Strategie monitorování a odběru oocytů

MUDr. Jan Veselý, CSc.,

MUDr. Kateřina Veselá

REPROMEDA, s. s r. o., Centrum reprodukční medicíny, Brno

Klíčová slova:

řízená ovariální hyperstimulace • folikulometrie • monitorování hormonálních hladin • folikulocentéza • oocyt

Řízení stimulovaného cyklu určeného k uplatnění in vitro fertilizace nezahrnuje pouze vlastní monitorování cyklu pomocí měření hormonálních hladin a ultrazvukového vyšetření, ale začíná již vyhodnocením bazálního hormonálního profilu 2. až 3. den menstruačního cyklu, které má za úkol:

1. Odhadnout potenciální reaktivitu pacientky, typ optimálního stimulačního protokolu a adekvátní počáteční dávkování gonadotropinů.

2. Eliminovat faktory, které by mohly bez předchozího terapeutického ovlivnění zhoršit vyhlídky na úspěch IVF cyklu – tj. odhalit případnou tyreopatii, hyperprolaktinémii, PCOS, hyperandrogenizmus atd.

Vyšší hladina LH a poměr FSH: LH 2,5 – 3 společně s vyššími hodnotami volného testosteronu nás upozorňují na potenciální riziko hyperstimulace. Naproti tomu hodnoty FSH vyšší než 10 – 15 IU/l, LH nižší než 3 IU/l a poměr FSH:LH > 1 svědčí o potenciální možnosti nižší odpovědi na podávanou stimulaci.

Vlastnímu zahájení stimulace by mělo předcházet vyloučení vaginální infekce kultivačním vyšetřením a sonografická eliminace perzistujících ovariálních cyst.

Cílem řízené ovariální hyperstimulace není jen zisk dostatečného počtu kvalitních oocytů, ale i snaha o maximální možnou eliminaci komplikací či narušení běžné kvality a komfortu života ženy v průběhu cyklu. Při opakovaně nízké odpovědi či nízké kvalitě oocytů není zatím efektivnější metody nežli užití darovaných oocytů.

Monitorování cyklu zahajujeme již 5. – 6. den cyklu s dalším opakováním nejčastěji 8. – 9. den cyklu. Toto časné zahájení monitorování umožní včasné odhalení potenciálního rizika ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) a úpravu dávkování gonadotropinů i analog za účelem dosažení optimální reakce. Celkový počet kontrol se přitom zvýšit nemusí. Na našem pracovišti jsou před aplikací hCG obvyklé 2 – 3 kontroly.

Vlastní monitorování zahrnuje:

1. ultrazvukovou folikulometrii a měření výšky a struktury endometria,

2. vyšetřování hormonálních hladin v séru.

Ultrazvuková folikulometrie v kombinaci s posouzením hormonálních hladin umožňuje bezpečné zvládnutí řízené ovariální hyperstimulace a optimální časování folikulocentézy. Nejčastěji udávaným kritériem pro indikaci folikulocentézy je nález nejméně 1 folikulu o velikosti 18 – 20 mm a nejméně dalších dvou folikulů velikosti alespoň 16 mm. Endometrium by mělo být charakteru triple-line, minimální dvojité šíře 8 mm. Trigger dose hCG v dávce 10 000 j. (s.c. či i. m.) je podávána 34 – 38 hodin před vlastním odběrem oocytů. Různá pracoviště mohou užívat vlastní, mírně odlišná kritéria. Monitorování cyklu je do jisté míry značně subjektivní a vyžaduje určitou míru zkušeností.

Měření kvality a výšky endometria je cenným prognostickým vodítkem. V UZ obraze rozeznáváme nejčastěji dva typy endometria:

A. Homogenní, hyperechogenní struktura endometria.

B. Smíšená trilaminární struktura endometria sestávající ze zevní hyperechogenní partie, střední hypoechogenní partie a echogenního luminálního povrchu sliznice (tzv. triple-line endometrium). Přibližně 16. den spontánního cyklu mizí střední lineární echo a povrch endometria se stává echogenním ve větší šíři, což odpovídá sekrečním změnám. Predikční hodnota pro selhání implantace byla u obrazu A 100 %. Naopak obraz B byl pozorován u 94 % pacientek, které v uvedeném cyklu otěhotněly.

Ultrazvukové monitorování může být doplněno o měření indexu pulzatility či rezistence v děložních arteriích pomocí dopplerovské flowmetrie. V případě zvýšené cévní rezistence je doporučováno podávání kyseliny acetylosalicylové, jejíž podávání normalizuje průtoky.

Monitorování hormonálních hladin

Vlastní stanovení hormonálních hladin v séru je prováděno radioimunoanalytickými nebo chemoimunoluminiscenčními metodami, jejichž popis překračuje rámec této kapitoly.

V průběhu folikulární fáze cyklu považujeme za optimální měření hladin 17-beta estradiolu (E2), luteinizačního hormonu (LH) a progesteronu (P). Hladiny uvedených hormonů závisí na typu užitého stimulačního protokolu, interindividuálně se značně liší a nelze univerzálně určit hladiny rozhodující o aplikaci hCG a eventuální prognóze cyklu. Je však jisté, že předčasný vzestup hladiny luteinizačního hormonu způsobuje předčasnou atrézii a degeneraci oocytu a snižuje naději na úspěch IVF cyklu. O předčasné luteinizaci nás s předstihem informuje hladina progesteronu, jejíž hodnoty by v optimálním IVF cyklu neměly přesáhnout 4 – 5 nmol/l. V době paušálního zařazení analog do stimulačních protokolů se stala předčasná luteinizace již problémem zvládnutelným. Optimální kontrolu sekrece LH skýtá pochopitelně dlouhý protokol, i když včasné monitorování 5. – 6. den cyklu a zvýšení denní dávky GnRH agonisty umožní kvalitní kontrolu LH i u krátkého protokolu. Další výhody se očekávají od širšího zavedení antagonistů do stimulačních protokolů (dostatečná flexibilita protokolu a časování odběru, snížení množství aplikovaných gonadotropinů, snížení incidence OHSS, prevence hluboké suprese u pacientek s nízkou odpovědí).

V průběhu monitorování cyklu je nutné se zaměřit na predikci a prevenci hrozícího ovariálního hyperstimulačního syndromu. Určitý stupeň hyperstimulace je přítomen u všech žen, které jsou citlivé na stimulaci ovulace. Rozvinutý ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) však ve své komplexnosti představuje závažnou, potenciálně letální iatrogenní komplikaci.

Mezi rizikové faktory vzniku OHSS patří:

1. relativně nižší věk,

2. anovulační oligomenorea,

3. syndrom PCO,

4. tyreopatie.

Léčba OHSS je obecně velmi obtížná, proto je nutné se zaměřit na predikci a prevenci vzniku tohoto syndromu. Při zjištění potenciálního rizika hyperstimulace je nutno začít dávkovat gonadotropiny nejlépe ve schématu step-up a začít velmi nízkými dávkami – u vysoce rizikových pacientek či pacientek s hyperstimulací v anamnéze začínáme dávkami nižšími než 75 IU denně (50 – 37,5 IU denně) a dávky zvyšujeme pozvolna za pečlivého monitorování. Dle srovnávacích studií není vývoj OHS závislý na dávce aplikovaného hCG – redukce dávky na polovinu (a aplikace 5000 namísto 10 000 j. hCG) tedy nemá praktický význam. V případě těžkého OHSS upouštíme od embryotransferu a kryokonzervovaná embrya transferujeme v některém z dalších cyklů. Dokonalá aspirace folikulární tekutiny při odběru oocytů má dle našich zkušeností protektivní vliv na další vývoj syndromu.

Odběr oocytů

Je dnes prováděn téměř výhradně pomocí vaginální folikulocentézy (aspirace dlouhou jehlou z vaginálního přístupu pod kontrolou vaginální ultrazvukové sondy). Prakticky výhradně je užíváno pouze komerčně vyráběných aspiračních setů, speciálních zkumavek i aspiračních pump účelově vyrobených k provádění folikulocentézy.

Paušální je při tomto výkonu použití celkové, intravenózní anestezie, která přináší značné pohodlí pacientce i operatérovi a zvyšuje celkově bezpečnost a výtěžnost výkonu.

Bezprostředně po aspiraci je folikulární tekutina předána embryologovi k vyhledání oocytů.

Vzhledem k nutnosti standardizace a reprodukovatelnosti postupů v asistované reprodukci považujeme za účelné vést podrobné záznamy o průběhu stimulovaného cyklu, včetně zaznamenání typu a šarže použitého laboratorního materiálu a všech prostředků, které přicházejí do styku s folikulární tekutinou a oocyty.

Závěr

Správná strategie řízené ovariální hyperstimulace spočívá v individuální volbě stimulačního protokolu s přihlédnutím k charakteristikám pacientky (věk, hormonální profil, eventuální endokrinopatie, odezva na předchozí stimulaci atd.). Cílem je zisk dostatečného počtu kvalitních oocytů při současné snaze o minimalizaci nežádoucích účinků, komplikací a narušení obvyklého životního rytmu.

Literatura

1. Toner J. P., Philput C. B., Jones G. S., et al.: Basal follicle-stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil. Steril., 1991, 55: 784-790

2. Muasher S. J., Oehninger S., Simonetti S., et al.: The value of basal and stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulated response and in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril., 1988, 50: 298-307

3. Scott R. T., Toner J. P., Muasher S. J., et al: Follicle-stimulating hormone Levels on day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril., 1989, 51: 651-654

4. Navot D., Rosenwaks Z.: The use of FSH for controlled ovarian hyperstimulation in IVF. J. In Vitro Fertil. Embryo Transfer, 1988, 5: 3-14

5. Scoolcraft W., Schlenker T., Gee M.: Assisted hatching in the treatment of Poor prognosis in vitro fertilization candidates. Fertil. Steril., 1994, 63: 551-554

6. Stein Z. A., Rufas O., Amit S.: Assisted hatching by partial zona dissection of human pre-embryos in patients with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil. Steril., 1995, 63: 838-841

7. Cohen J., Inge K. L., Suzman M.: Video-cinematography of fresh and cryopreserved embryos: a retrospective analysis of embryonic morphology and implantation . Fertil. Steril., 1989, 51: 820-827

8. Edwards R. G., Fishel S., Cohen, J.: Factors influencing the success of in vitro fertilization for alleviating human infertility. J. In Vitro Fertil. Embryo Transfer, 1, 1983, s. 3-26

9. Nijs M., Geerts L., Roosendaal E., et al.: Prevention of multiple pregnancies in an in vitro fertilization program. Fertil. Steril., 1993, 59: 1245-1250

10. Staessen C., Camus M., Bollen N., et al.: The relationship between embryo quality and the occurrence of multiple pregnancies. Fertil. Steril., 1992, 57: 620-630

11. Staessen C., Janssenswillen C., van den Abbeel E., et al.: Avoidance of triplet pregnancies by elective transfer of two good quality embryos. Hum. Reprod., 1993, 8: 1650-1653

12. Vauthier-Brouzes D., Lefebvre G., Lesourd S., et al.: How many embryos should be transferred in in vitro fertilization? Fertil. Steril., 1994, 62: 339-342

13. Veselý J.: Stimulace a monitorování ovariální činnosti jako předpoklad optimalizace výsledků asistované reprodukce, Kandidátská dizertační práce, Brno, 1995: 93-96

e-mail: repromeda.ivf@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!