Štítná žláza a těhotenství

Souhrn

V těhotenství se mohou projevit i malé poruchy funkce štítné žlázy, které pak mohou ovlivnit jak matku, tak plod. Poruchy funkce štítné žlázy se mohou objevit nejen v těhotenství, ale u žen se zvýšeným rizikem i po porodu. Jde zvláště o ženy s pozitivitou protilátek proti tyreoidální peroxidáze, a to také v závislosti na saturaci populace jódem. Zdravý vývoj plodu je podmíněn dostatečným množstvím tyroxinu, který v počátku těhotenství přijímá plod pouze od matky. I malá nediagnostikovaná porucha funkce štítné žlázy může mít negativní vliv na psychomotorický vývoj dítěte a na průběh gravidity. Nežádoucím následkům lze zabránit včasnou a správnou diagnózou a léčbou. Proto je vhodné vyšetřovat jak TSH, tak FT4. Zároveň je doporučováno vyšetření hladiny anti TPO protilátek; ženy s jejich pozitivitou jsou ohroženy poporodní tyreoiditidou, častějším potrácením a rozvojem funkční poruchy v průběhu gravidity.

Klíčová slova

štítná žláza • těhotenství • TSH • FT4 • anti TPO

Úzký vztah gravidity a činnosti tyreoidey je po staletí znám. Vlivem elevace estrogenů se v játrech zvyšuje syntéza tyroxin binding globulinu (TBG) a zvyšuje se koncentrace celkového T4; volný T4 (FT4) má tendenci přechodně klesat. Placenta ovlivňuje štítnou žlázu prostřednictvím choriového gonadotropinu (hCG), který má významnou synergickou TSH aktivitu, čímž se přechodně TSH v 1. trimestru snižuje. Zdravá žláza zvyšuje produkci T4 a nastává nová rovnováha. Pokud není tyreoidea plně funkční (je např. postižena autoimunitním chronickým zánětem) a není schopná na požadavky přiměřeně reagovat zvýšením produkce T4, vzniká subklinická až plně rozvinutá hypotyreóza.
Hormony štítné žlázy zasahují do fertility ženy, mají vliv na průběh gravidity a podílí se na vývoji plodu i samotného dítěte v pozdějším období. Tyroxin (T4) a trijódotyronin (T3) jsou nezbytné jak pro období prekoncepční (jejich syntéza je závislá na přísunu jódu), tak pro oplodnění, a dále po celé období gravidity až po několik měsíců po porodu. Plod je do 12.–16. týdne zcela závislý na matčině produkci tyroxinu, teprve pak začínají tyreocyty plodu vlastní syntézu T4. Nicméně dostatečná matčina produkce tyroxinu je důležitá během celé gravidity.
Poznatky o vztazích štítné žlázy a gravidity se v posledních 20 letech výrazně rozšířily. Snaha o sjednocení diagnostiky a léčby jednotlivých onemocnění v graviditě vedla k vytváření světových odborných doporučení,(1, 2, 3) která se stala inspirací i pro vlastní české doporučení vydané v roce 2013.(4) Vznik onemocnění štítné žlázy i jeho průběh jsou závislé na genetické výbavě včetně imunologických vlastností jedince, stavu zásobení jódem a na dalších zevních faktorech. V posledních letech došlo k výrazným společenským změnám. Díky všeobecné komunikaci a sdělovacím prostředkům se těhotné ženy více zajímají o své zdraví a chtějí také rozhodovat o diagnostice a léčbě. Průměrný věk těhotných se posunul nad 30 let, těhotenství je většinou plánované a je umožněno nejen ženám vyšších věkových skupin, ale i ženám se zdravotními riziky (např. po onkologické léčbě nebo po transplantaci orgánů). Na druhé straně se snižuje fertilita nejen žen, ale i mužů, a umělé oplodnění podstupuje každým rokem vyšší počet žen (v současné době asi 6–8 % těhotenství). Právě mezi těmito ženami je 10–20 % žen s tyreopatiemi. Do této skupiny patří i důsledky autoimunitních zánětů štítné žlázy.(5) V graviditě a po porodu je žena vystavena významným hormonálním, imunologickým, metabolickým a hemodynamickým změnám. Je tedy zřejmé, že do péče o těhotnou ženu se zapojují vedle gynekologů, porodních asistentek a gynekologických sester jak praktičtí lékaři, tak endokrinologové a další odborníci.

Tyreoidální laboratorní parametry v graviditě

Vzhledem ke zvýšené potřebě tyreoidálních hormonů v těhotenství a adaptaci štítné žlázy na tyto nároky nastávají v koncentracích tyreoidálních markerů změny. To vyvolává potřebu určení specifických referenčních intervalů především pro TSH a FT4, a to ideálně pro každý trimestr těhotenství zvlášť. Pro základní zhodnocení stavu štítné žlázy v těhotenství se doporučuje vyšetření tří parametrů: TSH, protilátek proti tyreoidální peroxidáze (anti TPO) a FT4. Výsledky jsou obvykle k dispozici do 24 hodin.

ZMĚNY KONCENTRACE HORMONŮ V TĚHOTENSTVÍ

Choriový gonadotropin (hCG) je ve vysoké koncentraci stimulátorem tvorby tyreoidálních hormonů prostřednictvím receptorů pro TSH. Zvýšení koncentrace hCG vede ke zvyšování produkce mateřského T4 a T3 v době kritického vývoje mozkové kůry v prvních týdnech vývoje plodu. Výsledek vyšetření celkového T4 v graviditě je ovlivněn změněnou hladinou vazebných bílkovin (TBG), proto je vhodné posuzovat volný tyroxin (FT4).

TYREOTROPIN

Stanovení tyreotropinu (TSH) se považuje za nejpřesnější obraz stavu štítné žlázy v těhotenství, pokud se především v prvním trimestru používají k jeho posuzování specifické referenční intervaly. Jeho regulace je založena na mechanismu zpětné vazby, v graviditě se však navíc uplatní i jiné mechanismy, např. suprese TSH vysokou koncentrací choriového gonadotropinu (hCG) na začátku těhotenství. Izolovaná suprese TSH v počátku těhotenství proto většinou nebývá důsledkem hyperfunkce, která je v těhotenství vzácná, ale často je způsobována tyreotropní aktivitou hCG. Prostřednictvím receptorů pro TSH stimuluje hCG tvorbu tyreoidálních hormonů a participuje tak na zvýšení produkce mateřského tyroxinu mezi 11.–14. týdnem.(6) K největšímu poklesu TSH dochází v prvním trimestru, kdy je koncentrace hCG nejvyšší. Během těhotenství se sice TSH zvyšuje, ale přesto zůstává jeho referenční interval po celé těhotenství nižší než pro běžnou populaci. Vzhledem k tomu, že je koncentrace hCG u vícenásobné gravidity vyšší, je i snížení TSH výraznější. Malé procento žen může mít v 1. trimestru velmi nízkou koncentraci TSH (< 0,01 mIU/l), zvláště při hyperemesis gravidarum, přesto jde o zdravé těhotenství.
Existují signifikantní etnické rozdíly v koncentracích TSH.(7, 8) Černošky a Asiatky mají v průměru o 0,4 mIU/l nižší TSH než bělošky, a to i v těhotenství. TSH má diurnální variabilitu s pulzní sekrecí, maximum je mezi půlnocí a 4. hodinou ranní, minimum mezi 7.–13. hodinou. Denní hodnoty mohou být až poloviční vzhledem k nejvyšší noční koncentraci. Referenční intervaly pro TSH se mohou lišit podle používané analytické metody (Tab. 1).(9)

VOLNÝ TYROXIN

Stanovení volného tyroxinu (FT4) ze séra umožňuje zjistit množství tyroxinu biologicky dostupného pro těhotnou ženu a její plod. Koncentrace celkového tyroxinu je v graviditě výrazně ovlivňována koncentrací transportních proteinů (zejména TBG), proto se dává přednost stanovení FT4, jehož koncentrace nejlépe odráží skutečný funkční stav tyreoidálního metabolismu. Během 4–6 týdnů po otěhotnění se zvyšuje koncentrace TBG asi o 50 %, a tím stoupá i celkový tyroxin. Koncentrace FT4 v séru se během těhotenství mírně snižuje a je ovlivněna především dostatečným množstvím jódu a týdnem těhotenství.
Zvýšená hladina vazebných proteinů v těhotenství může způsobit potíže s imunoanalytickým stanovením FT4. Za nejvhodnější metodu vyšetření sérového FT4 v těhotenství se považuje stanovení tyroxinu ekvilibrační dialýzou v kombinaci s iontovou dilucí a navazujícím LC/MS/MS systémem, což je metoda, která se u nás ani ve světě vzhledem k přístrojové náročnosti a ceně zatím běžně nepoužívá. Pro stanovení FT4 se proto používají imunoanalytické techniky, které má laboratoř k dispozici a které jsou pro běžnou diagnostiku v těhotenství dostačující. Nicméně hodnocení samotné koncentrace FT4 v graviditě, pokud je v referenčním intervalu, se ukázalo jako mírně problematické, spolehlivějším parametrem je vždy TSH. U žen léčených levotyroxinem je doporučen odběr před užitím léku (falešně zvýšené hodnoty FT4 až čtyři hodiny po užití).

AUTOPROTILÁTKY

Protilátky proti tyreoglobulinu (anti Tg) se v těhotenství běžně nevyšetřují. Naproti tomu stanovení anti TPO protilátek v těhotenství je velmi důležité, protože jsou markerem autoimunitního procesu probíhajícího ve štítné žláze. Přítomnost anti TPO protilátek v těhotenství informuje o riziku dalších komplikací během těhotenství i po porodu. Autoprotilátky jsou heterogenní, v graviditě mohou přechodně klesat a při poporodní tyreoiditidě se naopak mohou zvyšovat.
Eutyreoidní ženy s pozitivními anti TPO protilátkami by měly být během těhotenství rovněž sledovány, zda nedochází k rozvoji hypotyreózy.
Autoimunitní protilátky proti TSH receptorům obsaženým v buněčných membránách štítné žlázy, označované souhrnně TRAK, mohou podle účinku na TSH receptor stimulovat nebo blokovat činnost štítné žlázy. S vysokou citlivostí (95 %) a specificitou (98 %) poskytují informaci o etiologii tyreotoxikózy, jejich hladiny korelují se závažností onemocnění. Hladina TRAK není ovlivněna graviditou, ale aktivitou choroby, která se během těhotenství obvykle zklidňuje. Vzestup hladiny TRAK po porodu odráží reaktivaci Gravesovy-Basedowovy (GB) choroby. U těhotných, které mají v anamnéze dřívější nebo současný výskyt GB tyreotoxikózy, se doporučuje vyšetřit TRAK i během těhotenství, a to mezi 20. a 24. týdnem.(3)

Stanovení referenčních intervalů

Referenční intervaly (RI) pro tyreoidální markery představují velmi diskutované téma. Zvláště v těhotenství, kdy je potřeba jasně stanovit, zda těhotnou léčit nebo neléčit, je tato otázka často řešena. Pevné stanovení hranice je ovšem těžké vzhledem k užívání odlišných metod, geografické poloze regionu (zásobení jódem) a k problémům, které samotné imunoanalytické stanovení hormonů přináší. Pracovní skupina IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) pro standardizaci metod stanovení parametrů funkce štítné žlázy provedla srovnání 16 imunoanalýz pro TSH, pro FT4 to bylo 15 imunoanalytických metod a dva laboratorní postupy založené na equilibrium dialýze s izotopovým zřeďováním a hmotnostní spektrometrií (ED-ID-MS). Použití konsenzuálního průměru u stanovení TSH a referenční metody ED-ID-MS pro FT4 přineslo při rekalibraci mnohem srovnatelnější výsledky.(10, 11) V současné době se klinická praxe musí spokojit s běžně dostupnými a užívanými imunoanalytickými metodami, pokud chce provádět vyšetřování poruch funkce štítné žlázy v těhotenství. Srovnávací studie(12) ovšem potvrdila, že většina imunoanalýz poskytuje i během těhotenství výsledky stanovení FT4 srovnatelné s ED-ID-MS a je možné je používat bez většího rizika nepřesné interpretace.
Srovnání referenčních intervalů pro těhotenství, které je možné najít jak v některých příbalových letácích k užívaným reagenciím, tak v odborných publikacích, je těžké a získaná data budou vždy velmi závislá na populaci, která byla ke stanovení těchto RI využita. Sami výrobci uvádí rasově rozdílnou populaci (AIA – Asiaté, Beckman Coulter – USA, Roche – Evropané). Dle starší studie NHANESIII(7) i novější publikace La’ulu(8) lze v koncentracích TSH a FT4 najít rozdíly mezi jednotlivými etniky. Výrobci reagencií proto obvykle doporučují používat vlastní referenční intervaly stanovené laboratoří pro sledovanou populaci. S ohledem na to, že se TSH, a tím pádem i FT4 během těhotenství mění, je vhodné užívat referenční intervaly pro TSH a FT4 podle gestačního věku, obvykle podle trimestru těhotenství. Za supresi TSH v 1. trimestru je považována až hodnota menší než 0,01 mU/l, vzhledem k jeho ovlivnění koncentrací hCG. Referenční intervaly pro TSH a FT4 pro 1. trimestr těhotenství stanovené pro odlišné typy imunoanalýzy jsou uvedené v Tab.(9) Používat striktně jednu jedinou horní hranici pro TSH, jak uvádí poslední doporučení ATA (The American Thyroid Association),(2) může být někdy zavádějící a lékař by měl rozhodovat nejen na základě čísel, ale hlavně s ohledem na těhotnou. Rámcově lze říci, že dolní hranice referenčního intervalu pro TSH je v 1. trimestru nižší minimálně o 0,15 mIU/l a horní hranice přibližně o 1,5 mIU/l, pokud se uvažuje obvyklý referenční interval udávaný výrobci pro běžnou populaci 0,4–4,0–5,0 mIU/l. V ideálním případě by laboratoř měla mít stanoveny vlastní referenční intervaly pro jednotlivé trimestry těhotenství, čehož lze v praxi dosáhnout jen velmi zřídka.
Pokus o srovnání a zhodnocení metod pro anti TPO je poměrně náročný. Cut off pro anti TPO se liší podle používané metody a výrobce reagencií. Při srovnání nejčastěji používaných imunoanalytických metod pro stanovení anti TPO a jejich cut off pro běžnou dospělou populaci a pro těhotné ženy bylo zjištěno, že se od sebe významně neliší a je možné je používat beze změn. Za klinicky významné lze považovat zvýšení na minimálně dvojnásobek cut off. Zvýšení menší než dvojnásobek je potřeba zvažovat individuálně a případně těhotnou dovyšetřit – opakovat odběr krve, provést UZ štítné žlázy. Absolutní hodnoty anti TPO protilátek stanovené různý metodikami nelze srovnávat, praktičtější je hodnocení semikvantitativní.

Nemoci štítné žlázy v těhotenství

Nejčastějším endokrinním onemocněním žen, a to i v graviditě, je autoimunitní postižení štítné žlázy. Do této skupiny patří především chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT) a Gravesova-Basedowova choroba (GB). Zatímco obávaná komplikace v graviditě – tyreotoxikóza, nejčastěji GB typu – postihuje asi 0,1–0,4 % žen, CLT je diagnostikována při cíleném vyhledávání u 10–15 % většinou asymptomatických žen. CLT nemusí být primárně provázena funkční poruchou, ale při zátěži – v graviditě – se subklinická až klinická hypotyreóza často rozvine (u více než 20 % žen). U těchto žen se mohou následky manifestovat i po porodu v podobě poporodní tyreoiditidy (PPT). Jak zvýšená, tak snížená funkce štítné žlázy může způsobit těhotné ženě i plodu značné komplikace. Je prokázáno, že důsledkem snížené činnosti tyreoidey, tj. jak rozvinuté, tak subklinické hypotyreózy, se u žen vyskytují častěji potraty, předčasné porody, abrupce placenty, malá porodní váha nebo nastává častěji neonatální respirační distres.

HYPOTYREÓZA

Z vyskytujících se poruch, které jsou shodné s těmi v běžné populaci, je v těhotenství nejzávažnější hypotyreóza, která může probíhat nepozorovaně pod obrazem nespecifických potíží připisovaných těhotenství. Zatímco hyperfunkce v graviditě se projeví většinou klinickými příznaky, často jde o relaps již dříve léčené choroby, snížená funkce je svojí bezpříznakovostí nebezpečnější. Příznaky hypotyreózy (únava, snížená výkonnost, spavost, psychická labilita aj.) provázejí často i fyziologické těhotenství a většina žen se subklinickou hypotyreózou je zcela asymptomatická, proto nelze při diagnostice funkční poruchy spoléhat pouze na klinický obraz.(13) Spojení hypotyreózy v těhotenství (nedostatek jódu) s mentální retardací dítěte je známo více než 100 let. Poškození plodu je způsobeno nedostatkem hormonů štítné žlázy v séru matky. Již v 90. letech

20. stol. bylo prokázáno, že nízká koncentrace hormonů štítné žlázy v časném stadiu těhotenství je spojena se signifikantním poklesem IQ u dětí testovaných v 7 nebo 10 letech. Studie na 25 000 vzorcích prokázala, že děti (6–9 let) matek s poruchou funkce štítné žlázy v těhotenství měly v 15 % IQ nižší než 85, kontrolní skupina dětí eutyroidních nebo léčených matek měla IQ nižší než 85 jen v 5 %. (14–20)

Pro vstupní diagnózu hypotyreózy se v těhotenství využívá stanovení TSH a FT4, vyšetření anti TPO je neoddělitelnou součástí vyšetření k určení etiologie i perspektivy choroby. Horní hranice normálního rozmezí TSH je závislá na trimestru, populaci a metodě. Jako zjevná (overt) hypotyreóza se označuje zvýšení TSH nad horní mez spolu se snížením FT4; jako subklinická hypotyreóza se označuje zvýšení TSH při normálním FT4. Ženy v reprodukčním věku, ať již léčené pro hypotyreózu nebo pouze sledované pro chronickou lymfocytární tyreoiditidu, by měly být poučeny o vyšších nárocích na tyreoidální hormony v těhotenství. Měly by vyhledat svého endokrinologa před plánovaným otěhotněním nebo co nejdříve po zjištění těhotenství. Žena již léčená pro hypotyreózu by měla po zjištění těhotenství, tj. v 5.–7. týdnu, zvýšit dávku levotyroxinu průměrně asi o 30 % a navštívit ihned endokrinologa, který dávkování levotyroxinu upraví na cílovou koncentraci TSH. Před graviditou má být TSH nižší než 2,5 mIU/l, v graviditě se TSH řídí příslušnou metodou a trimestrem (2). U těhotných žen s nově diagnostikovanou hypotyreózou a u žen se subklinickou hypotyreózou a pozitivními anti TPO protilátkami, resp. UZ nálezem se postupuje obdobně.
Sledování těhotných žen s hypotyreózou (zjevnou i subklinickou, léčené i neléčené) se provádí do 20. gestačního týdne přibližně každé čtyři týdny vyšetřením TSH v krvi, při stabilizaci stavu může být další sledování vynecháno. Nutné je vyšetření TSH 4–6 týdnů po porodu a dále 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu, aby se zachytil případný rozvoj poporodní tyreoiditidy u žen s chronickou lymfocytární tyreoiditidou a aby se upravila dávka substituční léčby. Substituce se po porodu obvykle vrací na dávku před otěhotněním.(4)

TYREOTOXIKÓZA

Tyreotoxikóza se vyskytuje nejvýše u 0,5 % těhotných žen. Klinické projevy se v podstatě neliší od běžné populace, vzhledem k věku převažuje výskyt autoimunitních forem (GB choroba) nad jinými etiologiemi. Onemocnění je nutno odlišit od přechodné gestační suprese TSH v 1. trimestru gravidity (tranzientní gestační hypertyreóza netyreoidálního původu), která je vyvolána zvýšenou produkcí tyreostimulačních látek (hCG) v placentě a u které nejsou tyreostatika indikována.
Diagnostika tyreotoxikózy se opírá o vyšetření TSH a FT4 (eventuálně FT3) a TRAK, případně o sonografii štítné žlázy.(21) Základem léčby je podávání tyreostatik, v 1. trimestru propylthiouracylu, a pak methimazolu. Podávání nízkých a středních dávek tyreostatik při dosažení eutyreózy neovlivňuje nepříznivě průběh gravidity ani vývoj plodu, a to jak nitroděložně, tak po porodu v rámci kojení. Optimálním postupem v rámci plánovaného rodičovství je odhalit tyreotoxikózu již před početím a účinně ji zaléčit.
V případě nutnosti se jako léčba doporučuje totální tyreoidektomie. Tu je možné provést na rozhraní 2. a 3. trimestru, kdy tento výkon nemá na průběh těhotenství ani na vývoj plodu negativní dopad. Žena musí mít před operací volný tyroxin v normě, u TSH někdy přetrvává suprese. Po operaci se ihned podává plná substituční dávka tyroxinu. Léčba radiojódem je v těhotenství kontraindikována.(22, 23)

U autoimunitních forem tyreotoxikózy dochází obvykle po porodu k relapsu s běžnými klinickými projevy a často také poruchami laktace. Po porodu je nutná klinická a laboratorní kontrola nejen po 4–6 týdnech, ale i v dalším období.
V současné době stoupá význam odhalení tyreotoxikózy u žen před početím. V rámci prekoncepční péče lze vyšetřit některé faktory, které znamenají zvýšené riziko vzniku tyreopatie v graviditě. U těchto žen by měly být stanoveny nejen TSH, FT4 a anti TPO protilátky, ale případně je vhodné provést i UZ štítné žlázy.

ŽENY S PRŮKAZEM PROTILÁTEK

Přítomnost anti TPO protilátek je všeobecně považována za rizikový faktor komplikací při otěhotnění i v graviditě. Vysoké hladiny anti TPO protilátek jsou prokazovány u žen s častějšími aborty, neúspěšnými pokusy in vitro fertilizace a jsou potvrzeným prediktivním faktorem poporodní tyreoiditidy. Dle publikovaných studií je u eutyroidních žen s pozitivními anti TPO asi 3krát vyšší riziko spontánního potratu a asi 2krát vyšší riziko předčasného porodu.(24, 25, 26) Léčbu malou dávkou levotyroxinu je možné takovým ženám s přihlédnutím ke konkrétnímu případu podávat, protože potenciální přínos je zjevný a rizika jsou minimální. Dostatečné důkazy z randomizovaných studií zatím chybějí.
Po porodu se opět snižují nároky na produkci tyreoidálních hormonů na úroveň před otěhotněním. Ženy léčené již před těhotenstvím se většinou vracejí k původní dávce a u žen s nově nasazenou léčbou v těhotenství se doporučuje ponechat úpravu dávky tyroxinu podle kontrolního vyšetření TSH 6 týdnů po porodu. Další kontrola hladiny TSH by měla být za 3, 6 a 12 měsíců po porodu, při patologických nálezech častěji. Až 50 % žen se zvýšenou hladinou protilátek má v poporodním období některou z forem poruch štítné žlázy. Takto vzniklá hypotyreóza může ovlivnit průběh případné další gravidity. Proto je nezbytné tyto ženy i nadále sledovat.
Vztah mezi koncentrací ani TPO a TSH není jednoznačný, ale obecně lze říci, že ženy s vysokými koncentracemi TSH mají častěji vysoce pozitivní anti TPO protilátky.
Izolovaná pozitivita anti TPO protilátek u jinak eutyreózních těhotných žen dosahuje prevalence téměř 8 % v neselektované populaci. V takovém případě se zřejmě jedná o rizikový faktor gynekologickoporodnických komplikací a vzniku poporodní tyreoiditidy. Pouze necelá polovina všech žen se zvýšenými anti TPO protilátkami má pozitivní rodinnou anamnézu tyreopatie.(27, 28, 29).
Vyšetření protilátek proti TSH receptoru (TRAK) slouží k diferenciální diagnóze hypertyreózy a posouzení dynamiky GB-toxikózy; tyto protilátky přecházejí transplacentárně. ENDOKRINNÍ ORBITOPATIE V GRAVIDITĚ

Endokrinní orbitopatie (EO) v graviditě je vzácná a léčebné postupy se příliš neliší od běžné populace. Základními předpoklady léčby jsou co nejrychlejší dosažení eutyreózního stavu, zanechání kouření a správná klasifikace aktivity a závažnosti onemocnění. Radioterapie je v těhotenství kontraindikovaná.(30)

Zásobení jódem v graviditě

Česká republika patří mezi oblasti s přiměřeným zásobením jódu(31) a struma z jeho nedostatku je dnes ojedinělým nálezem. Přesto je nadále nutné připomínat význam jódu v těhotenství a suplementace je žádoucí po celou dobu gravidity. V prvních týdnech se potřeba jódu zvyšuje, větší je také průtok krve tyreoideou, jód se více vychytává a je k dispozici pro zvýšenou syntézu tyroxinu nejenom u matky, ale později i u plodu. Vlastní tyroidální hormony začíná plod tvořit od 12.–16. týdne těhotenství. Pokud je zásobení jódem dostatečné, tyreoidea se zvětšuje jen mírně. V oblastech s jeho mírným nedostatkem se tyreoidea zvětšuje o 10–20 %, v oblastech s deficitem až o 40 % svého objemu.(32) Přestože v ČR není závažnější deficit jódu, je jeho vyšší potřebu v graviditě nutné pokrýt zvýšením příjmu.
Jako dostačující se uvádí 150 µg jódu/den pro běžnou dospělou populaci, v těhotenství stoupá hranice minimálního přívodu na 250 µg denně. Všechny ženy usilující o graviditu by, stejně jako těhotné a kojící matky, měly být suplementovány dávkou 100 µg elementárního jódu denně nad rámec běžného příjmu v potravě. Nejnovější doporučení Endocrine Society doporučují dokonce dávky o něco vyšší (150–200 µg denně).(3) Pro zjištění saturace těhotné jódem je možné vyšetřit koncentraci jodidového aniontu v moči (jodurii). Vyšetření je vzhledem k analytické náročnosti využíváno méně, než by bylo potřebné.

Ženy s infertilitou, po potratu a po předčasném porodu

Vyšetření TSH a anti TPO protilátek v krvi by se mělo provádět u všech žen s infertilitou, po potratu, předčasném porodu či u žen s jinak komplikovaným těhotenstvím. Diagnostický a léčebný postup je uveden na Obr.(4) Je prokázáno, že nejen manifestní tyreoidální dysfunkce, ale i subklinická hypotyreóza či pouhá pozitivita tyreoidálních protilátek jsou spojeny s vyšší prevalencí infertility, potratů, předčasných porodů a dalších komplikací gravidity.(26) Nejvíce žen se zvýšeným rizikem je ve skupině s manifestní nebo subklinickou hypotyreózou a ve skupině s normální tyreoidální funkcí a pozitivními anti TPO protilátkami (10–15 % žen ve fertilním věku). Tyto ženy jsou ve valné většině asymptomatické a nejsou diagnostikovány, pokud není vyšetření provedeno záměrně. Ve studii Negro et al.(33) byla při podávání levotyroxinu eutyreózním anti TPO pozitivním ženám snížena incidence potratů a předčasných porodů na úroveň kontrolní anti TPO negativní skupiny žen. V další studii bylo podáváním levotyroxinu eutyreózním anti TPO pozitivním ženám při IVF (in vitro fertilizace) dosaženo redukce incidence potratů o 75 %.(34) V rozhodování, zda levotyroxinem léčit nebo neléčit hraniční stavy (subklinická hypotyreóza s negativními anti TPO, pozitivní anti TPO s normální tyreoidální funkcí, izolovaná hypotyroxinémie), je vhodné zvážit následující ukazatele: přítomnost dalších rizikových faktorů (např. tyreopatie či autoimunitní onemocnění v rodinné či osobní anamnéze), počet potratů, počet předchozích neúspěšných cyklů IVF, komplikace v předchozích těhotenstvích, hladiny anti TPO, sérové koncentrace FT4, nález na sonografii štítné žlázy(35) a také preference vyšetřované ženy. Faktem je, že u žen s infertilitou, před plánovaným cyklem IVF a u žen s potraty v anamnéze přistupujeme k léčbě hraničních stavů častěji než u jinak zdravých těhotných žen.

Struma a tyreoidální uzly

Péče o ženy se strumou a uzly ve štítné žláze v graviditě je obdobná jako u žen netěhotných s tou výjimkou, že s určením etiologie se spěchá. V oblastech s mírným jodovým deficitem nebo hraničním jodovým zásobením mají již preexistující uzly v průběhu gravidity tendenci ke zvětšení a nový uzel se objeví asi u 15 % žen. Tomu může zvýšená saturace jódem zabránit. Léčba vychází z etiologie, je vhodné respektovat přání nemocné. Supresní léčba se v těhotenství nedoporučuje. Při nejistém nálezu FNAB (biopsie tenkou jehlou) Bethesda 3 je možné operaci odložit po porodu, obdobně jako při FNAB nálezu mikrokarcinomu. Koncentrace TSH má být udržována na dolní hranici referenčního intervalu. Pokud si žena přeje řešení dříve, je operace možná ke konci 2. trimestru. Substituci je nutné zahájit ihned po operaci.(36, 37)

Karcinom štítné žlázy

Při silném podezření či průkazu karcinomu ve štítné žláze je léčba těhotných žen stejná jako u netěhotných, tedy operativní odstranění štítné žlázy. Léčba radiojódem následuje po porodu, případně po ukončení kojení. U některých karcinomů je možné uvažovat o odložení operace až po porodu, ale u medulárního karcinomu a tumoru s metastázami by se operace měla uskutečnit ještě v graviditě. Operace štítné žlázy ve 2. trimestru v rukou zkušeného chirurga není spojena se zvýšeným rizikem pro matku či plod, nicméně indikace k operaci musí být opřena o jasný nález. Operaci mikrokarcinomu je možné odložit po porodu.(38, 39, 40)

Screening poruch štítné žlázy v těhotenství

Přestože panuje shoda, že neléčené manifestní i subklinické tyreopatie, a dokonce i pozitivita anti TPO protilátek s normální funkcí štítné žlázy mají negativní vliv na průběh gravidity a vývoj plodu, zůstává screening tyreopatií v těhotenství stále kontroverzním tématem. Světové odborné, především endokrinologické společnosti dosáhly konsenzu v tom, že screening je potřebný, dosud ale neexistuje jednotný názor na jeho konkrétní podobu.(41, 42, 43, 44) Hlavní rozpory jsou v rozsahu screeningu (univerzální nebo cílený na rizikové skupiny), ve vyšetřovaných parametrech, v otázce, kdy a kým má být screening realizován, jak má být financován, kdo se na něm má podílet, a částečně také, jak se mají ženy s pozitivním výsledkem screeningu léčit. V průběhu pokračujících diskusí se odborníci přiklánějí k univerzálnímu screeningu stále častěji.(3) Pro vyšetření funkce štítné žlázy jsou navrhovány tři sérové markery TSH, anti TPO protilátky a FT4, přičemž každý z nich přináší jiné informace. Za předpokladu suplementace všech těhotných žen jódem (100 µg denně) a s přihlédnutím k ekonomickým aspektům se pro těhotenský screening jeví v podmínkách České republiky jako nejvýhodnější minimální kombinace TSH a anti TPO protilátek. Screening tyreopatií by měl být proveden u všech žen v prvním trimestru gravidity a/nebo u žen plánujících graviditu. Za současných podmínek, dle zahraničních doporučení(2, 3) a ve shodě s doporučením České endokrinologické společnosti (ČES)(4) ČLS JEP by měl ošetřující gynekolog u všech těhotných žen zhodnotit rizikové faktory a při pozitivitě kteréhokoliv z nich provést vyšetření TSH a anti TPO. Rizikové faktory jsou následující: věk nad 30 let,(45) pozitivní údaje z rodinné či osobní anamnézy (prodělané nebo aktuální tyreopatie, autoimunitní choroby – především DM 1. typu), příznaky tyreoidální dysfunkce, struma, potrat nebo předčasný porod v anamnéze, infertilita, prodělané ozáření hlavy a/ nebo krku, současné i dřívější užívání amiodaronu, lithia, cytokinů, nedávná aplikace jodového rtg kontrastu, známá pozitivita anti TPO protilátek, střední či těžký jodový deficit.(2, 3) Doporučení americké endokrinologické společnosti navrhují sice cílený screening pouze rizikových skupin žen,(1, 2) při tomto postupu však unikne diagnóze 30–50 % žen s poruchou funkce štítné žlázy.(27, 28) Zahrnutím žen starších 30 let(3, 45) se okruh žen, které mají laboratorní vyšetření podstoupit, značně rozšiřuje, což požaduje také doporučení ČES ČLS JEP.(4) V každém případě by měly být ženy o možnosti vyšetření informovány u svého gynekologa a praktického lékaře. Vyšetření by mělo být realizováno ideálně v 5.–6. týdnu těhotenství, nejpozději však v rámci screeningu vrozených vývojových vad a HBsAg v 1. trimestru (9.–11. týden gravidity). V případě pozitivního nálezu musí definitivní diagnózu a rozhodnutí o eventuální léčbě učinit endokrinolog. Farmakologická léčba by měla být zahájena u všech žen s manifestní hyper- i hypotyreózou a se subklinickou hypotyreózou s pozitivními anti TPO protilátkami.
Negativní dopad na IQ a psychomotorický vývoj dětí narozených matkám s hypotyreózou byl jednoznačně prokázán,(1, 2) negativní důsledky u dětí matek se subklinickou hypotyreózou (SH) nebo s prokázanými anti TPO protilátkami sice nebyly jednoznačně prokázány,(46) ale některé publikace tuto skutečnost podporují.(24) Výsledky rozsáhlé studie, kterou vedl prof. Lazarus, nepotvrdily významné změny kognitivních funkcí u dětí ve věku tří let, ať už byly jejich matky léčeny pro těhotenskou hypotyreózu či nikoliv. O závěrech zmiňované práce se nyní živě diskutuje.(41, 44) Problematika posouzení psychomotorického vývoje dětí je totiž nejen multifaktoriální, ale velice složitá z jak metodologického, tak etického hlediska, a proto vyžaduje další seriózní studie, na kterých se musejí podílet odborníci z různých oborů. Kritici této studie uvádí jako hlavní argument fakt, že léčba byla zahájena poměrně pozdě, a mohlo tedy dojít k poškození CNS plodu ještě před ní. Další studie naproti tomu uvádí zhoršené psychomotorické funkce u dětí z hypotyreózních těhotenství; např. ve studii Finken(18) se uvádí, že nízká koncentrace FT4 na konci prvního trimestru těhotenství souvisí s nižší rychlostí reakce při testování 5–6letých dětí. V dalších studiích, které budou zahrnovat ženy mezi 6.–10. týdnem těhotenství, bude možné lépe odlišit období, kdy je plod zcela závislý na matčině produkci tyroidálních hormonů. Léčba těhotných žen by se měla přesunout do časnějších fází těhotenství. Testování neurokognitivních schopností u dětí před 3. rokem věku může být zatíženo značnou chybou, proto se doporučuje provádět toto testování nejdříve v pěti letech dítěte. Takové studie jsou ovšem velmi časově náročné a jejich finanční krytí z grantů je problematické.
Význam tyroxinu pro vývoj nervové soustavy plodu je nepochybný.(14, 15) Ekonomický efekt vyšetřování štítné žlázy byl prokázán několika studiemi.(47, 48)

Projekt VZP

V letech 2009–2010 probíhal v části České republiky pilotní projekt vyšetřování poruch štítné žlázy v těhotenství. Jeho cílem nebylo přesvědčit se o významu takového vyšetřování, ten byl potvrzen již mnoha domácími i zahraničními studiemi, účelem bylo vyzkoušet a nastavit komunikaci mezi gynekology, laboratořemi a endokrinology.(49) Vzhledem k nutnosti zahájit případnou léčbu co nejdříve – a přitom co nejšetrněji k těhotné – je někdy právě komunikace tím největším problémem. Projekt financovala VZP a zahrnoval vyšetření TSH, FT4 a anti TPO protilátek mezi 9. a 11. týdnem těhotenství v souvislosti s vyšetřením těhotné na riziko Downova syndromu. Spolupracující endokrinologové vyšetřili a v případě nutnosti začali léčit těhotnou do týdne od vyšetření. Celkem bylo vyšetřeno 2937 asymptomatických těhotných žen. Koncentrace FT4 byla evidentně snížená u 109 žen, v takovém případě je již ohrožen správný vývoj mozku plodu a vzniká riziko zhoršení psychomotorického vývoje dítěte. Zvýšený TSH mělo 228 žen, u nich je funkce štítné žlázy suboptimální. Přítomnost anti TPO protilátek u 262 žen svědčí o zhoršené schopnosti adaptace štítné žlázy na zvýšené nároky v graviditě. Pilotní projekt prokázal, že minimálně 7–10 % těhotných žen neví o svém onemocnění štítné žlázy.(50) Velkým přínosem tohoto projektu bylo i vytvoření sítě endokrinologů, kteří jsou ochotni přijmout a vyšetřit těhotnou v nejkratším možném termínu.
Všeobecný screening poruch funkce štítné žlázy v těhotenství byl již v roce 2009 zaveden ministerstvem zdravotnictví na Slovensku. (51)

Závěry

Poruchy funkce štítné žlázy v těhotenství mají vliv na vývoj novorozence i průběh těhotenství a výskyt poporodní tyreoiditidy u matky. Na základě mnohých zahraničních i českých studií a zkušeností by bylo vhodné prvotní vyšetření u těhotných rozšířit o stanovení koncentrace TSH, FT4 a anti TPO protilátek ke zjištění funkce štítné žlázy. Do budoucna bude důležité sjednocení diagnostických postupů i interpretace výsledků a navázání užší systematické spolupráce gynekologů, endokrinologů, praktických lékařů a laboratoří.
Diskuse o screeningu funkčních tyreopatií v graviditě probíhají na světových fórech nejméně 15 let, základní doporučení jsou formulována přes 10 let a okruh žen, které by měly vyšetření podstoupit, se na základě studií rozšiřuje. Ačkoliv odborníci s významem takového vyšetřování souhlasí, vždy závisí na ošetřujícím lékaři, zda těhotnou k vyšetření odešle nebo ne.

Sdělení bylo zpracováno s využitím projektové podpory: Institucionální podpora – Projekt dlouhodobého koncepčního rozvoje výzkumné organizace – MZ ČR RVO-VFN64165.
Grantový projekt IGA MZ ČR č. NT13535-3/2012. Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsích nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. ABALOVICH, M., NOBUYUKI, A., BARBOUR, LA., et al. Clinical Practice Guideline. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(Suppl), S1–S47.
2. STAGNARO-GREEN, A., ABALOVICH, M., ALEXANDER, E., et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid, 2011a, 21, p.1–45.
3. DeGROOT, L., ABALOVICH, M., ALEXANDER, EK., et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society practice guidelines. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97, p. 2543–2565. 4. LÍMANOVÁ, Z., JISKRA, J., SPRINGER, D., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Klin Biochem metab, 2013, 21, s. 41–64.
5. NEGRO, R., SCHWARTZ, A., GISMONDI, R., et al. Thyroid antibody positivity in the first trimestr of pregnancy is associated with negative pregnancy outcome. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96, E 920–924.
6. BENHADI, N., WIERSINGA, WM., REITSMA, JB., et al. Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal and neonatal death. Eur J Endocrinol, 2009, 160, p. 985–991. 7. HOLLOWELL, JG., STAEHLING, NW., FLANDERS, WD., et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87, p. 489–499.
8. LA’ULU, SL., ROBERTS, RL. Ethnic Differences in First-Trimester Thyroid Reference Intervals. Clin Chem 2011, 57, p. 913–926.
9. SPRINGER, D., BARTOS, V., ZIMA, T. Reference intervals for thyroid markers in early pregnancy determined by 7 different analytical systems. Scand J Clin Lab Invest, 2014, 74, p. 95–101.
10. THIENPONT, LM., Van UYTFANGHE, K., BEASTALL,

G., et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests; Part 1: Thyroid-Stimulating Hormone. Clin Chem, 2010, 56, p. 902–911. 11. THIENPONT, LM., VAN UYTFANGHE, K., BEASTALL,

G., et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests; Part 2: Free Thyroxine and Free Triiodothyronine. Clin Chem, 2010, 56, p. 912–920.
12. ANCKAERT, E., POPPE, K., Van UYTFANGHE, K., et al. FT4 immunoassays may display a pattern during pregnancy similar to the equilibrium dialysis ID–LC/ tandem MS candidate reference measurement procedure in spite of susceptibility towards binding protein alterations. Clin Chim A, 2010, 411, p. 1348–1353.
13. CLEMENTI, M., Di GIANANTONIO, E., CASSINA, M., et al. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95, p. E337–E441.
14. MORREALE DE ESCOBAR, G., OBREGON, M. J., ESCOBAR DEL REY, F. Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004, 18, p. 225–248. 15. WILIAMS, GR. Neurodevelopment and neurophysiological actions of thyroid hormone. J Neuroendocrinol, 2008, 20, 6, p. 784–794.
16. NEGRO, R., SCHWARTZ, A., GISMONDI, R., et al. Universal Screening Versus Case Finding for Detection and Treatment of Thyroid Hormonal Dysfunction During Pregnancy. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95, p. 1699–1707.
17. LAZARUS, JH., BESTWICK, JP., CHANNON, S., et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med, 2012, 366, p. 493–501. 18. FINKEN, MJ., van EIJSDEN, M., LOOMANS, EM., et al. Maternal hypothyroxinemia in early pregnancy predicts reduced performance in reaction time tests in 5- to 6-year-old offspring. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98, p. 1417–1426.
19. HADDOW, JE. Maternal Thyroxine and Fetal Brain Development: The Latest Chapter, a Look Back, and Considerations for the Future. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98, p. 1388–1390.
20. SU, PY., HUANG, K., HAO, JH., et al. Maternal Thyroid Function in the First Twenty Weeks of Pregnancy and Subsequent Fetal and Infant Development: A Prospective Population-Based Cohort Study in China. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96, p. 3234–3241.
21. PATIL-SISODIA, K., MESTMAN, JH. Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract, 2010, 16, p. 118–129.
22. CASSINA, M., DONA, M., Di GIANANTONIO, E., et al. Pharmacologic treatment of hyperthyroidism during pregnancy. Birth defects res a Clin Mol teratol, 2012, 94, 8, p. 612–619.
23. RUSSO, MW., GALANKO, JA., SHRESTHA, R., et al. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol, 2006, 107, p. 337–341.
24. GHASSABIAN, A., BONGERS-SCHOKKING, JJ., de RIJKE, YB., et al. Maternal thyroid autoimmunity during pregnancy and the the risk of attention deficit/ hyperactivity problems in children: the Generation R Study. Thyroid 2012, 22, 2, p. 178–186.
25. NEGRO, R., SCHWARTZ, A., GISMONDI, R., et al. Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with negative pregnancy outcomes. J Clin Endocrinol Metab, 2011b, 96, E920–E924. 26. THANGARATINAM, S., TAN, A., KNOX, E., et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. Brit Med J, 2011, 342, d2616.
27. VAIDYA, B., ANTHONY, S., BILOUS, M., et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high risk case finding? J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92, p.203–207.
28. HORÁČEK, J., ŠPITÁLNÍKOVÁ, S., DLABALOVÁ, B., et al. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol, 2010, 163, p. 645–650. 29. JISKRA, J., BARTÁKOVÁ, J., HOLINKA, Š., et al. Low prevalence of clinically high-risk women and pathological thyroid ultrasound among pregnant women positive in universal screening for thyroid disorders. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2011, 119, p. 530–535. 30. STAFFORD, IP., DILDY, GA., MILLER, JM. Severe Graves‘ ophthalmopathy in pregnancy. Obstet Gynecol, 2005, 105, p.1221–1223.
31. ZAMRAZIL, V., BÍLEK, R., ČEŘOVSKÁ, J., et al. Jodový deficit ve světě i v České republice – současný stav a perspektivy Vnitř Lék, 2010, 56, s. 1310–1315.
32. ZIMMERMANN, M., DELANGE, F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe. A review and recomendation. Eur J Clin Nutr, 2004, 58, p. 979–984. 33. NEGRO, R., FORMOSO, G., MANGIERI, T., et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91, p. 2587–2591.
34. NEGRO, R., MANGIERI, T., COPPOLA, L., et al. Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibodypositive women undergoing assisted reproduction technologies: a prospective study. Hum Reprod, 2005, 20, p. 1529–1533.
35. JISKRA, J., BARTÁKOVÁ, J., HOLINKA, S., et al. Low concordance between positive antibodies to thyroperoxidase and thyroid ultrasound autoimmune pattern in pregnant women. Endocr J, 2011, 29, 58, p. 849–859.
36. COOPER, DS., DOHERTY, GM., HAUGEN, BR., et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2009, 19, p. 1167–1214.
37. HARTL, DM., TRAVAGLI, JP. The Updated American Thyroid Association Guidelines for Management of Thyroid Nodules and Differentiated thyroid cancer. A surgical perspective. Thyroid, 2009, 19, 11, p. 1149–1151. 38. GARSI, JP., SCHLUMBERGER, M., RUBINO, C., et al. Therapeutic administration of 1311 for differentiated thyroid cancer: radiation dose to ovaries and outcome of pregnancies. J Nucl Med, 2008, 49, p. 845–852.
39. GIBELLI, B., ZAMPERINI, P., TRADATI, N. Pregnancy and thyroid cancer. Recent Results. Cancer Res, 2008, 178, p. 123–126.
40. HIRSCH, D., LEVY, S., TSVETOV, G., et al. Impact of pregnancy on outcome and prognosis of survivors of papillary thyroid cancer. Thyroid, 2010, 20, p. 1179–1185. 41. BRENT, GA. The debate over thyroid –function screening in pregnancy. New Engl J Med, 2012, 366, 6, p. 562–563.
42. NEGRO, R., SCHWARTZ, A., GISMONDI, R., et al. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95, p. 1699–1707.
43. WANG, W., TENG, W., SHAN, Z., et al. The prevalence of thyroid disorders during early pregnancy in China: the benefits of universal screening in the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol, 2011, 164, p. 263–268.
44. OSORIO, J. Thyroid screening in pregnancy – no effect on child cognition? Nature Reviews Endocrinology, 2012, 8, p. 193.
45. POTLUKOVA, E., POTLUKA, O., JISKRA, J., et al. Is Age a Risk Factor for Hypothyroidism in Pregnancy? An Analysis of 5223 Pregnant Women. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97, p. 1945–1952.
46. LAZARUS, JH., BETSWICK, JP., CHANNON, S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. New Engl J Med, 2012, 366, p. 493–501. 47. THUNG, SF., FUNAI, EF., GROBMAN, WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200, 267.e1–7. Epub 2008 Dec 27.
48. DOSIOU, C., BARNES, J., SCHWARTZ, A., et al. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97, p. 1536–1546.
49. SPRINGER, D., ZIMA, T., LIMANOVA, Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol, 2009, 160, p. 791–797.
50. LÍMANOVÁ, Z., SPRINGER, D. Současné zkušenosti s vyšetřováním tyreopatií v graviditě – výsledky pilotního projektu. Čas Lék. Čes, 2011, 150, s. 389–393.
51. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre diagnostiku a liečbu autoimunitných ochorení štítnej žl‘ázy u žien v období tehotenstva. Vestník MZ SR 2009, čiastka 39, s. 242–244. e-mail: Drahomira. Springer@vfn.cz

Tab. Srovnání referenčních intervalů (RI) TSH a FT4 pro běžnou populaci (hodnoty podle doporučení jednotlivých výrobců imunodiagnostik)
a RI stanovených pro těhotné v 1. trimestru
TSH [mU/l] FT4 [pmol/l]
Analytický systém RI výrobce Stanovené RI pro těhotné RI výrobce Stanovené RI pro těhotné
výrobce pro běžnou populaci v 1. trimestru pro běžnou populaci v 1. trimestru
Architect i2000SR 0,35–4,94 0,21–3,29 9,0–19,0 11,5–17,5
Abbott Laboratories
UniCel DxI 800 0,34–5,6 0,19–3,34 7,86–14,4 7,9–12,9
Beckman Coulter
Immulite 2500 0,4–4,0 0,16–2,85 11,5–22,7 10,1–16,2
Siemens
Advia Centaur 0,55–4,78 0,2–3,63 11,5–22,7 10,5–18,1
Siemens
Modular E170 0,27–4,2 0,23–3,82 12,0–22,0 11,2–18,3
Roche Diagnostics
AIA 2000 0,41–4,01 0,17–2,81 10,6–21,0 9,6–16,9
Tosoh Bioscience
RIA / IRMA 0,17–4,05 0,24–3,92 11,5–23,0 12,0–18,4
Immunotech
Beckman Coulter

Summary

Springer, D., Limanova, Z., Jiskra, J., Horacek, J., Zamrazil, V. Thyroid gland and pregnancy Many changes in the functioning of the thyroid gland occur during pregnancy and some diseases of the thyroid gland can affect both the pregnant woman and the foetus. Thyroid gland disorders occur not only in pregnancy, but among the risk women also postpartum. The risk is higher in women with positivity of autoantibodies against thyroperoxidase (anti TPO), as well as with limited intake of iodine. The health of the foetus is dependent on sufficient level of thyroxin. During the first trimester, the foetus is completely dependent upon thyroxin produced by the mother. Even a small unnoticed malfunction of the thyroid gland increases risk of foetal wastage and can affect the course of pregnancy. The right diagnosis and timely treatment of thyroid dysfunction are reliable prevention of this negative impact. The main laboratory parameters used for thyroid diagnosis are thyroid-stimulating hormone (TSH), free thyroxin (FT4), and anti-thyroid peroxidase antibody (anti TPO). The positivity of anti TPO may lead to postpartum thyroiditis, higher rate of spontaneous miscarriages and also to development of thyroid dysfunction in the course of pregnancy.

Key words

thyroid gland • pregnancy • TSH • FT4 • anti TPO

O autorovi| 1*Ing. Drahomíra Springer, Ph. D., 2doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc., 2MUDr. Jan Jiskra, Ph. D., 3prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc., 4prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika endokrinologie a metabolismu 3Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, IV. interní hematologická klinika 4Endokrinologický ústav, Praha *korespondující autor

Obr. Diagnostický a léčebný postup u žen s infertilitou, po potratu, předčasném porodu či jinak komplikovaném těhotenství, které plánují další graviditu(4)

1)
R
Štítná žláza a těhotenství
Ohodnoťte tento článek!