Společný závěr s doporučením -zhoubné nádory ledvin

Zhoubné nádory ledvin tvoří asi 2-3 % ze všech maligních onemocnění. Incidence zhoubných nádorů ledvin je v celosvětovém měřítku nejvyšší v České republice. U jedné třetiny nemocných je dosud onemocnění diagnostikováno v lokálně pokročilém nebo metastazujícím stadiu.

Základem léčby lokalizovaného karcinomu ledviny je operace. U lokálně pokročilého onemocnění s nádorovým trombem je chirurgické řešení stále nejlepší terapeutickou volbou. U nádorových trombů v renální žíle nebo v dolní duté žíle je důležité kompletní odstranění trombu. Úplné odstranění nádorového trombu z renální žíly a dolní duté žíly zlepší kvalitu života a dlouhodobé přežití u poloviny postižených pacientů.

Léčba metastatického karcinomu ledviny je záležitostí multidisciplinární. Léčebnou strategii by měl určovat tým, který tvoří klinický onkolog, radioterapeut, urolog, patolog. Dále se na léčbě mohou podílet i specialisté dalších chirurgických oborů – neurochirurg, ortoped, hrudní chirurg, kardiochirurg.
Volba léčebného postupu by měla být založena na analýze prognostických faktorů, celkového stavu pacienta, přidružených chorob a rovněž postoje pacienta a jeho rodiny.

Základem léčby metastatického karcinomu ledviny je opět chirurgický výkon – nefrektomie, případně chirurgické odstranění metastáz. Nejlepších výsledků lze dosáhnout při resekci solitárních metastáz, zvláště plicních. Prognosticky významná je radikalita resekce. Podle současných studií byl prokázán u generalizovaného onemocnění přínos cytoreduktivní nefrektomie, která předchází imunoterapii, zvláště u pacientů v dobrém celkovém stavu a s menším objemem nádoru. Přínos nefrektomie před nasazením cílené biologické léčby by měl být do budoucna ověřen klinickým testováním. V řadě případů může být přínosné ozáření metastáz. Radioterapie má nezastupitelné místo v paliativní léčbě mozkových metastáz ve skeletu, brachyterapie se může uplatnit v léčbě maligního postižení bronchů.

Velice účinná metoda v případě omezeného počtu mozkových metastáz je radiochirurgie (gamanůž).
V systémové léčbě metastatického karcinomu ledviny lze stále indikovat cytokiny s prospěchem zejména u pacientů v dobré prognostické skupině. V souvislosti s vývojem nových systémových látek (zvláště inhibitory tyrozinkinázy) došlo k určitému posunu v léčbě metastatického karcinomu ledviny. Přesná role těchto nových látek je však v klinické praxi stále definována, probíhají také studie k jejich využití v adjuvantní i neoadjuvantní léčbě.

Molekulární biologická léčba, cílená hlavně na klíčová místa defektní trasy VHL/HIF, prokázala slibnou účinnost u pacientů všech prognostických skupin. V současné době jsou registrovány k terapii první nebo druhé linie inoperabilního a metastazujícího onemocnění tyrozinkinázové inhibitory VEGF a PDGF receptoru sorafenib, sunitinib a pazopanib, monoklonální protilátka neutralizující extracelulární VEGF bevacizumab v kombinaci s interferonem alfa a inhibitory mTOR kinázy temsirolimus a everolimus. Tyto léky zdvojnásobují dobu do progrese ve srovnání s léčbou cytokiny a významně prodlužují přežití.
U karcinomu ledviny zatím nebyl prokázán prospěch adjuvantní léčby u žádného přípravku, nové cílené biologické léky jsou v této indikaci testovány ve studiích fáze III.

Vzhledem k tomu, že byla pozorována významná odpověď na tyto látky u primárního nádoru, je zájem o jejich využití i u systémové neoadjuvantní léčby. V případě kladné odpovědi na léčbu může být pacient následně podroben nefrektomii, a naopak budou nefrektomie ušetřeni ti, kteří neodpověděli na léčbu a operace by u nich byla nepřínosnou zátěží.


O autorovi: 1MUDr. Milada Zemanová, 2MUDr. Petr Stránský
1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Onkologická klinika IPVZ, Katedra klinické onkologie

2Urologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň

Ohodnoťte tento článek!