Syndrom diabetické nohy

Syndrom diabetické nohy patří mezi jednu z nejzávažnějších komplikací diabetu spolu se ztrátou vizu na podkladě diabetické retinopatie a s renálním selháním na podkladě diabetické nefropatie. Tato komplikace ovlivňuje psychický stav nemocných a má přesah i do sociální a ekonomické sféry vlivem změn v sociálních postojích pacientů, jejich izolovaností, zvýšenou invalidizací a zejména zvýšenou morbiditou a mortalitou.

Incidence syndromu diabetické nohy meziročně mírně narůstá se zvyšujícím se počtem diabetiků. Proto je nutné se věnovat pečlivě nejen diagnostice tohoto onemocnění, ale i rizikových faktorů, které k němu vedou. Léčba syndromu diabetické nohy by měla být vždy komplexní a měla by se na ní podílet celá řada specialistů, přičemž diabetolog by měl hrát klíčovou roli v koordinaci této léčby.

Summary

Fejfarová, V., Jirkovská, A. Diabetic foot syndrome

The diabetic foot together with loss of vision based on diabetic retinopathy and chronic renal failure due to diabetic nephropathy belong to the most serious late diabetic complications. The diabetic foot influences patient psychiatric status and has an overlap even to social and economic domains due to changes of patient social positions, their isolation, increased invalidisation and mainly to higher morbidity and mortality. The incidence of the diabetic foot slightly increases year by year along with elevating number of diabetic patients. Therefore it´s necessary to pursue carefully not only to diagnosis of the diabetic foot but also to risk factors that contribute to this disease. The diabetic foot therapy has to be always complex and performed by a wide range of specialists. The diabetologist should play a key role in coordination of this treatment.

Definice

Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako destrukce tkání nohy distálně od kotníku spojená s neurologickými abnormalitami (diabetickou neuropatií) a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICHDK).(1) Na základě této definice můžeme do SDN zařadit diabetické ulcerace nejčastěji neuroischemické etiologie, Charcotovu osteoartropatii, neuropatické fraktury, gangrény, stavy po amputacích apod. (viz níže).

Epidemiologie a ekonomika

Výskyt SDN se v České republice pohybuje obvykle kolem 5,6 %, ale absolutní počty SDN stoupají s nárůstem počtu nemocných s diabetes mellitus. Podle informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky se SDN vyskytl v r. 2009 u 43 990 nemocných (nárůst oproti roku 2000 o cca 16 %; Obr. 1), z nichž amputaci dolní končetiny podstoupilo 8439 nemocných (19,2 % z pacientů se SDN). Z národního registru České republiky bohužel nevyplývá, jaký podíl mají na souhrnném čísle jednotlivé patologické abnormality v rámci SDN, ale můžeme o jejich počtech spekulovat na základě dat z dostupné odborné literatury. Diabetické ulcerace se obvykle vyskytují až u 10 % všech nemocných s diabetes mellitus(1) a Charcotova osteoartropatie u 0,3–0,5 % nemocných s diabetickou neuropatií; ovšem zdá se, že tato incidence je silně podhodnocena a může dosahovat až 10 %.(2)

Obr. 1 – Léčení diabetici a komplikace diabetu (www.uzis.cz)

Z epidemiologických dat vyplývá i nezanedbatelná otázka ekonomická. V naší odborné literatuře neexistuje dostatek dat mapujících náklady spojené s ošetřováním nemocných se SDN. Jedna ze studií věnovaná této problematice kalkulovala přímé náklady na péči jak v ambulantní (průměrně 12,5 tis. Kč/pacienta za půl roku), tak v hospitalizační sféře (53,7 tis. Kč/pacienta).(3) Jiná práce analyzovala přímé náklady na prevenci a léčbu SDN v České republice. Náklady spojené s péčí o nemocné s ulceracemi dosáhly během 8 měsíců 7,5 tis. Kč, náklady na hospitalizaci 22,5 tis. Kč a amputace 22 tis. Kč.(4)

Podle studie Apelquista a spol. jsou nejnižší dlouhodobé náklady na léčbu nemocných s diabetickými ulceracemi bez kritické ICHDK – 16 000 USD, kritická ICHDK zvyšuje tyto náklady přibližně o 10 000 USD. Pokud je nutné pacienta amputovat, vyšplhají se náklady u nízkých amputací nad 40 tisíc dolarů, u vysokých amputací dokonce nad 60 tisíc.(5) Podle amerických autorů činí náklady na péči o pacienty s pozdními komplikacemi diabetu 116 mil. dolarů, přičemž na pacienty se SDN připadá zhruba 1/3. Např. péče o pacienty s diabetickými ulceracemi je během prvního roku léčby 5,4krát nákladnější oproti diabetikům bez komplikací a čím hlubší ulcerace, tím se náklady extrémně zvyšují (až 8násobně), a to vlivem četnějších kontrol, častějších a delších hospitalizací.(6)

Nejpřesněji byly zhodnoceny v poslední době náklady na léčbu SDN podle závažnosti stavu ve studii EURODIALE. Celkové přímé i nepřímé náklady na jednoho pacienta byly průměrně 10 tisíc euro, přičemž náklady narůstaly s výskytem infekčních komplikací a ICHDK (pacient bez infekce a ICHDK – 4514 euro/rok, pacient pouze s infekcí – 9273 euro/rok, pacient pouze s ICHDK – 9851 euro/rok a pacient s infekcí a ICHDK – 16835 euro/rok). Mezi položky, které nejvíce zvyšovaly náklady, patřily jako obvykle úhrady za hospitalizaci, antibiotika (ATB), amputační a jiné chirurgické výkony. Nejdražší léčba byla nalezena u nemocných, kteří podstoupili vysokou amputaci (25 222 euro/pacient/rok) a logicky nejlevnější byla léčba nemocných, u nichž došlo rychle ke zhojení ulcerací (7722 euro/pacienta/rok).(7) Ovšem je nutné poznamenat, že tyto náklady byly kalkulovány pouze u pacientů s novými ulceracemi/1 rok. Proto soudíme, že u pacientů s chronickými ulceracemi budou dlouhodobé náklady mnohonásobně vyšší.

Patogeneze syndromu diabetické nohy

Na rozvoj SDN má vliv celá řada faktorů, mezi něž řadíme především diabetickou neuropatii senzorimotorickou, která vede na dolních končetinách ke sníženému vnímání tlaku, změn teplot, bolesti, ke svalovým atrofiím a autonomní neuropatii, jež napomáhá reologickým změnám a změnám sudomotoriky. Dalšími faktory zasahujícími do vývoje SDN jsou makro- i mikroangiopatie. Na podkladě již zmíněných abnormalit může docházet k rozvoji edémů,k osteoartropatii, lokálním poruchám osifikace kostí, ke vzniku hyperkeratóz. Dále se na vzniku SDN spolupodílí i poruchy imunity a s tím související predispozice diabetiků k častějším infekčním komplikacím.(2) Výše uvedené patologie vedou na noze ke zvýšení tlaku v oblasti chodidla a k poruše kapilárního průtoku, což způsobuje pokles tkáňového prokrvení a okysličení tkáně a finálně způsobuje rozvoj ulcerace. Rozvoj Charcotovy osteoartropatie (ChaO) je ještě komplikovanější. Některé uvedených faktorů může pacient ovlivnit sám nebo je lze ovlivnit kvalitní péčí o nemocného na specializovaných pracovištích či pod dohledem jednotlivých odborníků.

Rizika SDN, diabetické ulcerace, Charcotova osteoartropatie

Deformity a hyperkeratózy

Vlivem diabetické senzorimotorické a autonomní neuropatie dochází k poruchám čití a k poruše inervace interoseálních svalů a následně k jejich atrofii. Mění se tak vnímání zátěže a biomechanické vlastnosti dolní končetiny. Dochází k rozvoji deformit, např. ke vzniku kladívkových prstů, k prominencím metatarzálních hlaviček a ke ztrátě podélné či příčné klenby. Při opakovaných došlapech se mohou, zejména v oblastech deformit, tvořit hyperkeratózy (Obr. 2). Hyperkeratózy jsou pro pacienty s neuropatií nebezpečné tím, že stlačují hlubší struktury kůže, zvyšují plantární tlak (zhruba o 70 %(2)), vedou k lokální ischémii a mohou tak přispět k rozvoji diabetických ulcerací. Nebezpečné je také krvácení do hyperkeratóz, které zvyšuje riziko vzniku diabetické ulcerace na podkladě zvýšení lokálního tlaku a infikování vzniklého hematomu. Hyperkeratózy jsou také v některých případech záludné tím, že vytváří tzv. „fenomén ledovce“, tj. překrytí ulcerace lokalizované v hlubších vrstvách.

Obr. 2 – Hyperkeratózy u nemocného s těžkou distální senzorimotorickou neuropatií. Drobné krvácení do hyperkeratózy na LDK.

Mykotické infekce

Jejich výskyt je u pacientů s diabetes mellitus vysoký vzhledem k přítomnosti chronických hyperglykémií a poruše imunity zejména na úrovni nespecifického imunitního systému.(8) Na dolních končetinách diabetiků se setkáváme se superficiálními mykózami. Ty mívají minimální projevy nebo minimální zánětlivé reakce (překrvení, zánětlivý edém, verukózní změny až hnisavé a krustózní změny).(9) Nejčastější mykotickou infekcí je tinea pedis, která napadá meziprstní prostory a plosky chodidel. Tinea pedis způsobují nejčastěji T. rubrum, T. mentagrophytes a Epidermophyton floccosum. Pokud dojde k infekci interdigitálních prostor, dochází často k maceraci kůže a následně k bakteriální superinfekci zejména grampozitivními baktériemi. Existují 3 formy tinea pedis, a to interdigitální, hyperkeratotická a vezikulobulózní (Obr. 3).

Obr. 3 – Vezikulobulózní forma tinea pedis

Další poměrně častou infekcí, která se hojně vyskytuje u pacientů s diabetem, je mykotické postižení nehtových plotének nebo lůžek nehtů prstů dolních končetin zvané tinea unguium (onychomykóza). Kauzálními agens jsou kandidy, T. rubrum atd. Klinicky se onychomykóza projevuje onycholýzou, hyperkeratózou, lámavostí nehtů, paronychii a barevnými změnami nehtů.(10) U diabetiků bývá 1. prst postižen onychomykózou častěji (2,4krát) v porovnání s ostatními prsty dolní končetiny.(11) Onychomykóza může přispět u diabetiků k rozvoji ulcerací na základě traumat způsobených nevhodnými úpravami nehtů, tlakovou nekrózou zbytnělé nehtové ploténky na nehtové lůžko nebo nehtovými změnami samotnými (oděrky sousedních prstů).(12) Onychomykózu dělíme na 4 typy – distálně-laterální subungvální onychomykózu, leuconychia trichophytica, proximální subungvální onychomykózu a totální dystrofickou onychomykózu. Onychomykóza postihuje přibližně 1/3 diabetiků,(10) jiné studie udávají výskyt poněkud nižší (7 % oproti nediabetikům – 6 %).(13) Kromě mykotického postižení kůže a kožních adnex se mykotická agens mohou vyskytovat i v nehojících se diabetických ulceracích, což jsme prokázali v naší studii u 28 % nemocných.(14)

Diabetické ulcerace

K jejich rozvoji může přispět řada rizikových faktorů.(1) Mezi tyto faktory řadíme např. anamnézu předchozí ulcerace a/nebo amputace, senzomotorickou neuropatii, trauma způsobené nepatřičnou obuví, chůzi naboso, biomechanické faktory (omezenou kloubní hybnost, kostní prominence, nožní deformity), hyperkeratózy, mykotické postižení dolních končetin,(15) ICHDK a v neposlední řadě i socioekonomické aspekty (nízkou sociální úroveň, nedostupnou zdravotní péči, non-compliance).
Diabetické ulcerace lze rozdělit podle etiologie na neuropatické, ischemické a ulcerace kombinované etiologie.

Závažnost diabetických ulcerací lze posuzovat podle různých klasifikací. Nejznámější z nich je klasifikace diabetických ulcerací podle Wagnera (Tab. 1(16)), která ovšem nemapuje závažnost ICHDK a přítomnost infekce tak jako Texaská klasifikace (Tab. 2(17)).

Tab. 1 – Wagnerovská klasifikace diabetických ulcerací

Tab. 2 – Texaská klasifikace diabetických ulcerací

Neuropatické ulcerace

Neuropatické ulcerace vznikají na základě přítomnosti těžší formy distální senzorimotorické neuropatie, která vede k výrazné redukci citlivosti dolních končetin na dotek, bolest, chlad a teplo. Na základě působení vnějších sil (např. cizích předmětů v obuvi, působení tepla na chodidla při ohřevu nohou atd.) dojde k oděrkám nebo k rozvoji puchýřů, popálenin, omrzlin, které se následně mění nebo prohlubují v diabetické ulcerace. Nejčastěji se neuropatické ulcerace nachází v oblastech s vyšším plantárním tlakem, tedy především v oblasti deformit a v predominantních místech, kterými jsou u pacientů s diabetem především oblasti hlaviček metatarzálních kostí a oblast calcanea.(18)

Ischemické ulcerace

Tyto ulcerace vznikají zejména na podkladě těžších forem ICHDK nebo vlivem hypoperfúze dolních končetin u pacientů s těžkými formami kardiovaskulárních chorob. U pacientů se mohou vyskytnout klaudikace (nemusí být vždy přítomny u diabetické polyneuropatie!), chladná až lividní akra a/nebo klidové ischemické bolesti. I menší vnější síly (např. tlak podložky) v kombinaci s těžkou ischémií vedou k rozvoji ischemických defektů, dekubitů a následně gangrén částí dolní končetiny. Zmíněné ischemické defekty se vyskytují zejména v oblasti prstů dolních končetin a pat. Progresi gangrény může způsobit i infekce, která vede nejen k „vlhké“ gangréně, ale také zhoršuje ischémii.

Kombinované ulcerace

Mechanismus vzniku, diagnostika a léčba pacientů s těmito ulceracemi jsou shodné s informacemi uvedenými u neuropatických a ischemických vředů. Je nutné podotknout, že neuroischemické ulcerace jsou v praxi nejčastější.

Charcotova osteoartropatie

Další součástí SDN je Charcotova osteoartropatie (ChaO). Jedná se o destruktivní onemocnění kostních a kloubních struktur na dolních končetinách u pacientů s distální senzorimotorickou a autonomní neuropatií vedoucí k odvápnění, patologickým deformitám či frakturám kostí v postižené oblasti a/nebo subluxaci a luxaci kloubů. mnoho teorií vysvětlujících možný mechanismus vzniku ChaO.(19) Podle jedné z nejznámějších dochází vlivem ztráty vnímání propriocepce a bolesti v kombinaci s opakovanými mechanickými traumaty k destrukci kostí a kloubů imitující traumatickou artritidu.(2, 20) Další teorie tvrdí, že původem destrukce kostí je tvorba AV shuntů na dolních končetinách na podkladě autonomní neuropatie. Tyto shunty postupně mohou vést k hyperémii dolní končetiny a osteopenii. K těmto abnormalitám se přidružují poruchy interoseálních svalů, zvýšení tlaků působících na patu a chodidlo, aktivace osteoklastů apod. Vše vede k rozvoji mikrofraktur.(20) Společným jmenovatelem neurotraumatické i neurovaskulární teorie může být zvýšená osteolýza nastartovaná uvolněním zánětlivých cytokinů.

Dosti často se setkáváme s tím, že v úvodu tohoto onemocnění dochází k menšímu či většímu traumatu postižené končetiny. Po tomto inzultu ale nedochází k ústupu otoků a klinických příznaků, které můžeme spojit s akutní formou ChaO. Ta se projevuje jednostranným otokem a/nebo bolestivostí a/ nebo zarudnutím dolní končetiny (Obr. 4), také se může u pacientů pomalu rozvíjet deformita nohy. Nejspecifičtějším příznakem akutní ChaO je přítomnost vyššího rozdílu kožních teplot na obou dolních končetinách – rozdíl teplot vyšší než 1,5–2 oC (cave oboustranné postižení ChaO nebo asymetrická ICHDK). Po stabilizaci deformit, redukci otoků, při zlepšení ostatních příznaků akutní ChaO a zlepšení parametrů vyšetřovacích metod dochází k přechodu akutní ChaO v subakutní až chronické stadium.

Obr. 4 – Akutní Charcotova osteoartropatie

Klasifikaci ChaO je tedy možno provádět podle klinických příznaků na základě aktivity procesu [klasifikace podle Eichenholze – dělení na fázi destrukce – (akutní ChaO), fázi srůstání (subakutní ChaO) a fázi přestavby (chronická ChaO)] nebo podle lokalizace patologických změn (klasifikace podle Sanderse; typ 1 – ChaO v metatarzofalangeálních a interfalangeálních kloubech, typ II – ChaO v tarzometatarzálních kloubech, typ III – ChaO v tarzálních kloubech, typ IV – ChaO v hlezenním kloubu a typ V – ChaO patní kosti).(20)

Patologické fraktury

V klinické praxi se můžeme setkat i s patologickými fakturami kostí na dolních končetinách, které vznikají spolupůsobením řady faktorů – diabetické polyneuropatie, minimální zátěže a lokální osteoporózy. Pacienti s tzv. „neuropatickými“ frakturami popírají anamnesticky jakékoli výraznější trauma či velkou zátěž působící na postiženou končetinu. Klinicky nalezneme u pacienta otok postižené končetiny a hematom. Není přítomen velký rozdíl kožních teplot na dolních končetinách.

Diagnostika v rámci SDN

Diabetická neuropatie

V diagnostice můžeme využít celou řadu pomůcek a vyšetřovacích metod jak neinvazívních, tak invazívních. V ambulanci diabetologů můžeme diagnostikovat distální senzorimotorickou neuropatii pomocí vyšetření prováděného ladičkou, biothesiometrem (sledování vibračního čití), Semmes-Weinsteinovými 10g monofilamenty (sledování taktilního čití) nebo provést detekci neuropatie pomocí tzv. Neuropathy disability score (Tab. 3). Pro připomenutí, během jeho stanovení se hodnotí přítomnost neurologických deficitů vyšetřením reflexů Achillovy šlachy, taktilního, vibračního čití a vnímání tepla a chladu. Daná vyšetření se provádí pro každou dolní končetinu zvlášť. Diagnózu periferní diabetické senzorimotorické neuropatie nám může jednoznačně potvrdit nebo vyvrátit EMG vyšetření.
Zmiňována byla i úloha autonomní neuropatie v rozvoji SDN.

Tab. 3 – Zhodnocení Neuropathy Disability Score (NDS)

Orientačně můžeme její přítomnost posoudit podle klinických příznaků (klidová tachykardie, ortostatická hypotenze, GIT příznaky a symptomy z urogenitální oblasti apod.) nebo na základě vyšetření sudomotorických funkcí pomocí speciální náplasti napuštěné chromogenním činidlem tzv. Neuropadu. Reaguje na pocení změnou barvy a odpovídá funkci cholinergních vláken sympatiku. Přesnější diagnózu autonomní neuropatie můžeme stanovit provedením panelu tzv. Ewingových testů nebo zhodnocením spektrální analýzy variability srdeční frekvence počítačovým programem.

Ischemická choroba dolních končetin

Kromě neuropatických deficitů bychom během podiatrické péče měli pátrat po přítomnosti ICHDK, u níž jsou stenózy lokalizované především distálně od kolene. Kvalitu cévního zásobení dolních končetin můžeme sledovat nepřímo pomocí klinických příznaků – chybějící pulzace na dolních končetinách, chladnější akra, chybějící ochlupení bérců, v některých případech přítomnost klaudikací a/nebo klidových ischemických bolestí, ischemických lézí. Hmatné pulzace ale u diabetiků s neuropatií ve většině případů ICHDK nevyloučí. Mezi neinvazívní vyšetření diagnostikující ICHDK řadíme dopplerovské vyšetření a stanovení indexů (lehká forma ICHDK při indexech 1,0–0,9, ICHDK při indexech < 0,9, kritická ICHDK při indexech < 0,6), které ale zhruba u 1/3 nemocných ztrácí svoji výpovědní hodnotu pro přítomnost mediokalcinózy, dále palcové tlaky, alternativně lze použít i laserflowmetrii a kapilaroskopii. Další neinvazívní metodou používanou k detekci ICHDK je stanovení kvality periferního prokrvení pomocí transkutánní tenze kyslíku (TcPO2).

Toto vyšetření se provádí za přesně definovaných podmínek. Za lehkou ischémii považujeme hodnoty pod 40 mmHg, při hodnotách 20–30 mmHg hovoříme o ICHDK a za kritickou ICHDK bývají označovány hodnoty < 20 mmHg. Hodnoty TcPO2 ovšem mohou být změněny vlivem řady faktorů – např. otokem, flegmónou nohy, přítomností anémie, závažných plicních či KV onemocnění, obezitou apod. Pomocnou ruku při diagnostice ICHDK nám může poskytnout i duplexní sonografické vyšetření tepen dolních končetin včetně zobrazení pánevního řečiště, které je schopno vyloučit proximálně lokalizované tepenné uzávěry. Z invazívních metod nám mohou v diagnostice a následně léčbě ICHDK pomoci zobrazení prováděná MR, CT nebo klasicky angiografickou cestou, alternativně se zkoumá využití i scintigrafických metod v detekci ICHDK či angiogeneze po aplikaci kmenových buněk.(21)

Zobrazovací metody

Spolupráce radiologů využíváme nejen k diagnostice již zmíněných cévních abnormalit, ale můžeme ji využít i v diagnostice patologických změn kostí a kloubů. Rtg vyšetření vyžadujeme u nemocných, kde je vysloveno podezření na osteomyelitidu. Tu lze radiologicky prokázat otokem měkkých tkání, novou periostální formací kosti, destrukcí kortikální zóny a fokální osteopenií.(2) Dále nám prostý rtg snímek může odhalit změny ve smyslu ChaO, které se projevují zánikem mezikloubních štěrbin, patologickými zlomeninami, lokální osteoporózou apod. Pomocí rtg vyšetření můžeme odhalit i patologické fraktury, artrózy, cizí tělesa, osteoporózu, subluxace a luxace kloubů apod.

Další zobrazovací metodou, kterou využíváme v podiatrii, je dynamická scintigrafie kostí, která pomocí 99mTc značeného metylendifosfonátu sleduje perfúzi skeletu, parametry intenzity kostního metabolismu a akumulaci radiofarmaka ve skeletu.(2) Tato metoda ve většině případů jednoznačně diagnostikuje ChaO, zejména akutní stadium, a to i ve fázi, kde nejsou ještě patrny rtg změny. Neodliší ale ChaO od osteomyelitidy. CT spolu s MR vyšetřením nohy nebo leukoscan za použití 99mTc značených leukocytů nám mohou pomoci v některých případech diferenciálně diagnosticky odlišit osteomyelitidu (OM) od ChaO, aseptické artritidy apod.

Laboratorní a ostatní vyšetření

Z laboratorních parametrů v běžné podiatrické praxi stanovujeme glykémie, HbA1c, jaterní testy v případě antibiotické (ATB) terapie, renální funkce (před ATB terapií a před plánovanými zobrazovacími či terapeutickými revaskularizačními výkony). Ze zánětlivých markerů nabíráme k odhalení septického stavu CRP, KO a v některých případech prokalcitonin. Důležité je nezapomenout na nutriční parametry, jelikož řada nemocných může trpět malnutricí nejen při maldigesci, ale zejména v rámci chronicky probíhající sepse. Z nutričních parametrů se zaměřujeme na hodnoty albuminu, prealbuminu, transferinu, lipidového spektra apod.

Kalciumfosfátový metabolismus, popřípadě i hodnoty PTH, vitamínu D a markery osteoresorpce či osteogeneze, bychom měli vyšetřit v úvodu terapie ChaO. Posledně jmenované vyšetření může následně odhalit úspěšnost rekalcifikace. Mikrobiologické vyšetření využíváme ke stanovení bakteriálních nebo mykotických agens způsobujících infekční komplikace v rámci SDN. Pokud chceme stanovit bakteriální agens přítomné např. v diabetické ulceraci, můžeme je detekovat pomocí kultivace ze stěrů, z kyretáže nebo ze vzorku tkáně odebraného ze spodiny defektu po lokálním debridementu. Jednotlivé typy baktérií určíme dle standardních mikrobiologických metod (barvení dle Gramma, růst mikroorganismů v selektivních médiích a komerčně vyrobené testy, detekující mikroorganismy podle utilizace rozličných substrátů.(22)

Senzitivita sledovaných patogenů se testuje pomocí setů ATB vytvořených na základě předchozích analýz mikrobiální rezistence na daném pracovišti. Diagnostika mykotických agens je prováděna mikroskopicky (orientační vyšetření) a kultivačně. Odběr materiálu k mykologickému vyšetření je prováděn za sterilnějších kautel do sterilní Petriho misky. Mikroskopie určí přítomnost vláken, kvasinek, saprofytů a spór, ale není schopna odhalit životaschopnost patogenů. Mikroskopická vyšetření se provádí pomocí imunofluorescenčních metod za přidání blankoforu. Kultivace určující vitalitu agens se provádí na 2% Sabouraudově glukózovém agaru v kombinaci s chloramfenikolem, který slouží k potlačení růstu baktérií.

Cykloheximid se k agaru a chloramfenikolu přidává k potlačení růstu saprofytů. Tato kombinace je určena k detekci dermatofyt. Kultivace trvá přibližně 3–4 týdny, maximálně 6 týdnů.(14, 23) Další možností je stanovování mikrobů pomocí PCR metod. Ty se obvykle používají k detekci neobvyklých agens nebo baktérií lokalizovaných v neobvyklých infekčních ložiscích.(24) Toto vyšetření je kromě detekce mykobaktérií a mykotických agens(25) určeno i pro diagnostiku MRSA. Výhodou této metody je rychlá dostupnost výsledků, nevýhodou je chybějící určení bakteriální citlivosti, poměrně vysoké náklady a relativně vysoké procento falešně pozitivních výsledků.(26)

Prevence syndromu diabetické nohy

Základem podiatrické péče je prevence a zejména edukace rizikové skupiny nemocných. Mezi rizikové nemocné řadíme pacienty s diabetickou neuropatií, rizikovější jsou pacienti s přidruženou ICHDK a/nebo s deformitami dolních končetin nebo s předchozí ulcerací či amputací dolní končetiny.(2) Tito nemocní by měli být v pravidelných intervalech dispenzarizováni nejlépe na podiatrických ambulancích a pravidelně edukováni. Edukaci by měl provádět lékař nebo speciálně vyškolená sestra formou individuálních či skupinových pohovorů, nověji i pomocí interaktivních konverzačních map. Edukace by měla být cílená na pravidelnou péči o nohy a nošení vhodných ponožek a obuvi.

Preventivní péče o dolní končetiny zahrnuje pravidelné mytí dolních končetin, promazávání nohou neparfémovaným krémem či speciálními krémy nebo emulzemi, které jsou určeny pro pacienty s problematickou kůží či diabetiky. Denně je nutné dolní končetiny pozorně prohlížet. Nový neobvyklý nález by měl pacient vždy konzultovat se svým ošetřujícím lékařem, nejlépe diabetologem, nebo v podiatrické ambulanci. Prevence u d deformit, péče o hyperkeratózy Pokud se vyskytují na dolních končetinách pouze deformity, je nutné pacienta řádně edukovat stran péče o dolní končetiny a poučit ho o nutnosti nošení vhodné diabetické či indile ortopedické obuvi a speciálních vložek do bot, které snižují plantární tlaky.Pokud se u pacienta vyskytuje ztluštělá kůže chodidel, je vhodné jednou týdně obrousit postižená místa jemnou pemzou či pilníkem.

Výrazné hyperkeratózy je vždy nutné pravidelně odstraňovat skalpelem či bruskou při speciální pedikúře prováděné sestrou vyškolenou v podiatrii. Na změny vyskytující se v oblasti hyperkeratóz ve smyslu hematomu, nekrózy či již zmíněného fenoménu ledovce je nutné upozornit příslušného odborníka. Chemické rozpouštění hyperkeratóz např. salicyláty je u pacientů s diabetickou neuropatií rizikové především z hlediska šíření infekce a poškození hlubších tkání.(27)

Terapie syndromu diabetické nohy

Léčba neuropatických ulcerací

Terapie SDN by měla být vždy komplexní, proto dbáme na celkový stav pacienta – na jeho kompenzaci diabetu, stav nutrice, sledujeme lipidové spektrum, koagulaci, krevní tlak, renální funkce a snažíme se o redukci hmotnosti u obézních nemocných. Nesmíme jistě zapomínat i na psychiku našich pacientů, jelikož psychologický profil nemocných včetně jejich kvality života je dle dostupných prací alterován.(28) Důležitá je i sociální situace pacienta. Nejdůležitější součástí terapie neuropatických ulcerací je odlehčení postižené končetiny, které napomáhá odstranit tlaky působící na chodidlo dolní končetiny. Odlehčení dále stabilizuje dolní končetinu tím, že znehybňuje tkáně a klouby v požadované poloze a snižuje tak riziko šíření infekce a urychluje proces hojení SDN.

Odlehčení můžeme docílit profylaktickou obuví se speciálně upravenou vložkou, terapeutickou obuví (tzv. poloviční botou) nebo jinými formami odlehčovacích pomůcek, které by měly být účinnější – např. ortézami „Walker“, „AirCast“ a zejména kontaktními fixacemi (Total Contact Cast – TCC; 1). TCC je schopna snížit vertikální tlaky působící na exponovaná místa, kterými jsou zejména oblasti hlaviček metatarzů a oblast paty. Nejlepších terapeutických výsledků se dosahuje právě aplikací TCC. Podle většiny studií urychluje TCC hojení ulcerací – již během 1–2 měsíců dochází ke zhojení 70–100 % ulcerací.(29–31) Tato metoda odlehčení není účinná jen v léčbě neuropatických či neuroischemických ulcerací, ale používá se také u akutní nebo subakutní ChaO, patologických fraktur atd.

Prozatím tato metoda není příliš rozšířená vzhledem k ekonomické a zejména personální náročnosti zhotovování těchto fixací.(32) Vzhledem k časté přítomnosti infekce v diabetických ulceracích je součástí terapie SDN léčba antibiotiky. Většina diabetických ulcerací je infikována bakteriálními agens.(33) Podle výsledků řady studií(34–36) se v diabetických ulceracích obvykle nachází vyšší počet bakteriálních agens (2–3 baktérie(33)) v porovnání s nediabetickými ranami.(37) Povrchové ulcerace jsou ve většině případů infikovány grampozitivními patogeny, hlubší ulcerace (Wagner 3) gramnegativními patogeny, u menšího procenta pacientů v kombinaci s anaeroby.(2)

Záludnost SDN spočívá zejména v tom, že i přes poměrně rozsáhlé infekční postižení hlubokých tkáňových struktur včetně kostí nemusí být infekce klinicky plně vyjádřena, může se manifestovat pouze mírnými lokálními příznaky např. sekrecí z rány, zápachem apod.(38) Klinicky závažnější infekční komplikace se lokálně projevují flegmónou, otokem, prohloubením diabetické ulcerace nebo rozvojem abscesu. se infekce u SDN projevuje subfebriliemi nebo febriliemi, elevací zánětlivých markerů – zejména CRP, leukocytů a neutrofilů a ostatními změnami v rámci sepse.(2) Ale i při poměrně závažné infekci mohou být markery zánětu zvýšeny pouze mírně, což je dáno porušenou reaktivitou imunitního systému na daný typ infekce.

Jednou z infekčních komplikací SDN je osteomyelitida (OM). Tu lze diagnostikovat podle guidelines, na základě přítomnosti alespoň 3 znaků z následujících abnormalit:(1) přítomnost flegmóny, sondáž kosti na spodině rány, pozitivní bakteriologický nález z hlubokých tkání, rtg a/nebo scintigrafické známky OM, histologicky potvrzená OM.

Obvykle je nutno infekci v rámci SDN léčit rychle a radikálně, jelikož může ohrozit nejen končetinu pacienta, ale může dokonce ohrozit člověka i na životě. Zvláště riziková je infekce v rámci SDN u transplantovaných a dialýzovaných pacientů.(39) V klinické praxi používáme ATB v případě, kdy se u pacienta vyskytnou klinické známky infekce (lokální flegmóna, zvýšená sekrece z ulcerace, zápach z rány, progrese ulcerace) nebo se objeví systémové známky infekce (viz výše), klinicky závažný kultivační nález nebo OM. Výběr ATB je postaven převážně na empirických zkušenostech; v pozdějších fázích léčby se řídí mikrobiální citlivostí nalezených patogenů.(1)

Empirická ATB terapie by měla obsahovat terapeutika zaměřená zejména proti stafylokokům a enterokokům, které převažují v kultivačních nálezech u povrchových ulcerací,(33, 40) nebo širokospektrá agens, pokud předpokládáme výskyt gramnegativních patogenů či anaerobů v hlubších diabetických ulceracích.(38) Ve valné většině případů jsme odkázáni během ambulantní péče na perorální formy ATB. Předpis parenterálních ATB ambulantně po konzultaci s ATB střediskem by mohl umožnit v budoucnu po zřízení stacionářů při podiatrických či chirurgických ambulancích zaléčit počínající flegmóny dolních končetin a zefektivnit tak péči o podiatrické pacienty.

Dalším bodem terapie neuropatických ulcerací je lokální léčba. Ta spočívá v debridementu a následné aplikaci vhodného lokálního desinficiens, antiseptika nebo lokálního krytí dle typu ulcerace.
Debridement nám slouží k odstranění devitalizované tkáně, která brání růstu granulací a působí „skleníkovým“ efektem. Pod nekrózou dochází k pomnožení baktérií a tvorbě hnisu, event. k progresi rány do hlubších etáží kůže, podkoží, hlubších tkáňových struktur (šlachových a kloubních pouzder), v některých případech i k indukci OM. Můžeme jej provádět řadou metod,(41) ovšem nejčastěji volíme mechanický (skalpelem, lžičkou) nebo enzymatický debridement.(42) Oba dva v sobě slučuje tzv. larvální terapie, při níž dochází k mechanickému odstraňování nekrotických hmot a enzymatickému rozpouštění zbylých nekróz.

Před nedávnem se podařilo českým vědcům vyizolovat klíčový protein, který má antibakteriální účinky.(43) Tento enzym byl nazván lucifensin.(44) Autolytický a enzymatický debridement je vhodné provádět vždy za pravidelné observace odborníky – hrozí macerace tkáně a lýza zdravých struktur. Chemický debridement není u pacientů s diabetem doporučován vůbec, jelikož u těchto nemocných je ve valné většině případů přítomna neuropatie a pacient tedy není schopen rozpoznat míru působení aplikované látky, která může vážně poškodit i hlubší zdravé struktury.

V současné době se u většiny ran v lokální terapii upřednostňují metody vlhkého hojení. Ve fázi čištění se u diabetických ulcerací uplatňují enzymatické prostředky, algináty, hydviduální rogely, polyuretanová pěnová krytí, u infikovaných diabetických vředů lze použít krytí obsahující stříbro nebo PHMB (polyhexamethylen biguanid). Růst granulací se snažíme zvýšit udržením vlhkého prostředí pomocí foamů, hydrofiberů, hydrokoloidů, epitelizaci se snažíme zlepšit aplikací mřížek s různými účinnými látkami včetně silikonu, přípravků s oxidovanou celulózou, foamů apod. U ran, kde se vyskytuje OM, volíme spíše antiseptické roztoky.

Nevhodné je aplikovat okluzívní krytí nebo různé druhy mastí, dále není vhodné u diabetiků volit některá lokální antiseptika – např. peroxid vodíku, koncentrovaný betadin (povidon), chloramin a kyselinu octovou, jelikož působí toxicky na kožní buňky. Alternativně se v lokální terapii mohou používat náhradní kožní kryty, růstové faktory atd.(42) V lokální léčbě využíváme u rozsáhlejších defektů dolních končetin, u otevřených ran po operačních výkonech (převážně amputačních, revaskularizačních), po rozsáhlém debridementu VAC (Vacuum Assisted Closure) terapii – tzv. terapii řízeným podtlakem. Léčba podtlakem urychluje hojení ran, zejména sekundárních (po amputacích, pooperačních(45)) akcelerací růstu granulací. VAC dále napomáhá mechanickému debridementu, odvádí v dostatečné míře exsudát z rány a tím snižuje bakteriální nálož v ráně.

Nevýhodou VAC je v některých případech přerůstání granulací nad požadovanou úroveň a křehkost novotvořených granulací, které mají větší tendenci ke krvácení. VAC není indikována u pacientů s prokázanou kritickou ICHDK, u ran s hlubokými fistulemi s nejasným vyústěním a/nebo tam, kde jsou obnaženy cévy.(46) Léčba ischemických ulcerací Základem léčby ischemických defektů je revaskularizace dolních končetin pomocí perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) či bypassů. Dále během terapie dbáme na ovlivnění rizikových faktorů ICHDK, jakými jsou kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinémie, hyperkoagulace apod.

Medikamentózní terapie ICHDK je omezena na antiagregancia (kyselina acetylsalicylová, tiklopidin, klopidogrel), která se používají i jako následná terapie po revaskularizaci. Pokud nelze provést revaskularizační výkon, je pacient dále léčen symptomaticky – provádí pravidelnou RHB dolních končetin, která zprostředkuje uvolnění endogenních mediátorů vyvolávajících dilataci rezistentního cévního řečiště periferně od okluze. V krajním případě lze provést u nerevaskularizovatelných pacientů, kteří mají závažné klidové bolesti nebo ischemické gangrény hrozící vysokou amputací, lumbální sympatektomii. Ovšem u pacientů s diabetickou neuropatií by neměla být indikována.(2)

Jako novější alternativa léčby ICHDK se v poslední době nabízí aplikace kmenových buněk, která i podle např. Fadiniho metaanalýzy(47) nabízí jednoznačné zlepšení prognózy dolních končetin u nemocných s ICHDK. Podle závěrů práce efektivnější aplikační cestou kmenových buněk je přímá intramuskulární aplikace (oproti intraarteriální), po níž dochází ke zlepšení a vyššímu počtu zhojení ischemických lézí. Dokonce aplikace kmenových buněk má vliv na záchranu končetin, jelikož podle dat ze studií dochází k jednoznačnému poklesu počtu amputací.(48, 49)

Dříve kontroverzní byla efektivita hyperbaroxie na léčbu zejména ischemických defektů u nemocných se SDN. V poslední době se objevují již studie s jednoznačně prokázaným pozitivním efektem na hojení ran u pacientů se SDN.(50) V současné době lze doporučit, že pokud nejsou přítomny kontraindikace hyperbaroxie, měla by se provádět u nemocných, u nichž při zvýšeném atmosférickém tlaku (2,5 ATA) dojde k elevaci hodnot TcPO2 z 10–40 mmHg na hodnoty > 200 mmHg. Podle recentní studie Löndahla byla efektivita hyperbaroxie na hojení diabetických ulcerací dána již vstupní hodnotou TcPO2 (vysoká efektivita u pacientů > 25 mmHg(51)).

Ostatní kroky v terapii ischemických ulcerací jsou obdobné jako u pacientů s neuropatickými ulceracemi. Výjimkou je v lokální terapii debridement, který se snažíme obvykle provádět velmi šetrně pro častou bolestivost ischemických defektů a riziko progrese gangrény. V některých případech je vhodné použít enzymatickou formu čištění ran (za dozoru) nebo larvální terapii. V lokální terapii nejčastěji využíváme z antiseptik a desinficiencií ředěný betadinový roztok. Lokální terapeutika se aplikují podle typu rány – preparáty s jódem se využívají k sušení ran, terapeutika se stříbrem spíše u infikovaných ran. K čištění ran u revaskularizovaných končetin se mohou používat i algináty. U kritické ICHDK není příliš vhodné danou ránu zvlhčovat, pokud není pod kontrolou odborníka.
Odlehčení dolních končetin je zajištěno nošením terapeutické obuvi nebo ortézy „Walker“. Kontaktní fixace se u těžce ischemických končetin nepoužívají, jelikož hrozí vysoké riziko otlaků a progrese ischemických nálezů.

Léčba CHaO U pacientů s akutní ChaO, kterou jsme potvrdili na základě klinického nálezu, laboratorních a zobrazovacích metod, sledujeme nejen celkový stav nemocného (viz výše), ale pacienta léčíme zejména vhodně zvolenou metodou odlehčení (prefabrikovanými ortézami, TCC, plastovými ortézami zhotovovanými přímo na míru, při postižení obou končetin doporučujeme odlehčení pomocí pojízdného vozíku) a rekalcifikační terapií (kalcitonin nebo bisfosfonáty, vápník, event. i vitamín D(52, 53)).

Terapie ChaO probíhá po různě dlouhou dobu, která je velmi individuální a záleží zejména na počáteční aktivitě procesu a lokalizaci ChaO. Při postižení předonoží (Sanders I. a II. typu) může terapie trvat 6–12 měsíců, u proximálněji lokalizovaného postižení 12–24 měsíců, ale výjimkou nejsou pacienti léčení déle než 2 roky.(54) Délka terapie se řídí klinickým nálezem (pokles rozdílu kožních teplot, ústup edému, stabilizace deformit) a scintigrafickým průkazem stabilizace procesu a reparačních změn.
Pokud u pacienta došlo k přechodu ChaO z akutního do chronického stadia, převádí se pacient na speciální ortopedickou kotníkovou obuv kombinovanou se speciálními vložkami.

Léčba patologických fraktur

Léčba fraktur spočívá v rekalcifikaci a stabilizaci dolní končetiny v požadované poloze, které nejlépe docílíme TCC nebo končetinovými ortézami. Hojení patologických fraktur je obvykle delší v porovnání se zlomeninami přítomnými u nediabetické populace – ve většině případů trvá 2–3 měsíce.
Léčba mykotických infekcí Léčbu mykotických infekcí lze provádět pomocí lokálních nebo systémových antimykotik.(14) Pokud je přítomna i superinfekce, je nutné pacienta přeléčit i ATB.

Léčba tinea pedis se provádí lokálně imidazolovými či alylaminovými preparáty nebo systémovými antimykotiky, např. griseofulvinem, ketokonazolem, itrakonazolem nebo terbinafinem. Léčba onychomykóz se neprovádí systematicky, ale spíše lokálně, jelikož systémové podávání má mnoho vedlejších účinků, lékových interakcí(55) a je dlouhodobé.

Systematicky lze používat griseofulvin po dobu 4–8 měsíců nebo širokospektrá antimykotika (itrakonazol, flukonazol, terbinafin), po dobu 3–6 měsíců. Možné je využít i pulzní dávkování, jelikož preparáty mají poměrně dlouhodobý poločas účinku, a dokonce bylo popsáno, že itrakonazol zůstává v keratinu nehtů ještě dalších 6 měsíců po ukončení terapie.(56)

Lokálně aplikujeme antimykotika na postiženou kůži nebo u onychomykóz na nehtovou ploténku, v některých případech ztenčenou pomocí onycholýzy. Chemickou onycholýzu provádíme 40% ureázovou pastou tam, kde jsou výrazně ztluštělé nehtové ploténky. Antimykotika poté lépe penetrují do všech vrstev nehtové ploténky.(57) Z lokálních prostředků lze použít např. 28% tiokonazol nebo Loceryl,(58) účinná je aplikace ciclopiroxu(59) – např. multicentrická studie zahrnující 215 pacientů s diabetem, kteří byli léčeni ciclopiroxem jednou denně po dobu 6 měsíců, prokázala, že došlo k výrazné redukci postižené plochy nehtu ze 64 % na 26 %.(60)

Z dalších léčebných postupů u onychomykózy není příliš vhodné provádět nehtovou avulzi, jelikož může dojít ke zhoršenému hojení, infekci, následně ke gangréně nebo dokonce k amputacím částí dolních končetin.(55) Chirurgická léčba syndromu diabetické nohy Léčba SDN v některých případech vyžaduje zásah chirurga, který by měl být včasný (u progrese infekčních komplikací SDN), v některých případech šetrný, v jiných dostatečně extenzívní. Nejčastěji využíváme chirurgických metod při rozsáhlejším debridementu a při drenáži flegmonózně změněné dolní končetiny, kde se např. akcelerovala OM.

Při zavedení drénu se v podstatě vytvoří arteficiální „kanál“, kterým může odtékat nahromaděný sekret nebo hnis a pomocí něhož se do místa infekce mohou dostat patřičná terapeutika (antiseptické roztoky). Ve většině případů je při flegmóně nutné provést incizi plosky v příslušném kompartmentu, která vede k jeho dekompresi. Zde je třeba zdůraznit, že tato incize nebo i větší počet incizí musí být dostatečně extenzívní, aby nedošlo k další ischemizaci a nekrotizaci hlubších tkání. Dalšími výkony jsou nekrektomie, aponeurektomie, které odstraňují nekrotické hmoty z hlubších struktur nohy.

Dále chirurg provádí amputační výkony, během nichž se snaží být maximálně šetrný a zachovat co největší funkční část končetiny. Provádí se tedy parciální amputace prstů (u OM distálních falang), paprsčité amputace prstů (v TMT úrovni), resekce metatarzofalangeálních skloubení (u OM proximální falangy nebo hlavice MTT), TMT amputace (u rozsáhlejšího infekčního nebo ischemického postižení). Pokud se při amputaci dostaneme nad linii Chopartova kloubu, hovoříme již o vysoké amputaci (amputace podle Symeho, v úrovni lýtka, stehna).

Výše uvedené výkony jsou akutními výkony. Chirurgové ovšem při péči o SDN mohou využít i tzv. korekčních výkonů, kdy po jejich zásahu dojde ke změně biomechanických poměrů na dolních končetinách, a tím k redukci tlaků působících na predisponovaná místa. Mezi tyto korekční operace můžeme zařadit elongace šlach, resekce metatarzofalangeálních skloubení, artrodézy u chronické ChaO apod. V některých případech můžeme využít chirurgické techniky přesahující oboru plastické chirurgie, které jsou reprezentovány ulcerektomiemi, transpozicemi laloků, našitím muskulokutánních laloků atd.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že péče o pacienty se SDN je nejen finančně, ale i personálně náročná, jelikož klade velké nároky na multidisciplinaritu týmu, který se o tyto pacienty stará. Není možné terapii SDN zužovat pouze na lokální terapii, ale měli bychom pacienta léčit vždy komplexně s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta a jeho komorbiditám. Nezbytné je vyškolení specialistů v podiatrii, rozšíření podiatrických ambulancí i další výzkumná činnost v oboru.


O autorovi: MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph. D., prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Centrum diabetologie, Praha

e-mail: vlfe@medicon.cz

Ohodnoťte tento článek!