Strabismus

V článku je podán přehled současné problematiky strabismu dětského věku. Stručné úvodní anatomické poznámky přechází ke kapitolám o etiopatogenezi, klasifikaci, diagnostice a terapii šilhání. Důraz je kladen na význam prevence tupozrakosti a poruch binokulárního vidění, které patří mezi nejvážnější komplikace v dětské strabologii. Pod jednotlivými kapitolami jsou také zdůrazněny postřehy a poznatky, které mají své uplatnění v klinické praxi oftalmologa a pediatra.

Klíčová slova

binokulární vidění * zraková ostrost * strabismus * brýle * tupozrakost * obrna okohybných svalů * korová inhibice

Slovo šilhání (strabismus – fi. strabizein šilhat) znamená uchýlený nebo šikmo se dívající. Šilhání není pouze viditelný kosmetický handicap, ale je často doprovázeno skrytými funkčními i anatomickými poruchami. Narušení vyvíjejících se zrakových funkcí je výsledkem obranných procesů vycházejících z centrálního nervového systému. Po určitém časovém období mohou být tyto poruchy ireverzibilní. Mezi nejvážnější komplikace strabismu patří tupozrakost a poruchy binokulárního vidění. Včasná diagnóza šilhání a terapie jeho následků patří mezi priority preventivní strabologie a pediatrie.

Anatomické a fyziologické poznámky

K pochopení okohybných poruch, které provází strabismus, jsou nutné základní znalosti anatomických poměrů a nervosvalové regulace.1) Motilitu neboli pohyblivost očí zajišťují okohybné svaly (zevní oční svaly). Na každém oku jsou čtyři přímé svaly a dva šikmé svaly (Obr. 1, 2). Horizontální svaly, tj. vnitřní přímý a zevní přímý sval, vykonávají pohyb oka pouze v jednom směru. Je to jejich primární funkce. Ostatní okohybné svaly mají kromě primární i sekundární funkci, při které ovlivňují pohyb oka v různých směrech (např. elevace nebo deprese, rotace dovnitř a zevně). Na inervaci okohybných svalů se podílí tři hlavové nervy: nervus III (oculomotorius), n. IV (trochlearis) a n. VI (abducens) (Tab. 1).

Monokulární pohyblivost

Pohyby jednoho oka se nazývají dukce. V horizontální rovině hodnotíme abdukci (pohyb oka směrem zevním) a addukci (pohyb oka směrem vnitřním). Pohyby oka ve vertikále, směrem nahoru a dolů, označujeme jako elevaci a depresi. Oko může vykonávat i torzní pohyby. Při intorzi horní okraj oka rotuje směrem dovnitř, u extorze zevně (k zevnímu koutku).

Binokulární pohyblivost očí

Binokulární neboli párové pohyby jsou koordinované vzájemné pohyby obou očí. V klinické praxi vyšetřujeme 6 základních -kardinálních pohledových směrů, tzv. verzních pohybů (Obr. 3, Tab. 2).

P. S. Znalost párových pohybů očí je v praxi oftalmologa i pediatra důležitá. Testováním pohledových směrů můžeme zjistit např. obrnu okohybného svalu, hyperfunkci nebo hypofunkci svalů, stupeň konvergentního souhybu, různé anomální inervace svalů apod. U malých dětí postupujeme tak, že sestra nebo matka fixuje rukama hlavičku dítěte ve středním postavení. Lékař pak ukazuje dítěti hračky v různých pohledových směrech a hodnotí vzájemnou pohyblivost obou očí.

Adaptační mechanismy a komplikace u strabismu

Adaptační mechanismy u šilhání jsou reakcí centrálního nervového systému na vznikající diplopii (dvojité vidění) nebo na neostře vznikající obraz na sítnici. Klinickým projevem těchto mechanismů jsou: a) suprese, b) amblyopie, c) poruchy retinální fixace, d) anomální retinální korespondence.

a) Suprese je potlačení zrakového vjemu šilhajícího oka vyššími zrakovými centry. Na rozdíl od amblyopie je suprese dočasnou adaptací na vznik šilhání.

b) Amblyopie (tupozrakost) je výsledkem trvalého a progredujícího korového útlumu vjemů jdoucích do šilhajícího oka.(2) Tupozrakost je nejvážnější funkční komplikací strabismu. Incidence amblyopie v celkové populaci je 2 % a u dětí kolem 4 %. Amblyopie vzniká především u jednostranného šilhání u dětí do 6 let věku. Anatomický nález postiženého oka je přitom většinou normální, přesto zraková ostrost může být snížena až na desetinu normálních hodnot.

Etiologie: u amblyopie byly nalezeny mikropatologické změny ve zrakovém kortexu s výraznou redukcí binokulárních buněk.(3) Šilhající oko nemá ve zrakových centrech svoji prezentaci (imprinting). Proto se u tupozrakosti nelepší zraková ostrost ani po pečlivém vykorigování dioptrické vady nebo po odstranění anatomické „překážky“ (např. vrozené katarakty). Formy a mechanismy vzniku tupozrakosti ukazuje Tab. 3.

c) Excentrická retinální fixace. Excentrická fixace je formou těžké monokulární amblyopie a je obtížně léčitelná. Naštěstí se nevyskytuje často. Okolní zrakové vjemy jsou u excentrické fixace zpracovávány trvale mimo fyziologické centrum sítnice, kterým je makula, resp. foveola. Čím dále od centra sítnice fixace je, tím je horší zraková ostrost.

d) Anomální retinální korespondence (ARK). Jde o binokulární nedokonalou, ale nejméně závažnou senzorickou adaptaci očí na šilhání (centrální fixace obou očí je normální). Šilhání i tupozrakost jsou u ARK malého stupně.(4)

P. S. Amblyopie nebolí, není vidět a dítě si na nic nestěžuje. V praxi je primárně postižena vyvíjející se zraková ostrost, která může být snížena až na úroveň praktické slepoty (počítání prstů před okem). Pokud nezasáhneme terapeuticky do 7 let, je později zrakový vývoj již nenapravitelně poškozen. Dítě je pak v podstatě jednooké.

Binokulární vidění, jeho vývoj a poruchy

Binokulární vidění (BV) je výrazem schopnosti mozku spojit obrazy každého oka v jeden prostorový vjem. Tyto schopnosti se dítě v průběhu prvních let učí. Poruchy binokulárního vidění a vznik a vývoj strabismu jsou spojité nádoby, které se navzájem podmiňují.

Podmínky pro fyziologický vývoj BV: – normální anatomické poměry oka a jeho okolí – přibližně stejná refrakce obou očí – centrální fixace obou očí (fixace makulou sítnice) – normální rozsah zorných polí obou očí – intaktní zraková dráha – správně fungující okohybný aparát – neporušená funkce centrálního nervového systému (CNS)

P. S. Binokulární vidění, podobně jako zraková ostrost, není vrozené, ale vyvíjí se a dítě se jej učí. Je úzce spojeno s rozvojem okohybné rovnováhy. Zranitelnost tohoto složitého systému je zvláště velká v prvních měsících a letech života. Jakákoliv změna rovnovážného postavení očí (strabismus) se odrazí v poruše binokulárního vidění a naopak. Binokulární vidění, resp. jeho stupně, lze diagnostikovat na přístrojích (např. troposkop, synoptofor nebo ruční stereoskop) (Obr. 4, 5).

Rozeznáváme tato vývojová stadia a) Simultánní vidění (percepce, superpozice) je nejjednodušší forma binokulárního vidění. Je to schopnost vnímat obraz sítnicemi obou očí . b) Fúze umožňuje dokonalejší spojení obrazu z pravého a levého oka v jeden složitější vjem. Je hlavním mechanismem udržení jednoduchého binokulárního vidění. c) Stereopse znamená schopnost prostorového vnímání. Je nejvyšším stupněm binokulárního vidění.(5)

P. S. Pokud chybí v dospělosti stereoskopické nebo nižší stupně BV, člověk nemůže např. operovat nebo pracovat pod mikroskopem, nemůže vykonávat některá povolání (pilot, profesionální řidič apod.) a je ochuzen o prostorové trojrozměrné vidění.

Klasifikace strabismu

Klasifikace strabismu není jednotná.(6) Strabismus zahrnuje různorodou a početnou skupinu klinických jednotek, jejichž společným jmenovatelem je porucha paralelního postavení očí. Jeden z praktických pohledů třídění šilhání vychází z kritérií uvedených v Tab. 4.

Konkomitující (souběžný) strabismus

Společným znakem konkomitujícího strabismu je zjevné šilhání (tropie) s normální motilitou očí. Konkomitující šilhání se vyskytuje především v dětském věku, často v kritické periodě vývoje zrakových funkcí, a je spojeno s centrální zrakovou deprivací šilhajícího oka.

P. S. Tupozrakost a poruchy binokulárního vidění jsou komplikacemi charakterizujícími konkomitující šilhání. Dalším rysem je vazba na dioptrické vady a určitý podíl genetiky při vzniku šilhání.

Epidemiologie: incidence souběžného šilhání u dětí se pohybuje mezi 5,3-7,4 %. U 40 % dětí vzniká v průběhu prvních 2 let života. Vyšší incidence, 20-40 %, je u nedonošených dětí nebo u neurologicky postižených dětí.

Etiopatogeneze: konkomitující šilhání je především výsledkem selhání centrálních řídících mechanismů motility a senzoriky obou očí. Na vzniku šilhání se podílí genetické faktory, určité predispozice (např. refrakční vady), ale i závažná celková nebo místní onemocnění.

Faktory, které se podílejí na vzniku strabismu:anatomické vady oka: tyto afekce způsobí narušení optické osy vidění a sekundárně poruchu postavení očí. Patří mezi ně vrozená katarakta, vrozená ptóza, poruchy průhlednosti rohovky, sklivce, nádory a onemocnění sítnice; – optické vady: dioptrické neboli refrakční vady, jako jsou hypermetropie, astigmatismus a anisometropie, často doprovází šilhání. U hypermetropie je dítě nuceno více akomodovat (zaostřovat) a toto úsilí vede ke konvergentnímu (akomodativnímu) šilhání. U anisometropie (rozdíl v dioptrické mohutnosti obou očí) a astigmatismu (nestejnoměrné zakřivení oka) se na vzniku šilhání podílí nepřesný obraz na sítnici a nemožnost spojení vjemů z obou očí; – neurologické poruchy: perinatální léze, encefalitida, mozkové trauma apod.; – prematurita: vyšší incidence strabismu je zřejmá u dětí s nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností a zvláště u dětí s intraventrikulárním krvácením; – genetika: strabismus je heterogenní jednotka s multifaktoriální dědičností.(7) Sourozenci a rodiče šilhajících dětí většinou šilhají. Familiární výskyt geneticky podmíněného strabismu je patrný v 30-50 %. Byl popsán suspektní lokus pro konkomitující strabismus (t. j. 7p22.l); – úrazy: v průběhu vývoje binokulárního vidění může úraz hlavy způsobit vznik šilhání; – u polystigmatizovaných dětí (Downův syndrom, Turnerův syndrom) je incidence strabismu až 40 %.

P. S. Je prokázáno, že 70 % šilhajících dětí má nepatrné neurologické, psychologické a behaviorální poruchy. Základní klinické jednotky konkomitujícího strabismu

a) Esotropie (konvergentní strabismus) je nejčastější typ šilhání v dětském věku.(8)

Kongenitální a infantilní esotropie vznikají do 1 nebo do 6 měsíců po porodu (Obr. 6).

Akomodativní, refrakční esotropie; tento typ strabismu je spojen s hypermetropií kolem + 4,00 až + 7,0 Dpt. Bez korekce je šilhání zřetelné do dálky i na blízko. Pokud refrakční vadu korigujeme brýlemi, snížíme nebo úplně redukujeme impuls k akomodaci, a tím konvergenci. Mluvíme o částečně akomodativním nebo plně akomodativním šilhání.

Intermitentní akomodativní šilhání (exces konvergence) je formou akomodativního strabismu. Konvergentní šilhání je výrazné při pohledu do blízka. Příčinou je narušení rovnováhy mezi akomodací a konvergencí, resp. větší nepoměr mezi akomodační konvergencí a akomodací (tzv. AC/A poměr) (Obr. 7).

Esotropie ex anopsia; šilhání je následkem zhoršené zrakové ostrosti po onemocnění nebo úrazu oka.

b) Exotropie (divergentní strabismus) je (incidence 2 % v dětské populaci) oproti konvergentnímu šilhání méně častá a také výskyt amblyopie i poruch binokulárního vidění je nižší.(10)

– Bazální neboli konstantní exotropie; tvoří nejpočetnější skupinu exodeviací (45 %).(11) Dítě zjevně šilhá do dálky i do blízka ve stejné úchylce. Většinou je přítomen slabý konvergentní souhyb očí (Obr. 8).

– Intermitentní exotropie (exces divergence); zjevné (manifestní) divergentní šilhání je patrné pouze při pohledu do dálky, při pohledu do blízka je postavení očí paralelní.

– Exotropia ex anopsia; šilhání je následkem zhoršené zrakové ostrosti po poranění oka nebo jeho onemocnění.

– Konsekutivní exotropie; název označuje šilhání vznikající po předchozí operaci strabismu.

P. S. Za jednostranným šilháním se může skrývat vrozená anatomická vada, např. vrozený šedý zákal (katarakta), ale i nádor sítnice (retinoblastom).

c) Vertikální strabismus. Hyperfunkce dolních šikmých svalů, tj. nadměrná aktivita šikmých svalů ve směru jejich činnosti, je četná v dětském věku. Hyperfunkce se projeví jako výrazné uchýlení jednoho nebo obou očí v addukci a při pohledu vzhůru (Obr. 9).

– Disociovaná vertikální deviace (alternující sursumdukce); charakteristické je stočení oka vzhůru ve stavu jeho disociace, tj. při zrušení fúze nefixujícího oka (např. okluzí při zakrývacím testu).

d) Pseudostrabismus. Anatomické varianty v okolí oka, jako jsou epikantus (kožní záhyb u vnitřního koutku) nebo široký kořen nosu, mohou imitovat konvergentní šilhání. Naopak např. zúžení očních štěrbin působí dojmem divergentního šilhání. Klinickým vyšetřením a využitím krycího testu lze zjistit, zda jde o skutečné nebo zdánlivé šilhání.

Diagnóza strabismu

Stanovení diagnózy strabismu je výsledkem kaskády specializovaných vyšetření, na kterých se podílí oftalmolog, ortoptická sestra nebo zrakový terapeut. a) anamnéza b) zraková ostrost c) refrakce d) postavení očí a velikost úchylky e) motilita f) binokulární funkce g) fixace h) přední segment a fundus

a) Anamnéza. Rodinná anamnéza je zaměřena na výskyt refrakčních vad, strabismu, organického postižení očí, amblyopie. U osobní anamnézy nás zajímá průběh těhotenství, porod a jeho komplikace, donošenost, dále dětská infekční onemocnění, úrazy hlavy, neurologická postižení apod. V rámci oční anamnézy se ptáme na dobu vzniku šilhání, které oko šilhá, zda trvale nebo jen občas. Dále nás zajímá rychlost vzniku šilhání, předchozí léčba amblyopie a nošení brýlí.

P. S. Z praxe vyplývá, že anamnestické údaje rodičů mohou být nepřesné, hlavně v oblasti otázek směřujících na okolnosti vzniku šilhání (které oko začalo šilhat, jak často šilhá apod.). Není vhodné otálet s odesláním dítěte s občasným zašilháváním, pokud má zvyšující se frekvenci nebo nápadnější úchylku šilhání, které trvá déle než měsíc.

b) Zjištění centrální zrakové ostrosti. Zraková ostrost, podobně jako binokulární vidění, prochází vývojovými stupni. Cílem vyšetření je detekce amblyopie a dioptrických vad. Novorozenec vnímá již tvary předmětů, ale centrální fixace dosáhne až ve věku 6 měsíců. Teprve kolem 5.-7. roku věku má dítě srovnatelnou zrakovou ostrost jako dospělý. Přehled vývoje zrakové ostrosti udává Tab. 5.

P. S. Projevy poruchy zraku u kojence: nereagování na přiměřené zrakové podněty (známou tvář), nystagmus nebo bloudivé pohyby očí, porušená fotoreakce zornic, okulodigitální příznak = tlačení prsty nebo pěstičkou na bulby.

U novorozenců, kojenců a batolat je možné použít metodu prefferential looking, která je založena na upřednostňování lidského oka řxovat obrazce (používají se tzv. Cardiffovy nebo Tellerové karty) s výraznými kontrastními vzory – např. černobílé pruhy oproti celistvé šedé ploše. Podle reakcí dítěte, resp. jeho preference řxace nabízeného vzoru oproti neutrálnímu (homogennímu) pozadí, je možné zjistit přibližnou zrakovou ostrost pro určitý věk. Od 2 let věku je možné použít k testu obrázkové optotypy, od 3. roku věku Phlügerovy háky a od školního věku klasické Snellenovy optotypy. Při hodnocení zrakové ostrosti vyšetřujeme postupně funkci každého oka. Je proto nutno dbát na dokonalé zakrytí druhého oka.

P. S. V ordinaci můžeme při orientačním zjišťování zrakové ostrosti využít test zakrýt-odkrýt. Sledujeme, jak se dítě brání zakrytí jednoho oka, a zároveň hodnotíme, jak dítě fixuje jednotlivé předměty. Vhodná je stimulace dítěte barevnými kontrastními hračkami, kterými se snažíme upoutat jeho zrakovou pozornost.

c) Vyšetření refrakce (zjištění dioptrických hodnot oka) provádíme v cykloplegii, abychom vyloučili akomodaci očí. Charakter refrakční vady (myopie, hypermetropie nebo astigmatismus) a její hodnotu (v dioptriích) zjistíme za pomoci retinoskopu nebo automatického autorefraktoru. V současné době jsou k dispozici digitální autorefraktory, které poměrně přesně měří refrakční parametry.

P. S. Rozhodující pro předpis brýlové korekce je objektivní a subjektivní vyšetření pacienta a zkušenost oftalmologa. U strabismu, pokud je přítomna dioptrická vada, jsou brýle indikovány prakticky vždy. I velmi malé děti snáší dobře brýle jak při hypermetropii, tak i při výrazné anisometropii a astigmatismu.

Moderní přístroje, např. tzv. videorefraktometry, měří hodnoty dioptrií i bez cykloplegie.d) Hodnocení postavení a fixace očí. Hirschbergova metoda rohovkových reflexů a Brücknerův prosvěcovací test. Vyšetřující osvětlí oftalmoskopem současně obě oči dítěte a přitom sleduje a porovnává symetričnost světelných reflexů na rohovce (např. u esotropie je světelný reflex posunut směrem temporálním). Podle reakce zornice lze usuzovat i na přítomnost amblyopie. U výrazné amblyopie reaguje zornice amblyopického oka méně na osvit. Krycí test (cover test) (Obr. 10) slouží k vyšetření postavení očí a je optimální metodou – zlatým standardem – ke zjištění a hodnocení šilhání.

Je založen na principu fixace a sledování nástavných (fixačních) pohybů zakrytého a odkrytého oka. Test tak odhalí zjevné nebo latentní šilhání, určí fixující (vedoucí) a šilhající oko. Jeho prostřednictvím zjistíme i velikost úchylky šilhání. Provedení: pacient fixuje v primárním postavení (hlava rovně a dívá se dopředu) značku nebo předmět ve vzdálenosti 6 metrů a examinátor zakryje jedno oko a přitom pozoruje odkryté oko. Pokud je přítomno manifestní (stále zjevné) jednostranné šilhání, pozorujeme při zakrytí vedoucího (nešilhajícího) oka nástavný pohyb šilhajícího oka, které přebírá fixaci. Je to tzv. primární úchylka šilhání. Např. u pravostranné esotropie, při zakrytí levého oka, je patrný nástavný pohyb pravého oka směrem zevním. (U exotropie by to bylo směrem dovnitř, u hypertropie směrem dolů.)

Při testu také pozorujeme, že původně fixující oko se stává „šilhajícím“. V našem případě se stáčí zakryté oko levé dovnitř. Je to tzv. sekundární úchylka šilhání u původně vedoucího oka. Po odkrytí levého oka se toto stává opět vedoucím a pravé oko šilhá směrem dovnitř. Pokud zakryjeme šilhající oko, na vedoucím oku vyrovnávací pohyb nevyvoláme. V případě, že pozorujeme střídavou fixaci, jde o alternující formu šilhání. Jednou šilhá pravé, pak levé oko. Pokud dítě nešilhá, oči jsou v paralelním postavení (ortoforie), potom v krycím testu vyrovnávací pohyb u žádného oka nevyvoláme.

Úchylku šilhání měříme ve stupních nebo prizmatických dioptriích. Postupným vkládáním prizmat vzestupné síly před vedoucí oko dojdeme do fáze vyšetřování, kdy již na šilhajícím oku není patrný nástavný pohyb. V této chvíli síla prizmatu kompenzuje primární úchylku šilhání. Dvě prizmatické dioptrie odpovídají jednomu stupni úchylky. Alternantně krycí test (alternate-cover test) spočívá ve střídavém a rychlém zakrývání obou očí. Test je vhodný k detekci např. latentního šilhání nebo vertikálních úchylek.

P. S. Pro klinickou praxi je test zakrýt-odkrýt velmi užitečný. Odhalí skutečnou poruchu postavení očí, zjevné i skryté šilhání, ukáže, které oko šilhá a kterým směrem. Test je možné provést v jakékoliv ordinaci. Pro správné hodnocení postavení očí je dobré, aby dítě bylo vždy vyšetřováno v tzv. primárním postavení očí – tzn. hlava je zpříma, rovně a dítě fixuje předmět vzdálený cca 6 m před očima. U nespolupracujících dětí se postavení očí orientačně hodnotí podle vzájemného vztahu (symetrie) rohovkových reflexů.

e) Motilitu očí vyšetřujeme v diagnostických pohledových směrech (viz výše) a detailní funkci okohybných svalů (Hessův a Lancasterův štít).

f) Binokulární vidění, resp. jeho vývojové stupně, zjišťujeme vyšetřením na speciálních přístrojích např. troposkopem (synoptofor) apod. Přístrojová diagnostika šilhání doplňuje základní klinické vyšetření. Pomocí ortoptických přístrojů (např. troposkop, Maddoxův kříž) (Obr. 11) můžeme zjistit objektivní i subjektivní úhel šilhání a zhodnotit stav binokulárního vidění (Worthův test).

g) Fixaci vyšetřujeme zafixováním značky ve ztlumeném světle oftalmoskopu a hodnotíme její umístění vzhledem k foveole a makulární krajině.

h) Základním očním vyšetřením je samozřejmě biomikroskopie oka a vyšetření očního pozadí. Tímto vyšetřením vyloučíme organické příčiny šilhání, např. leukom rohovky, vrozenou nebo získanou kataraktu, retinoblastom, onemocnění sítnice a sklivce apod.

Terapie konkomitujícího strabismu Léčebný proces je komplexní a je složený z konzervativního a chirurgického postupu.

a) Cílem konzervativní terapie je dosáhnout normální zrakové ostrosti obou očí a optimálního stupně binokulárního vidění. b) Cílem chirurgické terapie je dosáhnout paralelního postavení očí a zlepšit podmínky pro rozvoj binokulárních funkcí.

P. S. Celková léčba strabismu je individuální a měla by být ukončena v předškolním věku dítěte. ad a) Konzervativní postupy léčby strabismu Spočívají v korekci refrakční vady, léčbě tupozrakosti (pleoptika), nácviku binokulárního vidění (ortoptika). Méně častá je aplikace botulotoxinu nebo použití prizmat.

– Korekce refrakční vady, resp. nasazení brýlí, má v terapii strabismu zásadní význam. Brýle do značné míry korigují nejen dioptrickou vadu, ale i vlastní postavení očí, tedy šilhání. Konvergentní šilhání je doprovázeno dalekozrakostí (akomodace u dalekozrakosti je spojena se souhybným pohybem očí dovnitř) a těmto dětem předepisujeme plnou brýlovou korekci (tzn. korigujeme v mydriáze zjištěnou latentní dalekozrakost). Obdobná pravidla platí při zjištěné anisometropii a astigmatismu.

U šilhání, které je výraznější při pohledu na blízko, předepisujeme bifokální brýle, které mají v dolní části skel hyperkorekci (adici) více o +2 až +3 dioptrie. Tímto zesílením redukujeme zaostřování a nadměrnou konvergenci při pohledu na blízko (Obr. 12). U divergentního strabismu předepisujeme naopak tzv. antikorekci. Brýlovou korekcí záměrně dítě hypermetropizujeme, a tím ho nutíme k posilování konvergence. (U exotropie vázne konvergentní souhyb a dítě má potíže při čtení nebo sledování předmětů na blízkou vzdálenost.) U některých případů šilhání můžeme použít prizmata (hranoly), která opticky mění chod světlených paprsků, čímž způsobí odklon pozorovaného obrazu.

Shrnutí: proč jsou u strabismu důležité brýle? 1. Zlepší zrakovou ostrost dítěte – podmínka pro binokulární vidění.2. Působí preventivně vůči riziku tupozrakosti. 3. Redukují nebo i zcela odstraní akomodativní složku šilhání (dítě pak s brýlemi nešilhá).

P. S. Platí, že u strabismu se má plně korigovat anisometropie, astigmatismus a samozřejmě dalekozrakost. Nutno zdůraznit, že pokud má být léčebný efekt brýlové korekce u šilhání dokonalý, dítě musí nosit brýle trvale, i když vidí dobře bez nich. Většinou ale dalekozraké dítě vidí hůře do dálky i do blízka (na rozdíl od krátkozrakého, které vidí špatně pouze do dálky). Názory na nošení některých typů brýlí se různí, např. v anglosaských zemích neindikují bifokální brýle (u větší úchylky při pohledu do blízka) z důvodů redukce fyziologické akomodace dítěte na blízko a radši tyto děti indikují k operaci.

– Léčba tupozrakosti (pleoptická léčba ) Včasné zjištění tupozrakosti a její včasná léčba je rozhodující pro budoucí zrakovou ostrost i binokulární vidění dítěte. Vývoj zrakových funkcí je možné ovlivnit v omezeném věkovém období (maximálně do 7 let věku a nejlépe do 2-3 let věku). Základním a empiricky osvědčeným principem terapie tupozrakosti je dočasné vyřazení lépe vidoucího oka z aktu vidění.

Můžeme toho dosáhnout: dokonalým zakrytím vedoucího oka – okluzí (okluzorem, náplastí, neprůhlednou kontaktní čočkou), kdy se snažíme přinutit tupozraké oko k aktivní činnosti. Výhodné je použít náplasťové okluzory, které dokonale zakryjí oko i jeho okolí. Okluze může být i celodenní, doplněná aktivním a intenzívním cvičením. Zakrytí oka může být pro dítě stresující, proto volíme atraktivní cvičení (různé hry, navlékání korálků, omalovánky apod.).

U malých dětí můžeme vedoucí oko znevýhodnit vkápnutím např. 0,5-1% atropinu, který navodí obrnu akomodace a sníží dočasně zrakovou ostrost. Další možností je tzv. penalizace, kdy záměrně opticky (např. brýlemi) znevýhodňujeme vedoucí oko. Pokud je dítě větší a spolupracuje, provádíme výcvik na pleoptických přístrojích (Obr. 13). Např. tzv. Cambelovou stimulační terapií dítě cvičí v několikatýdenních cyklech s cílem stimulovat mozková centra kontrastními obrazy.

P. S. Tupozrakost vzniká trvalým potlačováním zrakových vjemů šilhajícího oka v průběhu kritické periody jeho vývoje. Efektivita terapie amblyopie závisí na věku, kdy byla zjištěna, na jejím stupni, ale také na spolupráci rodičů. Pozdější intervence, např. po 6. roce věku, jsou již jen kosmetického, ale nikoliv funkčního charakteru.

– Ortoptické postupy

Motorické a senzorické funkce u strabismu (např. nácvik šíře fúze, nácvik dvojitého vidění, výcvik konvergence atd.) lze do určité míry zlepšit výcvikem pomocí speciálních přístrojů (troposkop, stereoskop, synoptofor a cheiroskop). Podmínkou je dobrá spolupráce dítěte a specializovaná ortoptická sestra.

ad b) Chirurgický postup Indikace operace:

Optimální je operovat dítě se zbytkovou úchylkou šilhání, střídavou formou šilhání a vyléčenou amblyopií. V současné době s rozvojem nových operačních technik se podíl operačních postupů ve strabologii zvyšuje (60 % operací kontra 40 % konzervativních postupů).(12)

P. S. Operací strabismu neměníme počet dioptrií, ani neovlivňujeme zrakovou ostrost, ani neléčíme tupozrakost. Můžeme ale pozitivně ovlivnit kosmeticko-psychologickou stránku šilhání a položit podmínky pro rozvoj binokulárních funkcí. V poslední době je trendem rozšiřování indikací strabologických operací (60 % operací kontra 40 % konzervativní péče) zvláště u dětí, které začaly šilhat před 2. rokem věku.

Doba operace: u získaných forem šilhání je operace většinou indikována mezi 3.-5. rokem věku dítěte. Kongenitální a infantilní strabismus operujeme dříve, do 1. roku věku, abychom umožnili dítěti lepší fixaci a rozvoj binokulárních funkcí. Vertikální šilhání operujeme dříve, zvláště pokud je spojeno s náklonem hlavy nebo otáčením obličeje.(13)

Typy strabologických operací

Operace můžeme dělit na výkony posilující funkci okohybného svalu nebo výkony, které funkci svalu oslabují. Oslabující a zesilující operace se mohou kombinovat: a) operace posilující okohybné svaly – myektomie (resekce) svalu (Obr. 14), b) operace oslabující okohybné svaly. Mezi nejčastější operace ve strabologii vůbec patří retropozice (Obr. 15). Okohybný sval se odstřihne od svého úponu a v odměřené vzdálenosti se fixuje vstřebatelným šicím materiálem k povrchu skléry.(14) Jinou možností oslabení svalu je provést elongaci, myotomii nebo tenotomii svalu.(15) Mezi nové typy operací patří tzv. hang-back retropozice – sval se pevně nefixuje ke sklerálnímu povrchu, ale zavěsí se na vstřebatelný šicí materiál do místa původního úponu svalu (Obr. 16).

P. S. Hang-back retropozice je rychlá, účinná a bezpečná strabologická operace, se širokou indikační šíří a patří mezi nové operační metody oslabující okohybné svaly.

Inkomitantní neboli paralytický strabismus

Epidemiologie: prevalence 0,3-0,5 % v dětské populaci. Etiologie paralytického strabismu Obrny okohybných svalů mohou být vrozené nebo získané. Vrozené obrny jsou méně časté (např. aplazie okohybných svalů, perinatální encefalitida).

Příčinou získaných obrn mohou být afekce nádorové (intrakraniální a orbitální tumory), zánětlivé (encefalitida, meningitida), toxické (botulinismus, abúzus alkoholu), metabolické (deřcit vitamínu B, diabetes mellitus), vaskulární (mozkové příhody, trombóza, krvácení do CNS), degenerativní (roztroušená skleróza) a traumata (fraktury orbity a spodiny lebeční).(16)

Základní klinické znaky paralytického strabismu

a) Omezení pohyblivosti oka ve směru činnosti postiženého svalu.

b) Diplopie neboli dvojité vidění vzniká projekcí pozorovaného obrazu na nekorespondující místa sítnice obou očí. Diplopie působí řadu subjektivně nepříjemných příznaků zvláště u dospělých pacientů (nemají mechanismy k útlumu šilhajícího oka). Patří mezi ně pocit nejistoty při orientaci v prostoru, nauzea a zvracení.

c) Kompenzační postavení hlavy je adaptačním mechanismem na vzniklou diplopii. Při určité poloze hlavy, brady, ale i otočením obličeje pacient nachází pohledový směr očí, kdy je diplopie nejmenší. Např. při obrně horizontálních svalů otočí hlavu obličejem ve směru obrny a oči stočí opačně na stranu periferního pole binokulárního vidění, kde je diplopie nejmenší.

Diagnostika paralytického strabismuZásady vyšetřovacích postupů jsou obdobné jako u konkomitujícího strabismu. U paralytického strabismu je postižena pohyblivost oka, a proto klinická i speciální přístrojová diagnostika (např. Hessův štít, Lancasterovo plátno) jsou zaměřeny na zjištění charakteru a rozsahu obrny okohybného svalu a na detekci diplopie.

P. S. Paralytický strabismus není doménou dětského věku, ale vídáme jej více u dospělých pacientů (úrazy, nádory, cukrovka). Protože dospělí pacienti neumějí potlačovat vjemy ze šilhajícího oka, diplopie je velmi obtěžuje. „Výhodou“ je, že se u nich nevyskytuje tupozrakost, protože vývoj zrakových funkcí je, na rozdíl od dětského věku, již ukončen.

Klinický obraz obrny hlavových okohybných nervů

a) Obrna n. VIJe charakterizována omezením pohybu postiženého oka temporálním směrem, protože je postižen zevní přímý sval. V primárním postavení je patrné stočení oka s obrnou svalu směrem dovnitř a zvětšování úhlu šilhání ve směru činnosti postiženého svalu, tedy při abdukci (Obr. 17, 18).

b) Obrna n. III Může být částečná nebo kompletní. Při kompletní obrně jsou postiženy okohybné zevní svaly, ale i vnitřní (m. ciliaris a m. sphincter pupilae). Je narušena akomodace a zornicové reflexy. Postižené oko je v divergentním postavení a lehce stočeno dolů. Nápadný je pokles horního víčka z důvodů obrny zvedače víčka. U částečné obrny jsou postiženy buď jen zevní okohybné svaly (ophthalmoplegia externa), nebo pouze vnitřní (ophthalmoplegia interna).

c) Obrna n. IVV primárním postavení je oko s obrnou horního šikmého svalu stočeno nahoru. V kompenzačním postavení je hlava skloněna ke zdravé straně.

d) Speciální obrnyDuanův retrakční syndrom je zvláštní formou obrny n. VI. Příčinou je vrozená anomální inervace zevního přímého svalu vlákny n. III. Afekce může být oboustranná a existuje několik typů této obrny.

e) Pseudoparézy – jsou nepravé obrny, kdy vlastní nerv nebo nervová jádra nejsou postižena. Mezi mechanické příčiny pseudoparéz patří zlomeniny orbity. Fraktury orbity mohou být příčinou mechanického omezení hybnosti oka. U zlomenin spodiny očnice (tzv. blow-out fraktura) dochází k uskřinutí nebo zhmoždění dolního přímého svalu v místě fraktury. Klinický obraz je charakterizován poruchou motility ve vertikálním směru, zvláště omezením pohybu oka vzhůru a vertikální diplopií.

Terapie paralytického strabismu

Při terapii paralytického strabismu je důležité rozpoznání vyvolávající příčiny. Celková léčba je řízena podle etiologie základního onemocnění (např. operace tumoru, cysty, kompenzace cukrovky, odstranění nitrolebního krvácení, repozice fraktury apod.). a) Konzervativní oční léčba je symptomatická a spočívá v následujícím: – ve zjištění refrakční vady, její korekci a v okluzi vedoucího oka jako prevenci vzniku amblyopie u dětských pacientů. Např. obrna n. III je spojena s poklesem víčka a rizikem vzniku tupozrakosti u malých dětí; – důležitá je rehabilitace pohyblivosti postiženého oka; – další možností je použití prizmat, která redukují diplopii a působí jako prevence vzniku kontraktur svalů.

b) Oční operace u paralytického strabismu je indikována při přetrvávající diplopii, náklonu hlavy a poruše hybnosti okohybného svalu. U většiny získaných forem paralytického strabismu provádíme chirurgický zákrok s časovým odstupem, přibližně půl roku od vzniku obrny. Asi u jedné třetiny pacientů s paralytickým strabismem dochází ke spontánní regresi obrny do 4 měsíců od jejího vzniku.

Operační zákroky spočívají v uvolnění či oslabení nebo naopak v zesílení okohybných svalů. V případech úplné obrny je možno provést tzv. transpoziční operace, kdy přesunem okolních okohybných svalů nebo jejich částí lze do určité míry zlepšit pohyblivost paretického oka. Další možností je uměle paralyzovat funkci antagonisty ochrnutého svalu chemickou denervací (aplikací botulotoxinu do okohybného svalu) a zlepšit tak postavení očí. Celková prognóza záleží na etiologii a průběhu základního onemocnění.

Prevence, depistáž a dispenzarizace

U šilhání je tendence k včasné, rychlé a etiolologické diagnóze (hlavně je potřeba vyloučit anatomické vrozené vady nebo nádory). Depistáž šilhání souvisí s moderním screeningem vrozených očních vad. Velkým počinem Oční kliniky FN Motol je vypracování celorepublikové včasné detekce a screeningu vrozené katarakty. Na všech porodnicích a neonatologických odděleních v ČR se provádí jednoduchý test zjišťující volnost optické osy (průhlednost očních médií) obou očí u novorozence.

Vyvoláním reflexu (oftalmoskopem) od očního pozadí zacvičený pediatr zjišťuje u novorozence přítomnost nebo absenci nitroočních patologií. Při patologickém nebo nejistém nálezu se tyto děti konzultují s oftalmologem. V současné době se zvyšuje incidence strabismu (až na 7 %) v populaci v důsledku většího počtu nedonošených nebo neurologicky postižených dětí. Ruku v ruce s tímto trendem je i vyšší prevalence dioptrických vad. Např. extrémní nezralost nebo spojení nedonošenosti s retinopatií nedonošených prevalenci šilhání a dioptrických vad zvyšuje u těchto skupin dětí až na 23 %.

Strabismus patří do okruhu diagnóz spadajících do oblasti dispenzární péče. Je optimální, pokud šilhající dítě dispenzarizuje dětský oftalmolog, který určí přesný harmonogram lékařských kontrol s přesnou časovou a obsahovou náplní. Neméně důležitá je v současné době interdisciplinání spolupráce u některých šilhajících dětí, na které se podílí pediatr, onkolog, genetik nebo neonatolog.

P. S. Cílem spolupráce pediatra a oftalmologa je zabránit vzniku a vývoji tupozrakosti a odhalit refrakční vady.

Pediatr by měl k oftalmologovi odeslat:1. děti, které během prvního roku zjevně šilhají (vrozené nebo infantilní šilhání se operuje do 1 roku);2. děti rodičů, kteří sami šilhali, nosí brýle nebo jsou tupozrací;3. děti, jejichž sourozenci mají zátěž jako rodiče uvedení pod bodem 2;4. děti z rizikových těhotenství, s nízkou porodní váhou, neurologicky postižené děti apod. Tyto skupiny jsou při pozitivním nálezu dispenzarizovány.

P. S. Screening zrakových funkcí (zraková ostrost = visus) je dobré provést kolem 3 let věku, kdy děti již umí dobře komunikovat. V této době je naděje na vyléčení nebo zlepšení tupozrakosti a zavčas se detekují vážnější refrakční vady. Nové metody vyšetření zrakové ostrosti – prefferential looking – dokáží relativně určit úroveň vidění u preverbálních dětí. Bylo by optimální takto vyšetřovat již velmi malé děti, ale tyto testy jsou náročnější na čas a provádí je specializovaná pracoviště.

MUDr. Milan Odehnal, MBA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Oční klinika dětí a dospělých


Literatura

1. GERINEC, A. Detská oftalmológia. 1. vydání, Martin : Osveta, 2005, 592 s.

2. WRIGHT, KW., SPIEGEL, PH., THOMPSON, LS. Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. 2nd ed, New York : Springer, 2006, 559 p.

3. LEDERMAN, ME., POLLARD, Z., OLITSKY, S. Treatment of pediatric amblyopia. J Pediat Ophthalmol Strabismus, 2004, 41, p. 263-267.

4. ANKER, S., ATKINSON, J., BRADDICK, O., et al. Identiřcation of infants with signiřcant refracttive error and strabismus in population screening program using noncyclogyle videorefraction and orthoptic examination. Invest Ophtalmol Vis Sci, 2003, 44, p. 497-504.

5. LENGYEL, D., KLAINGUTI, G., MOJON, DS. Does amblyopia therapy make sense in eyes with sever organic defects? Klin Monatsbl Augenheilkd, 2004, 221, p. 386-389.

6. OTRADOVEC, J. Klinická neurooftalmologie. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2003, 487 s.

7. CONNELL, B., WILKINSON, R., BERBOUR, J., et al. Are Duane syndrome and infantile esotropia allelic? Ophtalmic Genet, 2004, 25, p.189-198.

8. ZIAKAS, NG., WOODRUFF, G., SMITH, LK., et al. A study of heredity as a risk factor in strabismus. Eye, 2002, 16, p. 519-521.

9. LUDWIG, IH., IMBERMAN, SP., THOMPSON, HW., et al. Long-term study of accommodative esotropia. Trans Amer Ophthalmol Soc, 2003, 101, p.155-160.

10. GOVINDAN, M., NOHNEY, BG., DIEHL, NN., et al. Incidence and types of childhood exotropia: a population-based study. Ophthalmology, 2005, 112, p. 104-108.

11. MOHNEY, BG., HUFFAKER, RK. Common forms of childhood exotropia. Ophthalmology, 2003, 110, p. 2093-2096.

12. MacEWEN, C., GREGSON, R. Manual of Strabismus Surgery. 1st ed, Oxford : Butterworth-Heinemann, 2003, 196 p.

13. TYERS, AG., COLLIN, JR. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. 2nd ed, London : Butterworth-Heinemann, 2002, 360 p.

14. BERK, AT., KOCAK, N., ELLIDOKUZ, H. Treatment outcomes in refractive accomodative esotropia. J AAPOS, 2004, 8, p. 384-388.

15. BIRCH, EE., FELIUS, J., STAGER, DR. Jr., et al. Pre-operative stability of infantile esotropia and post-operative outcome. Amer J Ophtalmol, 2004, 38(6), p. 1003-1009.

16. KANSKI, JJ. Clinical Ophthalmology. 4th ed, London : Butterworth-Heinemann, 2002, 673 p.

Strabismus
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů