Syndrom horečky u cestovatelů

Horečka za pobytu v oblasti tropů nebo subtropů nebo po návratu z těchto oblastí je častou poruchou zdraví u cestovatelů. Horečnaté onemocnění udávají 1 % až 3 % cestovatelů do epidemiologicky závažných oblastí světa a horečka je po průjmu a vyrážce třetím nejčastějším důvodem konzultace lékaře po návratu do vlasti…

Klíčová slova

horečka po návratu z tropů • importované nákazy • diferenciální diagnostika

Horečka za pobytu v oblasti tropů nebo subtropů nebo po návratu z těchto oblastí je častou poruchou zdraví u cestovatelů. Horečnaté onemocnění udávají 1 % až 3 % cestovatelů do epidemiologicky závažných oblastí světa a horečka je po průjmu a vyrážce třetím nejčastějším důvodem konzultace lékaře po návratu do vlasti.

U osob ošetřovaných po návratu na pracovištích cestovní medicíny je horečka důvodem konzultace lékaře až ve 25 %. V 90 % případů je příčinou horečky infekce. Jedná se buď o celosvětově se vyskytující tzv. geopolitní infekční onemocnění, nebo o cizokrajné exotické nákazy, jejichž výskyt souvisí s klimatickými a geografickými podmínkami navštívených zemí.

Z geopolitních onemocnění postihují cestovatele nejčastěji střevní infekce, nákazy dýchacího ústrojí, infekce močových cest a horečnaté pyodermie. Časté jsou virové hepatitidy, břišní tyfus a paratyfus. Nutno počítat i s geopolitními nemocemi, které se na území ČR v současnosti již nevyskytují (poliomyelitida, vzteklina, brucelóza) nebo se vyskytují pouze ojediněle (spalničky, záškrt).

Cizokrajné infekce se podílejí na etiologii horečky asi 20 %. Nejčastější je malárie, která bývá příčinou horečky u návštěvníků malarických oblastí světa až v 30 %. Na dalších místech následují horečka dengue a jiné arbovirózy, rickettsiózy, akutní schistosomóza a mimostřevní amébóza.

Stanovit příčinu horečky u nemocných, kteří různě dlouhou dobu pobývali v oblasti tropů nebo subtropů, není snadné. Přitom může jít o onemocnění, které při pozdní diagnostice a léčbě mívá závažný průběh (tropická malárie, amébový absces jater aj.) nebo o vysoce nakažlivé onemocnění, které ohrožuje ošetřující zdravotníky i ostatní osoby, které byly ve styku s nemocným (hemoragické horečky, nemoc SARS).

Proto je třeba přednostně rozpoznat život ohrožující nákazy vyžadující včasnou léčbu (tropická malárie, břišní tyfus, hnisavá meningitida, amébový absces, viscerální leishmanióza) a nákazy vyžadující izolaci (virové hepatitidy, břišní tyfus, meningokoková meningitida, tuberkulóza, hemoragická horečka, nemoc SARS).

Podobně jako u jiných chorobných stavů má pro diferenciální diagnostiku horečky po návratu z tropů zásadní význam anamnéza včetně podrobné epidemiologické a cestovní anamnézy. Cestovní anamnéza zahrnuje následující otázky:

* Navštívené země a jejich oblasti v chronologickém pořadí, doba pobytu v nich (město či venkov, pobřeží či vnitrozemí, nížinné či horské oblasti). Vždy je třeba určit, zda cestovatel pobýval v oblasti s výskytem malárie. Je vhodné místo pobytu nebo trasu cesty upřesnit na mapě, neboť některé nákazy se vyskytují jen v určitých oblastech navštívené země.

Např. v Thajsku nákaza malárií nehrozí v hlavním městě Bangkoku, ve velkých městech a ani v pobřežních turistických centrech. Naproti tomu ve venkovských oblastech riziko nákazy existuje a zvláště vysoké je v pohraničních oblastech.

* Způsob dopravy, tranzit přes další země, mezipřistání letadla. Cestovatel vracející se z nemalarické oblasti se může nakazit malárií během mezipřistání letadla v zemi s výskytem této nákazy.

* Charakter pobytu (pobytový nebo poznávací zájezd, návštěva přírodních rezervací, lovecká výprava, obchodní cesta, pracovní pobyt).

* Kvalita bydlení (hotel, společná ubytovna, chatrč domorodců, přespávání ve stanu či pod širákem). Zhodnotíme rozsah pobytu v přírodě a intenzitu styku s místním obyvatelstvem.

* Způsob stravování (dodržování zásad hygieny stravování na cestách, konzumace nedostatečně tepelně opracovaného masa, ryb, mořských měkkýšů, korýšů a syrového mléka).

* Zásobování nezávadnou pitnou vodou, způsob dezinfekce vody.

* Napadení komáry, klíšťaty či jiným hmyzem a způsob ochrany před ním.

* Očkování absolvovaná před cestou. Zatímco očkování proti hepatitidě A a B nebo žluté zimnici poskytuje bezpečnou ochranu, očkování proti břišnímu tyfu či choleře pouze významně snižuje pravděpodobnost onemocnění.

* Chemoprofylaxe malárie (které antimalarikum, v jaké dávce a jak dlouho po návratu). Chemoprofylaxe podstatně snižuje riziko nákazy, prodlužuje inkubační dobu a mitiguje klinický průběh onemocnění, ale nákazu malárií nevylučuje. Příčinou selhání chemoprofylaxe je nejčastěji nepravidelné užívání antimalarik (již vynechání jedné dávky může způsobit onemocnění), re zistence plazmodií na užité antimalarikum nebo nedostatečné vstřebávání léku při zvracení či průjmu.

* Možnost kontaktu se zvířaty nebo poranění zvířetem.

* Pobyt ve sladké vodě (koupání v řekách a jezerech, plavba na člunu, rafting, rybolov, chůze v bažinách).

* Sexuální styky v zahraničí, způsob ochrany před sexuálně přenosnou nákazou.

* Požití nebo injekční aplikace psychoaktivních látek, tetováž, piercing.

* Onemocnění za pobytu v zahraničí (nutnost lékařské péče, užívané léky, injekce, transfúze krve, akupunktura).

* Aktuální výskyt onemocnění v navštívené oblasti a výskyt onemocnění u spolucestujících osob.

Předpokladem správné interpretace údajů cestovní anamnézy je rámcová znalost zeměpisného rozšíření nemocí. Zatímco malárie, amébóza a horečka dengue se vyskytují ve většině oblastí tropů a subtropů, geografické rozšíření jiných nákaz je omezené. Např. žlutá zimnice se vyskytuje v tropické Africe a Jižní Americe, ale v Asii se nevyskytuje.

Močová schistosomóza se vyskytuje v Africe, na Arabském poloostrově a Blízkém východě. Naproti tomu střevní schistosomóza se vyskytuje nejen v Africe, ale i v Latinské Americe. S horečkou Ebola se můžeme setkat ve střední Africe, s horečkou Lassa v západní Africe a s melioidózou v jihovýchodní Asii.

Po koupání v zavodňovacích kanálech nilské delty či po koupeli ve východoafrických jezerech lze onemocnět schistosomózou, ale po koupeli v indické řece Ganga spíše břišním tyfem nebo paratyfem. Nákazy se vyskytují především v určité epidemiologické situaci. Epidemiologické údaje svědčící pro některou importovanou nákazu uvádí Tab. 1.

Pro určení etiologie horečnatého onemocnění je významné stanovení inkubační doby, tj. intervalu, za jak dlouho po styku s nákazou či po opuštění rizikové oblasti došlo k onemocnění. Většina virových respiračních infekcí, infekčních gastroenteritid, horečka dengue nebo horečka papatači vznikají do 10 dnů po odjezdu z oblasti možné nákazy. Tropická malárie se obvykle klinicky projeví do 4 týdnů a terciána do půl roku po návratu do ČR.

Schistosomóza, strongyloidóza, amébový absces jater a recidivy terciány či kvartány se mohou klinicky projevit až po řadě let, kdy se na souvislost s dřívějším pobytem v tropech již nemyslí. Přehled inkubační doby nejčastějších importovaných nákaz obsahuje Tab. 2.

Všímáme si charakteru horečky. Ptáme se na její náhlý nebo pozvolný začátek, na její výši, denní kolísání, trvání a doprovodné příznaky. Horečnaté stavy dělíme na akutní s trváním horečky do 3 týdnů a chronické, kdy horečka trvá déle než 3 týdny. Nemocnému doporučíme, aby si měřil teplotu pravidelně 2krát až 4krát denně a hodnoty si zapisoval.

Při hodnocení teplotní křivky pamatujeme na její ovlivnění užitými antipyretiky. Horečka s náhlým začátkem bývá u rickettsióz, paratyfu, arboviróz a leptospiróz. Postupné zvyšování teploty je příznačné pro břišní tyf, brucelózu či viscerální leishmaniózu.

U horečky dengue, jiných arboviróz a také u enteroviróz má teplotní křivka často dva vrcholy odpovídající dvoufázovému průběhu onemocnění. Vzestup teploty při malarickém záchvatu provázejí třesavka se zimnicí a při poklesu horečky se nemocný nápadně potí. Střídání několik dnů trvající horečky s bezhorečnatým obdobím nutí pomyslet na brucelózu, viscerální leishmaniózu, filariózu a na návratné tyfy.

Ptáme se na průvodní příznaky horečky, jako jsou bolest hlavy (častá u malárie, břišního tyfu, rickettsióz a meningitid), bolest ve svalech (horečka dengue, leptospiróza), bolest v kloubech (výrazná u horeček dengue a chikungunya) a noční pocení (tuberkulóza, brucelóza, viscerální leishmanióza). Je třeba pamatovat, že horečka provází také přehřátí organismu při úpalu nebo úžehu.

Při fyzikálním vyšetření pátráme na kůži po vyrážce (spalničky, plané neštovice, rickettsiózy, exantematické arbovirózy, rozeola u břišního tyfu a paratyfu, prchavá makulózní vyrážka u návratných tyfů, makulózní exantém v akutní fázi HIV infekce, urtika u akutní schistosomózy) a po lokalizovaných kožních projevech (eschara v místě přisátí klíštěte u skvrnitých horeček či v místě zákusu larvy roztoče u japonské říční horečky, drobný vřídek se zduřením regionálních uzlin v místě vstupu nákazy tularémií, trypanosomový šankr v místě sání mouchy tse-tse u spavé nemoci).

Krvácivé projevy na kůži či sliznicích vzbuzují podezření na závažná onemocnění, jako jsou meningokokcémie, maligní malárie, Weilův syndrom při leptospiróze, žlutá zimnice, hemoragická horečka dengue a jiné hemoragické horečky. Všímáme si generalizovaného nebo lokalizovaného zduření lymfatických uzlin.

Lokalizovaná horečnatá lymfadenopatie bývá u tularémie, antraxu, skvrnitých horeček Starého světa a spavé nemoci. Nápadně bolestivá periferní lymfadenopatie je u žlázové formy moru. Zvětšení jater nacházíme u virových hepatitid, malárie, viscerální leishmaniózy a nákaz jaterními motolicemi. Nápadně bolestivá hepatomegalie bývá u amébového abscesu jater a někdy u jaterní hydatidózy.

Splenomegalie se objevuje u malárie, břišního i návratného tyfu, brucelózy, viscerální leishmaniózy, v akutním stadiu HIV infekce a u hepatolienální formy schistosomózy. Horečka se žloutenkou vzniká u ikterických průběhů virových hepatitid, maligního průběhu malárie, Weilova syndromu, žluté zimnice, těžšího průběhu návratného tyfu a při nákaze jaterními motolicemi. Přehled nejčastějších příznaků provázejících horečku u importovaných nákaz podává Tab. 3.

Z laboratorních vyšetření má zásadní význam vyšetření krevního obrazu včetně rozpočtu bílé řady a stanovení počtu krevních destiček. Všímáme si přítomnosti anémie (malárie, viscerální leishmanióza, ankylostomóza), leukocytózy (bakteriální infekce dýchacích či močových cest a kůže, bacilární úplavice, amébový absces) a leukopenie (břišní tyfus, horečka dengue a jiné arbovirózy, rickettsiózy a viscerální leishmanióza). Známky hemokoncentrace v krevním obraze mohou svědčit pro horečku dengue.

Diferenciální diagnostiku akutního a chronického horečnatého stavu po návratu z tropů pomocí stanovení počtu leukocytů uvádí Tab. 4. Snížený počet krevních destiček nacházíme u malárie, viscerální leishmaniózy, žluté zimnice, horečky dengue a jiných tropických arboviróz, u hemoragických horeček, rickettsióz, návratných tyfů a také v akutní fázi HIV infekce.

Horečka s nápadnou eozinofilií bývá u akutní schistosomózy, ve svalové fázi trichinelózy, u filarióz, viscerální formy syndromu larva migrans a v plicní fázi askariózy či jiných nematodóz. U osob, které navštívily malarickou oblast, vždy provedeme vyšetření na malárii. Provádíme mikroskopický průkaz malarických plazmodií v barvených roztěrech krve nemocného, a to v podobě tlusté kapky a tenkého nátěru.

V tlusté kapce lze vedle plazmodií nalézt také filárie, trypanosomy a borelie.

Z dalších vyšetření provádíme sedimentaci červených krvinek nebo stanovení C-reaktivního proteinu v séru. Tento stoupá u bakteriálních zánětů a také u malárie. Vyšetříme chemicky moč a základní bio chemické parametry funkce ledvin a jater. Mikroskopická hematurie může být příznakem močové schistosomózy. Odebereme krev na hemokultivaci, která je přínosem pro diagnostiku břišního tyfu, meningokokcémie, brucelózy a dalších onemocnění provázených bakteriémií.

Odběry hemokultur provádíme před zahájením antibiotické léčby a u již léčených pacientů před podáním další dávky antibiotika nejlépe při vzestupu teploty. Při průjmu zajistíme bakteriologické i parazitologické vyšetření stolice. Při dýchacích obtížích provedeme rentgenové vyšetření plic.

V poslední době se v souvislosti s proběhlou epidemií nemoci SARS a s výskytem ptačí chřipky především v jihovýchodní Asii věnuje zvýšená pozornost respiračním onemocněním. Postihují 10 % až 20 % cestovatelů. Svědčí-li rentgenový nález na plicích pro pneumonii, pomýšlíme vedle běžných virových a bakteriálních původců komunitní pneumonie i na méně obvyklé původce. Jde především o cestovní legionelózu vznikající po vdechnutí infikovaných kapének, které se tvoří v klimatizačních zařízeních a rozvodech teplé vody hotelů nebo výletních lodí.

Pneumonie při Q-horečce vzniká vdechnutím prachu kontaminovaného nemocným dobytkem a psitakóza či ornitóza po vdechnutí prachu kontaminovaného ptáky. S plicní histoplazmózou se můžeme setkat u osob, které navštívily jihoamerické jeskyně obývané netopýry. Nemoc SARS se z jihočínské provincie Guangdong prostřednictvím jednoho nemocného zanesla do mezinárodního hotelu v Hongkongu. Zde onemocnělo 17 ubytovaných osob, které pak rozšířily nákazu do více než 30 zemí tří kontinentů.

Ze sérologických reakcí jsou dostupné Widalova reakce na břišní tyfus a paratyfus, sérologie yersiniózy, leptospirózy, legionelózy, Q-horečky, rickettsióz R. prowazekii a R. conori, felinózy, brucelózy, tularémie, horečky dengue, západonilské horečky a hantavirózy.

V přítomnosti jaterního poškození vyšetříme sérologické markery virových hepatitid. Při pozitivní sexuální anamnéze provedeme séroreakce na lues a po poučení a souhlasu nemocného vyšetření HIV protilátek. Horečku při filarióze a schistosomóze může objasnit sérologické vyšetření příslušných protilátek.

K diagnostice tkáňových parazitóz je dostupné stanovení sérových protilátek proti trichinelóze, fasciolóze, cysticerkóze, hydatidóze a také alveokokóze. Vysoké titry amébových protilátek v séru stanovené reakcí ELISA nebo nepřímou hemaglutinací svědčí pro mimostřevní amébózu, a to nejčastěji v podobě amébového abscesu jater. Jeho přítomnost v játrech ověříme sonograficky. Také viscerální leishmaniózu diagnostikujeme sérologickým vyšetřením. Diagnózu potvrdí mikroskopický průkaz leishmanií v makrofázích punktátu kostní dřeně.

Nemocný s horečkou po návratu z oblasti tropů, který nemá příznaky závažného onemocnění, může být po odebrání anamnézy, podrobném fyzikálním vyšetření a provedení základního laboratorního vyšetření po dobu asi 3-5 dnů sledován ambulantně.

Základní laboratorní vyšetření zahrnuje krevní obraz, sedimentaci erytrocytů, vyšetření moči, základní biochemické parametry funkce jater a ledvin, hemokultivaci a rentgen plic. Pokud nemocný pobýval v malarické oblasti, je nedílnou součástí základního laboratorního vyšetření krevní nátěr na malárii. Nemocného poučíme, aby si měřil a zapisoval tělesnou teplotu nejméně 2krát denně a v případě zhoršení stavu navštívil lékaře.

Až ve 25 % případů jde o banální virový infekt, kdy horečka i obtíže během 2 až 3 dnů ustoupí. Pátráme, zda nejsou přítomny příznaky svědčící pro lokalizaci infekce (průjem, respirační příznaky, nervové projevy, žloutenka apod.) a odebíráme krev na sérologické vyšetření těch nákaz, které na základě místa pobytu, inkubační doby a zjištěných epidemiologických údajů přicházejí v úvahu. Pokud obtíže a horečka trvají a jejich příčina zůstává nejasná, odešleme nemocného ke konzultaci nebo diagnostické hospitalizaci na infekční oddělení.

Algoritmus diferenciálně diagnostického postupu uvádí Obr. Vždy máme na paměti dvě základní pravidla: 1. do diferenciální diagnózy musíme zahrnout všechny v ČR se vyskytující nákazy a také neinfekční příčiny horečky, jako kdyby nemocný nikam necestoval, 2. při každém horečnatém onemocnění i po krátkodobém pobytu v malarické oblasti nutno vyloučit malárii.

 

Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.

FN Na Bulovce, Infekční klinika

IPVZ, Katedra infekčních nemocí, Praha

*

Literatura

ACREMONT, V., BURNAND, B., AMBRESIN, A et al . Practice guidelines for evolution of fever in returning traveller. J Travel Med, 2003, 10, Suppl. 2, p. 25-52.

BLAIR, J. Evaluation of fever in the international traveler. Postgrad Med, 2004, 116, p. 1320.

LORE V., GLUCKMAN, S. Fever in returned traveler. Amer Fam Phys, 2003, 68, p. 13431350.

SPIRA, A. Assessment of travelers who return home ill. Lancet, 2003, 361, p. 1459-1467.

ŠERÝ, V. Lexikon cestovní medicíny. Encyklopedický dům, Praha, 1996, 305 s.

ŠERÝ, V., BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 557 s.

VANIŠTA, J. Horečnatá onemocnění cestovatelů. Sanquis, 2003, 29, s. 34-36.

**

Ohodnoťte tento článek!