Stimulace u chronické srdeční nedostatečnosti

MUDr. Dalibor Heřman, MUDr. Martin Herold,

prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc.

Kardiocentrum, II. interní klinika FN KV a 3. LF UK, Praha

Přes úspěchy v primární a sekundární prevenci a léčbě srdečních onemocnění prevalence srdečního selhání stoupá. Při léčbě srdečního selhání již máme farmakologické postupy, jejichž efektivita byla ověřena řadou rozsáhlých klinických studií. Nyní se pozornost, kromě farmakoterapie, obrací i k nefarmakologickým postupům. Jedním z nich je biventrikulární srdeční stimulace. Dle dat dostupných v současné době je zřejmé, že u jisté přesně definované skupiny pacientů se srdeční nedostatečností, nesplňující konvenční kritéria pro impulzoterapii, je prospěch z biventrikulární srdeční stimulace evidentní.

Klíčová slova:

srdeční nedostatečnost – biventrikulární stimulace – nefarmakologická léčba srdeční nedostatečnosti

Srdeční selhání je stav, kdy srdeční funkce při dostatečném žilním návratu a plnícím tlaku srdečním není schopná zajistit potřebnou dodávku kyslíku tak, aby funkční ukazatele zůstaly v normálních mezích. Tento stav se manifestuje symptomy, které jsou vyvolány městnáním a/nebo sníženým minutovým výdejem (24, 15). Navzdory úspěchům v prevenci a léčbě kardiovaskulárních chorob je prokázáno, že jak ve Spojených státech amerických, tak v Evropě stoupá incidence a prevalence srdečního selhání (2, 14). Jsou dvě hlavní příčiny úmrtí pacientů se srdečním selháním: neovlivnitelné srdeční selhání a náhlá smrt. Řadou studií byl potvrzen příznivý efekt inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE- -inhibitorů), betablokátorů a spironolaktonu na morbiditu a mortalitu srdečního selhání (6, 8,). Kromě účinné farmakologické léčby se stále častěji uplatňují nefarmakologické přístupy od revaskularizačních postupů přes implantaci kardioverterů-defibrilátorů až po im-plantaci kardiostimulátorů v indikacích nesplňujících konvenční kritéria pro léčbu bradyarytmií a poruch AV-převodu impulzoterapií, což je oblast, které byla i na III. kongresu srdečního selhání v Göteborgu věnována značná pozornost (3, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 21, 23).

Elektrofyziologický podklad efektivity srdeční stimulace

U 20 až 30 % pacientů se srdečním selháním nacházíme intraventrikulární a interventrikulární poruchy vedení, což bylo v řadě prací též prokázáno jako prediktor mortality (21). Tyto abnormality vedení vzruchu srdečními komorami vedou k jejich dyssynchronii, zhoršující mechanickou dysfunkci ať již systolickou, či diastolickou (2). Kromě této poruchy i neadekvátní časová souvislost AV-převodu při interatriálním zpoždění, které může být zhoršeno stimulací pravé síně, může vést ke zhoršení funkce levé komory srdeční. Z tohoto pohledu se zdá být optimální VDD-stimulace při chronotropní kompetenci SA-uzlu (2). Dalším faktorem ovlivňujícím mortalitu je diastolický plnící čas levé komory srdeční (7,16). Je řada faktorů ovlivňujících tento parametr. Mezi nejvýznamnější patří: zvýšený střední tlak levé síně, mitrální regurgitace, zvýšená klidová srdeční frekvence a postižení perikardu. Některé z těchto faktorů lze též ovlivnit srdeční stimulací. Stimulace s krátkým AV-zpožděním vede k normalizaci plnícího času levé komory srdeční a současně k poklesu regurgitace na mitrální chlopni.

Lokalizace srdeční stimulace

Z výše uvedeného je zřejmé, že u vybrané skupiny pacientů existuje patofyziologický podklad pro efektivní léčbu srdečního selhání impulzoterapií. Otázky, které se tč. řeší, jsou lokalizace stimulačních elektrod, výběr vhodných pacientů a potvrzení příznivého vlivu nejen na symptomy srdečního selhání, ale i na mortalitu. Některé práce s menším počtem pacientů uvádějí efekt i při stimulaci v hrotu pravé komory (11). Tento fakt ale nepotvrzují práce s většími soubory nemocných, kde byl jednoznačně prokázán lepší hemodynamický efekt při biventrikulární stimulaci či stimulaci levé komory srdeční, což bylo ověřeno dopplerovskou echokardiografií (23). U stimulace do hrotu pravé komory byl pozorován pozitivní vliv na funkci levé komory srdeční a na srdeční výdej pouze u 46 % pacientů (19). Z tohoto pohledu se zdá být biventrikulární stimulace optimálním přístupem.

Technika implantace biventrikulární stimulace

V současné době je v zásadě biventrikulární stimulace prováděna endovazální cestou do hrotu pravé komory srdeční a cestou koronárního sinu epikardiální stimulace laterální stěny levé komory srdeční. K snadnějšímu zavedení permanentní stimulační elektrody do distální části epikardiální žíly cestou koronárního sinu jsou na trhu již nyní speciálně preformované zavaděče, event. stimulační elektrody zavádějící se přes velmi tenký vodící flexibilní drát (3). Též angiografická vizualizace žilního řečiště dočasnou okluzí orificia koronárního sinu balonkem je přínosem k přesnějšímu a snadnějšímu umístění stimulační elektrody v distální části žilního řečiště. S využitím těchto přístupů se též zkracuje fluoroskopický čas nutný k zavedení této elektrody. Na pracovištích se zkušenostmi je uváděna fluoroskopická doba v intervalu 2 až 45 minut v závislosti na anatomickém uspořádání žilního řečiště. Dalším problémem, se kterým se setkává stimulace přes epikardiální žilní systém, je v některých případech vyšší stimulační práh, dle některých autorů v intervalu 0,5 až 4,2 V (1). Tento problém je částečně vyřešen třemi kanály kardiostimulátoru pro stimulační elektrody, tj. jeden pro síňovou elektrodu a dva pro komorové elektrody, což umožňuje ponechání vysoké stimulační energie pouze v kanálu stimulujícím přes koronární sinus levou komoru. Z výše uvedeného je zřejmé, že technickým pokrokem se postupně oslabují nevýhody biventrikulární stimulace, což jsou doba implantace, omezené procento úspěšné implantace a radiační zátěž.

Doklady o efektivitě léčby srdečního selhání biventrikulární stimulací

Zcela zásadní podmínku k rozšíření biventrikulární stimulace při léčbě srdečního selhání do běžné praxe v době, kdy zavedení nového léčebného postupu je posuzováno dle kritérií medicíny založené na důkazech, je nutné zaměřit na práce autorů porovnávající efekt této léčby (2, 9, 17) a na zatím dostupná data z proběhlých studií. Ve studii INSYNC, která posuzovala efekt DDD biventrikulární stimulace u pokročilého srdečního selhání, bylo po 6 měsících u 80 pacientů zjištěno signifikantní zlepšení kvality života, zlepšení tolerance námahy, stupně dle klasifikace NYHA a šířky QRS-komplexů (10, 11, 13, 22). Další pozorování na menší skupině pacientů potvrzují též hemodynamický prospěch této léčby (9). Další studii řešící problematiku biventrikulární stimulace posuzuje PATCH-CHF Study, ve které je doposud zařazeno 42 pacientů, a předběžné výsledky též podporují pozitivní vliv na tolerovanou zátěž (4, 18). Cílem této studie je ověřit výhody biventrikulární stimulace proti kohortě nestimulovaných pacientů. Studie tento konečný cíl posuzuje podle 6minutového testu chůzí, maximální spotřeby O2, anaerobního prahu, kvality života, ejekční frakce levé komory srdeční a klasifikace dle NYHA (4, 12).

Nyní probíhají i další studie, jejichž úkolem je ověřit vliv na funkční stav pa-cienta v chronickém sledování. Jde o studie Vigor CHF, MUSTIC a VENTAK CHF (20).

U některých podskupin pacientů, jako např. s dilatační kardiomyopatií, jsou již kritéria k léčbě chronické srdeční insuficience v literatuře uváděna. Podle Breckera a Gibsona jde o pacienty s prodlouženým PR-intervalem, QRS- -komplexem širším než 140 ms, mitrální insuficiencí zaujímající více než 90 % intervalu R – R a trvající déle než 450 ms, se zkrácením komorového plnění na méně než 200 ms (5). Tato kritéria ale zatím nebyla jednoznačně specifikována ani v doporučení České kardiologické společnosti pro kardiostimulaci.

Závěr

Z výše uvedeného vyplývá, že jistě existuje skupina pacientů s pokročilým srdečním selháním, kteří profitují z biventrikulární stimulace. Úkolem medicínského výzkumu příštích let je přesně definovat skupiny pacientů v souladu se současným postupem medicíny založené na důkazech a doložit efektivitu této jistě ekonomicky náročné (cena jednoho stimulačního systému je přibližně 250 000 Kč) léčby chronického srdečního selhání.

Literatura

1. Auricchio A., Klein H., Tockman B., et al.: Transvenous biventricular pacing for heart failure: Can the obstacles be overcome. Am J Cardiol 1999; 83: 136D-142D

2. Auricchio A., Salo R. W.: Acute hemodynamic improvement by pacing in patients with severe congestive heart failure. PACE, 1997; 20: 313-324

3. Auricchio A., Sack S., Stellbrick Ch., et al.: Transvenous left ventricular pacing using a new over the wire coronary venous lead. EJHF 1999; 1: 62

4. Auricchio A., Stelbrink Ch., Sack S., et al.: The pacing therapies for congestive heart failure (PATH-CHF) study: Rationale, design, and end-points of a prospective randomized multicener study. Am J Cardiol 1999; 83: 130D-135D

5. Brecker S. J. D., Gibson D. G.: What is the role of patient in dilated cardiomyopathy ? EurHeart J. 1996, 17: 819-824

6. Cleland J. G. F., Clark A.: Has the survival of the heart failure population changed? Lesson from trials. Am J Cardiol 1999; 83: 112D-119D

7. Clements J. P., Brown M. L., Zinsmeister A. R., et al.: Influence of left ventricular diastolic filling on symptoms and survival in patients with decreased left ventricular systolic function. Am J Cardiol 1991; 61: 1245-1250

8. Garg R., Yusuf S.: Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995; 273: 1450-1456

9. Giudici M. C., Tockman B., Liu L., et al.: Pacing for congestive heart failure – Who will benefit? Where to pace? An endovascular ap-proach to screening. EJHF, 1999; 1: 62

10. Gras D., Cazeau S., Lazarus A., et al.: Long term effect of permanent cardiac resynchroniza-tion in heart failure patients: results of the InSync trial. EJHF 1999; 1: 20

11. Holt P., Bucknall C., Chatoor R., et al.: Added benefit of cardiac resynchronization in patients with prior indications for pacing. EJHF 1999; 1: 20

12. Kadhiresan V., Sack S., Ding J., et al.: Therapy optimalization in CHF patients using activity levels. EJHF 1999; 1: 61

13. Leclerq C., Alonso C., Mabo P., et al.: Comparative effects of DDD-biventricular pacing for advanced heart failure in ischemic and non- -ischemic cardiomyopathies: the InSync trial. EJHF 1999; 1: 20

14. Lobos J. N., Conthe P., Villegas M., et al.: Chronic heart failure: A multicenter study in Spain from primary care. EJHF 1999; 1: 18

15. Málek I., Toman J., Štejfa M.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Doporučené postupy v kardiologii, Brno: Česká kardiologická společnost 1998: 21-34

16. Pinamonti B., DiLenarda A., Sinagra G., et al.; and the Heart muscle disease study group: Restrictive left ventricular filling patern in dilated cardiomyopathy assessed by Doppler echocar-diography: clinical, echocardiographic and hemodynamic correlations and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 808-815

17. Sack S., Wolfhard U., Dagres N., et al.: Optimized atrioventricular pacing on right, left or biventricular sites impresssively improves quality of life. EJHF 1999; 1: 60

18. Sack S., Wolfhard U., Dagres N., et al.: Benefit of optimized atrioventricular pacing on right, left or biventricular sites evaluated by 6- -minute walk test. EJHF 1999; 1: 61

19. Sach S., Rudiger F., Dagres N., et al.: Can right-side atrioventricular pacing provide benefit for selected patients with severe congestive heart failure? Am J Cardiol 1999; 83: 124D-129D

20. Saxon L. A., Boehmer J. P., Hummel J., et al.: Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: Two prospective randomized

trials. Am J Cardiol 1999; 83: 120D-123D

21. Shamom W., Francis D. P., Chen T. M., et al.: Intraventricular conduction delay. A predictor of mortality in chronic heart failure? Eur Heart J 1998; 19: 926-929

22. Stellbrink Ch., Auricchio A., Diem B., et al.: Potential benefit of biventricular pacing in pa-tients with congestive heart failure and ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol 1999; 83: 143D-150D

23. Stelbrink Ch., Breithardt O., Diem B., et al.: Acute effects of multisite pacing on dopller indices of diastolic function and stroke volume in congestive heart failure. EJHF 1999; 1: 20

24. Widimský J.: Srdeční selhání, 2. vydání, Praha: Triton, 1998: 23

e-mail: herold@fnkv.cz

Ohodnoťte tento článek!