Splenomegalie jako klinický problém

Existence sleziny byla známa již Hippokratovi (460–380 př. Kr.). Aristoteles (384– –322 př. Kr.) popsal její anatomické uložení. Erasistratus (310–250 př. Kr.), řecký lékař a anatom, soudil, že slezina nemá žádnou funkci – tento názor přetrvával po staletí…

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc.

Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní klinika, Oddělení klinické hematologie

Klíčová slova

splenomegalie • diagnóza • diferenciální diagnóza • terapie

Existence sleziny byla známa již Hippokratovi (460–380 př. Kr.). Aristoteles (384– –322 př. Kr.) popsal její anatomické uložení. Erasistratus (310–250 př. Kr.), řecký lékař a anatom, soudil, že slezina nemá žádnou funkci – tento názor přetrvával po staletí(1). Galén (130–210 po Kr.) označil slezinu za organon plenum mysterii. Ačkoliv naše současné poznatky o funkcích sleziny se značně prohloubily, stále nemůžeme prohlásit, že je známe dokonale.

Epidemiologie

Výskyt splenomegalie se významně liší podle geografických oblastí. Zatímco v západní Evropě a u nás se palpovatelná slezina vyskytuje u hospitalizovaných nemocných asi v 5 %(2), v tropických oblastech (Guinea, centrální Afrika) její výskyt v důsledku parazitárních chorob dosahuje až 60 %(3). Pobyt našich obyvatel při dovolené v exotických oblastech a zvýšená migrace osob způsobují, že se dnes můžeme setkat se splenomegaliemi způsobenými chorobami dříve u nás zcela ojedinělými nebo neznámými.

===== Definice =====
Za zvětšenou se obecně pokládá slezina, která je hmatná. Palpací lze zpravidla prokázat slezinu, pokud její velikost je nejméně 14 cm(4). Vzácně může být normálně veliká slezina hmatná při její ptóze při ochablé stěně břišní nebo při nízkém stavu bránice při výrazném emfyzému. Na druhé straně může i středně velká slezina uniknout palpaci, zvláště u obézních jedinců. Objektivně lze zvětšení sleziny prokázat zobrazovacími metodami jako ultrazvukem (UZ), výpočetní tomografií (CT), magnetickou rezonancí (MGI – magnetic resonance imaging). Za zvětšenou lze pokládat slezinu větší než 13 cm. Palpovatelná slezina nemusí však být vždy patologickým nálezem. Byla zjištěna u 3 % (63 z 2200) zdravých studentů při nástupu na vysokou školu. V průběhu 10 let se prokázalo lymfoproliferativní onemocnění pouze u jednoho z nich(5).

Opak splenomegalie, asplenie, kongenitální ageneze sleziny, je vzácná. Vyskytuje se jako familiární nebo jako autosomálně recesívní onemocnění. Bývá sdružena s dalšími anomáliemi – s dextrokardií, vrozenými srdečními vadami, se situs viscerum inversus aj. (tzv. syndrom Ivemarkův)(6).

Histologická

skladba sleziny

Tkáň sleziny tvoří bílá dřeň (pulpa), červená dřeň (pulpa) a přechodná marginální zóna bohatá na makrofágy a tzv. dendritické buňky, které vychytávají antigeny a předávají je imunokompetentním buňkám folikulů. Bílou pulpu tvoří T-lymfocyty uspořádané ve formě pochev periarteriálně kolem centrálních artérií a periferněji uložené B-lymfocyty vytvářející lymfatické uzlíky. Červenou pulpu neboli Billrothovy provazce tvoří podpůrná tkáň, makrofágy, retikulární buňky a krevní buňky, které postupují z arteriální cirkulace přes červenou dřeň do venózních sinusů. Venózní sinusy odvádějí krev dále do žil a systémové cirkulace. Stěny sinusů tvoří podélně uspořádané endoteliální buňky obtáčené nesouvislou bazální membránou. Mezi endoteliálními buňkami jsou úzké štěrbiny, které umožňují návrat krve a krevních elementů, profiltrovaných červenou pulpou do venózního systému(7).

===== Funkce sleziny =====
Histologická skladba sleziny a složitá, ale důmyslná cirkulace umožňují slezině plnit základní funkce, k nimž patří čištění (filtrace) krve, účast na obranných reakcích organismu, funkce rezervoáru krevních elementů a za patologických okolností vznik extramedulární (mimodřeňové) krvetvorby.

Funkce filtru (čištění krve)

Funkce filtru spočívá v zadržování a destrukci stárnoucích erytrocytů, které při opakovaných průchodech červenou pulpou ztratily část membrány, staly se sférickými, rigidními, nejsou schopny procházet úzkými štěrbinami stěn sinusů a jsou vychytávány a ničeny makrofágy přítomnými v červené pulpě. Podobně je tomu u kongenitálně tvarově abnormálních erytrocytů u dědičné sférocytózy a srpkovité chudokrevnosti.

Makrofágy odstraňují z cirkulace rovněž krvinky pokryté protilátkami (erytrocyty, destičky a leukocyty) a opouzdřelé mikroby.

Ve slezině dochází také k odstraňování intraerytrocytárních inkluzí (Howellyho- -Jollyho tělísek, Heinzových tělísek, zrnek železa ze siderocytů(8) a intraerytrocytárních parazitů u malárie(9)).

===== Účast na obranných reakcích organismu (imunologická funkce) =====
Slezina se účastní na produkci protilátek charakteru IgM a IgG(4), plazmatických buněk a paměťových buněk odpovídajících danému antigennímu podnětu(4). Slezině se přisuzuje také produkce tuftsinu, tetrapeptidu, stimulujícího fagocytární schopnost granulocytů a makrofágů, jehož plazmatická koncentrace po splenektomii klesá(10).

Funkce rezervoáru krevních elementů(4)

Ve slezině je normálně 30 % z celkového počtu destiček, 30–50 % z marginálního počtu granulocytů a méně než 5 % z celkového objemu červených krvinek. Za patologických okolností tento podíl může stoupnout až na 90 % u destiček a na 45–65 % u červených krvinek. U červených krvinek se na množství krvinek přítomných ve slezině podílí sekvestrace, tj. reverzibilní zadržení erytrocytů při průchodu červenou pulpou. Zatímco erytrocyty jsou zadržovány retikulární sítí červené pulpy, plazma protéká volně, takže hematokrit krve ve slezině stoupá, kdežto plazmatický volum obvodové krve se zvětšuje a dává vznik diluční pseudoanémii. Při prostém skladování (pooling) je krev ve slezině v kontinuální výměně s obvodovou krví. Tento mechanismus (pooling) se ve zvýšené míře uplatňuje při splenomegalii u myelofibrózy a u vlasatobuněčné leukémie.

===== Mimodřeňová krvetvorba =====
K znovuobjevení krvetvorby ve slezině dochází výjimečně (u fibrózy dřeně, těžkých hemolytických anémií, u thalassaemia major). Nejde však o aktivaci hematopoézy z embryonálního období, ale o osazení krvetvornými buňkami ze dřeně.

Příčiny splenomegalie

Patogenetické mechanismy, které vedou ke zvětšení sleziny:

reaktivní zmnožení buněk bílé pulpy v odpověď na:

– bakteriální, virové, mykotické a parazitární infekce,

– zánětlivá onemocnění (systémový lupus erythematodes, Feltyho syndrom);

proliferace krevních elementů u akutních a chronických leukémií, myeloa lymfoproliferativních chorob a při procesech histiocytárního systému;


městnání (kongestivní splenomegalie): – při portální hypertenzi: prehepatální (trombóza v. lienalis, v. portae), intrahepatální (jaterní cirhóza, schistozomóza), posthepatální (trombóza jaterních žil – Buddův-Chiariho syndrom),

– při pravostranném srdečním městnání;

střádací choroby (Gaucherova choroba aj.), amyloidóza;


excesívní extramedulární hematopoéza (idiopatická myelofibróza, thalassaemia major);


procesy s izolovaným postižením sleziny: hemangiomy, tumory sleziny, maligní lymfomy, cysty a pseudocysty sleziny, abscesy, tbc aj.


===== Hypersplenismus =====
Splenomegalie je často spojována s hypersplenismem, způsobeným nadměrným skladováním, sekvestrací a zánikem krevních tělísek ve slezině. Důsledkem je snížení všech tří typů krevních tělísek (pancytopenie), případně dvou typů (bicytopenie) nebo vzácně snížení pouze jednoho typu krevních elementů (anémie, leukopenie nebo trombocytopenie). V kostní dřeni je současně zmnožena nebo alespoň normální ta krevní složka, která je v obvodové krvi snížena. Diagnóza hypersplenismu je definitivně potvrzena, dojde-li po splenektomii k úpravě(11).

Diferenciální diagnóza

splenomegalie

Splenomegalie je vzácně způsobena primárním onemocněním sleziny a jejím izolovaným postižením. Většinou je průvodním a někdy i dominujícím nálezem celkových onemocnění, na která je pak nutno zaměřit anamnézu, fyzikální vyšetření a výběr laboratorních a pomocných vyšetření.


===== Anamnéza =====
Nemocného nepřivedou k lékaři zpravidla obtíže, které by způsobovala zvětšená slezina, ale projevy základního onemocnění, které vedlo ke zvětšení sleziny. Malá a středně zvětšená slezina jsou většinou asymptomatické. Při výrazně zvětšené slezině si může nemocný stěžovat na pocit tlaku až bolesti pod levým obloukem žeberním a na pocit plnosti po jídle omezující příjem potravy. Krutá bolest závislá někdy na dýchání a vystřelující do levého ramene a do levé jamky nadklíčkové a připomínající bolest při suchém zánětu pohrudnice je projevem slezinného infarktu, subkapsulárního hematomu nebo embolie při bakteriální endokarditidě. Je-li bolest provázena tachykardií, hypotenzí a šokem, je nutno pomyslet na rupturu sleziny, která může být traumatická, spontánní, ale i iatrogenní (při chirurgických zákrocích v dutině břišní, při operacích žaludku, pankreatu, tlustého střeva a ledviny a při usilovné palpaci sleziny u infekční mononukleózy, vzácně při koloskopii). K ruptuře sleziny může dojít ve dvou etapách. Nejdříve vznikne subkapsulární hematom a ve druhé fázi za různě dlouhou dobu dojde k ruptuře.

V osobní anamnéze se zaměříme na podezření na infekční onemocnění na epidemiologickou situaci, na pobyty v cizině a u cizinců na oblast, ze které přicházejí. Jsou-li přítomny subfebrilie nebo horečky, zjistíme jejich trvání a typ (vlnovitá horečka Pelova-Ebsteinova typu u Hodgkinova maligního lymfomu, při brucelóze, rekurentní horečka při malárii). Ptáme se na noční poty, úbytek na váze (maligní procesy, tuberkulóza), na rizikové faktory HIV infekce. Zaznamenáme úrazy, které mohou vést bezprostředně ke krevnímu výronu do sleziny a k subkapsulárnímu hematomu a v časovém odstupu ke vzniku pseudocysty nebo trombózy lienální žíly.

V rodinné anamnéze údaj o výskytu žloutenky a splenektomie může upozornit na možnost dědičné sférocytózy. Zeptáme se na kontakt s osobami s tbc nebo na výskyt tbc u rodinných příslušníků.

Fyzikální vyšetření

Palpace sleziny

Je několik způsobů palpačního vyšetření sleziny. Palpace sleziny vyžaduje cvik a je žádoucí, aby lékař dokonale zvládl „svou“ techniku vyšetřování. Nejlépe je palpovat slezinu, když nemocný je v poloze na zádech nebo na pravém boku (zvláště u malých slezin) a vyšetřující lékař je po jeho levé straně. Nemocného vyzveme, aby pokrčil dolní končetiny v kolenou a pomalu zhluboka dýchal. Pravou ruku položíme dlaní na břišní stěnu s prsty namířenými šikmo pod levý žeberní oblouk a při vdechu zanořujeme prsty pod žeberní oblouk. Zvětšená slezina narazí dolním pólem na konečky prstů. U infekční mononukleózy a v časné fázi malárie může být slezina při palpaci citlivá. Od zvětšené sleziny nutno odlišit jiné útvary, které mohou být palpovatelné v levém horním břišním kvadrantu. Patří k nim tumor tlustého střeva, žaludku, pankreatu, ledviny a nadledviny stlačující ledvinu dolů. Pro slezinu svědčí zářez na vnitřním okraji sleziny prokazatelný u větších slezin (margo crenatus) a souhyb s dýcháním, který však u výrazných splenomegalií chybí. Zvětšená slezina se při inspiriu posunuje ze zevnějška šikmo směrem do středu. Tím lze odlišit splenomegalii od zvětšeného levého laloku jater, který jeví posun směrem kraniokaudálním. Při infarktu sleziny s perisplenitidou můžeme poslechem zastihnout třecí šelest. Někdy může být tření i hmatné.

Výrazné zvětšení sleziny

Zatímco mírné a střední zvětšení sleziny (do 500 g a do 1000 g) nemá z hlediska diferenciálně diagnostického velký význam, výrazně zvětšená slezina přesahující oblouk žeberní o více než 10 cm s hmotností nad 1000 g může být klíčem k zúžení diferenciální diagnózy. Příčiny výrazně zvětšené sleziny s přihlédnutím ke geografickým oblastem udává Tab. 1. V Evropě je výrazné zvětšení sleziny nejčastěji způsobeno krevními chorobami, v tropických a subtropických oblastech převažují jako příčina parazitární onemocnění a v oblastech s výskytem talasémie k tomu přistupuje thalassaemia major(4). U malárie je výrazná splenomegalie – na rozdíl od běžné splenomegalie provázející malarickou infekci – výrazem abnormální imunologické odpovědi na malárii (syndrom hyperreaktivní malarické splenomegalie) s vysokými titry malarických protilátek a vysokými hodnotami IgM(12). U astenických jedinců s výrazným zvětšením sleziny může být patrné vyklenutí levého horního břišního kvadrantu nebo i větší oblasti břicha.

Všimneme si i konzistence sleziny. U dlouhotrvajících procesů, jako jsou chronická myeloidní nebo lymfatická leukémie, myelofibróza, Hodgkinův maligní lymfom, je slezina tuhá, u zánětlivých procesů, především u sepse, je měkká.

Zobrazovací metody


Palpace sleziny nám neposkytne úplnou informaci o slezině, její velikosti a odlišení od jiných orgánů v okolí sleziny. K tomuto účelu dnes používáme UZ, CT a MRI. Odlišení fokálních lézí od homogenního postižení slezinného parenchymu umožní spirální výpočetní tomografie (SCT) a magnetická rezonance. Ke stejnému účelu lze použít scintigrafii sleziny s využitím radiokoloidů, nejčastěji 99mTc-koloidu. Angiografie (AG), spirální AG a dopplerovská ultrasonografie(13, 14) jsou vhodné ke zhodnocení portálního oběhu.

Splenomegalie je mnohdy provázena i zvětšením jater. Někdy je hepatomegalie z klinického hlediska hlavním nálezem a zvětšení sleziny nálezem přídatným. Zhodnotíme velikost jater, jejich konzistenci, okraj, povrch a citlivost při palpaci. Nejčastější příčiny hepatosplenomegalie viz Tab. 2.

Podobně je splenomegalie někdy sdružena s přítomností zvětšených uzlin. Při neobjasněné splenomegalii se zvětšenými uzlinami je nejkratší cestou k diagnóze zpravidla exstirpace a histologické vyšetření uzliny. Proto při fyzikálním vyšetření věnujeme přítomnosti zvětšených uzlin zvýšenou pozornost.

Dále zaznamenáme přítomnost ikteru nebo subikteru (hepatitidy, cirhóza, hemolytické anémie), projevy krvácení do kůže a sliznic (leukémie, jaterní cirhóza), rozšíření žilních pletení na břiše (portální hypertenze).

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření jsou primárně zaměřena na diagnózu stavů a chorob, které vedou ke splenomegalii. K základnímu vstupnímu laboratornímu vyšetření patří krevní obraz a funkční zkoušky jaterní.

Krevní obraz

K vyšetření patří úplný krevní obraz, diferenciální rozpočet provedený manuální technikou, pečlivé zhodnocení krevního nátěru na přítomnost abnormálních mononukleárů, abnormálních tvarů červených krvinek, makroovalocytózy a hypersegmentace neutrofilů (megaloblastické anémie). Při anémii a žloutence doplníme vyšetření o stanovení počtu retikulocytů, hladinu bilirubinu a při retikulocytóze o Coombsův test, sérovou hladinu haptoglobinu, LDH (laktikodehydrogenáza – dehydrogenáza kyseliny mléčné). U jedinců z oblastí s výskytem hemoglobinopatií může být užitečné vyšetření elektroforézy hemoglobinu (Tab. 3).

Aspirace kostní dřeně je přínosná k průkazu leukémií, infiltrace kostní dřeně u ne-Hodgkinových lymfomů, megaloblastické anémie se splenomegalií, k průkazu Gaucherových buněk a parazitů při leishmanióze. Trepanobiopsie potvrdí diagnózu myelofibrózy při erytroleukemoidním krevním obraze (přítomnost mladších stadií myeloidní řady a jaderných červených krvinek).

Při vstupním vyšetření ordinujeme rovněž funkční zkoušky jaterní (ALT, AST, alkalické fosfatázy, GMT) a při zvětšení jater i ELFO bílkovin. Další vyšetření včetně biopsie jater jsou při pozitivním nálezu součástí diferenciální diagnózy hepatopatií.

U nemocného se zvětšenými uzlinami, nálezem na tonzilách (infekční mononukleóza) a při přítomnosti atypických mononukleárů doplníme vyšetření o sérologický průkaz infekční mononukleózy, toxoplazmózy a infekce cytomegalovirem.

U nemocného s artralgiemi, kožními projevy a horečkou zaměříme podezření na systémový lupus erythematodes s vyšetřením LE buněk a anti-DNA autoprotilátek.

U nemocného s chlopňovou srdeční vadou, subfebriliemi nebo horečkami, zvláště při embolizacích do velkého oběhu, jsou indikované hemokultury a vyšetření UZ k průkazu vegetací na chlopních při bakteriální endokarditidě.

Při neobjasněné splenomegalii se zvětšenými uzlinami je nejkratší cestou k diagnóze zpravidla exstirpace a histologické vyšetření uzliny. K vynětí volíme největší přístupnou uzlinu. Pokud to není nutné, vyhýbáme se exstirpaci tříselné uzliny, kde je často reaktivní hyperplazie.

Diagnostickým oříškem může být izolovaná splenomegalie. Zobrazovací metody, především spirální CT, magnetická rezonance a scintigrafické vyšetření, jsou užitečné k odlišení difúzního procesu od ložiskového postižení. Aspirace sleziny k vyšetřením aspirovaného obsahu pomocí průtokové cytometrie prožívá dnes renesanci vzhledem k možnosti diagnózy maligního lymfomu a jeho typu(16). V Indii je stále hlavní metodou k průkazu parazitů při leishmanióze.


===== Terapie splenomegalie =====
Terapie při zjištění splenomegalie je zamířena na léčbu základního onemocnění, které ke splenomegalii vedlo. Splenektomie má vymezené indikace(17). Za akutní indikaci ke splenektomii se považuje traumatická, spontánní nebo iatrogenní ruptura sleziny. Segmentární cévní zásobení umožňuje provést parciální splenektomii, kde je to možné. Pokud je slezina postižena maligním procesem, odstraňujeme slezinu celou, a to buď cestou laparotomickou, nebo laparoskopickou, která je provázena menším počtem komplikací.

Za indikovanou se pokládá splenektomie u dědičné sférocytózy. Splenektomie vede u 90–100 % nemocných k úpravě krevního obrazu tím, že se odstranilo místo zvýšeného zániku červených krvinek a zároveň se tím předchází vzniku cholelitiázy. Splenektomie se pokládá za jednoznačně indikovanou u nemocného s obtížemi z anémie. U dědičné sférocytózy se provádí také parciální splenektomie. Zpravidla se odstraní 80–90 % tkáně zvětšené sleziny, takže zbylých 10–20 % je dostatečné množství k plnění fagocytární funkce, jež má uchránit jedince před postsplenektomickou sepsí. Úspěch splenektomie může být dočasný. Nutnost přistoupit k úplné splenektomii byla u nemocných s parciální splenektomií po 5 letech v 10 % a po 10 letech 33 %(18). Za plně indikovanou a život zachraňující se pokládá splenektomie při sekvestrační krizi u srpkovité chudokrevnosti. U autoimunitních hemolytických anémií přistupujeme ke splenektomii při rezistenci na terapii kortikoidy. Úspěch lez očekávat v 50–60 %.

Rezistence na kortikoidy je rovněž indikací ke splenektomii u idiopatické trombocytopenické purpury, u níž však slezina nebývá zvětšena, přestože je místem, kde dochází k destrukci trombocytů. Vysoce účinná je splenektomie u HIV infekce se splenomegalií a trombocytopenií, kde k úpravě počtu trombocytů dochází u 90 % nemocných. Splenektomie u těchto nemocných nemá za následek vzestup infekcí ani progresi AIDS. Doporučeným terapeutickým přístupem je splenektomie u splenického lymfomu s vilózními lymfocyty(19).

Při indikaci splenektomie pro hypersplenismus je nutno pečlivě zvážit, zda očekávaný příznivý efekt vyváží komplikace související v časném období po splenektomii s chirurgickým výkonem, v dalším průběhu pak s oslabením obranných schopností organismu, především s obávanou postsplenektomickou sepsí (OPSI – overhelming postsplenectomy infections). Pro nedostatečnou schopnost tvorby protilátek v raném dětství se pokládá splenektomie za relativně kontraindikovanou u dětí do 5 let. Vznikne-li právě v tomto věku závažná indikace pro splenektomii, je vhodné, pokud je to možné, provést parciální splenektomii, která překlene kritické období. Infekčními agens zodpovědnými za OPSI jsou především opouzdřené mikroby, tj. pneumokok, Haemophilus influenzae a meningokok. Každou splenektomii je proto nutno profylakticky zajistit nejméně 14 dnů před splenektomií polyvalentní pneumokokovou vakcínou a Haemophilus influenzae b vakcínou(20). Někteří pokládají za jednoznačně indikovanou i vakcinaci kvadrivalentní meningokokovou vakcínou. Někteří však nepokládají tuto vakcinaci za univerzálně nutnou.

S novými terapeutickými a diagnostickými metodami se indikace ke splenektomii zužují. Velmi příznivé výsledky s léčbou purinovými deriváty 2-chlorodeoxyadenozinem a deoxykoformycinem u vlasatobuněčné leukémie nahradily splenektomii u této jednotky, která byla dříve metodou volby. Díky novým zobrazovacím metodám se dnes neprovádí splenektomie za účelem stanovení stadia u maligních lymfomů.

Z diagnosticko-terapeutických důvodů se dnes vzácně indikuje splenektomie u nemocného s trvalými klinickými příznaky, u něhož se nedospělo k diagnostickému závěru po vyčerpání všech diagnostických metod(17).

Prognóza

Splenomegalie není choroba, ale symptom. Vyskytuje se u onemocnění zcela rozličné etiologie, od onemocnění poměrně benigních, u nichž je přechodným nálezem, až po onemocnění vysoce maligní. Prognózu určuje základní onemocnění, které ke splenomegalii vedlo.

Literatura

1. WILKINS, BS. The spleen. (Historical Review). Br J Haematol, 2002, 117, p. 265–274.

2. SULLIVAN, S., KRASNER N., WILLIAMS, R. Reliability of clinical technique for detecting splenic enlargement. Brit Med J, 1976, 2, p. 1043–1044.

3. PRICE, DC. The hematopoietic system. In HARBERT, JS., ECKELMAN, WC., NEUMANN, RD., Nuclear Medicine. Diagnosis and Therapy. New York : Thieme, 1996, p. 759–800.

4. LEVIS, SM. The spleen. In HOFFBRAND, AV., LEWIS, SM., TUDDENHAM, EGD., Postgraduate Haematology, Butteword Heinemann. 4th ed., Oxford, 1999, p. 323–335.

5. EBAUGH, FG., JR., Mc INTYRE, OR. Palpable spleens: Ten-year follow up. Ann Intern Med, 1979, 90, p. 130–131.

6. IVEMARK, BI. Implications of agenesis of the spleen on the pathogenesis of cono-trucnus anomalies in childhood. Acta Paediatr, 1955, 44, Suppl. 104, p. 1–110.

7. GROOM, AC., SCHMIDT, EE., Mac DONALD, IC. Microcirculatory pathway and blood flow in the spleen: new insight from washout kinetics, corrosion casts, and quantitative intravital videomicroscopy. Scanning Microsc, 1991, 5, p. 159–173.

8. CHAPMAN, WC., NEWMAN, M. Disorders of the spleen. In Winthrobe’s Clinical Hematology. Baltimore : Williams, Wilkins, 10th ed., 1998, p. 1969–1989.

9. SCHNITZER, B., SODEMAN, TM., MEAD, ML., et al. An ultrastructural study of the red pulp of the spleen in malaria. Blood, 1973, 41, p. 207–218.

10. SPIRER, Z., ZAKUTH, V., DIAMANT, S., et al. Decreased tuftsin concentrations in patients who have undergone splenectomy. Br Med J, 1977, 2, p. 1574–1576.

11. ERSLEV, AJ. Hypersplenism and hyposplenism. In BEUTLER, E., Williams Hematology. 5th ed., New York : Mc Graw-Hill, 1995, p. 709–714.

12. ŠERÝ, V., BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1988, s. 569.

13. ELIÁŠ, P., ŽIŽKA, J. Dopplerovská ultrasonografie. Hradec Králové : Nucleus HK, 1998, 251 s.

14. GRAINER, RG., ALLISON, DJ. Diagnostic Radiology. 3rd ed., New York : Churchill Livingstone Inc., 1997, p. 450.

15. SCHUCHTER, LM. Approach to the patient with splenomegaly. In HUMES, HD., Kelley’s Textbook of Internal Medicine. 4th ed., Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 1530–1535.

16. BONIFACIO, A., GOLDBERG, REA., PATTERSON, BJ., et al. Flow-cytometry-enhanced fine-needle aspiration biopsy of the spleen. Canad Ass Radiol J, 2000, 51, p. 158–163.

17. CHROBÁK, L. Indikace splenektomie. Brat Lek Listy, 1998, 99, s. 296–302.

18. TCHERNIA, G., GAUTHIER, F., MILOT, F., et el. Initial assessment of the beneficial effect of partial splenectomy in hereditary spherocytosis. Blood, 1993, 81, p. 2014–2020.

19. COAD, JE., MATUTES, E., CATOVSKY, D. Splenectomy in lymfoproliferative disorders: a report on 70 cases and review of the literature. Leukemia and Lymphoma, 1993, 10, p. 643–645.

20. RÁČIL, Z. Prevence septických stavů u dospělých s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Vnitřní lék, 2001, 47, s. 781–789.

e-mail: zakova@fnhk.cz

n www. postgradmed.cz

interna

**

Ohodnoťte tento článek!