Syndrom hyperaktivního měchýře

Titulní obrázek

Syndrom hyperaktivního měchýře, který byl definován teprve nedávno, představuje soubor symptomů, jako je močová urgence, polakisurie a nykturie. Prevalence není přesně známa.

Terapie využívá nefarmakologické i farmakologické postupy, především tzv. trénink močového měchýře a anticholinergní léky.

Klíčová slova

hyperaktivní močový měchýř • detrusorová hyperaktivita • trénink močového měchýře • absorpční pomůcky • oxybutinin • tolterodin

Hyperaktivní měchýř je soubor symptomů, který zahrnuje močovou urgenci s nebo bez močové inkontinence, polakisurii (močení osma vícekrát za 24 hodin), nykturii (močení dvaa vícekrát během noci).(1, 2, 3) International Continence Society definuje hyperaktivní měchýř jako syndrom, pro který doposud nebyla přesně stanovena příčina, s vyloučením lokálních abnormalit.(4, 5) Jelikož je syndrom hyperaktivního měchýře (overactive bladder – OAB) nedávno definovaným syndromem, jeho prevalence a přirozená historie nebyla zatím dostatečně studována.(6)

V telefonickém průzkumu, který byl proveden v Evropě u 16 776 dospělých starších 40 let, až 16 % mužů a 17 % žen potvrdilo, že se s příznaky hyperaktivního měchýře potýkají. Prevalence byla 3 % u mužů mezi 40-44 roky a 9 % mezi stejně starými ženami, 42 % u mužů starších 75 let a 31 % mezi ženami stejné věkové kategorie.(7)

Přibližně stejných výsledků dosáhl průzkum prováděný ve Spojených státech amerických. Pacienti trpící syndromem hyperaktivního měchýře mají tendenci k izolaci a vyhýbají se společenským aktivitám, a je u nich tudíž predispozice ke vzniku depresí. Nykturie je spjata s přerušováním spánku a ranním pocitem nevyspalosti.(8-11) Ženy v období postmenopauzy trpící urgentní inkontinencí mají prokazatelně vyšší riziko pádu a následného vzniku zlomenin.(12) Diagnostikování a léčba syndromu hyperaktivního měchýře jsou rovněž komplikovány faktem, že většina pacientů ze studu raději o svých obtížích mlčí.

Patofyziologie

Symptomy hyperaktivního měchýře mají celou řadu možných příčin.(1-3) Akt močení je pod kontrolou vyšších mozkových center, jako je kůra mozková, pons, mícha, periferní autonomní, somatické a senzorické aferentní nervové dráhy dolních močových cest a jednotlivé anatomické součásti dolních močových cest samotných. Poškození jakékoliv části tohoto řetězce může zapříčinit vznik symptomů hyperaktivního měchýře. Zdravý močový měchýř funguje na stejném principu jako plnící se elastický balónek, jehož tlak je vždy nižší nežli rezistence močové trubice.

Se začátkem mikce dochází k poklesu rezistence močové trubice a zároveň dochází ke kontrakci detrusoru, která vede k vyprázdnění měchýře. Symptom hyperaktivního měchýře je obvykle spjat s nechtěnými kontrakcemi svaloviny detrusoru. Tato změněná aktivita detrusoru, jak na podkladě neurogenním, tak idiopatickém, může vést ke vzniku urgentní inkontinence závisející na odpovědi sfinkteru.(13) Zvýšená aktivita detrusoru může mít rovněž myogenní původ.(14) Stahy detrusoru mohou být oslabeny kvůli porušené kontraktilitě.

Výsledky urodynamických testů ukázaly, že více než polovina starších pacientů s detrusorovou hyperaktivitou vyprázdní méně nežli jednu třetinu obsahu močového měchýře kvůli mimovolním kontrakcím detrusoru.(15) Neúplné vyprázdnění může přispívat k častějšímu močení z důvodu snižující se funkční kapacity měchýře. Procesy zadržování a vyprazdňování moči jsou souhrou celé řady centrálních a periferních neurotransmiterů, aferentních i eferentních drah a reflexů. Detailní vztahy mezi jednotlivými součástmi výše zmíněného řetězce nejsou doposud dostatečně objasněny. Role centrálních neurotransmiterů byla prokázána ve zvířecích studiích.(16)

Neurotransmiterem s excitačními účinky v dolním močovém ústrojí je glutamát. Serotoninergní aktivita usnadňuje proces zadržování moči posílením vlivu sympatických reflexních drah a inhibicí drah parasympatických. Dopaminergní vliv se uplatňuje v obou případech, má jak inhibiční, tak facilitační vliv. Dopaminergní D1-receptory hrají roli v potlačování aktivity měchýře, zatímco D2 usnadňují proces vyprazdňování. Ostatní transmitery, jako kyselina gama-aminomáselná a enkefaliny, vyprazdňování inhibují.

Acetylcholin, interagující s muskarinovými receptory detrusoru, je hlavním periferním neurotransmiterem odpovědným za kontrakce měchýře. Z pěti známých podtypů muskarinových receptorů (M1 až M5), se M3 podtyp v lidském měchýři jeví jako nejvýznamnější.(16) Acetylcholin reaguje s M3-receptorem, a tak dochází ke spuštění celé kaskády dějů vyúsťujících v kontrakci detrusoru. Bylo prokázáno, že rovněž receptory M2 mohou facilitovat kontrakce měchýře snižováním intracelulární hladiny cyklického adenozin monofosfátu.(17) Patologické děje mohou ovlivnit senzitivitu muskarinových receptorů ke stimulaci. Například obstrukce odtoku moči z měchýře ovlivňuje citlivost na acetylcholinovou stimulaci obdobně jako denervace.(16)

U syndromu hyperaktivního měchýře byly rovněž objeveny anatomické koreláty. Například gap junctions mezi buňkami hladké svaloviny u močových měchýřů pacientů trpících tímto syndromem se jeví jako abnormální.(18-22) Velká pozornost byla věnována ozřejmení role aferentní inervace v průběhu plnění a vyprazdňování zdravého měchýře a měchýře se syndromem hyperaktivního detrusoru.(16, 23) Během plnění měchýře dorazí aferentními drahami impulsy z měchýře a uretry do míchy cestou pelvických nervů.

V průběhu plnění vzrůstá sympatický tonus, který zároveň inhibuje parasympatické motorické nervy, a tím způsobuje kontrakci báze močového měchýře a uretry. K relaxaci detrusoru rovněž dochází vlivem adrenergní stimulace beta 3-receptorů.(24) Myelinizovaná delta A senzorická vlákna odpovídají na pasivní distenzi a aktivní kontrakci svaloviny detrusoru. Nemyelinizovaná C senzorická vlákna mají vyšší mechanický práh a odpovídají na změny hladin neurotransmiterů.

V průběhu močení jsou u zdravého měchýře C vlákna téměř neaktivní, ale mohou sehrát kritickou roli u symptomů hyperaktivního detrusoru u pacientů s neurologickým či jiným deficitem. Na aferentních nervech byla identifikována celá řada receptorů jako purinové, vanilové, neurokininové a rovněž receptory pro nervový růstový faktor (trk A).(16, 25) Hlubší pochopení vztahů mezi těmito jednotlivými neurotransmitery a dalšími substancemi, odvozenými z uroepitelu, svalových buněk detrusoru a samotných aferentních vláken, by mělo přinést nové a specifičtější cíle pro farmakologickou léčbu syndromu hyperaktivního měchýře.

Diagnostické zhodnocení

Efektivní léčba pacientek se syndromem hyperaktivního měchýře vyžaduje přesnou diagnostiku. Cílené dotazy na předchozí obtíže týkající se močového a pohlavního ústrojí by měly být položeny všem pacientkám bez výjimky. Ke stanovení přesné diagnózy je zároveň užitečné, pokud si pacientky vedou detailní poznámky týkající se frekvence močení nebo vymočeného množství.(26, 27) Všechny pacientky by rovněž měly podstoupit vyšetření urogenitálního ústrojí, vyšetření rektální a rovněž chemické vyšetření vzorku moči ke stanovení hematurie či infekce.

Pacientky s přidruženými chorobami, jakými jsou diabetes či onemocnění míchy, mají vyšší tendenci k močové retenci. Je tedy nutné rovněž vyšetřit reziduum po vymočení. To je možné stanovit jak invazívně, pomocí katetrizace, tak neinvazívně ultrazvukovým vyšetřením, které dokáže ozřejmit reziduum větší než 100 ml. Pacientky se sterilní hematurií, opakovanými močovými infekcemi či zvýšeným rizikem vzniku nádoru měchýře by měly podstoupit cystoskopii a cytologické vyšetření moči.

Role urodynamických testů vhodnocení pacientek se symptomy hyperaktivního měchýře se jeví jako sporná. Důležitý význam pro diagnostiku OAB má cystometrie. Podrobnější urodynamická vyšetření jsou nutná pouze u pacientek s nejasnými symptomy a u těch, u kterých výsledky neinvazívních metod nebyly dostatečně přesvědčivé. Pro jejich invazivitu a rovněž vyšší cenu jsou tato vyšetření indikována pouze v případech, kdy mohou pozitivně ovlivnit následnou terapii.

Terapie

Základním přístupem k terapii OAB je eliminovat detrusorovou hyperaktivitu s minimálním ovlivněním ostatních orgánových systémů při zachování normální mikce. Přehled základních skupin farmakologických i nefarmakologických metod ukazuje Tab. 1.

Nefarmakologické metody

Tzv. trénink močového měchýře spočívá v kombinaci poučení pacientky (o funkci močového měchýře, o adekvátním příjmu tekutin během dne, vyhýbání se nápojům obsahujícím kofein atd.), techniky močení podle časového rozvrhu, techniky potlačení urgence a speciální gymnastiky svalů pánevního dna.(28) Pacientky se mohou naučit zapojovat jednotlivé svaly během vyšetření nebo používají speciální příručky pro inkontinentní.(29)

Pro některé pacientky může být tento trénink užitečnou metodou k zvládání příznaků hyperaktivního močového měchýře, zvláště v kombinaci s farmakologickou terapií. Mezi jiné nefarmakologické metody můžeme zahrnout speciální absorpční pomůcky, které jsou určené pro pacientky s refrakterními příznaky a umožňují jim zachovat tzv. sociální schopnost udržet moč a správnou perineální hygienu.

O invazívních nefarmakologických metodách, jako je stimulace svalů pánevního dna elektrodami, je k dispozici jen málo dat o jejich skutečné účinnosti. Elektrická stimulace vaginálními nebo rektálními elektrodami během vyšetření může pacientky naučit správně používat pánevní svaly a nízkofrekvenční stimulace je schopna tlumit kontrakce močového měchýře.(30) U pacientek se závažnou neurogenně podmíněnou hyperaktivitou močového měchýře může být využita sakrální neuromodulace implantovanými stimulátory, které tlumí aktivitu močového měchýře. Chirurgické metody, jako např. ablace motoneuronů, jsou určeny jen pro pacientky s nejzávažnějšími symptomy.(31, 32)

Farmakologická terapie

V léčbě příznaků hyperaktivního močového měchýře je studováno několik skupin léků.(33-39) V zásadě je můžeme rozdělit na léky s anticholinergním působením a léky bez anticholinergního působení (Tab. 1).

Bylo vypracováno 32 kontrolovaných studií, zahrnujících 6800 pacientek, z nichž 70 % byly ženy. Na jejich podkladě byla zhodnocena účinnost anticholinergních léků v léčbě hyperaktivního močového měchýře a vypracována doporučení.(40) Anticholinergní léky působí na zvýšení maximálního objemu močového měchýře tím, že přímo působí relaxaci hladkého svalu detrusoru a způsobují snížení jeho kontrakce. V důsledku toho dochází k oddálení prvního nucení na močení a snížení frekvence mikce a syndromu urgence.

Mezi anticholinergními léky je k dispozici nejvíce klinických dat o oxybutyninu a tolterodinu. Oxybutynin je lékem testovaným v mnoha klinických studiích. Jedná se o neselektivní antimuskarinovou látku, která relaxuje svalovinu močového měchýře a má i lokální anestetický účinek. Je k dispozici v krátkodobě i dlouhodobě působících formách a také ve formě transdermálních náplastí. U testovaných pacientek vedl ke klinickému zlepšení stavu, což je definováno jako snížení počtu epizod inkontinence o 60-80 %.(41, 42)

Studie srovnávající účinnost dlouhodobě působícího oxybutyninu a tolterodinu vyhodnotily oba léky jako srovnatelné.(43, 44) Úspěšnost použití oxybutyninu a ostatních nespecificky působících anticholinergních léků je limitována pro pacientky obtěžujícími vedlejšími účinky. K nim patří především sucho v ústech, zácpa, rozmazané vidění a poruchy kognitivních funkcí, zvláště u starších osob. Výskyt nežádoucích účinků závisí na specifitě působení léků na jednotlivé muskarinové receptory (Tab. 2).

Kvantitativní elektroencefalografické studie prokazují, že oxybutynin má více účinků na centrální nervový systém než trospium nebo tolterodin.(45) Propiverin a trospium jsou podle studií(46, 47) považovány za léky stejně efektivní v léčbě hyperaktivního močového měchýře jako oxybutynin, s menším množstvím nežádoucích účinků. Specifický účinek na M3-muskarinový receptor, a tím i výraznou afinitu kdetrusoru s menším množstvím systémových nežádoucích účinků, vykazují dvě nejnovější látky – solifenacin a darifenacin.

U postmenopauzálních žen jsou používány estrogeny v lokálních i orálních formách, k zhodnocení jejich účinku v terapii hyperaktivního močového měchýře je však zatím k dispozici jen málo klinických studií.(48-51) U mužů se příznaky spojené s hyperaktivním močovým měchýřem překrývají s těmi, které provázejí benigní hyperplazii prostaty.(52-54) Někdy proto dochází ke zmírnění příznaků při léčbě alfa-sympatolytiky. Přitom příznaky u hyperaktivního močového měchýře mají menší tendenci ustoupit po léčbě alfa-sympatolytiky než ty, které vznikají v důsledku obstrukce močových cest způsobené benigní hyperplazií prostaty.(55, 56)

Muži, kteří neodpovídají nebo nesnášejí terapii alfa-sympatolytiky a nejsou kandidáty pro chirurgickou terapii, mohou mít prospěch z léčby anticholinergiky. K posouzení účinnosti a optimálního užití kombinace alfa-sympatolytik a anticholinergik s behaviorální intervencí pro léčbu hyperaktivního močového měchýře jsou potřeba další klinické studie.

Kombinací anticholinergního i alfa-sympatolytického účinku s možným centrálním působením na mikční reflexy se vyznačuje tricyklické antidepresivum imipramin. Jeho použití je limitováno nežádoucími účinky, k nimž patří především posturální hypotenze a převodní poruchy srdce.

Jedním z nejobtížnějších příznaků hyperaktivního močového měchýře je nykturie. Její léčba závisí na vyvolávající příčině. Nykturie způsobená primárně hyperaktivitou detrusoru může být léčena anticholinergiky. Malé dávky diuretik podávané odpoledne jsou lékem volby u městnavého srdečního selhání. Dalším lékem používaným k odstranění tohoto příznaku je analog vazopresinu – desmopresin. Dvě randomizované kontrolované studie dokazují snížení frekvence epizod nykturie u žen(57) i u mužů(58) při léčbě desmopresinem.

V léčbě hyperaktivního měchýře se jako perspektivní jeví i ostatní skupiny léků, které mohou být výhodné svým mechanismem účinku. K jejich použití je zatím k dispozici málo dat z randomizovaných kontrolovaných studií. Mezi tyto léky patří blokátory kalciových kanálů, inhibitory prostaglandinů, agonisté dopaminových D1-receptorů, beta-mimetika a GABA-agonisté. Duloxetin (inhibitor serotoninu a noradrenalinu) se dosud používá při léčbě stresové inkontinence, ale své místo by pravděpodobně mohl najít i při terapii smíšené inkontinence. U pacientek s postižením páteřní míchy může být lékem volby baklofen (agonista GABA), přímá injekce botulotoxinu A do detrusoru u těchto pacientek zmírňuje hyperreflexii.(59, 60)

1MUDr. Kateřina Koterováe-mail: koterova@seznam.cz1MUDr. Filip Hron1, 2MUDr. Ladislav Krofta, CSc.1, 2doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.1Ústav pro péči o matku dítě, Praha2IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví

*

Literatura

1. ABRAMS, P., WEIN, AJ. (Eds). The Overactive bladder: From Basis Science to Clinical Management Consensus Conference. Urology, 1997, 50, Suppl., p. 1-114.

2. Overactive Bladder and Its Treatments Consensus Conference. Urology, 2000, 55, Suppl., p. 1-84.

3. STASKIN, DR., WEIN, AJ. (Eds). New perspectives on the overactive bladder. Urology, 2002, 60, Suppl., p. 1-104.

4. ABRAMS, P., CARDOZO, L., FALL, M., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurol Urodyn, 2002, 21, p. 167-178.

5. van KERREBROECK, P., ABRAMS, P., CHAIKIN, D., et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 21, p. 179-183.

6. GARNETT, S., ABRAMS, P. The natural history of the overactive bladder and detrusor overactivity: a review of the evidence regarding the long-term outcome of the overactive bladder. J Urol, 2003, 169, p. 843-848.

7. MILSON, I., ABRAMS, P., CARDOZO, L., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population based prevalence study. BJU Int, 2001, 87, p. 760-766 (Erratum, BJU Int, 2001, 88, p. 807).

8. KOBELT, G. Economic considerations and outcome measurement in urge incontinence. Urology, 1997, 50, Suppl., p. 100-110.

9. BROWN, JS., POSNER, SF., STEWART, AL. Urge incontinence: new health-related quality of life measurements. J Am Geriatr Soc, 1999, 47, p. 980-988.

10. DU BEAU, CE., KIELY, DK., RESNICK, NM. Quality of life impact of urge incontinence in older persons: a new measure and conceptual structure. J Am Geriatr Soc, 1999, 47, p. 989-994

11. DUGAN, E., COHEN, SJ., BLAND, DR., et. al. The association of depresive symptoms and urinary incontinence among older adults. J Am Geriatr Soc, 2000, 48, p. 413-416.

12. BROWN, JS., VITTINGHOFF, E., WYMAN, JF., et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of osteoporotic fracture Research Group. J Am Geriatr Soc, 2000, 48, p. 721-725.

13. FISSER, AJ., WALMSLEY, K., BLAIVAS, JG. Urodynamic classification of patients with symptoms of overactive bladder. J Urol, 2003, 169, p. 529-534.

14. BRADING, AF. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology, 1997, 50, Suppl., p. 57-73.

15. RESNICK, NM., ZALLA, SV. Detrusor hyperactivity with impaired contractile function: an unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA, 1987, 257, p. 3076-3081.

16. MORISSON, J., STEERS, WD., BRANDING, AF., et al. Neurophysiology and neuropharmacology. In ABRAMS, A., CARDOZA, L.,KHOURY, S., WEIN, A. (Eds), Incontinence. 2nd ed. Plymouth, England : Health Publ, 2002, p. 86-163.

17. HEDGE, S., CHOPPIN, A., BONHAUS, D., et al. Functional role of M2 and M3 muscarinic receptors in the urinary bladder of the rats in vitro and in vivo. Br J Pharmacol, 1997, 120, p. 1409-1418.

18. ELBADAWI, A., HAILERMARIAM, S., ZALLA, SV., RESNICK, NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction VI. Validation and update of diagnostic criteria in 71 detrusor biopsies. J Urol, 1997,157, p. 1802-1813.

19. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. VII. Prospective ultrastructural/urodynamic evaluation. J Urol, 1997, 187, p. 1814-1822.

20. ELBADAWI, A., ZALLA, SV., RESNICK, NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. I. Methods of a prospective ultrastructural/urodynamic study and an overview of the findings. J Urol, 1993, 150, p. 1560-1566.

21. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. II. Aging detrusor: normal versus impaired contractility. J Urol, 1993, 150, p. 1657-1667.

22. TSE, V., WILLS, E., SZONYI, G., KHADRA, MH. The application of ultrastructural studies in the diagnosis of bladder dysfunction in a clinical setting. J Urol, 2000, 163, p. 535-539.

23. JUNG, SY., FRASER, MO., OZAWA, H., et al. Urethral afferent nerve activity affects the micturition reflex: implication for the relationship between stress incontinence and detrusor instability. J Urol, 1999, 162, p. 204-212.

24. IGAWA, Y., YAMAZAKI, Y., TAKEDA, H., et al. Functional and molecular biological evidence for a possible beta3-adrenoreceptor in the human detrusor muscle. Br J Pharmacol, 1999, 126, p. 157-164.

25. O’ REILLY, BA., KOSAKA, AH., KNIGHT, GF., et al. P2X receptors and their role in female idiopathic detrusor instability. J Urol, 2002,167, p. 157-164.

26. WYMAN, JF., CHOI, SC., HARKINS, SW., et al. The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol, 1988, 71, p. 812-817.

27. LOCHER, JL., GOODE, PS., ROTH, DL., et al. Reliability assessment of the bladder diary for urinary incontinence in older women. J Gerontol A Biol Sci, 2001, 56, p. M32-M35.

28. FANTL, JA., WYMAN, JF., McCLISH, DK., et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA, 1991, 265, p. 609-613.

29. BURGIO, KL., GOODE, PS., LOCHER, JL., et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA, 2002, 288, p. 2293-2299.

30. BRUBAKER, L. Electrical stimulation in overactive bladder. Urology, 2000, 55, Suppl., p. 17.

31. MADERSBACHER, H. Denervation techniques. BJU Int, 2000, 85, Suppl. 3, pp. 10-9, 22-23.

32. ATALA, A. New methods of bladder augmentation. BJU Int, 2000, 85, Suppl. 3, p. 24-34.

33. ABRAMS, P., WEIN, AJ. (Eds). The Overactive Bladder: From Basic Science to Clinical Management Consensus Conference. Urology, 1997, 50, Suppl., p. 1-114.

34. ABRAMS, P., WEIN, AJ. (Eds). The Overactive Bladder: From Basic Science to Clinical Management Consensus Conference. Urology, 2000, 55, Suppl., p. 1-84.

35. STASKIN, DR., WEIN, AJ. (Eds). New perspective on the overactive bladder. Urology, 2002, 60, Suppl., p. 1-104.

36. MORRISON, J., STEERS, WD., BRADING, AF., et al. Neurophysiology and neuropharmacology. In ABRAMS, P., CORDOZA, L., KHOURY, S., WEIN, A. (Eds), Incontinence. 2nd ed. Plymouth, England : Health Publications, 2002, p. 86-163.

37. YOSHIMURA, N., CHANCELLOR, MB. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002, 168, p. 1897-1913.

38. ANDERSSON, KE., HEDLUND, P. Pharmacological perspective on the physiology of the lower urinary tract. Urology, 2002, 605, Suppl. 1, p. 13-21.

39. ANDERSON, KE., APPEL, R., AWAD, S., et al. Pharmacologic treatment of urinary incontinence. In ABRAMS, P., CARDOZO, L., KHOURY, S., WEIN, A. (Eds), Incontinence. 2nd ed. Plymouth, England : Health Publications, 2002, p. 481-511.

40. HERBISON, P., HAY-SMITH, J., ELLIS, G., MOORE, K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ, 2003, 326, p. 841-844.

41. FANTL, JA., NEWMAN, DK., COLLING, J., et al. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. Clinical practice guideline. No. 2. 1996 update, Rockville, Md.: Agency for Health Care Policy and Research, February 1994. (AHCPR publication no. 94 – O582).

42. YARKER, YE., GOA, KL., FITTON, A. Oxybutinin: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in detrusor instability. Drugs Aging, 1995, 6, p. 243-262.

43. SUSSMAN, D., GARELY, A. Treatment of overactive bladder with once-daily extendedrelease tolterodine and oxybutynin: the Antimuscarinic Clinical Effectiveness Trial (ACET). Curr Med Res Opin, 2002, 18, p. 177-184

44. DIOKNO, AC., APPEL, RA., SAND, PK., et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended realease formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clinic Proc, 2003, 78, p. 687-695

45. TODOROVA, A., VONDERHEID-GUTH, B., DIMPFEL, W. Effects of tolterodine, trospium chloride and oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol, 2001, 41, p. 636-644.

46. MAZUR, D., WEHNERT, J., DORSCHNER, W., et al. Clinical and urodynamic effects of propiverine in patients suffering from urgency and urge incontinence: a multicentre dose-optimizing study. Scand J Urol Nephrol, 1995, 29, p. 289-294.

47. MADERSBACHER, H., HALASKA, M., VOIGT, R., et al. A placebo-controlled multicentre study comparing the tolerability and efficacy of propiverine and oxybutynin in patients with urgency and urge incontinence. BJU Int, 1999, 84, p. 646-651.

48. FANTL, JA., CARDOZO, L., McCLISH, DK. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis: a first report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol, 1994, 83, p. 12-18.

49. OUSLANDER, JG., GREENDALE, GA., UMAN, G., et al. Effects of oral estrogen and progestin on the lower urinary tract among female nursing home residents. J Am Geriatr Soc, 2001, 49, p. 803-807.

50. SULTANA, CJ., WALTERS, MD. Estrogen nad urinary incontinence in women. Maturitas, 1994, 20, p. 129-138.

51. FANTL, JA., BUMP, RC., ROBINSON, D., et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence: the Continence Program for Women Research Group. Obstet Gynecol, 1996, 88, p. 745-749.

52. OESTERLING, JE. Benign prostatic hyperplasia: medical and minimally invasive treatment options. N Engl J Med, 1995, 332, p. 99-109.

53. DUBEAU, CE., YALLA, SV., RESNICK, NM. Implications of the most bothersome prostatism symptoms for clinical care and outcomes research. J Am Geriatr Soc, 1995, 43, p. 985-992.

54. THOMAS, AW., ABRAMS, P. Lower urinary tract symptoms, benign prostatic obstruction and the overactive bladder. BJU Int, 2000, 85, Suppl. 3, pp. 57-68, 70-71.

55. BOYLE, P., ROBERTSON, C., MANSKI, R., et al. Meta-analysis of randomized trials of terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology, 2001, 58, p. 717-722.

56. JOHNSON, TM., JONES, K., WILLIFORD, WO., et al. Changes in nocturia from medical treatment of benign prostatic hyperplasia: secondary analysis of the Department of V eterans Affairs Cooperative Study Trial. J Urol, 2003, 170, p. 145-148.

57. LOSE, G., LALOS, O., FREEDMAN, RM., van KERREBROECK, P., Nocturia Study Group. Efficiency of desmopresin (Minirin) in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, p. 1106-1113.

58. MATIASSON, A., ABRAMS, P., VAN KERRENBROECK, P., et al. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int, 2002, 89, p. 855-862.

59. SMITH, CP., FRANKS, ME., PHELAN, MW., et al. Botulinum toxin A: a physiologic and clinical effects on the lower urinary tract. J Urol, 2001, 165, Suppl. 37. Abstract.

60. SCHURCH, BS., TOHRER, M., KRAMER, G., et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs: Preliminary results. J Urol, 2000,164, p. 692-697.

**

Syndrom hyperaktivního měchýře
Ohodnoťte tento článek!