytují po 3 až 6 měsících a trvají 2–3 dny. Může se jednat o sekundárně vzniklou poruchu spojenou se zánětem mozku, mozkovým nádorem, proto je nutné kompletní neurologické vyšetření. Diferenciálně diagnosticky je nutné uvažovat o hebefrenii. Zkouší se léčba lithiem.

Léčba neorganické insomnie

Terapie je vždy individuální, spočívá v úpravě spánkové hygieny. Je nutné zdůraznit vynechání všech stimulancií v průběhu dne, absolutní dodržování doby ukládání na lůžko a doby vstávání, včetně volných dnů. Přiměřenou tělesnou a duševní zátěž přes den, relaxaci ve večerních hodinách, vytvoření optimálních fyzikálních podmínek pro spánek. Lehké jídlo se doporučuje 1 až 2 h před spaním. U úzkostných osobností s konstituční poruchou spánku zkusit účinnost rostlinných čajů a fytoterapeutických přípravků (tinctury, intractum nebo extractum z valeriany, chmelových šišek, leknínu, mučenky, květu levandule, meduňky, třezalky, máty peprné a dalších). Akupunktura i akupresura jsou metodou volby. U pacientů, kteří mají zájem o přírodní způsoby léčby, doporučujeme zkusit fyzikální či lázeňskou léčbu. Hydroterapie podle Priessnitze nebo Kneippa spočívá v koupelích či zábalech ve vodě teplotně blízké tělesné teplotě. Nutná je tělesná aktivita během dne. Z psychoterapeutických metod je vhodný Schultzeho autogenní trénink, kognitivně-behaviorální terapie.

Při těžších formách insomnie, které nereagují na předchozí způsoby léčby, nebo v případech, kdy tyto metody nelze užít, se nevyhneme hypnotikům. Neměli bychom je podávat dlouhodobě, hypnotika se doporučuje střídat a po krátkou dobu vynechávat. Barbiturátová hypnotika jsou již obsolentní. Fenobarbital lze užít tam, kde je současně indikován jako antiepileptikum. Klomethiazol (Heminevrin) je hypnotikum a antikonvulzívum užívané u abstinenčních delirií, deliria tremens nebo u deliria jiného než alkoholového původu. Benzodiazepinová hypnotika současně intenzívně působící jako anxiolytika působí přímo na chloridový kanál. Benzodiazepinový receptor agonizuje působení GABA (g -aminomáselná kyselina), která je v mozku nejrozšířenějším inhibičním neurotransmiterem. Benzodiazepiny zkracují spánkovou latenci, snižují počet probuzení, prodlužují spánek prodloužením stadia NREM 2, zkracují však stadia NREM 3 a 4, lehce potlačují REM. Jako nežádoucí účinky se popisují ranní somnolence a únava, potenciace jiných tlumivě působících látek a vyvolání abstinenčních příznaků po náhlém vysazení., riziko vzniku závislostí zvláště u flunitrazepamu, kognitivní poruchy při dlouhodobém podávání zvláště u starších osob. V následujícím přehledu jsou uvedena některá z nich (v závorce je firemní označení): midazolam (Dormicum) má vylučovací poločas 2 h, používá se u zhoršeného usínání. Flunitrazepam (Rohypnol) se vyznačuje rychlým nástupem účinku, s počátečním poklesem hladiny, avšak dlouhodobým poločasem 20 h. Často bývá zneužíván osobami závislými, v některých zemích se na něj vztahuje opiový zákon. Nitrazepam (Nitrazepam) má vylučovací poločas 6 h, ale aktivní metabolit působí 24 h. Diazepam (Apaurin, Seduxen, Diazepam) je méně vhodný, má společně se svým metabolitem dlouhý poločas – 50 h.

Hypnotika 3. generace působí na bezodiazepinovém receptoru, avšak v jiném místě než benzodiazepiny, agonisticky na GABA. Nemají anxiolytický účinek, při jejich užívání není přítomna ranní kocovina, nepůsobí mnestické poruchy, riziko závislosti není veliké, nejsou potencovány alkoholem. Na rozdíl od benzodiazepinů nepůsobí zkrácení NREM stadií 3 a 4, neovlivňují REM spánek. U nás se používají zolpidem (Stilnox) a zopiklon (Imovane) a zaleplon (Sonata)

Jako hypnotika se užívají antidepresíva, zejména u insomnie vyvolané depresí. Jsou to tricyklická antidepresíva amitriptylin (Amitriptylin), dosulepin (Prothiaden), mianserin (Lerivon) i antidepresíva ze skupiny SSRI jako sertralin (Zoloft), fluoxetin (Deprex).

Neuroleptika se silným sedačním a hypnotickým účinkem jako levopromazin (Milezin, Tisercin) nebo chlorpromazin (Chlor promazin) jsou používaná u insomnie, zejména u osob závislých na lécích nebo návykových drogách. Antihistaminika jako prometazin (Prothazin) nebo dithiaden (Dithiaden) jsou často užívaná jako hypnotika. Někteří pacienti užívají úspěšně v uvedené indikaci kyselinu acetylsalicylovou (Acylpyrin, Aspirin).

1. HALES, RE., FRANCES, AJ. APA Annual Review. Vol. 4. American Psychiatric Press, Inc.,1985.

2. HYNEK, K. Klasifikace poruch spánku. 7. konference biologické psychiatrie, Měřín 29. 5.–1. 6.1995.

3. HYNEK, K. Continuous tracking eye movements (CTEMs) in neurotics. Electroencephalography and Clinical neurophysiology, 1995, 95, p.104.

4. HYNEK, K., ANDERS, M. Poruchy spánku u depresí – klinický pohled. 1. český sjezd o spánku a 5. Pražské sympozium o spánkové apnoi, 22. 4.1999, Praha.

5. MELLMAN, TA. Controversies at the Interface of Sleep and Psychiatry. APA 2000, Chicago, IL.

6. PRUSINSKI, A. Nespavost a jiné poruchy spánku. Praha : Maxdorf, 1993.

7. ŠVESTKA J., et al. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha : Grada Publishing, 1995.

8. TICHÝ J., et al. Neurologie. Praha : Karolinum, nakladatelství UK, 1999.

e-mail: khynek@cesnet.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!