Společný závěr s doporučením – karcinom plic

Ve vyspělých zemích představuje karcinom plic téměř třetinu všech úmrtí na maligní nádory. Přestože zůstává maligním onemocněním s nejvyšší mortalitou, můžeme vnímat optimistický vývoj v oblasti nových informací o jeho příčinách, patogenezi a o individuální vnímavosti k této nemoci.

Poznávání jednotlivých molekul buněčných signálních drah kancerogeneze směřuje k hledání nových cílů pro selektivní léčbu, a tím k zásadním změnám v pohledu na terapii, která se mění nejen v používání nových léků, ale i ve výběru nemocných, kterým je tato léčba určena. Souvisejícím aspektem je využívání racionálnějších kombinací klasických léčebných metod, jako jsou chirurgická resekce, chemoterapie, radioterapie a endobronchiální terapie, ke kterým stále razantněji přistupuje biologická léčba.

Vztah moderní diagnostiky k operabilitě je třeba posoudit komplexně. Dochází k poměrně paradoxní situaci, kdy díky novým technologiím lze sice diagnostikovat i prekancerózní léze (autofluorescenční bronchoskopie, narrow band imaging), ale jejich léčba zůstává diskutabilní. Díky dalším novým technologiím lze zpřesňovat staging (endosonografie, CT, PET/CT), ale to většinou znamená častější nálezy vzdálených nebo regionálních metastáz a posun k vyšším stadiím. Nové diagnostické metody tedy nepřinesly zvýšení diagnostiky časných stadií, ale spíše naopak pozorujeme relativní nárůst stadií pokročilých a generalizovaných. Přesto je velmi pozitivním rysem, že operabilita karcinomu u nás stále stoupá, což nepochybně svědčí o zvyšující se kvalitě péče o tyto nemocné.

Prediktivní pneumoonkologie spojuje laboratorní diagnostiku s vývojem a používáním nových léků. Známými prognostickými faktory jsou rozsah nádoru podle TNM klasifikace, stav výkonnosti (PS) a přidružená onemocnění. Uvažuje se o vlivu pohlaví, naopak věk s výjimkou extrémních hodnot není nezávislým prognostickým ukazatelem. Intenzívně se pátrá po dalších specifických prognostických a prediktivních faktorech, které mohou být detekovány v samotném nádoru, v tělních tekutinách nebo v periferní krvi nemocných. Ve výběru optimální léčby bude více rozhodovat histologická diagnostika, ale i genomika a proteomika. Tato komplexní diagnostika spolu s narůstajícím spektrem nových léků povedou ke zvýšené šanci úspěšné léčby pro konkrétní nemocné.

Úvaha o operabilitě nemoci je hlavní otázkou při zjištění nádoru. Nadále platí, že chirurgická léčba je ve správné indikaci jediná modalita s kurativním potenciálem. Proto by po stanovení mělo následovat mezioborové konzilium s přítomností chirurga vždy, pokud nejde o celkově špatný stav nemocného, zjevně generalizované onemocnění, vážné postižení plicních funkcí nebo nevhodný histologický typ nádoru. Vzhledem k úspěchům systémové a biologické léčby lze v budoucnosti podobně jako u jiných solidních nádorů očekávat rozšíření indikací chirurgické léčby ve smyslu cytoreduktivních výkonů či salvážové léčby.

Moderní léčba znamená prodlužování života u neoperabilních nádorů, i když jde o pomalý proces. Optimismus se zvyšuje a začíná se hovořit o prolomení plató klasické chemoterapie, a to zejména při použití pemetrexedu, nebo o kombinaci platinových dubletů s Avastinem u neskvamózního nemalobuněčného karcinomu.

Za prokazatelně úspěšné nové léky lze považovat perorálně podávané nízkomolekulární inhibitory tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) nebo monoklonální protilátky proti těmto receptorům. Další reálně používanou skupinou jsou látky blokující aktivitu růstového faktoru cévního endotelu (VEGF). Zatím nebyla nalezena jiná úspěšnější léčebná struktura, přestože je jich zkoumána velká řada včetně nádorových vakcín. Zvýšení účinnosti nových léků lze předpokládat při lepším poznání a rutinním vyšetřování prediktivních faktorů, které by mohly indikovat jejich podávání v první linii.

Proto se diskutuje o rutinním genetickém testování stavu EGFR, především mutací na exonu 19 a 21. U malobuněčného karcinomu plic nedošlo v posledních letech k žádnému průlomu s výjimkou používání topotecanu ve II. linii. Nejproblematičtějším stadiem nemalobuněčného karcinomu plic zůstává stadium IIIA, kde je sice indikována multimodální léčba, ale doposud nebyl stanoven její optimální algoritmus a poslední závěry expertů jsou stále značně relativistické.

V současné době lze charakterizovat několik zásadních změn v diagnostice i terapii karcinomu plic: 1. zavádění nové TNM klasifikace, která zpřesňuje prognózu a optimální léčbu; 2. rozšíření techniky chirurgických resekcí u lokálně pokročilých nádorů, preference parenchym záchovných výkonů (bronchoplastických, angioplastických) a zároveň možnost snížení rozsahu resekce (segmentektomie) u malých periferních nádorů T1 s příznivou biologickou povahou; 3. uznání adjuvantní chemoterapie po radikálním chirurgickém výkonu jako standardní léčby; 4. použití kombinace klasické chemoterapie s biologickou léčbou, ale zároveň možnost výběru mezi oběma postupy u inoperabilních nádorů; 5. pokusy o zavádění udržovací terapie na základě nových studií; 6. preference konkomitantní chemoradioterapie před sekvenční chemoradioterapií u pacientů s dobrým stavem výkonnosti; 7. personalizace léčby na úrovni histologického typu nádoru a přítomnosti charakteristických genetických změn.

Pneumoonkologická centra byla vytvořena jako celostátní síť pracovišť, kde je prováděna spolehlivá diagnostika, kvalitní staging a moderní léčba včetně léčby nákladné. Aby byla tato nákladná léčba indikována racionálně pouze těm nemocným, kterým skutečně může pomoci, je třeba spolupráce všech složek, které se na diagnostice a léčbě bronchogenního karcinomu podílejí. Jde o kvalitní laboratoře, dobře vybavená pneumologická zařízení, radioterapeutická pracoviště a samozřejmě také dobré týmy. Specializace pneumoonkolog je jistě optimální kvalifikací pro současné náročné podmínky, ale jde především o spolupráci, založenou na mezioborovém týmu odborníků.

Prevence zůstává nejúčinnější formou boje proti rakovině plic. Ani při rozvoji veškeré laboratorní i léčebné techniky nelze zapomínat na základní společenský problém, kterým je nikotinismus jako hlavní příčina vzniku rakoviny plic. Za stávající situace je potřeba aktivně reagovat, o což se snaží Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) a Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS), které se ve spolupráci s řadou dalších společností včetně České onkologické společností (ČOS) snaží realizovat Program časné detekce a prevence karcinomu plic. Pravidelné vyšetřování silných kuřáků, jakkoliv diskutabilní, dává možnost detekce karcinomu plic v operabilní fázi i změny celkového pohledu společnosti na boj s touto nemocí.


O autorovi: 1Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., 2prof. MUDr. Jiří Klein, Ph. D.
1Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Olomouci, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy

2Krajská nemocnice Tomáše Bati, a. s., Chirurgické oddělení

Ohodnoťte tento článek!