Spolupráce mezi praktickým lékařem, obezitologem, bariatrickým chirurgem a obézním nemocným

Souhrn

Článek zodpovídá nejčastější otázky pacientů, ale i praktických lékařů v souvislosti bariatrickou léčbou obezity. Vysvětluje indikace k léčbě, kterou je obezita 2. stupně s komplikacemi či 3. stupně bez komplikací. Rozebírá předoperační přípravu, pobyt v nemocnici, možná rizika výkonu.
Dále se věnuje pooperační dietě včetně eventuální substituce. Očekávané dlouhodobé úbytky hmotnosti jsou -15–25 % původní hmotnosti, ale zásadní a prvotní význam má remise či zlepšení komorbidit zejména diabetes mellitus 2. typu.

Klíčová slova
bariatrické operace * indikace * pooperační dieta * mezioborová spolupráce * obezitologie

Jedním z nosných kamenů ve zdravotnictví je spolupráce mezi jednotlivými odborníky, tak abychom mohli co nejlépe pomoci našemu nemocnému. Obézní pacient přichází ke svému praktickému lékaři nejen v rámci běžné preventivní péče či s akutními obtížemi, ale 2–3krát častěji než štíhlý pacient jej vyhledá pro nemoci, jež jsou komplikacemi obezity – např. hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, žlučníkové obtíže, vertebrogenní bolesti či bolesti pohybového aparátu a řada dalších. Praktický lékař by měl rozhodnout o nejlepším postupu včetně léčby obezity. Pacienty s BMI ? 35 (index tělesné hmotnosti, body mass index) je vhodné odeslat na obezitologii nebo přímo na bariatrické pracoviště. V textu se soustřeďuji na nejčastější dotazy nejen pacientů, ale i lékařů, kteří mají obézní ve své dlouhodobé péči, související s bariatrickou léčbou.
Prvním kontaktem na bariatrickém pracovišti je internista-obezitolog, který rozhodne o indikaci – vhodnosti pacienta k chirurgické léčbě obezity či bude s pacientem pokračovat v konzervativní terapii. Internista povede pacienta v rámci předoperační přípravy, k němu též budou docházet pacienti na pravidelná pooperační vyšetření a sledování. Tento lékař má za úkol podrobně, často opakovaně, vysvětlit princip operací, redukční režim, pohybovou aktivitu, řeší úpravu interní medikace. Nicméně, je velmi vhodné a žádoucí, aby obézní pacienti – ať léčení konzervativně, či před nebo po bariatrické operaci – byli vyšetřováni a sledováni v úzké spolupráci s praktickým lékařem.

Kteří pacienti jsou indikováni z hlediska BMI a věku?

Bariatrické operace jsou vhodné pro pacienty s BMI ? 40 bez přidružených komorbidit či s BMI ? 35 s přidruženými komorbiditami, jako jsou zejména diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, syndrom spánkové apnoe a řada dalších, z obezity plynoucích nemocí. K operaci jsou indikováni pacienti, kteří tohoto BMI dosáhli aktuálně či v minulosti. U těch, kteří mají aktuálně BMI nižší, než udávají výše uvedená indikační kritéria, je třeba, aby měli svou původně vyšší hmotnost, ideálně včetně redukce váhy v minulosti, dostatečně zdokumentovánu. Je ovšem jasné, že BMI je pouhým orientačním vodítkem a k bariatrii je nutné indikovat pouze pacienty se zmnožením tělesného tuku a zvýšeným obvodem pasu (muži nad 102 cm, ženy nad 88 cm). Z hlediska věku jsou podle současných evropských doporučení indikováni pacienti mezi 18 a 60 lety.(1, 2) Horní hranice 60 let není striktní. Pacienty je samozřejmě nutné posoudit také individuálně. Pokud jsou biologicky mladší a lze u nich předpokládat významnější zlepšení kvality života a zlepšení komorbidit, je možné k operaci indikovat pacienty i do 65 let věku. Avšak ne všichni obézní splňující kritéria BMI, komorbidit i věku jsou k bariatrické léčbě nakonec vhodní. Pacienti musí projít předoperační přípravou a doporučenými vyšetřeními, a to zejména internistou, obezitologem, bariatrickým chirurgem, psychologem, nutričním terapeutem, gastroenterologem a individuálně ještě dalšími specialisty. Zvláště psychologické vyšetření je velmi důležité, především s přihlédnutím k etiopatogenezi obezity. Vlastní posouzení výběru typu operace pacienta s BMI nad 35 patří do rukou obezitologických center.

Jak je to s hrazením operačního výkonu?

Bariatrická léčba je v České republice v současné době plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacienti hradí pouze standardní regulační poplatky. V rámci některých nemocnic si mohou připlatit za nadstandardní služby, například lepší ubytování apod. Z pohledu pacienta i odesílajícího lékaře je dobré vědět, že ne všechna bariatrická pracoviště provádějí bariatrické operace v celém jejich širokém spektru.
Bariatrické pracoviště by mělo mít dostatečné zkušenosti a rutinně provádět jak některý z restrikčních výkonů (adjustabilní gastrická bandáž, plikace žaludku, sleeve žaludku), tak i malabsorpční

či kombinovaný výkon (biliopankreatická diverze nebo gastrický bypass). To může být důležité v rozhodování, zvláště se zřetelem na to, že totiž neexistuje jeden jediný výkon, který by byl ideální pro všechny kandidáty na bariatrickou léčbu. Jinými slovy, typ operačního výkonu je třeba volit individuálně, po důkladném vyšetření pacienta, tak aby pokud možno navržená operace svým charakterem co nejvíce pomohla konkrétnímu obéznímu. Po malabsorpčních či kombinovaných operacích musí pacienti dlouhodobě užívat substituční přípravky – obvykle vitamín D a K v kapkách, blokátory protonové pumpy, multivitamíny s minerály, vápník, železo. Některé z nich jsou taktéž hrazeny ze zdravotního pojištění. Multivitamíny s minerály si hradí pacient (cca 100 až 200 Kč/měsíc v závislosti na balení a výrobci), stejně jako vápník v doporučované substituční dávce 2000 g/den (cca 150–300 Kč/měsíc).

Jak dlouho trvá pobyt v nemocnici?

Pacienti obvykle přicházejí k přijetí k hospitalizaci ráno, v den operace, nalačno. Nesmějí jíst od předchozího večera, neměli by kouřit, ráno by měli pouze zapít chronickou medikaci (podle doporučení ošetřujícího lékaře a internisty obezitologa), maximálně 1 dl vody. Zcela minimální interval, který je třeba dodržovat od začátku premedikace a posledního napití, jsou dvě hodiny. Po operacích typu adjustabilní gastrické bandáže a plikace žaludku provedených laparoskopicky je možné nemocného propustit do domácího léčení, podle jeho aktuálního stavu, již první či druhý pooperační den. Výkony se tedy provádí v rámci tzv. režimu jednodenní chirurgie. Doba hospitalizace samozřejmě závisí na klinickém stavu, kompenzaci krevního tlaku, glykémii, a zejména schopnosti pacienta volně pomalu přijímat dostatečné množství tekutin bez nauzei či zvracení. Po některých operacích, jako například sleeve gastrektomiích, gastrickém bypassu či biliopankreatická diverzi, je pobyt v nemocnici zpravidla 3–7 dní. Totéž platí i pro výkony provedené laparotomickou cestou, jsou to ovšem pouhá 3 % operací, 97 % bariatrických výkonů je provedeno laparoskopicky.
Prakticky všechny pacienty zajímá délka rekonvalescence – vyřazení z běžného provozu.
Po žaludeční bandáži či plikaci žaludku se lze vrátit do sedavého typu zaměstnání obvykle za 5–6 dní, větší výkony vyžadují delší rekonvalescenci, okolo dvou, někdy i tří týdnů. V případě fyzicky namáhavé práce je třeba počítat s návratem do práce asi za čtyři týdny. Stejně postupujeme i u doporučení ohledně sportovní a fyzické aktivity. Po operaci jsou vhodné procházky a chůze venku, od 6. týdne se pacient může věnovat sportu, který provozoval před operací. Pacienty po adjustabilní gastrické bandáži upozorníme na podkožní polohu adjustační komůrky (portu) a nutnou ochranu tohoto místa. Tedy že je třeba se vyhýbat zejména kontaktním sportům, jako jsou např. box či házená apod. Na druhou stranu se není třeba obávat bezpečnostních rámů např. na letišti či vyšetření magnetickou rezonancí, je nutné s sebou celoživotně nosit identifikační kartu, že pacient má implantovánu žaludeční bandáž.

Jsou bariatrické operace bezpečné?

Ačkoliv k bariatrickým výkonům velmi často přicházejí primárně rizikoví pacienti ASA II–III (anesteziologické riziko, American Society of Anaesthesiologist grading system), peroperačně ani pooperačně u nich nevídáme, ve srovnání se stejně starými operovanými neobézními pacienty, zvýšený počet komplikací. Bariatrická centra byla schopna dosáhnout takových výsledků standardizovanými postupy a snahou o optimální předoperační přípravu obézního pacienta k výkonu, předvídáním možných rizik a jejich důslednou prevencí (například tromboembolické nemoci, pooperačních ventilačních poruch apod.). Nemocní musí být samozřejmě řádně a dostatečně dlouho pooperačně monitorováni, je nutná důkladná péče o dýchací cesty, rychlá mobilizace a v neposlední řadě se klade důraz na ošetřování takových pacientů důkladně vyškoleným a kvalitním zdravotním personálem, který má velké a dlouhodobé zkušenosti s péčí o obézní pacienty.
Ke standardním předoperačním vyšetřením patří krevní odběry, vyšetření moče, EKG a spirometrie. U kuřáků, pacientů nad 50 let nebo těch, kteří mají v anamnéze plicní onemocnění, je nezbytné provedení rtg plic a eventuálně zajištění vyšetření plicním lékařem. Již při vstupním vyšetření se dotazujeme na možný syndrom spánkové apnoe, který může v případě, že by zůstal nerozpoznaný, zkomplikovat ventilaci při celkové anestézii, zejména při probouzení pacienta. U podezření na syndrom spánkové apnoe odesíláme pacienta do spánkové laboratoře, a pokud je indikována nějaká varianta léčby přetlakem, vyčkáme efektu domácí léčby alespoň 6 týdnů před vlastní operací. Samozřejmostí je, že takto léčený pacient si musí vzít přetlakový přístroj i s sebou do nemocnice. U pacientů po srdeční příhodě doporučíme operaci po konzultaci s kardiology s odstupem minimálně 6 měsíců, v případě zavedení kardiálních stentů se řídíme obecnými doporučeními dle typu stentu. Požadujeme také vyjádření kardiologa k únosnosti celkové anestézie, ECHO srdce, event. zátěžové vyšetření. Ani pacienti po onkologické léčbě nejsou diskriminováni v možnosti podstoupit bariatrickou operaci, žádáme doporučení onkologa a vyjádření, že je pacient v remisi. V rámci předoperační přípravy vysvětlujeme pacientovi srozumitelným a racionálním způsobem veškerá rizika bariatrických operací, ale i to, že nejsou vyšší než u jiných operací u neobézních. Navíc jsou pozitivní vlivy bariatrické operace na snížení rizik spojených s obezitou v dalších letech života mnohonásobně vyšší než riziko samotné operace. Vše je ještě umocněno prokazatelným kladným efektem operace na již přítomná přidružená onemocnění i na jejich prevenci.(3) Na tomto místě lze připomenout 3–4krát vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění a diabetu 2. typu, přibližně 2krát vyšší riziko vzniku karcinomů, přetížení pohybového aparátu a další, pokud by nemocný zůstal nadále obézní, bez bariatrické léčby. Je časté, že za pacientem deklarovanou obavou z operace či z narkózy se spíše skrývá obava z následného (z pohledu pacienta) relativně přísného pooperačního režimu a z možného vlastního selhání. V tomto případě plní nezastupitelnou roli psycholog, který musí dopředu odlišit ty pacienty, pro které je jídlo jediným smyslem života a jeho restrikce by mohla vést k duševnímu kolapsu – takových jedinců je naštěstí minimum. S pacientem rozebereme realistická očekávání a podpoříme ho v rozhodnutí, zároveň mu vyjádříme podporu a nabídneme trvalou pomoc při jeho snaze o změnu životního stylu.
Komplikace obecně anesteziologicko-chirurgického rázu, jako jsou pooperační respirační obtíže, infekce rány, perioperační a časné pooperační krvácení, alergická reakce na léky podávené během operace a neobvyklé reakce na anestézii, tromboembolická nemoc, specifické komplikace bariatrické, nepřesahují po restrikčních operacích v krátkodobém období 0,01–0,5 %. V dlouhodobém horizontu se po těchto výkonech pohybují komplikace kolem 3–10 %, jedná se komplikace převážně z nedodržení režimových opatření. Výskyt krátkodobých komplikací u kombinovaných nebo malabsorpčních výkonů je řádově 10krát vyšší, podle literatury se pohybuje kolem 2–5 %, výskyt dlouhodobých komplikací je mezi 8–12 %. Podle velkých celosvětových metaanalýz souhrnná časná mortalita bariatrické chirurgie je nízká, pod 0,5 %. Obézní pacienti jistě mají svá specifika, například odlišné, mnohem menší a tlumenější příznaky náhlé příhody břišní. U obézního mohou být klasické známky peritoneálního dráždění i jiného komplikujícího stavu nahrazeny pouhým zrychlením tepu až tachykardií, lehkou subfebrilií a postupně, i když relativně rychle se rozvíjející dušností, která je jinak nevysvětlitelná. Může být přítomna nauzea, pacient se celkově necítí dobře a přesně sám nedokáže specifikovat své obtíže.(4)

Úprava chronické medikace před operací a po operaci

Předoperačně doporučujeme vysadit jen některé léky. Antihypertenzíva a antidiabetika ponecháváme, neboť je třeba dosáhnout co nejlepší kompenzace onemocnění. Týden před plánovanou operací vysazujeme nesteroidní antirevmatika a preparáty kyseliny acetylsalicylové – např. Anopyrin, místo analgetik doručíme paracetamol, kodein, tramadol – tj. léky, které méně iritují žaludeční sliznici a také zásadně neovlivňují srážlivost krve. Pacienty na antikoagulační léčbě převádíme na nízkomolekulární heparin. Inhibitory MAO (enzymu monoaminooxidázy) vysadíme dva týdny před operací. Pacientovi také doporučíme týden před operací ukončit užívání přírodních potravinových doplňků. V den výkonu podáme pacientům veškerou jimi chronicky užívanou antihypertenzívní medikaci – kromě diuretik. Antidiabetika podáme naposledy večer před výkonem a v den výkonu glykémie kompenzujeme infúzí glukózy s rychlým inzulínem. První pooperační den se eventuální podávání antihypertenzív řídí aktuálním vývojem krevního tlaku. Je-li nutné tyto léky podávat, pak obvykle pouze v redukované dávce. Antidiabetika včetně inzulínu bezprostředně redukujeme o 1/3 až 1/2 obvyklých předoperačních dávek, za monitorace glykémie. Metformin v tabletách nahrazujeme na přechodnou dobu rozpustnou formou. Podávání předoperačně užívaných hypolipidemik – statinů – nepřerušujeme, podávání antiuratik a venotonik zahajujeme asi dva týdny po operaci. Ostatní léky jako psychofarmaka či léky například k léčbě hypotyreózy podáváme 2. pooperační den. Obecně musí pacienti léky drtit, a to minimálně dva týdny po operaci. Při propuštění pacienta podrobně poučíme o novém dávkování a nutném (ideálně) vlastním sledování krevního tlaku a glykémie. Medikaci kontrolujeme po týdnu a poté za měsíc, vše ideálně v koordinaci s praktickým lékařem a eventuálně dalšími odborníky. Je známo, že glykémie se u diabetiků lepší prakticky okamžitě po operaci (bezprostřední vliv velké kalorické restrikce a vliv inkretinů). Snížení krevního tlaku je naopak spojeno až s poklesem hmotnosti, alespoň po redukci 10 % původní hmotnosti.

Dieta po bariatrické operaci

Okamžitě po operaci je bezpodmínečně nutné dodržovat doporučený režim. Zásadní porušení dietních doporučení v časném pooperačním období do čtyř týdnů může zapříčinit i zásadní, závažné a život ohrožující komplikace. Pozdější nedodržování dietních doporučení může, kromě chirurgických komplikací, být i příčinou nedostatečných váhových úbytků či dokonce opětovného přibývání na hmotnosti. V závislosti na typu výkonu se po určitou dobu v pooperační fázi podávají infúze i veškeré léky parenterálně. U výkonů typu adjustabilní gastrické bandáže či plikace žaludku jde o období několika málo hodin, v případě například sleeve gastrektomie, bypassu žaludku či biliopankreatické diverze jde o několik dnů po operaci, po které je nutná infúzní terapie. Poté se přechází na čistou tekutou stravu a dále přes kašovitou a mixovanou až k normální, běžné stravě. Je třeba vytrvat v jednotlivém daném typu diety i v jejím omezeném množství na jednu porci po stanovenou dobu (Obr. 1), která je podle typu operace předepsána, není možné intervaly přechodu jednotlivých typů diety zkracovat. Po restriktivních operacích se začíná pitím tekutiny po lžičkách a doušcích. Zprvu jen v maximálně 80 ml množství, které se poté zvyšuje na 150 ml na jednu porci. Po malabsorpčních výkonech se postupně velikost porcí zvětšuje podobným způsobem, tj. od pití či jídla podávaného na lžičce, až za 8–12 týdnů na 1/2 běžné velikosti porce. Může se stát, že pacient po operaci netoleruje některou složku stravy (např. rýži), zkoušíme ji tedy zařadit velmi pomalu po lžičkách nebo ji v dietě vynecháme. Stabilizace velikosti porce dosáhneme asi za tři měsíce po výkonu. Pití tekutin není omezeno, naopak doporučujeme dostatečné množství, to znamená mezi 2–2,5 l za celý den. U restriktivních výkonů doporučujeme pít před jídly, při maximálním objemu tekutiny na jedno napití 150 ml. Pokud po malabsorpčních výkonech dojde k průjmům, může to být následkem například diety s vysokým obsahem cukrů či tuků, ale i nedostatečné adaptace zbývajícího funkčního střeva na potravu s jiným složením a jinou osmotickou náloží než předoperačně. V takových případech je třeba dietu upravit a vyčkat až třeba i několik měsíců od výkonu na úpravu zažívání. Objeví-li se po jakémkoliv typu výkonu průjmy, je třeba po celou dobu trvání ztrátu tekutin doplnit jejich vyšším příjmem. Je žádoucí a vhodné, aby již předoperačně pacienti dodržovali dietní pravidelný režim, zejména proto, aby přechod od předoperačního režimu do fáze (relativně přísné) pooperační diety nebyl pro obézního tak náhlý a nepříjemný. U řady pacientů se setkáváme s mylným názorem, že právě operace je jakýsi „zázračný“ začátek, odkdy budou už konečně (a bez většího úsilí) schopni držet dietu. Operace je sice velkým pomocníkem, kterého jsme schopni pacientům nabídnout v jejich snaze o změnu životního stylu, pohybové aktivity, způsob stravování či výběr vhodných potravin, ale neřeší tyto nároky na změny automaticky za ně a bez jejich úsilí.

Proč při rychlé redukci váhy dochází ke zvýšenému padání vlasů?

Vyšší padání vlasů občas pacienti, zvláště ženy, udávají asi 3–5 měsíců po operaci. Příčina tohoto jevu není přesně známa, je to ale stav v naprosté většině případů přechodný. Bohužel může trvat 4–6 měsíců, než dojde k obnovení vlasových cibulek. Vypadávání či řídnutí vlasů může být způsobeno přechodnou nerovnováhou stopových prvků v těle, možná i přechodnými změnami některých hormonů, které provázejí redukci tukové tkáně. Negativní, i když přechodný, vliv může mít i snížení hladiny bílkovin, železa, zinku, vitamínu A, inositolu, kyseliny listové, vitamínu B6 v dietě (což by se však při řádně vedené pooperační dietě s důsledným dodržováním doporučovaného příjmu bílkovin alespoň ve čtyřech porcích denně nemělo stávat).(5) Řada pacientek se také nachází v periklimakterickém období, které samo o sobě ještě dále přispívá ke slábnutí i zvýšenému padání vlasů. Podrobné dermatologické vyšetření většinou nezjistí zjevnou příčinu, je doporučována jak lokální léčba, tak např. selen, zinek, síra, vápník. Velmi efektivní je methionin v tabletách.

Těhotenství a bariatrická operace

V případě, že si žena přeje v budoucnosti otěhotnět, volíme spíše restriktivní zákroky. Mnoho výsledků dosud publikovaných vědeckých studií, stejně jako i naše dlouhodobé zkušenosti, ukazují, že bariatrická operace nemá negativní vliv na normální průběh těhotenství, fyziologický vývoj plodu a nekomplikovaný porod. Nicméně je třeba zdůraznit, že velmi důležitým faktorem napomáhajícím k normálnímu průběhu těhotenství je dobrá a úzká spolupráce těhotné ženy jak s bariatrickým centrem, kde byla léčena, tak i s gynekology a porodníky. Samozřejmostí musí být stejné dodržování všech dietních a dalších doporučení. Řada obézních žen, zvláště se syndromem polycystických ovarií (PCOS), nemůže spontánně otěhotnět a nejsou u nich úspěšné ani metody in vitro fertilizace (IVF). Bariatrická léčba i u těchto pacientek razantně snižuje hmotnost a cestou komplexního působení, např. snížením inzulínové rezistence u PCOS a zlepšením hodnot anti-Müllerian hormonu, se zlepšuje plodnost.(6) Na tuto skutečnost je třeba ženy ve fertilním věku upozornit, doporučit používání antikoncepce (cave – po malabsorpci snížené vstřebávání hormonální antikoncepce). Vlastní těhotenství lze doporučit po stabilizaci úbytků hmotnosti nejdříve po jednom roce od restriktivní operace a po 18 měsících po malabsorpčním výkonu. U gravidních žen po bariatrických operacích doporučíme častější kontroly spolu s laboratorními kontrolami krevního obrazu, železa. Doporučíme těsnější gynekologicko-porodnický screening a ultrazvukové vyšetření plodu.

Předoperačně je u pacienta zjištěna cholecystolitiáza – jak postupovat?

U řady pacientů se během předoperačního vyšetření zjistí cholecystolitiáza. Vyplývá to z vyšší frekvence onemocnění žlučníku u obézních. Je také známo, že se během redukce hmotnosti zvyšuje litogenita žluči, a to zejména po malabsorpčních operacích. U pacientů se symptomatickou cholecystolitiázou je vhodné provést laparoskopickou cholecystektomii zhruba 6–8 týdnů před plánovaným bariatrickým výkonem. U asymptomatických pacientů můžeme operaci odložit až na dobu po bariatrickém zákroku a doporučit ji za asi půl roku po bariatrii.(7) Společný výkon – tedy simultánní odstranění žlučníku a bariatrickou operaci – většinou nepreferujeme. I tyto „doprovodné“ výkony typu cholecystektomie či operace břišních kýl před plánovanou bariatrickou operací či po ní doporučujeme provádět pokud možno na specializovaném bariatrickém pracovišti. Je vždy výhodné, jsou-li provedeny na pracovišti, kde bude probíhat i druhá operace nebo kde už tento pacient první operaci podstoupil.

Čekací doba na bariatrickou operaci

Pokud po vstupním vyšetření v obezitologickém centru shledá lékař-obezitolog indikaci k bariatrii za správnou, musí být pacient vyšetřen bariatrickým chirurgem, gastroenterologem včetně UZ břicha a gastroskopie. Dále následuje psychologické vyšetření a edukace u nutričního specialisty. Pacient se musí naučit, jaký pooperační režim bude následovat, a musí se na to připravit – naučit se velmi dobře kousat sousta, jíst pravidelně, připravit se na týdny těsně po výkonu.
Jde-li o pacienta bez zjevné potenciální komplikace bariatrické operace (a léčil-li se již pro svoji obezitu), pak přichází k bariatrickému výkonu za zhruba 8–12 týdnů od prvního vyšetření. Pacientům se tato doba může jevit jako dlouhá, v porovnání s okolními evropskými státy je naprosto srovnatelná a mnohdy i výrazně kratší. Obezita není akutní onemocnění a obézním je náš pacient již několik let. Některé pacienty s přidruženými onemocněními, zvláště třeba diabetiky 2. typu, bychom rádi viděli mnohem dříve indikované a doporučené ostatními příslušnými odborníky k operaci. A to jistě mnohem dříve, než k rozhodnutí operaci podstoupit dospějí sami, bez doporučení odborníků. U diabetika se považuje za ideální odeslat pacienta na operaci do pěti let od zjištění diabetu, kde je nejvyšší procento remise diabetu po operaci.(8, 9)

Jaký je očekávaný úbytek hmotnosti?

Úbytek hmotnosti je závislý na mnoha faktorech, například na původní, výchozí hmotnosti. Pacienti s vyšším předoperačním BMI hubnou obvykle více. Více redukují i muži. Nejrychlejší a největší úbytek lze očekávat během 1. roku po výkonu, ve 2. roce ještě dochází k dalšímu poklesu hmotnosti, ale ten je již pomalejší, a poté dochází už k adaptaci na nový jídelníček a pacienti dále neredukují. Pacienti po restriktivních výkonech hubnou méně než po malabsorpcích, což vyplývá z podstaty rozdílnosti výkonů. Nicméně efekt na remisi či zlepšení přidružených onemocnění, zejména diabetu 2. typu, je velmi významný u obou typů operací. A to by mělo být hlavním kritériem úspěšnosti – je to totiž důležitější než absolutní váhová redukce. Navíc se po bariatrických operacích a váhové redukci zlepšuje i celková kvalita života, zvyšují se šance pacienta na lepší společenské uplatnění a snižuje se jeho celková nemocnost. Obecně lze očekávat úbytek kolem 60–80 % EBW (excess body weight – nadbytečné hmotnosti) podle obecně přijímaných amerických metropolitních tabulek pro výšku a váhu, což odpovídá redukci asi 15–25 % původní hmotnosti.
Je třeba mít na paměti přirozený vývoj hmotnosti během věku. Podle zatím největší prospektivní švédské studie SOS (Swedish Obese Subjects, Obr. 2) je pokles váhy po bariatric ké operaci ukončen v průběhu 3. roku po zákroku a hmotnost začne mírně narůstat. Nicméně i po 15 letech od výkonu si pacienti po bariatrické léčbě udržují úbytky kolem 15 % ze své původní, předoperační hmotnosti.(10) Po operaci pacienti hubnou zpočátku rychleji – čím větší je původní hmotnost, tím rychlejší je počáteční redukce – a poté se rychlost úbytku hmotnosti zpomaluje. Po počáteční relativně rychlé redukci mohou pacienti nabýt dojmu, že hubnout budou sami od sebe, aniž se na tom musí podílet. Pak přichází fáze zpomalení redukce a pacient může nabýt opačného dojmu, tj. že operace nefunguje dobře. V tomto období je důležité podrobně s nemocným rozebrat jídelníček, zjistit možné nedostatky v dietní oblasti a učinit správná opatření. Je vhodné velmi důrazně a znovu doporučit správný dietní režim – pacient by si měl zapisovat jídelníček, včetně množství vypitých tekutin. Zapisování již samo o sobě vede ke zlepšení sebekontroly a zpravidelnění jídla. U těch, kteří si stěžují na to, že se jejich hubnutí zastavilo, většinou zjistíme, že začali konzumovat větší porce, než jsou po bariatrii doporučené, jedí nevhodné (kaloricky vydatné) potraviny. Můžeme odhalit i takzvané „snacky“ – uzobávání mezi jídly. V takových případech vedeme pacienty k pravidelnému jídlu, minimálně po třech hodinách. Kratší intervaly vedou ke konzumaci většího celkového množství jídla. Nejméně čtyři z doporučovaných 5–6 jídel za den musí obsahovat bílkovinu. Jídlo musí mít i dostatečně hustou konzistenci.

Musí pacienti podstoupit bariatrickou operaci? Není jiná možnost, jak dlouhodobě zhubnout a váhu si udržet?

Pacient, jenž dosáhne hmotnosti, která je indikovaná k léčbě chirurgickou cestou a již v minulosti zkusil neúspěšně či s jojo efektem redukci své váhy, nemá prakticky jinou možnost. Efekt bariatrické léčby na dlouhodobou redukci váhy, na zlepšení či úplné vymizení komorbidit a na snížení mortality není dosažitelný jinými současnými metodami (Obr. 3).(11) K operaci jsou doporučováni pacienti, kteří již mají za sebou dokumentovaný pokus o redukci hmotnosti, ideálně pod lékařským dohledem či v redukčním klubu, např. STOB (klub Stop obezitě).(12) Kvůli multifaktoriálnímu původu obezity je třeba pacientovi poskytnout dlouhodobou, celoživotní podporu, kterou zatím splňuje jen bariatrie. Pacientovi vždy nabídneme konzervativní pomoc, nicméně víme, že se prakticky vždy – dříve či později – dostaví opětovný nárůst váhy, protože obézní není schopen dlouhodobě (obvykle déle než 6 měsíců) dodržovat velmi přísný redukční a pohybový režim, jenž je nutný jak k dosažení, tak i k udržení podstatnějších váhových úbytků. Jistěže patřičná celoživotní dieta a správný pohyb budou účinné, ale řada pacientů je z opakovaných pokusů již vyčerpána. V případě opětovného přibírání na hmotnosti již v podstatě nemá cenu vybízet k další konzervativní redukci, neboť to většinou není reálné a udržitelné. Pokud pacient není schopen dlouhodobě dodržet doporučený přísný režim a držet si sníženou hmotnost, ztrácejí snahy o mnohokrát opakovanou edukaci a redukci na medicínském významu – pacienty jsou vnímány jako další snaha již předem odsouzená k neúspěchu. A právě v tomto momentě doporučíme bariatrický výkon. Pacienty opakovaně a velmi trpělivě edukujeme o výhodách i úskalích chirurgického léčení jejich onemocnění. Bariatrie je dnes léčbou založenou na důkazech, a zejména diabetikům je třeba tuto metodu aktivně nabízet a využívat potvrzených úžasných výsledků.
Bariatrická operace je celoživotní pomocník k dodržování diety i k navození celkové změny životního stylu. Redukce váhy poté umožní i pohyb, který je důležitý k prevenci nárůstu hmotnosti. Ten pak vede i ke zlepšení kondice, k významné podpoře psychiky. Z toho vyplývá, že je třeba opravdu dodržovat redukční dietu, zejména pak kontrolovat velikost porcí. U 70–90 % diabetiků 2. typu vedou bariatrické operace k dlouhodobému vymizení či zásadnímu zlepšení diabetu, což je neporovnatelné s výsledky jakékoli jiné léčby. Pokud pacient váhá, odešleme ho k podrobnější edukaci do obezitologického centra.

Pacienti mnohdy nepociťují hlad, ale stále velkou chuť k jídlu

Někteří pacienti mají hlad až pozdě odpoledne a večer. Bývá to tím, že jsou naučeni nesnídat, přes den prakticky hladovět a večer je pak hlad neodvratitelným jevem. Někteří mají hlad večer, pokud „mají klid“, naopak přes den nejsou schopni se stravovat normálně a pravidelně – nedostatečně a špatně si plánují denní rozvrh práce. Po restriktivních výkonech klesá pocit hladu asi o 90 %, pocit chutí se mění velmi individuálně, je však nesporné, že „pokud nemám hlad, pak ani chutě nejsou tak velké“. Mírný hlad obéznímu naopak prospívá. To, že pacienti mnohdy deklarují, že nemají hlad, je pochopitelné, většina z nich totiž nedodržuje žádnou, natož přísnou redukční dietu, kde by se pak již pocit hladu projevil.
Pokud by hlad přetrvával i po operaci, je často třeba pátrat po vynechávání pravidelného jídla, nedostatečném pití tekutin, ale nejčastěji je na vině špatně sestavený jídelníček s převahou cukrů a škrobů (rýže, těstoviny, brambory) – po restriktivních výkonech se dobře polykají a pacienti jim nevhodně dávají přednost před masem. Po operaci – jak restriktivní, tak malabsorpční – musí každé jídlo obsahovat bílkovinu. Tou by mělo jídlo začínat. Porce musí mít přiměřenou hustotu (jogurtové mléko protéká velmi rychle, a nemůže tedy sytit oproti tvarohu s ovocem). Na poklesu hladu se jistě podílí i vliv inkretinů.
Dotkla jsem se nejčastějších otázek v rámci rozhodnutí k bariatrické léčbě. Oboustranná spolupráce praktického lékaře se specialistou, v tomto případě bariatrickým pracovištěm, a naopak, je nutná a je nedílnou součástí péče o obézní pacienty, v tomto případě o více než 5 % naší populace.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. FRIED, M., HAINER, V., et al. Interdisciplinární evropská doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity. Inter J Obes, 2007, 31, p. 569–577.
2. BAUR, LA., FITZGERALD, DA. Recommendations for bariatric surgery in adolescents in Australia and New Zealand, A position paper from the Australian and New Zealand Association of Paediatric Surgeons, the Obesity Surgery Society of Australia and New Zealand and the Paediatrics & Child Health Division of The Royal Australasian College of Physicians March 2010. J Paediatr Child Health, 2010, 46, p. 704–707.
3. SJÖSTRÖM, L., et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA, 2012, 307, p. 56–65.
4. ZEMAN, M., et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s.
5. NEVE, H., BHATTI, W., SOULSBY, C., et al. Reversal of hair loss following vertical gastroplasty when treated with zinc sulphate. Obes Surg, 1996, 6, p. 63–65.
6. MAGGARD, MA., YERMILOV, I., et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA, 2008, 300, p. 2286–2296.
7. JAMES, EE. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease. An Internal Med, 1993, 119, p. 1029–1035.
8. MEIJER, RI., VAN WAGENSVELD BA., SIEGERT, CE., et al. Bariatric surgery as a novel treatment for type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Arch Surg, 2011, 146, p. 744–750.
9. FERRANNINI, E., MINGRONE, G. Impact of different bariatric surgical procedures on insulin action and ß-cell function in type 2, meta-analysis. Diabet Care, 2009, 32, p. 514–512.
10. SJÖSTRÖM, L., et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med, 2007, 357, p. 741–752.
11. CHRISTOU, NV. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patiens. Ann Surg, 2004, 240, p. 416–424.
12. www.stob.cz e-mail: petra.sramkova@obklinika.cz

Summary

Sramkova, P. Cooperation between a general practitioner, an obesitologist, a bariatric surgeon and an obese patient The article responds to the most frequent questions asked by both patients and general practitioners regarding bariatric treatment of obesity. It explains indications for the treatment – 2nd degree obesity with complications or 3rd degree obesity without them. It deals with preoperative preparation, hospitalisation and the possible risks of the procedure. It also deals with postoperative diet, including the possible substitutions. The expected long term weight loss is 15-25% of the original weight, but the essential and primary focus is on remission or improving comorbidities, especially type 2 diabetes.

Key words
bariatric surgery * indications * postoperative diet * interdisciplinary cooperation * obesitology

O autorovi| MUDr. Petra Šrámková, OB klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha Endokrinologický ústav, Praha

Obr. 1 Omezené množství porce jídla po bariatrické operaci
Obr. 2 Vliv bariatrických operací na hmotnostní úbytky ve studii SOS
Obr. 3 Rozdíl dlouhodobé mortality operovaných a neoperovaných obézních pacientů Zpracováno dle SJORSTROM, L., NARBRO, K. Effect of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subject. N Engl J Med, 2007, 357, p. 741 –752.

1)
R
Ohodnoťte tento článek!