Spějeme zpět k lodím bláznů aneb středověk se do psychiatrie vrací…

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Zralost a kultivovanost společnosti je možné poznat z chování ke svým nejslabším a bezbranným. Chronicky psychicky nemocní byli vždy prubířským kamenem kultivovanosti od nepaměti. Náklady na psychiatrickou péči tvoří u nás 3,9 % z celkových nákladů na zdravotní péči. Průměr Evropy je 8 %, ve vyspělých zemích je to až 12 %. Jsme na tom naprosto nejhůře v Evropě a i srovnání s balkánskými zeměmi je pro nás ostudou.

Tlak na další omezení je však obrovský i při tak tristní situaci. Chuť získat další peníze, již z tak poddimenzované oblasti, je zřejmě obrovská. O tom, kolik společnost bude věnovat na psychiatrickou péči, rozhoduje míra předpojatosti k psychicky nemocným. Stigma postihuje vše, co souvisí s duševními onemocněními: kromě pacientů zasahuje také jejich rodiny, psychiatrické instituce, odborníky, léčbu. Stigmatizace znamená prakticky největší překážku k dosažení lepší péče a vyšší kvality života. Stigma ovlivňuje také to, jak jsou pojišťovny, nemocnice i politici ochotni rozhodovat o tom, kam budou peníze investovány. Pro psychiatrii to znamená nedostatek finančních prostředků, omezení možností budovat další specializovanou péči, udržet dostatečný počet dětských psychiatrických lůžek či vybudovat intermediální péči.

Nárůst psychiatrické morbidity patrně souvisí nejvíce s nárůstem nejistot ve společnosti, s nestabilitou ekonomické situace, nejistotami do budoucna. Zesilujícím se tlakem na výkon se přenáší do rodin. Není zde dostatek bezpečí, přijetí a ocenění. Do budoucna můžeme tudíž počítat s dalším nárůstem zejména v oblasti úzkostných a afektivních poruch a bude přibývat dětí s disharmonickým vývojem osobnosti, dětí zneužívajících drogy a alkohol, s poruchami příjmu potravy (mentální anorexie a bulimie) a dospívajících s hraniční poruchou osobnosti. V závislostech na návykových látkách jsme již na špičce Evropy.

Tlak pojišťoven na psychiatrické léčebny nemá v minulosti precedens. Hledání tzv. sociálních hospitalizací probíhá – po článku Mgr. Kučerové – v celé republice. Sám jsem se zúčastnil jednání s pojišťovnou, která po svém šetření odmítla zaplatit pobyty 7 pacientů s tím, že jde o sociální hospitalizace. Byli jsme požádáni, abychom prostudovali dokumentaci 3 z nich a vyjádřili se k tomu. Ve všech třech případech se jednalo o nutné hospitalizace, protože pacienti byli neklidní, agresivní a bez hospitalizace by byli nebezpeční sobě nebo okolí. Přesto, že argumenty byly jasné, pojišťovna při smírčím řízení odmítla důkazy a její představitele jako „deska“ opakovali, že šlo o sociální hospitalizace a že pacienti mohli mít ambulantní péči se speciálním režimem.

Představitelé pojišťovny se nám ani nedokázali podívat do očí. Měli zjevně svoje nařízení, které plnili, bez ohledu na skutečnost. Podobně to probíhá v celé republice. Co tedy dělat? Řada pacientů je už na ulici a zvyšují řady bezdomovců. Pokud mají minimální důchod, tak ho utratí za alkohol, protože na nájem nestačí. Alkohol je pro ně jediná útěcha v beznadějné situaci. Následně jsou nemocní tělesně a výdaje na jejich komplikované stavy jsou pravděpodobně podstatně vyšší, než by byl náklad na jiné řešení. Důchodová reforma je relativně dobře udělaná pro tělesně handicapované a chronicky tělesně nemocné, nikoliv pro psychiatrické pacienty. V celé republice šmahem chroničtí psychiatričtí pacienti přecházejí do nižších kategorií důchodů, z čehož nezaplatí ani nájem a v případě hospitalizace nemají na platby v nemocnici.

Situace je taková, že ambulantní psychiatr ošetří během dne kolem 30 pacientů, jinak si nevydělá na svůj plat, sestru a nájem. Při této frekvenci není schopen s pacientem pořádně probrat situaci, natož dělat psychoterapii. V Německu je maximální počet pacientů, které ambulantní lékař ošetří, 11. Proto část pacientů cirkuluje mezi ambulancí a hospitalizací, kde však pro nápor pacientů na ně nikdo taky nemá čas. Situace je tristní, zejména v kontextu toho, že psychiatrická morbidita vzrostla za posledních 10 let o 30 %.

Tlak na otáčení psychiatrických pacientů na psychiatrickém oddělení je neúnosný, zejména tlak na krátkost hospitalizace. Většina pacientů je zaléčená léky, na psychoterapii není dostatek času, protože lékaři jsou zahlcení nadbytkem naléhavých příjmů a dávno v tomto kolotoči na kvalitnější péči rezignovali – prostě ji nestihnou. Tlak na snížení lůžko-dnů je od plátců obrovský a při překročení hrozí sankce. Příliš to však nehrozí, protože lůžek pro akutní psychiatrickou péči je velmi málo a počty akutních pacientů narostly. Je obtížné nalézt pro pacienta umístění, pokud je oddělení naplněno – léčebny prohlašují, že nemají nasmlouvanou akutní péči. Lékař zpravidla tráví celé hodiny tím, že obvolává okolní léčebny, zda by pacienta, kterého už nemá kde uložit, nepřijaly. Psychoterapeutická oddělení nemocnic navíc postupně ubývají. Aktuálně probíhá uzavírání Psychiatrického oddělení v Litoměřicích, pojišťovna prostě redukuje počet lůžek v regionu a nemá zájem znovu navázat smlouvu. Přitom koncepce psychiatrie postuluje opačný trend – rozšiřování péče v psychiatrických odděleních nemocnic a postupnou redukci míst v psychiatrických léčebnách.

Přesto, že máme aktuálně nejnižší ceny psychofarmak v Evropě, plátci a zřizovatele tlačí na snižování cen nadále. Pro psychiatrického pacienta s minimálním důchodem jsou příplatky na léky natolik vysoké, že si je nezaplatí. Proto více než polovina pacientů záhy léky vysazuje, jejich stav se rychle zhoršuje a jsou rehospitalizováni. „Rotující pacient“ je klasickým obrazem na akutních psychiatrických odděleních. Péče o „rotující pacienty“ se prodraží. Je velmi pravděpodobné, že rozšíření komunitní péče a denních sanatorií by mohlo v situaci pomoci. Nicméně kromě Prahy a několika velkých měst denní sanatoria téměř neexistují a na budování dalších, tolik potřebných, prostě nejsou finance. Vybudování extramurální péče by přitom mohlo výrazně ulevit lůžkových zařízením a výrazně zlepšit kvalitu péče, v konečném důsledku ji snad i zlevnit. Příklady zemí, jako jsou Anglie nebo Itálie, kde je rozvinutá komunitní péče, však o tom nesvědčí, jejich péče je mnohem dražší než naše. Je však pravda, že v těchto zemích je drahá pracovní síla, což u nás nehrozí ani náhodou.

Na všech velkých řekách by se měly vybudovat loděnice a začít stavět lodě bez kormidel. Stačí bez motorů a plachet, pustit je po proudu a jen zařídit, aby překonaly stavidla…

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!