Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Souhrn

Článek řeší stručně problematiku základních symptomů roztroušené sklerózy a možnosti jejich ovlivnění. Zabývá se jimi jak z obecného pohledu, tak i z hlediska jednotlivých symptomů. Zaměřuje se zejména na řešení spasticity, únavy a bolesti. Nastiňuje řešení sfinkterových potíží, které však patří do rukou zkušeného urologa. Psychické problémy můžeme v lehčí formě ovlivnit včas nasazenou medikací, těžší psychiatrické problémy opět řeší specialisté v tomto oboru. Problematické je řešení některých méně častých potíží, jako jsou autonomní dysfunkce. Důležitá jsou zejména režimová opatření. Z dietních opatření se jako zásadní jeví normalizace hladin vitamínu D.

Klíčová slova symptomy roztroušené sklerózy • spasticita • únava • bolest • režimová opatření • vitamín D Summary

Vachova, M. Symptomatic treatment of multiple sclerosis The article briefly outlines the basic symptoms of multiple sclerosis and the possibilities of influencing them. It overviews them both in the general sense and in terms of evaluating particular symptoms and it focuses mostly on alleviating spasticity, fatigue and pain. It also touches upon solving issues with the sphincter, which however belongs in the hands of an experienced urologist. Psychological problems (in their less severe forms) can be influenced by medication, as long as it is administered early enough, more serious psychiatric problems are, again, treated by specialists in the field. Solutions to some less frequent problems, like autonomous dysfunctions, can be problematic – regime adjustments are especially important. From dietary measures, normalisation of vitamin D levels is crucial

Key words symptoms of multiple sclerosis • spasticity • fatigue • pain • regime adjustment • vitamin D Obecné zásady

Symptomy roztroušené sklerózy (RS) odpovídají postižení jednotlivých systémů řízených centrálním nervstvem a jejich dysregulaci. Zásadní jsou postupně narůstající poruchy hybfocuszejména chůze, spolu s narušením jemné motoriky. K tomuto patří obtěžující spasticita a nadměrná únava. Další skupina symptomů vychází z narušení senzitivního systému, zde je nutno řešit dysestézie, různé neuralgické stavy, včetně paroxyzmálních bolestivých stavů až alodynií. Velmi obtížné je ovlivnění mozečkových poruch, zejména ataxie a třesu. Stejně tak jsou neřešitelné poruchy zraku a rovnováhy. Velkým problémem jsou autonomní dysfunkce, zejména poruchy řízení vyměšování. Z poruch vyšších nervových funkcí jsou na prvním místě poruchy nálady, deprese a emocionální labilita. Problémem je i narůstající specifický kognitivní deficit, který byl dříve zcela opomíjen. Některé symptomy lze ovlivnit poměrně velkou škálou terapeutických zásahů, jiné pouze minimálně. Frekvence výskytu různých příznaků je uvedena v Tab. 1, čísla se liší u různých autorů.(1, 2) Nasazení symptomatické léčby je třeba vždy řešit po dohodě s nemocným, podle míry závažnosti příznaků a jejich individuální tolerance. Ve snaze odstranit jeden problém můžeme akcentovat druhý. Vedlejší účinky medikace mohou pacienta nakonec obtěžovat více než prvotní problém, pro který byly léky nasazeny. Riziko polypragmazie je vysoké a interakce při kombinaci tří a více symptomatických léčiv velmi těžko predikovatelné. Pokud však potíže řešitelné symptomatickou léčbou významně snižují kvalitu života nemocného, je její nenasazení hrubou medicínskou chybou. Nejčastěji je předepisována medikace k ovlivnění bolesti (28 %), spasticity (27 %) a deprese (16 %).(3) Objeví-li se nové neurologické příznaky, musíme k nim v prvé řadě přistupovat jako k atace nemoci a jako takovou léčit pulzem kortikosteroidů ve standardní dávce 3–5 g metylprednizolonu. Včasným léčením ataky se můžeme vyhnout nasazení dlouhodobé symptomatické léčby.

Spasticita a poruchy chůze

Spasticita narušuje hybnost i denní aktivity nemocných s RS. Svalový tonus může být zvýšen trvale (tonická spasticita) nebo přechodně jako bolestivé křeče (fázická spasticita). Nemocného obtěžuje nejen omezením hybnosti, ale i bolestmi. Zvýšený tonus na dolních končetinách může však umožnit zachování stoje a chůze u nemocných s těžší parézou. Léčba spasticity musí být vždy individuální podle potřeb a kolísání obtíží jednotlivých pacientů. Jejím cílem je zlepšení schopnosti chůze, obslužných funkcí, umožnění ošetření těžce postižených a případně odstranění bolestí. Nemocného musíme v tomto směru poučit a informovat ho o maximálních doporučených dávkách. Nejprve je nutné odstranit všechny stavy, které svalový tonus zvyšují. Jde zejména o urogenitální infekce, zácpu, horečky, bolest a proleženiny. Následuje rehabilitační léčba, v kombinaci s farmakologickou terapií (spazmolytika, intratékální aplikace baklofenu, intramuskulární aplikace botulotoxinu) a ve výjimečných případech lze zasáhnout chirurgicky (korekční tenotomie a myotomie u těžkých kontraktur).
Rehabilitační léčba zahrnuje aktivní i pasivní cvičení, správné polohování (vyvarování se pozic spouštějících klonus a spazmy), protahování (streching), využívá různé metody založené na neurofyziologickém podkladě (např. Vojta). Vhodné je též využití termoterapie (aplikace tepla nebo chladu).
Z léků nasazujeme nejčastěji baklofen (5–120 mg/d) a tizanidin (2–36 mg/d), protože působí na různých místech nervového systému a lze je dobře kombinovat. Kombinace umožní dosažení terapeutického efektu s nižšími dávkami a s minimálními vedlejšími účinky (centrální útlum a slabost). Méně časté je užití benzodiazepinu (tetrazepam 25–150 mg/d), tolperisonu (150–450 mg/d) či thiokolchikosidu (8–16 mg/d). Fázický typ spasticity lze ovlivnit i antiepileptiky (gabapentin 300–3600 mg/d a levetiracetam 1000–3000 mg/d). V některých studiích byl částečně prokázán i efekt kanabinoidu (ve formě mukoorálního spreje).(6) Fokální adduktorovou spasticitu lze upravit lokální aplikací botulotoxinu A. U pacientů s těžkou spastickou paraparézou, kdy hrozí rozvoj kontraktur, je vhodné zvážit zavedení intratékální baklofenové pumpy k zajištění hygienických a jiných denních činností. U některých nemocných se spasticitou převážně míšního původu bylo úspěšné intratékální podávání triamcinolon acetonidu v dávce 40 mg (celkem 6krát během tří týdnů). V nejtěžších případech, které nejsou ovlivnitelné metodami, lze zvážit specifické neurochirurgické či korekční ortopedické výkony.(3) Kromě odstranění spasticity a základních rehabilitačních postupů lze dosáhnout zlepšení chůze (zejména její rychlosti) i farmakologicky. Prvním lékem, který byl k tomuto účelu u RS schválen, je 4-aminopyridin s prodlouženým uvolňováním – fampridin PR. Jde o blokátor draslíkových kanálů. Jejich zablokováním dochází k úpravě membránového potenciálu na demyelinizovaném nervu, a tím ke zlepšení vedení signálu. Lék se podává v dávce 10 mg po 12 h. Nepodáváme jej u nemocných s anamnézou epileptických záchvatů a u nemocných se sníženou renální funkcí. Léčba je však úspěšná u necelé poloviny nemocných.

Neuropsychiatrické symptomy

Nejčastějším psychiatrickým symptomem u RS je deprese. Celoživotní riziko je 50,3 %, přes 75 % pacientů s RS má v průběhu svého života zkušenost nejméně s jednou depresivní epizodou. Deprese může být důsledkem zánětlivého procesu v mozku, ale i subjektivní reakcí na vznik a rozvoj nemoci nebo samostatným koincidujícím onemocněním. Částečně může být způsobena i podávanou medikací (interferon beta, kortikoidy). Ve většině případů je její výskyt podmíněn multifaktoriálně. Jejím důsledkem může být akcentace fyzických potíží, může být i projevem ataky RS.
Nemocní s RS mají zvýšené riziko suicidálního chování. V porovnání s obecnou populací je zvýšeno dokonce 7,5krát. Sebevražedné myšlenky a chování bývají kromě přítomnosti deprese a její tíže spojeny s úzkostí a abúzem návykových látek (hlavně alkoholu, hypnotik a benzodiazepinů). Dalšími rizikovými faktory jsou bezmocnost, sociální stresory (obtíže v zaměstnání, partnerských vztazích).(3) V léčbě deprese u RS volíme antidepresiva s minimálními sedativními, hypotenzívními a anticholinergními vedlejšími účinky. Léčbu začínáme preparáty ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Důvodem je kromě menšího množství nežádoucích vedlejších účinků i minimální riziko předávkování. Při chronické únavě a hypersomnii jsou indikována duální antidepresiva SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) a při poruchách spánku NaSSA (duální antidepresiva působící na noradrenalinové a serotoninové receptory) – mirtazapin, u kterého je však potřeba přihlédnou k tomu, že zvyšuje hmotnost. Základní přehled je uveden v Tab. 2.
Důležitou součástí terapie depresí je psychoterapie, ať už individuální či skupinová. Nejlepší výsledky má u lehčích depresivních poruch, v těžších případech může být vhodným doplňkem farmakoterapie. V těžších případech je nutná spolupracuje s psychiatrem – v jejich rukou jsou další terapeutické postupy (případná augmentace s lithiem či elektrokonvulzivní terapie). U této je však až 20% riziko vyvolání relapsu RS.
Druhým nejčastějším problémem je anxieta. Úzkostnou symptomatikou trpí zhruba 25 % pacientů s RS, zejména ženy. Úzkost je nejsilnějším nezávislým prediktorem nárustu konzumace alkoholu u pacientů s RS. V léčbě mohou být zpočátku účinná anxiolytika, jejich dlouhodobý efekt je problematický. Vhodnější variantou jsou antidepresiva – podle typu poruchy buď klasická IMAO (inhibitory monoaminooxidázy), nebo SSRI, SNRI. Během 6–8 týdnů snižují hladinu úzkosti. Za velmi účinnou léčbu volby je rovněž považována strukturovaná kognitivně behaviorální terapie. Kognitivní poruchy se vyskytují u 40–50 % nemocných s RS. Většinou se nejedná o celkové snížení intelektu, ale o zpomalení rychlosti zpracovávání informací. Nejčastěji je popisován deficit verbální i neverbální pracovní paměti. Objevují se poruchy abstraktního a pojmového uvažování, resp. řešení problémů. Tyto poruchy nekorelují s fyzickou disabilitou (EDSS), délkou trvání ani s průběhem choroby. Základním postupem je rehabilitace kognitivních funkcí, která je zaměřena hlavně na kompenzaci problému. Cílem je zvýšit pacientovo pracovní či psychosociální fungování. Kognitivní trénink je nezastupitelný zejména u nepracujících pacientů. Data o ovlivnění kognitivních poruch farmakologicky jsou zatím slabá. Testovaly se inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil) i psychostimulancia (amantadine, metylfenidát).
Významná, pacienty i jejich rodiny obtěžující, je i emoční labilita. Různý stupeň narušení regulace emocí je přítomen u 30 % pacientů s RS. Emoční labilita je charakterizována velkou polaritou emocí, které však odrážejí skutečné emoční ladění pacienta. Lékem volby jsou opět SSRI, zejména fluoxetin. Další možností jsou stabilizátory nálady – karbamazepin, valproát či gabapentin.
Dříve často popisovaná euforie se dnes vyskytuje pouze u 2 % pacientů s RS, a to obvykle ve spojení s neléčenou základní nemocí a s jejími pozdními stadii.
Psychologická péče by měla být nedílnou součástí komplexní rehabilitace a léčby pacientů s RS.(3)

Sfinkterové a sexuální poruchy

V rámci řešení těcho poruch je na prvním místě anamnéza a cílený dotaz na potíže s vylučováním. Nemocní o těchto problémech spontálně většinou neinformují. Mnoho žen po porodu považuje potíže s močením za normu. Výskyt těchto potíží u nemocných s RS se uvádí od 35–97 %, u 9 % jde o první příznak nemoci vůbec. V zásadě je vždy řešíme ve spolupráci s urologem, na základě komplexního urologického vyšetření. Nejhorší chybou nemocných při mikčních potížích je snižování příjmu tekutin. Ze strany lékařů by rozhodně nemělo docházet k bagatelizaci potíží s tím, že zkrátka k RS tyto příznaky patří, s čímž se bohužel v praxi velmi často setkáváme jak ze strany urologů, tak i neurologů.
Základní obraz o potížích nemocného nám v první řadě poskytne mikční deník se záznamy o množství a době přijatých tekutin a kdy a kolik nemocný vymočil. Dobré je hodnotit všední a víkendový den. Důležité je zaznamenat urgence, eventuálně inkontinence, množství spotřebovaných inkontinenčních pomůcek.
Zásadní je základní vyšetření moči a sedimentu a cytologie, provedení kultivace a stanovení eventuální citlivosti patogenů na ATB. U 50–60 % nemocných zachytíme infekci močových cest při prvním vyšetření. Dále je třeba provést vyšetření renálních funkcí, u mužů PSA. Celkový obraz doplňuje ultrazvukové vyšetření ledvin, prostaty u mužů a močového měchýře, při kterém můžeme stanovit i mikční reziduum. Teprve po provedení těchto základních neinvazívních testů přichází na řadu invazívní metody. V první řadě urodynamické vyšetření. Pokud nemocný s výkonem nesouhlasí, můžeme se pokusit zahájit léčbu podle anamnézy a předchozích provedených testů. Obecně se však udává, že bez provedení tohoto vyšetření je stanovena správná diagnóza pouze u 27 % nemocných. Z dalších specializovaných testů může napomoci videourodynamické vyšeření, uroflowmetrie. Vzhledem k riziku papilokarcinomu močového měchýře při léčbě cytostatiky (cyklofosfamid) i při výskytu samotného neurogenního měchýře je na místě v odůvodněných případech i provedení cystoskopie. Dyssynergie mezi sfinkterem a detrusorem močového měchýře (MM) ústí do několika variant mikčních poruch.
Dráždivý močový měchýř – urgence, časté nucení až inkontinence, bez zůstatkového rezidua v močovém měchýři (MM). V první řadě volíme anticholinergika k útlumu dráždivosti svalů MM. Zde máme na výběr z mnoha preparátů s různou efektivitou. Často je třeba vyzkoušet několik z nich, než je dosaženo uspokojivého efektu. V případě trvající hyperaktivity, která nereaguje na spazmolytika, je možné přistoupit k lokální aplikaci botulotoxinu do stěny MM. Výkon se provádí jen na vysoce specializovaných pracovištích, nepříjemným důsledkem tohoto výkonu však bývá nutnost katetrizace pro ochabnutí močového měchýře.
Obstrukce – obtížné vyprazdňování s malým postmikčním reziduem díky fungujícímu břišnímu lisu. Nemocný si stěžuje zejména na startovací potíže. První pomocí je urychlení mikčního startu a minimalizace rezidua použitím Credého hmatu, kterým navyšujeme intravezikální tlak pomocí tlaku na podbřišek. Z farmak pak používáme alfalytika, která vedou k relaxaci hrdla MM a příčně pruhovaného svěrače. Tyto léky masově využívané při léčbě hypertrofie prostaty, lze pochopitelně užít i u žen. Další možností je nácvik relaxace pánevního dna pomocí biofeedbacku.
Kombinace dráždivých i obstrukčních příznaků se projevuje polakisurií, urgencemi bez významného rezidua v MM. Dochází ke špatné relaxaci, zároveň klesá kapacita MM. Zde je nutné nalézt optimální kombinaci alfalytika a anticholinergika. Tak aby došlo k lepšímu vyprázdnění a zároveň ke zvýšení kapacity MM. Riziko je při náhlém vysazení jednoho z těchto preparátů. Může dojít k náhlé retenci nebo k inkontinenci.
Kombinace iritačních a obstrukčních příznaků s velkým reziduem vyžaduje kromě kombinace alfalytické a anticholinergní léčby ještě použití Credého hmatu, ale často končí nutnosti intermitentní sterilní či čisté autokatetrizace. Reziduum je rizikem pro vznik močových infekcí. Jejich výskyt je přímo úměrný distenzi stěny MM. Ta vede k ischémii, která usnadňuje bakteriální růst. Při nemožnosti intermitentní katetrizace je pak nutností zavedení permanentního katétru, který je nutno volit co nejkratší, aby nedocházelo k další ischémii tkáně a tvorbě dekubitů. Katétr je nutno měnit nejdéle po čtyřech týdnech. Alternativou k permanentní katetrizaci je provedení epicystostomie. Tuto je nutno měnit každých 8–10 týdnů.
Specifickým problémem je řešení nykturie, pokud nemocný vstává 4–5krát za noc, významně se snižuje kvalita jeho života a zhoršují ostatní příznaky RS. Zde může pomoci antidiuretický hormon. Nasazujeme jej v případě, že nemocný neužívá diuretika či antihypertenzíva a je kardiálně zdráv. Lék podáváme 1,5 hodiny před spaním, pak by již nemocný neměl pít. Při této léčbě je vhodné kontrolovat mineralogram.
Sexuální poruchy se vyskytují jak u mužů, tak i u žen. U žen máme však jen minimální možnosti terapeutického zásahu. Doporučuje se rehabilitace svalstva pánevního dna včetně využití biofeedbacku, užívání lubrikancií, eventuálně lokálních estrogenových preparátů.
U mužů jsou léky první volby inhibitory fosfodiesterázy 5. Při jejich selhání je možné zvážit intrakavernózní aplikaci alprostadilu (prostaglandin E1), v případě průkazu hypotestosteronémie suplementaci testosteronu. Výjimkou jsou operační řešení těchto poruch.(3)

Únava

Únava je jedním z nejčastěji reportovaných problémů nemocných s RS. Velmi snižuje kvalitu života a bývá zhoršována teplem. Její příčinou je primárně zánět v CNS. Často ale vzniká i druhotně na podkladě vedlejších účinků léčiv nebo v důsledku příznaků RS (deprese, poruchy spánku při nykturii či neuropatických bolestech, spasticita). Její příčinou mohou být i přidružené nemoci, zejména recidivující infekce, poruchy funkce štítné žlázy, metabolické dysbalance či poruchy krvetvorby (anémie, makrocytóza).(4) V první řadě musíme řešit všechny ovlivnitelné stavy, které se nám podaří diagnostikovat. Aktivně pátráme po infekčních ložiscích, snažíme se odstranit řešitelné příznaky RS. Zvažujeme možné vedlejší efekty podávané léčby.
Dále jsou na místě režimová opatření. Dbáme o dostatečnou fyzickou kondici nemocného. Postupným tréninkem můžeme významně zlepšit toleranci zátěže. Důležité je zejména aerobní cvičení. Jako významná se ukázala i tzv. „konzervace“ energie, včlenění krátkých odpočinkových pauz s relaxací do denního programu. Stejně důležité je i správné rozvržení denních činností. Studiemi byl prokázán efekt kombinace pravidelného aerobního cvičení s jógou.
V horkých dnech jsou na místě chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů – tílko či klobouk), jejichž aplikace po dobu 30–45 minut vedla k redukci únavy i na několik hodin. Racionální je vyvarování se horka (sauna, horká sprcha či

koupel).(5)

Teprve v případě těžké únavy je možné se pokusit o ovlivnění stavu farmakologicky, i když často jen s minimálním efektem. Základní preparáty a jejich dávkování jsou uvedeny v Tab. 3. Z dalších léků se zkoušela kyselina acetylosalicylová v dávce 1300 mg/d, sice měla efekt na snížení únavy, ale dlouhodobé podávání takovéto dávky je spojeno s vysokým rizikem GIT krvácení.(6) Empiricky jsou užívány vitamíny skupiny B, nootropika, preparáty s extraktem z gingko biloba Egb 761 či acetyl-L-karnitinu 2 g/d se sporným efektem.

Bolest

Bolest je dalším častým fenoménem u RS, přestože není s nemocí vysloveně spojován. V různé podobě postihuje 45–65 % nemocných, vede ke změnám nálady a může být podkladem deprese. Výskyt bolesti stoupá s rostoucím EDSS a délkou trvání nemoci. Bolest může být jak akutní, záchvatovitá i chronická. Častá je neuropatická bolest, jejímž podkladem je vlastní narušení nerového systému, odhaduje se, že až 30 % je centrálního původu. Nejvíce se objevují neuralgie trigeminu, ale může jít i o bolest oka při optické neuritidě či paroxyzmální dyskineze s bolestivými spazmy (Lhermittovo znamení, chronické dysestézie, talamická bolest). Sekundární příčiny jsou hlavně muskuloskeletální bolesti, pramenící ze změněných pohybových stereotypů a nesprávného rozložení zatížení. Ale také se zde mohou vyskytovat nepříjemné postherpetické neuralgie, které vznikají u imunosuprimovaných nemocných, zejména v sekundárně progresivní fázi nemoci, kdy do terapie přidáváme cytostatika.(Tab. 4) Před zahájením léčby bolesti je třeba přesně specifikovat její etiologii, odlišit bolestivé křeče, rozlišit centrální a periferní neuropatickou bolest, potíže muskuloskeletální a viscerální. Velmi torpidní bývají neuralgie trigeminu, které jsou způsobeny demyelinizací trigeminu v oblasti přechodové zóny tohoto nervu při výstupu z kmene, kde je ještě přítomen centrální myelin. Neurovaskulární konflikt nacházíme jen v minimálním počtu případů. Tato neuralgie často nereaguje na konzervativní léčbu. Jako další možnost léčby se jeví ozáření této oblasti gama nožem.
Tak jako ostatní neuropatické bolesti reagují i bolesti u nemocných s RS na léčbu antiepileptiky. V současné době je vzhledem k polypragmazii a možným interakcím i vedlejším účinkům na prvním místě gabapentin (1200–3600 mg/d), eventuálně pregabalin (150–600 mg/d). Teprve při nedostatečném efektu volíme karbamazepin (300–1600 mg/d). Při selhání této první linie lze užít i jiná antiepileptika – valproát (600–1200 mg), lamotrigine (200–400 mg) či fenytoin (200–300 mg). Dále je možné zkusit klonazepam (4–8 mg), v některých případech pomůže přidání spazmolytik – baklofen (50–80 mg) nebo tizanidin (6–18 mg). Efekt antiepileptik byl prokázán i v případě paroxyzmálních dyskinezí s bolestivými spazmy a parestézií. Klasická analgetika, NSA a opioidy (morfin, oxykodon, tramadol) jsou doporučována až jako léčba další linie. V léčbě paroxyzmálních bolestivých stavů může být úspěšný i lidokain (mast či náplasti) či jeho derivát mexiletin (300–400 mg/d). V případě nepříjemných palčivých chronických dysestézií má stále své místo noradrenergní antidepresiva – amitriptylin (50–75 mg/d), venlafaxin, duloxetin. Z ostatních antidepresiv byl částečně prokázán i efekt SSRI a bupropionu. Dobrý efekt prokázaly i přírodní kanabinoidy. Orální sprej na této bázi je akceptován v indikaci léčby bolesti u RS i v ČR, ale není hrazen ze zdravotního pojištění.(4, 6) V léčbě bolestí muskuloskeletálního původu (radikulární či pseudoradikulární iritace, kloubní bolesti, svalové spazmy) je třeba v první řadě řešit špatné pohybové návyky a zahájit cílenou fyzioterapii. Účinná je akupunktura, farmakoterapii užíváme stejně jako při léčbě klasických vertebroalgií.

Paroxyzmální fenomény

Kromě paroxyzmálních bolestí se u RS mohou objevit epileptické záchvaty. Vyskytují se přibližně u 4 % nemocných s RS (4krát častěji než v běžné populaci), ale cca ve 27 % případů se objeví jeden záchvat, nejčastěji ve spojení s atakou a subkortikálně uloženou plakou. Může jít i o první příznak RS. Téměř ve 2/3 případů se rozvine generalizovaný záchvat tonicko-klonických křečí, přičemž generalizace je sekundární. Léčba je stejná jako u jiných epileptických záchvatů, téměř 1 nemocných je dlouhodobě kompenzována i bez medikace.(8) Paroxyzmální charakter mají i vestibulární dysfunkce (vertigo a nystagmus), jejich léčba je obtížná, klasická antivertiginóza je úspěšná při koincidenci s jinou etiologií vertiginózních potíží. Stabilizující efekt v případě vertiga může mít karbamazepin či acetazolamid. V případě obtěžujícího nystagmu jsou doporučovány GABA agonisté (baklofen, klonazepam).(9) V případě obtěžujícího tinitu je vhodné vyzkoušet hyperbarickou oxygenoterapii.

Méně časté autonomní dysfunkce

Na rozdíl od sfinkterových a sexuálních obtíží jsou ostatní dysautonomie zcela opomíjeny. Dysfagie, které obtěžují v subklinické formě až 1/3 nemocných, je možné řešit změnou diety, speciální rehabilitací s nácvikem polykacího aktu, použitím tzv. Mendelsohnova manévru a posturálních změn (předklon hlavy při polykání). Při hypersalivaci ordinujeme anticholinergika (skopolamin, amitriptylin), při sekrečním nedostatku N-acetylcystein. Při škytavce je doporučována kombinace baklofenu, domperidonu a blokátorů protonové pumpy (omeprazol).(10) Z poruch vyprazdňování střev je častější obstipace, které je nutné předcházet dodržováním pitného režimu, dietou s dostatečným množstvím vlákniny a tělesnou aktivitou. Důležité je posilování svalů stěny břišní, jejich častá ochablost se spolupodílí na obtížném vyprazdňování. Doporučovaná jsou změkčující a objemová laxativa, v případě těžké zácpy pak kontaktní, osmoticky aktivní a střevní motilitu stimulující léčiva. Při inkontinenci stolice jsou opět na prvním místě režimová a dietní opatření. Častá je intolerance sorbitolu, laktózy a fruktózy, které je nutno vyloučit. Účinné je posilování svalů pánevního dna, při kterém je možné využít i techniky biofeedbacku. Částečný efekt mají opioidní anticholinergika loperamid nebo difenoxylát.(5) Objevují se i kardiovaskulární symptomy (10–50 %) ortostatické hypotenze, poruchy srdečního rytmu, které je nutno řešit ve spolupráci s internistou. Byl popsán i případ fatální dysautonomie při kmenové atace. Léčba je svízelná při útlumu hypotalamo-hypofyzární osy v důsledku chronické kortikoterapie.(6)

Třes a jiné dyskineze

Třes je u RS převážně mozečkového původu. Je velmi oběžující a minimálně reaguje na léčbu. Může jej ovlivnit klonazepam, metipranolol, primidon či ondansetron, eventuálně oblíbená antiepileptika (karbamazepin).(5) Ke zvážení je hluboká stimulace jader thalamu. Z ostatních dyskinetických poruch se u RS častěji vyskytuje RLLS (až 2krát častěji než v běžné populaci), dobře reaguje na klasickou léčbu L-DOPA či jejími agonisty.(10)

Režimová a dietní opatření, prevence infekcí

Základem režimových opatření je zdravá životospráva, udržování dobré fyzické kondice pravidelné cvičení musí být samozřejmostí stejně jako zdravá výživa obsahující všechny živiny, zejména bílkoviny a vitamíny v přirozené podobě (ovoce, zelenina). Jakékoliv extrémy jsou nezdravé a obecně je nedoporučujeme. Pokud je prokázána alergie na lepek, pak je na místě bezlepková dieta, ale jinak ji nemůžeme obecně doporučit.
Jediný vitamín, který chybí v naší populaci obecně a nedaří se jej doplnit dietními opatřeními, je vitamín D. Vzhledem k prokázané spojitosti jeho deficitu se vznikem roztroušené sklerózy i s progresí nemoci a vzniku atak stanovujeme u nemocných hladinu tohoto vitamínu a podle její akutální hodnoty pak postupně doplňujeme cholekalciferol. Doporučená hladina je 100–200 mmol/l, ke zvýšení hladiny o 10 mmol/l je třeba podávat alespoň tři měsíce dávku 1000 IU/den. Vzhledem k tomu, že značná část našich pacientů má hodnoty nižší než 60 mmol/l, podáváme pravidelně minimálně 2000 IU/den.(13) Ve velké oblibě u nemocných jsou různé potravinové doplňky, např. nenasycené mastné kyseliny (omega 3 a 6). Jejich účinek na ovlivnění průběhu nemoci nebyl prokázán, ale jejich užívání je relativně bezpečné. Opatrnosti je třeba u nemocných s poruchou srážlivosti či při užívání antiagregační a antikoagulační medikace, jejíž účinek mastné kyseliny zvyšují.
Prevence infekcí rozumným chováním v rizikovém období je základním opatřením. Obzvláště rizikovým jedincům se snažíme pomoci preventivním užíváním antivirotik – zejména u nemocných pracujících ve školství, s malými dětmi nebo ve zdravotnictví. Nejrozšířenější je amantadin 100–300 mg/d, který doporučujeme v rizikovém období od října do dubna. Bohužel na něj po čase vzniká rezistence. V tomto případě či při jeho intoleranci přímo při epidemii chřipky podáváme (maximálně jeden měsíc) preventivně oseltamivir (75 mg 1krát/d) či zanamivir (2 vdechy/d). Očkování není obecně doporučováno pro riziko vzniku ataky při aktivaci imunitního systému. Nemůžeme se v tomto směru opřít o spolehlivá data, proto je lepší nevystavovat nemocného riziku. V případě infekčního nemocnění je nutný klidový režim, důsledné snižování teploty a včasné nasazení antibiotik k zabránění bakteriální superinfekci na oslabených sliznicích. Při opakovaných infekcích ve spolupráci s imunologem, při prokázaném imunodeficitu jsou podávány intramuskulární imunoglobuliny, většinou po 2–3 týdnech. Při opakovaných infekcích močových cest je nutné v první řadě dbát o pitný režim, který je vzhledem k urgencím často porušován. Dále se doporučuje pravidelné chemoterapeutik na noc (nitrofurantoin, trimethoprim). Z potravinových doplňků jsou osvědčené brusinky a preparáty s jejich extrakty. V torpidních případech mohou být úspěšné perorální vakcíny.

Závěr

Symptomatická léčba je základem terapie zejména v pokročilých fázích nemoci. Neměli bychom na ni však zapomínat ani ve fázích počátečních, kdy nemocný často spontánně své potíže nereferuje nebo je považuje za zcela jiný problém, s RS nesouvisející. Na druhou stranu musíme pečlivě vážit přínos a rizika vedlejších účinků léků a vyvarovat se polypragmazie. Rozhodnutí o nasazení léčby a jejím typu je vždy výsledkem dohody s nemocným. Jeho volbu je nutné respektovat.

Literatura

1. RICHARDS, RG., SAMPSON, FC., et al. A review of the natural history and epidemiology of multiple sclerosis: implications for resouce allocation and health economic models. Health Technol Asses, 2002, 6, p. 1–73.
2. MILLER, A., BOURDETTE, D., et al. Multiple Sclerosis. Continuum, 1999, 5, p. 7–185.
3. VACHOVÁ, M., DUŠÁNKOVÁ, J., ZÁMEČNÍK, L. Symptomatická léčba roztroušené sklerózy. Neurol. Pro praxi, 2008, 9, p. 226–231.
4. CRAYTON, HJ., ROSSMAN, HS. Managing the symptoms of multiple sclerosis: a multimodal approach. Clin Therap, 2006, 4, p. 445–460.
5. COYLE, PK., HAMMAD, MA. Atlas of multiple sclerosis. London : Science Press Ltd., 2003, 86 p.
6. HENZE, T. What is new in symptom management? Int MSJ, 2007, 14, p. 22–27. 7. ÖSTERBERG, A., et al. Europ J Pain, 2005, 9, p. 531–542.
8. DURMUS, H., KURTUNCU, M. Epileptic seizures in multiple sclerosis. ECTRIMS, Praha, 2007.
9. FROHMAN, E., SOLOMON, D., ZEE, DS. Vestibular dysfunction and nystagus in multiple sclerosis. Int MSJ, 1997, 3, p. 87–99.
10. FRONTONI, M., GUIBILEI, F. Autonomic dysfunction in MS. Int MSJ, 2000, 3, p. 79–87.
11. HUTTON, G., SUAREZ, G., et al. Is rest legs syndrom more frequent and severe in the multiple sclerosis population? ECTRIMS, Praha, 2007.
12. PROSIEGEL, M., SCHELLING, A., WAGNER-SONNTAG, E. Dysphagia and Multiple Sclerosis. Int MSJ, 2004, 11, p. 22–31.
13. MUNGER, KL., LEVIN, LI., HOLLIS, BW., et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA, 2006, 296, p. 2832–2838 .
e-mail: martava@email.cz

Tab. 1 Symptomy roztroušené sklerózy
Symptomy Procentuální výskyt
v průběhu nemoci
(1) (2)
parézy 89 90
senzitivní příznaky 87 50–75
(parestézie, dysestézie)
ataxie 82 40–50
močová dysfunkce 71 78
únava 57 76–87
spasticita 52 55
diplopie 51
výpadky zorného pole 49
střevní dysfunkce 42
dysartrie 37
vertigo 36
obličejová bolest 35
kognitivní dysfunkce 32 40–60
bolesti hlavy 30
neuropsychiatrické obtíže 23 50
paroxyzmální symptomy 5–15
dysfagie 13
dyskineze (RLLS, 10
hemibalismy, dystonie)
RLLS – rest less leg syndrom

Tab. 2 Základní antidepresiva v léčbě RS(3)

ATD Počáteční Obvyklá terapeutická
dávka mg/den dávka mg/den
SSRI
citalopram 50 50–300
escitalopram 10 10–20
fluoxetin 20 20–80
sertralin 50 ráno 50–200
paroxetin 12,5 12,5–62,5
SNRI
venlafaxin 75 75–225
NaSSA
mirtazapin 15 na noc 15–45

Kardiovaskulární Anticholinergní
nežádoucí účinky působení
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
XX 0
0 0

Indukce sexuálních Nauzea Sedace
dysfunkcí
XX XXX 0
XX XX 0
XX XX 0
XX XX 0
XXX XX 0
XX XX X
XX 0 XX

0 – účinky žádné či jen minimální intenzity, X – účinky mírné intenzity,
XX – účinky střední intenzity, XXX – účinky závažné intenzity

Tab. 3 Farmakoterapie únavy(3)

Účinná látka Firemní název
amantadin Viregyt K®, PK-Merz®
modafinil Vigil®
bupropion Welbutrin SR®
4-aminopyridin Fampyra®
pemoline Cylert®
metyfenidát Ritalin®

Dávkování (mg/d) Vážné vedlejší účinky
100–300 zrakové halucinace
100–200 nervozita, neklid
150–300 EPI, anorexie
20 poruchy vědomí
40–60 hepatotoxicita
20–30 abúzus

Tab. 4 Typy bolesti u RS(7)
Pacienti (%) Ženy/Muži (%)
centrální bolest (CB) (kromě TN) 86 (23,6) 70/30
možná/pravděpodobná CB 15 (4,1) 87/13
neuralgie trigeminu (TN) 18 (4,9) 72/28
periferní neuropatická bolest 8 (2,2) 87/13
nociceptivní bolest 76 (20,9) 70/30
bolest při spasticitě 3 (0,8) 33/66
bolest nejasné příčiny 3 (0,8) 33/66
Celkem pacientů (% s bolestmi) 364 (65) 66/34

O autorovi| MUDr. Marta Vachová, Krajská zdravotní a. s. – Nemocnice Teplice, o. z., Neurologické oddělení, MS centrum

Symptomatická léčba roztroušené sklerózy
Ohodnoťte tento článek!