Stereotaktická radioterapie

Souhrn

Stereotaktická radioterapie je metoda přesného dodání vysoké dávky záření do malého cílového objemu. Používá se již od roku 1951, v poslední dekádě zažívá obrovský rozmach a její indikace rychle přibývají. Článek přináší přehled stereotaktických přístrojů, usnadňuje čtenáři orientaci v komplikované terminologii a shrnuje hlavní indikace -intrakraniální i extrakraniální. Stereotaktická radioterapie představuje v některých indikacích alternativu chirurgické léčby (mozkové metastázy, časný karcinom plic, karcinom prostaty), v jiných případech rozšiřuje možnosti lokální terapie tam, kde chirurgie naráží na své limity (plicní a jaterní metastázy, karcinom pankreatu), případně je velmi účinnou metodou paliativní (páteřní metastázy). Jedná se o metodu velmi perspektivní a díky rychlému technickému rozvoji v radiační onkologii se její indikace budou dále rozmnožovat.

Klíčová slova dávka záření * cílový objem * intrakraniální indikace * extrakraniální indikace * paliativní medoda

Summary

Feltl, D., Skacelikova, E. Stereotactic radiotherapy Stereotactic radiotherapy is a method of precise delivery of very high radiation doses to a small target volume. Its use dates back to 1951; in the last decade the indications of stereotaxy have been increasing rapidly. The article describes the stereotactic devices, explains the basics of the slightly confusing stereotactic terminology and makes an overview of the principal intra- and extra-cranial indications. In some cases, stereotactic radiotherapy represents an alternative to surgery (brain metastases, early lung cancer, prostate cancer) or increases the potential of local therapy in inoperable findings (lung and liver metastases, pancreatic cancer). It is also an excellent palliative treatment modality (e.g. spine metastases). Due to an enormous potential of stereotactic radiotherapy and thanks to rapid technical development in radiation oncology, their indications will only ever grow even further.

Key words radiation dose * target volume * intra-cranial indication * extra-cranial indication palliative method

Stereotaktická radioterapie je metoda velmi přesného dodání vysoké dávky radioterapie do malého cílového objemu. Její počátky se datují do roku 1951, kdy švédský neurochirurg Lars Leksell poprvé použil svůj vynález – gamanůž – pro léčení nádorových i nenádorových lézí mozku. Metoda byla na svou dobu naprosto převratná: uvědomme si, že hovoříme o období kobaltových ozařovačů a do klinického použití prvního lineárního urychlovače na světě zbývaly ještě celé dva roky. Za půlstoletí existence prodělala stereotaktická radioterapie obrovský rozvoj, její pozice uvnitř radiační onkologie výrazně posiluje a aktuálně se technicky i medicínsky nachází úplně jinde. Spolu s rozvojem stereotaxe se mění i filozofie přístupu a v neposlední řadě i názvosloví. Aktuální stav poznání v oblasti stereotaktické radioterapie shrnuje následující text.

Rozdíl mezi konvenční a stereotaktickou radioterapií

Obecně řečeno, cílem léčby zářením je dodání takové dávky do cílového objemu, která je letální pro nádor a tolerovatelná pro zdravé tkáně v okolí. Vzhledem k tomu, že technicky jsme schopni dodat jakoukoli dávku kamkoli do těla, jsme limitováni jen a pouze tolerancí zdravých tkání. Pokud chceme zářením vyléčit například pokročilý plicní tumor, není z technicko-fyzikálního pohledu problém dodat do tumoru dávku, řekněme, 1000 Gy jednorázově. Tumor bychom rozhodně zlikvidovali, bohužel by tato dávka byla stoprocentně letální i pro pacienta. Na druhou stranu, dodáme-li do tumoru dávku 40 Gy za 8 týdnů, pacient se bude cítit skvěle a nebude mít žádné vedlejší příznaky; bohužel léčba nebude účinná, a tím pádem bude zbytečná.
Tento polopatický příklad má ukázat princip, na němž funguje konvenční radioterapie: pohybuje se na tenké hranici mezi účinnou a toxickou dávkou, podobně jako třeba systémová léčba. Pokud chceme zvýšit účinnost radioterapie, musíme zpřesnit systém dodání dávky do cílového objemu, tj. míru jistoty, že se takzvaně „trefíme“. Přesně na tomto principu funguje stereotaktická radioterapie. Nepracuje tedy s žádným novým lepším zdrojem záření, ale pouze s vylepšenými systémy lokalizace cílového objemu a jeho kontroly před a/nebo během léčby. To umožňuje redukovat bezpečnostní lemy kolem cílového objemu, a tím dodat podstatně vyšší dávku do tumoru a zároveň výrazně šetřit zdravé tkáně. O přístrojích pro stereotaktickou radioterapii a jejich možnostech bude pojednávat samostatný oddíl textu.
Základní shrnutí rozdílů mezi konvenční a stereotaktickou radioterapií je uvedeno v Tab.

Základní pojmy

Ještě než se pustíme do stereotaktických přístrojů, je třeba si vyjasnit základní pojmy. Ruku v ruce s rozvojem stereotaxe a přibýváním různých frakcionačních schémat jde i úprava terminologie. Stereotaxi můžeme terminologicky rozdělit podle lokality cílového objemu a rovněž podle frakcionace. Základní anatomické dělení je na intrakraniální a extrakraniální. Pokud se léčí jednorázovou dávkou, používá se termín radiochirurgie, používáme-li frakcionaci, pak se preferuje termín ablativní radioterapie. Abychom terminologii ještě trochu zkomplikovali, dodejme, že dávky pod 8 Gy se obecně neopatřují přívlastkem ablativní. Shrňme si tedy pojmy: Anatomická lokalita: * intrakraniální * extrakraniální Frakcionace: * radiochirurgie (jednorázová léčba) * radioterapie (frakcionovaná léčba) Výše jednotlivé dávky u frakcionované stereotaktické radioterapie: * ablativní radioterapie (jednotlivá dávka 8 a více Gy), * radioterapie (jednotlivá dávka pod 8 Gy) Pokud tedy léčíme například mozkovou metastázu dávkou 1krát 20 Gy, jde o intrakraniální stereotaktickou radiochirurgii. Meningiom poblíž optické dráhy léčíme dávkou 5krát 5 Gy, což je intrakraniální stereotaktická radioterapie. Ozáříme-li periferní malý plicní tumor dávkou 1krát 30 Gy, provedli jsme extrakraniální stereotaktickou radiochirurgii. U centrálních tumorů preferujeme dávku 5krát 12 Gy, což je extrakraniální stereotaktická ablativní radioterapie.

Přístroje pro stereotaktickou radioterapii

Přesné dodání dávky do cíle vyžaduje buď přístroj konstruovaný pouze pro stereotaktickou radioterapii, nebo přístroj univerzálnější, který je ale výrazně upravený pro účely dodání velké dávky do malého objemu. Podrobný popis stereotaktických přístrojů by vydal na celé číslo tohoto časopisu, ale pro účely seznámení se základními principy jejich fungování stačí pár klíčových charakteristik.

Gamanůž

Jde o historicky první stereotaktický přístroj v radiační onkologii. Je určen výhradně pro stereotaxi. Má polosférický tvar, uvnitř této polosféry je umístěno přes 200 malých zdrojů kobaltu 60Co, které slouží jako bodové zdroje fotonových paprsků. Podle velikosti, tvaru a umístění ložiska se pro léčbu vyberou optimální zdroje, které se pak protnou v místě terapeutického působení.
Výhody: * desítkami let prověřená technologie * v intrakraniální stereotaxi jde o referenční přístroj * extrémně přesná léčba * krátká doba terapie Nevýhody a omezení: * použitelnost pouze v oblasti hlavy a krční páteře * radioaktivní zdroj, tj. prodlužování ozařovacích časů a nutnost výměny zdroje * fixace pacienta v rámu, tj. menší komfort léčby

CyberKnife

CyberKnife je lineární urychlovač speciálně uzpůsobený pro účely stereotaktické radioterapie. Zdrojem záření jsou uměle vyrobené fotony o energii 6 MV. Lineární urychlovač se nachází na robotickém rameni, které je schopno rotace 358° kolem pacienta a umožňuje ozáření tenkým tužkovitým svazkem záření z více než 1200 různých pozic.
Výhody: * stejná přesnost jako u gamanože * univerzální použití pro intrakraniální i extrakraniální stereotaxi* jednoduchá fixace pacienta * možnost sledování pohyblivých cílů v reálném čase Nevýhody: * relativně nový přístroj (v klinickém provozu od r. 2001), tj. méně klinických zkušeností * delší trvání jedné frakce kvůli extrémně přesnému sledování cíle * vysoká cena

Stereotaktický lineární urychlovač

Ke stereotaktické radioterapii lze použít i běžný lineární urychlovač, je ale nezbytné, aby byl konstrukčně upraven pro potřeby stereotaxe. Hlavní rozdíl oproti urychlovači pro konvenční radioterapii spočívá v tom, že stereotaktický přístroj má v hlavici takzvaný micro-MLC, což je mnoholistový kolimátor sloužící k velmi preciznímu tvarování cílového objemu. Dále mají lineární urychlovače speciální stůl s velkou variabilitou pohybu, což umožňuje ozáření z různých směrů a rovin (tzv. neizocentrická a nekoplanární radioterapie).
Výhody: * univerzální použití, vhodný pro intrakraniální i extrakraniální stereotaxi * možnost i běžné radioterapie (pro centra, která provádějí málo stereotaktických výkonů) * krátká doba terapie Nevýhody: * podstatně menší přesnost než u gamanože nebo CyberKnife * nemožnost sledování pohyblivých cílů Indikace stereotaktické radiochirurgie a radioterapie

Nejobecnější možnou charakteristikou indikací stereotaxe jsou ložiska malá velikostí a počtem u pacientů v dobrém celkovém stavu. Stereotaktickou radioterapií lze léčit maligní i benigní nádory, arteriovenózní malformace a rovněž některé funkční poruchy v oblasti CNS. S nástupem extrakraniální stereotaxe se indikační spektrum obrovsky rozšířilo, takže se pro účely tohoto textu musíme omezit pouze na základní přehled indikací.
Intrakraniální indikace Mozkové metastázy

U oligometastatického postižení mozku je stereotaktická radiochirurgie vedle operace jasnou metodou volby. Pokud je pacient v dobrém celkovém stavu, KPS 80-100 %, profituje i z léčby pěti metastáz stereotaxí.(1) U vybrané skupiny pacientů lze dosáhnout i dlouhodobého přežití v řádu let. Stereotaktická radiochirurgie se někdy kombinuje s radioterapií celého mozku. Tento postup zlepšuje lokální kontrolu, ale nikoli přežití, a navíc prokazatelně zhoršuje neurokognitivní funkce, a tím i kvalitu života.(2) Klasickou frakcionací na mozkové metastázy je 1krát 20 Gy na okraj tumoru.

Benigní nádory mozku

Nejčastější indikací stereotaktické radiochirurgie/radioterapie jsou meningiomy. Je to, podobně jako u mozkových metastáz, vedle operace metoda volby.(3) Frakcionuje se buď 1krát 13-16 Gy, u nádorů blízko vitálních struktur, zejména mozkového kmene či optického traktu, se doporučuje frakcionovaná stereotaxe 5krát 5-6 Gy dle tolerance zdravých tkání.

Arteriovenózní malformace (AVM)

Arteriovenózní malformace (AVM) je kongenitální svazek dilatovaných cév, kde arteriální krev proudí přímo do odvodných vén, mezi nimiž chybí normálně vyvinutý kapilární systém. Léčí se resekcí, endovaskulárními výkony (embolizací) a stereotaktickou radiochirurgií.(4) Pro stereotaxi se hodí menší nidy, do velikosti cca 3 cm. Obliterace nastává v řádu měsíců až let. Typickou frakcionací je 1krát 16-20 Gy.

Další intrakraniální indikace

Spektrum intrakraniálních stereotaktických indikací je podstatně větší než tyto tři nejčastější. Léčit stereotaktickou radiochirurgií lze melanom uvey, neurinom akustiku, stereotaxe se používá i k reiradiaci vybraných maligních mozkových nádorů. Nesmírně zajímavou kapitolou je funkční radiochirurgie, kdy pomocí velké dávky vysoce fokusovaného svazku záření lze léčit například neuralgii trigeminu(5) či epilepsii.(6) Extrakraniální indikace Extrakraniální stereotaktická radioterapie aktuálně zažívá obrovský boom. Jde o lokální léčbu, která se podobá spíše chirurgii, ale je neinvazívní, nebolestivá a bez narkózy. Neznamená to pochopitelně, že chirurgie bude ztrácet na významu, jde naopak o rozšíření možností lokální léčby u pacientů, kteří by z operace sice profitovali, ale léčbu nelze provést z důvodů anatomické lokalizace nádorové léze (blízkost velkých cév apod.) nebo proto, že pacient nemůže mít z interních příčin celkovou anestézii. Tyto pacienty bylo donedávna možné léčit pouze méně účinnou a toxičtější konvenční radioterapií nebo toxickou a minimálně účinnou systémovou léčbou. Na tomto místě uvádíme nejčastější indikace extrakraniální stereotaxe.

Časný nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) inoperabilní z interních příčin

Výsledky léčby pacientů s NSCLC stadia I a II, kteří nemohou být z interních příčin operováni, patří mezi vůbec největší úspěchy stereotaktické ablativní radioterapie. Výsledky léčby jsou zcela srovnatelné s chirurgickou léčbou a významně převyšují konvenční radioterapii.(7-9) Střední doba přežití těchto pacientů přesahuje pět let, jde tedy o léčbu s významným kurativním potenciálem a navíc zcela zanedbatelnou toxicitou. Aktuálně probíhá prospektivní randomizovaná studie, která srovnává lobektomii a ablativní radioterapii pomocí CyberKnife u stadia I NSCLC. Studie má však velký problém s náborem pacientů, protože pacienti na základě nepřímého srovnání silně preferují stereotaxi před operací.
Klasickou frakcionací ablativní radioterapie plicních nádorů je 60 Gy ve 3-5 frakcích (tj. 3krát 20 nebo 5krát 12 Gy), podle anatomické lokality. Kratší frakcionace se používá u periferních tumorů, 5krát 12 Gy je rezervováno pro centrální tumory v blízkosti mediastina, aorty či jícnu.

Plicní metastázy solidních nádorů

Indikací ke stereotaktické ablativní radioterapii plicních metastáz je oligometastatické onemocnění u pacientů v dobrém stavu a s očekávanou délkou přežití v řádu měsíců až let (obvykle se udává life expectancy nad 6 měsíců). Obvykle se léčí maximálně tři ložiska, jejich velikost ovšem nesmí být taková, aby jejich ozáření vedlo k překročení toleranční dávky zdravých plic. Výhodou oproti chirurgické léčbě je, že stereotaxe není limitována anatomicky, lze tedy současně léčit metastázy v obou plicích. Publikované léčebné výsledky jsou samozřejmě horší než u primárních nádorů plic, ale i tak velmi dobré – tříletá lokální kontrola se pohybuje kolem 80-85 % a celkové přežití mezi 55-65 %, což je u metastatického onemocnění vynikající výsledek.(10, 11) Frakcionace se obvykle používá stejná jako u primárních plicních tumorů (Obr.). Jaterní nádory a metastázy

Primární hepatocelulární karcinom (HCC) je relativně novým kandidátem pro stereotaktickou ablativní radioterapii. Kurativní resekci může podstoupit maximálně 30 % pacientů s HCC, systémová léčba sorafenibem je sice poměrně účinná, ale rozhodně paliativní. Stereotaxe dosahuje velmi zajímavých výsledků, 2leté přežití bez progrese dosahuje až 50 %.(12, 13) U jaterních metastáz solidních tumorů (nejčastěji pochopitelně kolorektálního karcinomu) je situace analogická plicním metastázám. Obvykle se k léčbě indikují maximálně tři metastázy, pokud jejich ozáření nevede k překročení toleranční dávky zdravého jaterního parenchymu. Typickou indikací bývají pacienti masivně předléčení systémovou léčbou, kteří nejsou z anatomického či interního důvodu kandidáty pro resekční výkon. Velmi progresivním přístupem, který se v poslední době stále častěji prosazuje do praxe, je operace resekabilních metastáz a následná ablativní radioterapie reziduálního postižení. Většinou chirurg operuje v jednom jaterním laloku a stereotaxe se provádí na metastázu v laloku druhém, kde již nález operabilní není.
Dosud publikované výsledky léčby jsou velice zajímavé, uvádí se lokální kontrola až 90 % a medián přežití kolem dvou let.(14, 15) Obvyklou frakcionací je 3krát 15 Gy, případně 5krát 8-10 Gy.

Inoperabilní, lokálně pokročilý, nemetastatický karcinom pankreatu

Pouze 15-20 % karcinomů pankreatu je resekabilních, a tedy potenciálně kurabilních. Technicky či interně inoperabilní karcinom pankreatu je vždy inkurabilní onemocnění s celkovou dobou přežití kolem jednoho roku. Léčba se tedy musí soustředit především na kvalitu života, měla by rychle ulevit od obtíží a mít co nejméně nežádoucích účinků. Standardní léčba není známa: doporučuje se radiochemoterapie či samotná chemoterapie, případně chemoterapie následovaná radiochemoterapií.(16) Stereotaktická radioterapie je novou léčebnou možností, která je samozřejmě rovněž paliativní, její hlavní výhodou je krátká doba trvání, nízká toxicita, a tím i vysoká kvalita života.(17) Navíc ji lze i kombinovat s chemoterapií, a to konkomitantně či sekvenčně.(18, 19) Hlavním limitujícím faktorem pro dodání ablativní dávky je tolerance žaludku a duodena. Obvykle se doporučuje buď radiochirurgie 1krát 20-25 Gy, nebo ablativní radioterapie 3krát 8-10 Gy. Pracoviště autora nemá s radiochirugií dobré zkušenosti, považuje ji za poměrně toxickou a preferuje ablativní frakcionovanou radioterapii.

Karcinom prostaty s nízkým rizikem rekurence

Na rozdíl od karcinomu pankreatu patří low-risk karcinom prostaty mezi nejlépe léčitelná maligní onemocnění vůbec. Pravděpodobnost lokální kontroly onemocnění je kolem 95 %, přičemž rovnocenných léčebných možností je hned několik: radikální prostatektomie, radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), brachyterapie, stereotaktická radioterapie nebo u pacientů nad 70 let i pouhé sledování.
Stereotaktická radioterapie nabízí krátkou neinvazívní léčbu v pěti frakcích, která má dle publikovaných dat dlouhodobého sledování minimální pozdní toxicitu,(20, 21) což je u radioterapie karcinomu prostaty vedle lokální kontroly klíčový údaj. K léčbě se ve většině případu používá takzvaná stanfordská frakcionace, 5krát 7,25 Gy obden, tj. 36,25 Gy za 10 dní, případně „virtuální brachyterapie“ 4krát 9,5 Gy, tedy režim, který svou frakcionací připomíná brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem.

Nádory páteře a míchy

Páteř je jednou z oblastí, kde je mimořádná preciznost stereotaxe nesmírně užitečná vzhledem k radiosenzitivitě míchy. Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie se používají jak k terapii kostních metastáz, tak i k léčbě intramedulárních lézí – nejčastěji arteriovenózních malformací, meningiomů, neurofibromů nebo hemangioblastomů spojených se syndromem von Hippel-Lindau. Léčit kostní metastázy v páteři je relativně jednoduché, protože páteř patří mezi dobře lokalizovatelné statické cíle a navíc stereotaxe bez problémů dodá patřičnou ablativní dávku za současného šetření míchy.(22) Lze použít jednorázovou frakcionaci (obvykle 1krát 16-18 Gy) nebo, většinou u páteře, která již byla ozářena klasicky, frakcionovat (5krát 5-7 Gy).
Intramedulární cíle se z pochopitelných důvodů musejí frakcionovat obezřetněji. Typicky se aplikují dávky kolem 20-25 Gy ve 2-5 frakcích, podle velikosti a umístění léze. Přestože dávka se zdá být na první pohled nízká, efekt léčby je velmi dobrý: u spinálních AVM se popisuje léčebná odpověď až 90 %,(23) u hemangioblastomů dochází u zhruba čtvrtiny případů k regresi a dalších 60 % zůstává stabilních a neprogreduje, a to ani po deseti letech od léčby.(24)

Reiradiace

Maximální možná konformita dodání dávky do cíle předurčuje stereotaktickou radioterapii k užití v případech, kdy je léze sice ještě ovlivnitelná radioterapií, ale zatížení kritických orgánů předchozím ozářením je již pro konvenční reiradiaci příliš velké. Stereotaktická reiradiace je velice nadějnou metodou a její indikace rychle přibývají.
Poměrně velké množství dat bylo publikováno u lokálně recidivujících nádorů hlavy a krku.(25-27) Léčebný záměr je paliativní; léčebná odpověď dosahuje cca 80 % a střední doba přežití se pohybuje kolem 1-1,5 roku. Reiradiace v oblasti hlavy a krku představuje určitý mezistupeň mezi klasickou radioterapií a stereotaxí. Frakcionuje se totiž většinou v šesti i více frakcích. Pracoviště autora používá hyperfrakcionovaný režim 16krát 3 Gy, 2krát denně, tj. celkem 48 Gy za 10 dní. Tolerance léčby je velice dobrá, léčebné výsledky zatím poměrně nadějné (nepublikovaná data).
Reiradiaci je samozřejmě možné využít i v dalších lokalitách a indikacích: mozkové metastázy(28) i primární nádory,(29) nádory plic,(30) pankreatu(31) a další.

Budoucnost stereotaktické radioterapie

Potenciál stereotaktické radioterapie je obrovský, a to ze dvou důvodů. Za prvé, výsledky léčby jsou vynikající. Málokterá léčebná modalita v onkologii tak zdařile kombinuje výbornou efektivitu a minimální toxicitu. A za druhé, technický pokrok v radiační onkologii umožňuje tuto léčebnou modalitu využívat velmi široce. Vedle přístrojů dedikovaných pro stereotaktickou radiochirurgii a radioterapii totiž i na dobře vybavených lineárních urychlovačích lze provádět terapii, která se stereotaxi velmi podobá. Jde o dynamickou radioterapii s modulovanou intenzitou (RapidArc, VMAT), která u statických cílů může dodat dávku s podobnou konformitou jako stereotaktická radioterapie. Proto se s největší pravděpodobností budou klasická a stereotaktická radioterapie do budoucna v indikacích i frakcionačních schématech navzájem přibližovat a v klinické praxi bude přibývat ablativních radioterapeutických výkonů.

**

Tab. Rozdíly mezi konvenční a stereotaktickou radioterapií
Konvenční RT Stereotaktická RT
jednotlivá dávka nízká, kolem 2 Gy vysoká, mezi 5 a 80 Gy
počet frakcí desítky 1-5
celková doba léčby týdny dny
cílový objem jakákoli velikost malý
indikace široké užší, speciální

Literatura 1. MÜLLER-RIEMENSCHNEIDER, F., BOCKELBRINK, A., et al. Stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastases. Radiother Oncol, 2009, 91, p. 67-74. 2. RADES, D., SCHILD, SE. Do patients with a limited number of brain metastases need whole-brain radiotherapy in addition to radiosurgery? Strahlenther Onkol, 2012, 188, p. 702-706. 3. BLOCH, O., KAUR, G., JIAN, BJ, et al. Stereotactic radiosurgery for benign meningiomas. J Neurooncol, 2012, 107, p. 13-20. 4. Van BEIJNUM, J., van der WORP, HB., BUIS, DR., et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2011, 306, p. 2011-2019. 5. DHOPLE, AA., ADAMS, JR., MAGGIO, WW., et al. Long-term outcomes of Gamma Knife radiosurgery for classic trigeminal neuralgia: implications of treatment and critical review of the literature. Clinical article. J Neurosurg, 2009, 111, p. 351-358. 6. VALE, FL., BOZORG, AM., SCHOENBERG, MR., WONG, K., WITT, TC. Long-term radiosurgery effects in the treatment of temporal lobe epilepsy. J Neurosurg, 2012, 117, p. 962-969. 7. ISHIKURA, S. Optimal radiotherapy for non-small-cell lung cancer: current progress and future challenges. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 60, p. 127-131. 8. LAGERWAARD, FJ., VERSTEGEN, NE., HAASBEEK, CJ., et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy in patients with potentially operable stage I non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83, p. 348-353. 9. SHIBAMOTO, Y., HASHIZUME, C., BABA, F., et al. Stereotactic body radiotherapy using a radiobiology-based regimen for stage I nonsmall cell lung cancer: a multicenter study. Cancer, 2012, 118, p. 2078-2084. 10. RICARDI, U., FILIPPI, AR., GUARNERI, A., et al. Stereotactic body radiation therapy for lung metastases. Lung Cancer, 2012, 75, p. 77-81. 11. RUSTHOVEN, KE., KAVANAGH, BD., BURRI, SH., MA, et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for lung metastases. J Clin Oncol, 2009, 27, p. 1579-1584. 12. ANDOLINO, DL., JOHNSON, CS., MALUCCIO, M., et al. Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011, 15, p. 447-453. 13. LO, SS., DAWSON, LA., KIM, EY., et al. Stereotactic body radiation therapy for hepatocellular carcinoma. Discov Med, 2010, 9, p. 404-410. 14. CHANG, DT., SWAMINATH, A., KOZAK, M., et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer, 2011, 117, p. 4060-4069. 15. RUSTHOVEN, KE., KAVANAGH, BD., CARDENES, H., STIEBER, VW., BURRI, SH., FEIGENBERG, SJ., CHIDEL, MA., PUGH, TJ., FRANKLIN, W., KANE, M., GASPAR, LE., SCHEFTER, TE. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol, 2009, 27, p. 1572-1578. 16. JOHUNG, K., SAIF, MW., CHANG, BW. Treatment of locally advanced pancreatic cancer: the role of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82, p. 508-518. 17. MAHADEVAN, A., JAIN, S., GOLDSTEIN, M., MIKSAD, R., et al. Stereotactic body radiotherapy and gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78, p. 735-742. 18. SCHELLENBERG, D., KIM, J., CHRISTMAN-SKIELLER, C., et al. Single-fraction stereotactic body radiation therapy and sequential gemcitabine for the treatment of locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81, p. 181-188. 19. CHANG, DT., SCHELLENBERG, D., SHEN, J., et al. Stereotactic radiotherapy for unresectable adenocarcinoma of the pancreas. Cancer, 2009, 115, p. 665-672. 20. KING, CR., BROOKS, JD., GILL, H., PRESTI, JC., Jr. Long-term outcomes from a prospective trial of stereotactic body radiotherapy for low-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82, p. 877-882. 21. ISHIYAMA, H., THE, BS., LO, SS., MATHEWS, T., et al. Stereotactic body radiation therapy for prostate cancer. Future Oncol, 2011, 7, p. 1077-1786. 22. COX, BW., SPRATT, DE., LOVELOCK, M., et al. International Spine Radiosurgery Consortium consensus guidelines for target volume definition in spinal stereotactic radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83, e597-e605. 23. SINCLAIR, J., CHANG, SD., GIBBS, IC., ADLER, JR., Jr. Multisession CyberKnife radiosurgery for intramedullary spinal cord arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2006, 58, p. 1081-1089. 24. MOSS, JM., CHOI, CY., ADLER, JR., Jr., et al. Stereotactic radiosurgical treatment of cranial and spinal hemangioblastomas. Neurosurgery, 2009, 65, p. 79-85. 25. COMET, B., KRAMAR, A., FAIVRE-PIERRET, M., DEWAS S, et al. Salvage stereotactic reirradiation with or without cetuximab for locally recurrent head-and-neck cancer: a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 84, p. 203-209. 26. ROH, KW., JANG, JS., KIM, MS., et al. Fractionated stereotactic radiotherapy as reirradiation for locally recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74, p. 1348-1355. 27. CENGIZ, M., ÖZYIOIT, G., YAZICI, ET AL. Salvage reirradiaton with stereotactic body radiotherapy for locally recurrent head-and-neck tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81, p. 104-109. 28. OLSON, AC., WEGNER, RE., RWIGEMA, JC., et al. Clinical outcomes of reirradiation of brain metastases from small cell lung cancer with Cyberknife stereotactic radiosurgery. J Cancer Res Ther, 2012, 8, p. 411-416. 29. CABRERA, AR., CUNEO, KC., VREDENBURGH, JJ., et al. Stereotactic radiosurgery and bevacizumab for recurrent glioblastoma multiforme. J Natl Compr Canc Netw, 2012, 10, p. 695-699. 30. TRAKUL, N., HARRIS, JP., LE, QT., et al. Stereotactic ablative radiotherapy for reirradiation of locally recurrent lung tumors. J Thorac Oncol, 2012, 7, p. 1462-1465. 31. LOMINSKA, CE., UNGER, K., NASR, NM., et al. Stereotactic body radiation therapy for reirradiation of localized adenocarcinoma of the pancreas. Radiat Oncol, 2012, 18, p. 74.

O autorovi| Doc. MUDr. David Feltl, Ph. D., MBA, MUDr. Eva Skácelíková, Fakultní nemocnice Ostrava, Onkologická klinika Prohlášení: Doc. MUDr. David Feltl, Ph. D., působil v roce 2012 jako konzultant pro firmu Accuray. MUDr. Eva Skácelíková nespolupracovala v souvislosti s tématem s žádnou firmou. e-mail: david.feltl@fno.cz

Obr. Stereotaktická ablativní radioterapie plicní metastázy na přístroji CyberKnife s řízeným obrazem v reálném čase a kompenzací dýchacích pohybů. Vpravo nahoře je histogram dávky a objemu pro tumor i kritické orgány, který ukazuje maximální šetření zdravých tkání.

Stereotaktická radioterapie
Ohodnoťte tento článek!