Strategie léčby fibrilace síní na počátku 3. tisíciletí

První písemné dokumenty o fibrilaci síní jsou známy již ze staré Číny z doby př. n. l. a i někteří známí hudební skladatelé, např. Ludwig van Beethoven, zakomponovali rytmus fibrilace síní do svých partitur…

MUDr. Dalibor Heřman

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, III. interní – kardiologická klinika

Klíčová slova

fibrilace síní • terminologie • léčebné strategie

První písemné dokumenty o fibrilaci síní jsou známy již ze staré Číny z doby př. n. l. a i někteří známí hudební skladatelé, např. Ludwig van Beethoven, zakomponovali rytmus fibrilace síní do svých partitur(1). Fibrilace síní je nejčastější arytmií, která nyní postihuje až 5 miliónů lidí na celém světě. Její prevalence významně stoupá s věkem – do 30 let je do 0,1 % a nad 70 let více než 10 %(2). Přítomnost fibrilace síní je významným faktorem ovlivňujícím další morbiditu a v konečné fázi i mortalitu, pokud není adekvátně léčena(3, 4). Znalosti o fibrilaci síní stoupají exponenciální řadou, ať již se jedná o definici vzniku a udržení nebo výstupy jednotlivých léčebných strategií. Doposud všeobecně uznávanou definici fibrilace síní jako mnohočetné nahodilé mikroreentry formuloval v 80. letech Moe(5). V 90. letech byla z této definice vyčleněna přesně definovaná skupina fibrilace síní, jejímž podkladem je velmi rychle se depolarizující fokus (většinou v oblasti plicních žil) s fibrilačním vedením do ostatních oblastí síňového myokardu, která byla autory nazvána fokální fibrilace síní(6). Fibrilace síní je symptom a s tímto vědomím je nutné přistupovat k léčbě nemocných. V první řadě je třeba vyloučit, že fibrilace síní je následkem jiného onemocnění (kardiologického, endokrinologického apod.). Pokud je toto podezření potvrzeno, je nutné léčit primární příčinu a fibrilace síní v části případů ustoupí sama či následná antiarytmická léčba je mnohem účinnější. Dále se proto budeme již zabývat pouze fibrilací síní jako primárním projevem nemoci pacienta. Zcela zásadní je otázka terminologie, kde opět v minulosti byla navržena celá škála rozdělení fibrilace síní, ale žádná neměla zásadní klinický přínos, takže nedošlo k jejímu širšímu užití. Galagher v roce 1997 navrhl dělení, které primárně vycházelo z klinického přístupu k nemocným a které se postupně ujalo i v terminologii velkých studií. Fibrilace síní je v zásadě dělena do tří skupin.

1. Permanentní fibrilace síní, kdy ošetřujícím lékařem již nebyl nalezen efektivní postup k nastolení nebo udržení sinusového rytmu.

2. Paroxyzmální fibrilace síní, kde záchvat fibrilace síní spontánně vzniká i končí, bez nutností intervence.

3. Perzistentní fibrilace síní, kde fibrilace síní sama neskončí a je nutná farmakologická či nefarmakologická intervence.

Někdy uváděnou samostatnou skupinou v léčebné strategii je první ataka perzistentní fibrilace síní. Koncem minulého tisíciletí byla formou klinických sledování vyzkoušena řada léčebných strategií, ať již ve farmakologické nebo nefarmakologické léčbě. V naší léčebné strategii v celém minulém století dominovala snaha o absolutní zrušení fibrilace síní, jak vyplývá již z hemodynamických sledování, ve smyslu ztráty síňového příspěvku, snížení srdečního výdeje a zhoršení levostranné srdeční insuficience a zvýšení mortality u pacientů s fibrilací síní. Cílem tohoto článku je průřez poznatky z posledního desetiletí.

Farmakologická léčba

Léčebnou strategii lze v současné době rozdělit do tří částí:

n antikoagulační léčba,

n kontrola srdečního rytmu,

n kontrola srdeční frekvence.

===== Antikoagulační léčba =====
Již dříve publikované studie jednoznačně prokázaly signifikantně příznivý efekt na přežití u nemocných s permanentní fibrilací síní, kde antikoagulační léčba byla jednoznačně prospěšnější než léčba kyselinou acetylsalycilovou. Antiagregační léčba pak byla signifikantně lepší oproti placebu(7). Tato data jsou již zanesena v národních doporučeních. Výsledky rozsáhlé prospektivní randomizované studie AFFIRM prokázaly jednoznačný statisticky signifikantní efekt dlouhodobé (tj. déle než 1 měsíc trvající) antikoagulační léčby i u perzistentní fibrilace síní po elektrické verzi. Ve studii AFFIRM bylo signifikantně více cévních mozkových příhod ve skupině po verzi na sinusový rytmus s ukončenou antikoagulační léčbou jeden měsíc po elektrické verzi(8). Patofyziologické podklady tohoto nálezu jsou podpořeny sledováním z dalších studií, včetně studií s implantabilními síňovými defibrilátory, kde bylo potvrzeno, že až 70 % paroxyzmů fibrilace síní může být klinicky asymptomatických, a tím ohrozit nemocného tromboembolickou komplikací(9). Proto se nyní jeví jako opodstatněná antikoagulační léčba i u paroxyzmální fibrilace síní. Jedinou skupinou, kde lze akceptovat antiagregační léčbu jako metodu volby, je „lone“ fibrilace síní, resp. fibrilace síní bez rizikových faktorů. Rizikové faktory k tromboembolické komplikaci u nemocných s fibrilací síní jsou uvedeny v Tab. V současné době probíhá klinická studie porovnávající efekt thienopyridinu s kyselinou acetylsalycilovou versus antikoagulační léčba, která vychází z některých již publikovaných studií(10).

Antiarytmická léčba

Základním rozhodnutím při antiarytmické léčbě je, zda ponecháme nemocnému permanentní fibrilaci síní a budeme pouze kontrolovat frekvenci komor (kontrola frekvence), či zda budeme nemocnému podávat antiarytmika, nebo zda provedeme nefarmakologický postup k udržení sinusového rytmu (kontrola rytmu). V minulosti byla nemocným s fibrilací síní podávána celá škála antiarytmik, kdy některá jsou v současnosti již zcela zapomenuta jako neúčinná či škodlivá, ale některá jsou i přes jasné důkazy o prognosticky nepříznivém vlivu stále přítomna v celé řadě i celosvětově uznávaných národních doporučení (např. chronické podávání chinidinu, kde existují data jednoznačně prokazující zvýšení mortality v léčebné skupině s chinidinem(11)). V této souvislosti je vždy nutné myslet na proarytmogenní vliv antiarytmika, a proto před event. nasazením léku provést stratifikaci rizika proarytmického vlivu medikamentů. Jistě nebudeme podávat antiarytmika I. skupiny nemocným s ischemickou chorobou srdeční či sníženou funkcí levé komory srdeční, též bylo prokázáno, že zejména u některých vrozených vývojových vad může být sotalol výrazně proarytmogenní(12). Již v minulých letech prokázaly některé menší studie (PIAF) shodný vliv na kvalitu života při porovnání dvou léčebných strategií, tj. kontrola rytmu vs. kontrola frekvence(13). Této studii byl vytknut zejména malý počet zařazených nemocných a též absence specifických dotazů při posuzování kvality života nemocných s fibrilací síní. V minulém roce byly zveřejněny některé další studie zabývající se řešením volby mezi strategií kontroly rytmu, resp. kontroly frekvence. Ve studii AFFIRM, kde bylo celkově sledováno více než 4000 pacientů s průměrným věkem nad 70 let, nebyl nalezen signifikantní rozdíl v ovlivnění prognózy v obou přístupech. I tato studie má řadu nedostatků, ať již je to samostatné určení perzistentní fibrilace síní (25 % pacientů ve skupině kontroly frekvence mělo při ukončení studie sinusový rytmus), nezařazení významně symptomatických pacientů či užívání antiarytmik, která mají jednoznačně proarytmogenní efekt (chinidin, moricizin), ve skupině kontroly rytmu(8). Ve studii RACE, která byla počtem pacientů malá, ale měla podrobnější výběr nemocných, též nebyl prokázán rozdíl mezi oběma léčebnými strategiemi(14). Výsledky výše uvedených studií vedou k aplikaci některých poznatků do klinické praxe.

V současnosti nemáme k dispozici dostatečně účinnou a bezpečnou látku, která by při chronickém podávání vedla k udržení sinusového rytmu bez nežádoucích účinků léku. Proto musíme vždy při perzistentní fibrilaci síní zvážit míru rizika proarytmie, nežádoucího účinku léku a současně prospěchu z udržení rytmu, který je u pacientů starších 70 let shodný s kontrolou frekvence. Snaha o udržení sinusového rytmu je ještě opodstatněná u nemocných, kteří jsou při fibrilaci síní výrazně symptomatičtí, a dále u mladších nemocných a u pacientů, u nichž vznikla fibrilace síní poprvé. V ostatních případech se v současnosti kloníme spíše ke kontrole tepové frekvence.

===== Nefarmakologická léčba =====

===== fibrilace síní =====
Při nefarmakologické léčby jsou v zásadě možné dva přístupy, jednak použití impulsoterapie a jednak katetrizační radiofrekvenční ablace. Přestože byly koncipovány rozsáhlé studie k posouzení efektu antiarytmik, studie k posouzení efektu impulsoterapie tak početné nejsou.

Jednoznačně je prokázáno, že fyziologická, tj. AAI či DDD stimulace vede k nižšímu výskytu fibrilace síní, i když nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v mortalitě nebo výskytu cévních mozkových příhod (CMP) mezi VVI a fyziologickou stimulací (CTOPP studie)(15). Menší studie při porovnání stimulace z více míst v oblasti síní prokázaly, že tyto metody jsou proti standardním stimulačním režimům lepší. Další rozvoj poznatků současně se zdokonalováním technických možností nám jistě umožní v budoucnu určit skupinu nemocných, kteří budou z tohoto přístupu jednoznačně profitovat. Nabízí se i možnost využití preventivních stimulačních algoritmů, a to zejména u nemocných se sick sinus syndromem, kde byl opět na menších souborech nemocných prokázán pozitivní efekt těchto programů(16). Zásadní otázkou je také selekce nemocných vhodných pro tento typ léčby, a proto je opět nutné vyčkat na velkou prospektivní randomizovanou studii, resp. získaní dat z některých registrů. V současné době, pokud neexistuje standardní indikace k primoimplantaci, není akceptován přístup implantace pacemakeru s preventivním algoritmem proti fibrilaci síní.

Samostatnou oblastí léčby je použití katetrizačních technik k léčbě fibrilace síní. Je jednoznačně ověřen efekt radiofrekvenční ablace (většinou v oblasti vústění plicních žil) u tzv. fokální fibrilace síní, kde je přítomno jedno či více ložisek se spontánní aktivitou o vysoké frekvenci, které – pokud je destruováno, resp. izolováno aplikací radiofrekvenční energie – vede k vyléčení nemocného(17). Zatím se stále jedná o relativně náročný katetrizační zákrok s možnými i závažnými komplikacemi (stenóza plicních žil), proto jej lze zvažovat u mladších a vysoce symptomatických pacientů. Další slibně se vyvíjející metodou je modifikace arytmogenního substrátu pomocí aplikace radiofrekvenční ablace v levé síni s využitím nefluoroskopického mapovacího systému, ale i zde je nutné vyčkat na multicentrické zkušenosti a minimálně střednědobé sledování nemocných(18).

Závěr

Z dat získaných v posledních letech lze u asymptomatických nemocných starších 70 let zvolit jako první léčebný postup pouze kontrolu srdeční frekvence s antikoagulační léčbou.

U symptomatických mladých nemocných nebo poprvé detekované perzistentní fibrilaci síní je na místě zvážit verzi na sinusový rytmus s přihlédnutím k anamnéze a přidruženým chorobám. Antikoagulační léčba je dlouhodobě indikována nejen u permanentní, ale i u perzistentní a paroxyzmální fibrilace síní u nemocných s rizikovými faktory tromboembolie.

Literatura

1. LUDERITZ, B. A Historical Perspectives on Arrhythmic Therapies. In SAKSENA, S., LUDERITZ, B. (Eds), Interventional Electrophysiology. Futura Publishing company, Inc. Armonk, NY, 1996, p. 13–25.

2. KANDEL, WB., ABBOT, RD., SABATE, DD., et al. Epidemiological features of chronic atrial fibrillation: The Framingham study. N Engl J Med, 1982, 306, p. 1018–1022.

3. WOLF, PA., ABBOT, RD., KANDEL, WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke, 1991, 22, p. 983–988.

4. GODTFREDSEN, J. Atrial fibrillation: course and prognosis. In KULBERTUS, HE., OLSON, SB., SCHLEPPER, M. (Eds), Atrial fibrillation. Molndal, AB Hasle, 1982, p.158–167.

5. MOE, GK., ABDILDSKOV, JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J, 1959, 58, p. 59–70.

6. HAISSAGUERRE, M., MARCUS, FI., FISCHER, B., et al. Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanism of atrial fibrillation: A report of three cases. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5, p. 743–751.

7. HART, RG., BENAVENTE, O., McBRIDE, R., et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patient with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med, 1999, 131, p. 492–501.

8. WYSE, DG., WALDO, AL., DIMARCO, JP., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation (AFFIRM). N Engl J Med, 2002, 347, p. 1825–1933.

9. TIMMERMMANS, C., LEVY, S., AVERS, GM., et al. Spontaneous episodes of atrial fibrillation after implantation of the Metrix atrioverter: Observation on treated and nontreated episodes. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, p. 1428–1433.

10. GENT, M., BLAKELY, JA., EASTON, J, et al. The Canadian American ticlopidine study(cats) in thromboembolic stroke. Lancet, 1989, p. 1251–1260.

11. COPLEN, SE., ALTMAN, EM., BERLIN, JA., et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion: A meta- -analysis of randomized control trials. Circulation, 1990, 82, p. 1106–1116.

12. HOHNLOSER, SH. Proarrhytmia with class III antiarrhytmic drugs: Types, risk and management. Am J Cardiol, 1997, 80, p. 82G–89G.

13. HOHNLOSER, SH., KUCK, KH., LILIENTHAL, J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation – pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomisation trial. Lancet, 2000, 356, p. 1789–1794.

14. VAN GEODET, IC., AGENS, VE., BOSKER, HA., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002, 347, p. 1834–1840.

15. CONNOLY, SJ., KERR, CR., GENT, M., et al. Effects of physiological pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med, 2000, 342, p. 1385–1391.

16. BEINHAUER, A. Results of Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial. Eur Heart J, 2001, 22, p. 554.

17. SHAH, DC., HAISSAGUERRE, M., JAIS, P., HOCINI, M., et al. Curative cathether ablation of paroxysmal atrial fibrlilation in 200 patients: strategy for presentations ranging from sustained atrial fibrillation to no arrhythmias. PACE, 2001, 24, p. 1541–1558.

18. PAPPONE, C., ROSANIO, S., ORETO, G., TOSCHI, M., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia. Circulation, 2000, 102, p. 2619–2628.

e-mail: herman@fnkv.cz

Tab. – Rizikové faktory tromboembolických komplikací u nemocných s fibrilací síní

vyšší věk

revmatická chlopenní vada

dysfunkce levé komory srdeční

dilatace levé síně srdeční

infarkt myokardu v anamnéze

hypertenzní choroba

anamnéza tromboembolické příhody

**

Ohodnoťte tento článek!