Společný závěr s doporučením – nádory kolorekta a jejich jaterní metastázy

S kolorektálním karcinomem se v té či oné míře setkávají všechna chirurgická pracoviště. Ze zahraničních i našich vlastních statistických analýz je však zřejmé, že výsledky jsou výrazně závislé na frekvenci řešených případů. Žádoucí je tedy především nastavení minimálních počtů elektivně řešených případů, s nimiž se dá ještě udržet potřebná zkušenost indikujících i operujících a vůbec celé další diagnostické a adjuvantní léčebné péče, na nichž jsou tyto výsledky rovněž závislé.

Bude zde samozřejmě vždy podskupina nemocných, kteří přicházejí s kolorektálním karcinomem v akutním stavu ileu či s perforací a kde naléhavou operaci, často jen derivační, musí zajistit každé lůžkové chirurgické pracoviště. Těchto případů je však relativně málo a nejde zajisté o argument proti účelné integraci onkochirurgické a onkologické péče o nemocné s kolorektálním karcinomem. Elektivní léčba nádorových diagnóz s roční incidencí v tisících případů, k nimž patří kolorektální karcinom na prvním místě, by měla být vyhrazena pracovištím, která operují alespoň jeden takový případ týdně.

Pod tento limit bychom ustupovat neměli a zajisté absurdní je dosavadní stav, kdy nejméně třetina pracovišť léčí pouze několik případů ročně a desítky dalších onoho týdenního limitu zdaleka nedosahují. Zpravidla pak není zajištěna ani potřebná diagnostika a lokální návaznost a další léčba pacienta či řešení komplikovaných stavů s víceoborovou účastí. Nejen v zájmu efektivity vynakládaných prostředků, ale především v zájmu ekvity a etiky péče o nemocné je rozumná míra integrace nevyhnutelná a sami pacienti by se měli více zajímat o profil pracoviště, který je optimální pro řešení jejich nádorové choroby. Zdravotní pojišťovny u nás jsou bohužel v tomto procesu velmi pasivní.

Také motivace ke změně z pozic odborných společností není nijak vysoká, a to i z důvodu vzájemné kolegiality lékařů. Nejdůležitějším doporučením pro moderní léčbu kolorektálního karcinomu není tedy ta či ona modifikace techniky operace nebo ta či ona alternativa zajišťovací terapie, ale integrace pacientů s kolorektálním karcinomem na profilovaná pracoviště s dostatkem možností i zkušeností. Ta už pak zpravidla sama zajistí i potřebnou nabídku léčebných postupů a pacientovy preference, nabízí-li se i možnost volby. Klíčový je propracovaný systém mezioborové spolupráce i odpovědné komunikace s pacientem, jemuž má systém sloužit v režimu všestranného porozumění řešenému problému.

Je třeba mít na zřeteli, že výsledky kontrolovaných studií srovnávajících různé léčebné metody a hodnotících nové postupy mají pouze informativní hodnotu a neznamenají, že automaticky bude stejných výsledků a relací dosahováno v běžné praxi. Implementaci výsledků klinických studií a jejich zpětné prověření v praxi zajistí pouze profilovaná centra a skupiny s dostatečným počtem řešených případů a motivované pro sebeevaluaci, porovnávání s průměry populačních registrů a případně i vzájemná porovnávání v budoucnu. Diagnosticko-léčebný standard má vycházet z reálně dosahovaných výsledků, má mít podobu číselnou a nikoli pouze slohovou, převzatou či opisovanou, jako je tomu doposud.

Epidemiologie a screening kolorektálního karcinomu

1 – ČR je dlouhddobě na předních místech ve světě v incidenci kolorektálního karcinomu (KRK), každoročně je evidováno přibližně 80 nových případů/100 000 obyvatel, přičemž cca 40 % se v době stanovení diagnózy nachází ve III. a ve IV. stadiu onemocnění, u 6-7 % nemocných není stadium stanoveno.
2 – Screening KRK je realizován v gesci praktických lékařů a gastroenterologů, podmínkou zvýšení jeho účinnosti je vyšší účast obyvatelstva.

Strategie léčby nemocných s kolorektálním karcinomem

3 – Elektivní léčba nemocných s KRK se odehrává ve spolupráci především chirurgů, radiačních a interních onkologů, léčený pacient má signifikantně delší přežívání než neléčený. Za postup léčby odpovídá interdisciplinární tým (chirurg, onkolog, radiolog, gastroenterolog, patolog, anesteziolog).
4 – Diagnosticko-terapeutický postup u nemocných s KRK je vypracován, chirurgické odstranění nádoru s adekvátní lymfadenektomií je základem kurativní léčby. Adjuvantní pooperační protinádorová léčba signifikantně zvyšuje přežívání ve srovnání se samotným chirurgickým výkonem. V případě léčby časných stadií onemocnění KRK dosahuje 5letého přežívání 85-95 % pacientů. U nemocných ve III. stadiu onemocnění je 5leté přežívání 83-45%, ve stadiu IV kolem 10 %. Výsledky léčby nemocných s KRK ovlivňuje především časný záchyt.
5 – Neoadjuvantní léčba (aktinoterapie, aktinochemoterapie) signifikantně zvyšuje přežívání nemocných s karcinomem rekta ve srovnání se skupinou bez ní.
6 – Po ukončení léčby má být každý nemocný s KRK dále dispenzarizován s pravidelnými kontrolami.

Strategie léčby nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu

7 – Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (JMKRK) se vyskytují u nemocných s pokročilým KRK v podobě synchronních ve 20-30 % případů či v podobě metachronních metastáz u cca 50 % nemocných.
8 – R0 resekce je u JMKRK jedinou metodou léčby, která je potenciálně kurativní a signifikantně zvyšuje 5leté přežívání nemocných, dosahující v současné době 50-60 %. R0 resekce znamená neponechat v operované oblasti část nádoru. Při rekurenci JMKRK je indikována opakovaná resekce.
9 – Přítomnost resekabilních extrahepatických metastáz nemusí být kontraindikací k resekci jater.
10 – RFA dosahuje srovnatelných léčebných výsledků s radikální resekcí u resekabilních metastatických ložisek, pokud jsou v průměru menší než 3 cm a sonda je do ložiska zavedena při klasické otevřené operaci. RFA je vhodná u neresekabilního JMKRK a jako součást kombinovaného výkonu – resekce + RFA. U nemocných s chronickým jaterním onemocněním (fibróza, cirhóza) je výhodné provést resekci s RFA asistencí, tj. vytvořit pomocí RFA v resekční linii zónu nekrózy (bloodless technika).
11 – Adjuvantní protinádorová léčba po resekci R0 vede k signifikantně lepšímu přežívání ve srovnání se samotnou resekcí R0.
12 – Za léčebný postup u nemocného s JMKRK je odpovědný interdisciplinární tým (chirurg, onkolog, radiolog, gastroenterolog, patolog, anesteziolog). Nemocní s KRK a s JMKRK mají být léčeni na high-volume pracovištích s kontrolou kvality péče.

Perspektivy

13 – Cestou ke zlepšení léčebných výsledků u pacientů KRK je také personalizovaná komplexní péče s využitím prediktorů efektu různých variant léčby.
14 – Důsledná realizace národního screeningového programu KRK v populaci a včasná detekce metachronních JMKRK nemocných po primární léčbě může vést k výraznému zlepšení celkových výsledků léčby KRK v ČR.
15 – Podmínkou zlepšení výsledků léčby v ČR u nemocných s KRK je dodržení interdisciplinárního přístupu.


O autorovi: 1Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., 2prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
1Masarykův onkologický ústav, Brno

2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Chirurgická klinika

Ohodnoťte tento článek!