Syndrom hyperaktivního měchýře

Syndrom hyperaktivního měchýře je soubor symptomů zahrnující zvýšenou frekvenci močení, nykturie a močovou urgenci s inkontinencí nebo bez ní. Jeho prevalence se pohybuje kolem 16 % populace. Etiologie poruchy je patrně multifaktoriální, spolehlivě však nebyla doposud stanovena. Lékem první volby jsou anticholinergika. Významný je též trénink močového měchýře a biofeedback. Operační léčebné metody jsou vymezeny pro přísně definované stavy, jejich úspěch je však nejistý.

Klíčová slova

inkontinence moči • urgence • syndrom hyperaktivního měchýře • anticholinergika • biofeedback

Summary

Hyperactive bladder syndrome Hyperactive bladder syndrome is a set of symptoms including increased frequency of urination, nycturia and urinary urgency with or without incontinence. Its prevalence is around 16% of the population. The etiology of this disorder is probably multifactorial, however it has not been reliably established so far. Drugs of choice are anticholinergics. Bladder training and biofeedback are also important. Operating treatment methods are determined for strictly defined conditions, however their success is uncertain.

Key words

urinary incontinence • urgency • hyperactive bladder syndrome • anticholinergics • biofeedback

Syndrom hyperaktivního měchýře (z anglického „overactive bladder“) (dále jen OAB) je významná porucha zdraví negativně ovlivňující sociální a personální aktivity a generující závažný psychologický problém. I přes zvyšující se povědomí o problematice, zlepšující se diagnostiku i možnosti terapie je na veřejnosti stále nedostatečně diskutován. Terminologie OAB se neustále vyvíjí. International Continence Society (Mezinárodní společnost pro kontinenci, dále jen ICS) doporučuje používat označení symptomů a urodynamických pojmů.

V současnosti je používáno níže uvedené názvosloví a definice. Detrusorová hyperaktivita je definována jako nekontrolovatelná kontrakce detrusoru močového měchýře. Může být spontánní nebo provokovaná. Pokud tento stav vede k inkontinenci, je označován jako detrusorová hyperaktivita s inkontinencí. Hyperaktivní měchýř je soubor symptomů zahrnující zvýšenou frekvenci močení, nykturie a močovou urgenci s inkontinencí nebo bez ní.

Urgence je definována jako náhle vzniklý pocit nucení k mikci, který je obtížné oddálit. Symptom spojený se zvýšeným počtem močení více než 10 za 24 hodin je označován jako zvýšená frekvence. Nykturie je definována jako potřeba vstát jednou či vícekrát za noc a jít se vymočit. ICS klasifikuje OAB jako syndrom doposud nejasné etiologie, jsou-li vyloučeny lokální abnormity močových cest.(1)

Prevalence

Výskyt onemocnění v populaci není doposud dostatečně zmapován, neboť OAB byl jako samostatná jednotka definován teprve nedávno. Populační studie se navzájem velmi liší. Mnohé z nich udávají prevalenci detrusorové hyperaktivity s inkontinencí a nezahrnují prevalenci symptomů urgence a frekvence. Šetření realizované v Evropě prostřednictvím telefonického průzkumu se zúčastnilo 16 776 dospělých jedinců starších 40 let. Výsledky dokládají, že příznaky OAB trpí 16 % mužů a 17 % žen. Ve skupině mužů ve věku 40–44 let trpí OAB 3 % jedinců a dokonce 9 % stejně starých žen. Ve věku nad 75 let je postiženo 42 % mužů a 31 % žen.(2) Jiná studie, „The National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE)“, probíhající ve Spojených státech, založená na telefonickém kontaktu 5204 dospělých, potvrdila, že s příznaky OAB se setkalo 17 % respondentů.(3)

Etiopatogeneze

Ačkoliv příčina OAB není spolehlivě vysvětlena, předpokládáme multifaktoriální etiopatogenezi. Asi v 90 % OAB předpokládáme idiopatickou hyperaktivitu detrusoru. Postižení jedinci vykazují vyšší senzitivitu nervového systému na acetylcholinovou stimulaci. Zajímavý je i průkaz vysoké tkáňové koncentrace vazoaktivního intestinálního peptidu (VIP) v hladké svalovině močového měchýře postižených. Jinou možnou příčinou OAB je infekce močových cest. Další skupina jedinců trpících OAB vykazuje závažné neurologické poruchy.

Nejčastěji se jedná o roztroušenou sklerózu (dále jen RS) a Parkinsonovu nemoc. RS je onemocnění neznámého původu postihující obvykle ženy mezi 20.–40. rokem života. Je charakterizované výskytem demyelinizačních plaků v různých částech centrálního nervového systému. Klinické projevy se odvíjejí od lokalizace změn. Dysfunkce močových cest bývá iniciálním symptomem vedoucím k diagnóze RS pouze v 5 %.

Známky dysfunkce močového měchýře však mívá až 90 % nemocných RS. Parkinsonova nemoc obvykle postihuje ženy kolem 50 let. Příznaky dysfunkce močových cest se v souvislosti s touto klinickou jednotkou objevují v 40–70 %. Předpokládá se, že extrapyramidový systém mozku inhibuje mikční centra s výslednou ztrátou detrusorové inhibice. Těžké cerebrovaskulární poruchy, jakými jsou intrakraniální hemoragie, arteriální malforči projevy mozkové aterosklerózy, mohou být provázeny v iniciální fázi příhody projevy detrusorové areflexie. OAB se může objevit i u demence, neoplazií mozku či traumatismů páteře a míchy.

Patofyziologie

Symptomy hyperaktivního měchýře jsou kauzálně velmi heterogenní.(1) Jejich složitost souvisí s komplikovaností neurogenního řízení mikce samotné. Akt močení je pod kontrolou vyšších mozkových center, mozkové kůry, Varolova mostu a míchy, dále pak autonomních, somatických a senzorických aferentních nervových drah inervujících dolní močové cesty.

Poškození kterékoliv části tohoto systému může vyvolat vznik projevů syndromu OAB. Zdravý močový měchýř funguje na stejném principu jako plnící se elastický balónek, jehož tlak je vždy nižší než rezistence močové trubice. Se začátkem mikce dochází k poklesu rezistence močové trubice zároveň s kontrakcí detrusoru, která močový měchýř vyprázdní. Symptomy hyperaktivního měchýře jsou obvykle spojeny s nechtěnými kontrakcemi svaloviny detrusoru. Změna aktivity detrusoru, ať už na podkladě neurogenním či idiopatickém, může vést ke vzniku urgentní inkontinence. Určující je odpověď sfinkteru.(4) Zvýšená aktivita detrusoru může mít rovněž myogenní původ.(5)

Stahy detrusoru mohou být oslabeny z důvodu porušené kontraktility. Výsledky urodynamických testů ukázaly, že více než polovina starších pacientů s detrusorovou hyperaktivitou vyprázdní v důsledku mimovolních kontrakcí detrusoru méně než jednu třetinu obsahu močového měchýře.(6) Neúplné vyprázdnění měchýře snižuje jeho kapacitu, která pak vyvolává potřebu častějšího močení. Procesy kontroly mikce jsou studovány též z hlediska významu centrálních a periferních neurotransmiterů v činnosti aferentních i eferentních drah a reflexů. Detailní vztahy mezi jednotlivými součástmi výše zmíněného řetězce nejsou doposud dostatečně objasněny.

Role centrálních neurotransmiterů byla prokázána ve zvířecích studiích.(7) Neurotransmiterem s excitačními účinky na dolní močový trakt je glutamát. Serotoninergní aktivita usnadňuje proces zadržování moči posílením vlivu sympatických reflexních drah a inhibicí drah parasympatických. Dopaminergní vliv se uplatňuje v obou případech, má jak inhibiční, tak facilitační vliv. Dopaminergní D1 receptory hrají roli v potlačování aktivity měchýře, zatímco D2 usnadňují proces vyprazdňování. Ostatní transmitery, jako kyselina ?-aminomáselná a enkefaliny, vyprazdňování inhibují. Acetylcholin, reagující s muskarinovými receptory detrusoru, je hlavním periferním neurotransmiterem odpovědným za kontrakce měchýře.

Z pěti známých podtypů muskarinových receptorů (M1 až M5) je v lidském měchýři nejvýznamnějším podtyp M3.(7) Acetylcholin se váže na M3 receptor a tak spouští celé kaskády dějů, které následně vyústí v kontrakci detrusoru. Bylo prokázáno, že rovněž receptory M2 facilitují kontrakce měchýře snižováním intracelulární hladiny cyklického adenozin monofosfátu.(8) Patologické děje mohou ovlivňovat senzitivitu muskarinových receptorů a vést k jejich stimulaci. Například obstrukce odtoku moči z měchýře ovlivňuje citlivost na acetylcholinovou stimulaci obdobně jako denervace.(7) U syndromu hyperaktivního měchýře byly rovněž objeveny anatomické koreláty.

Mezibuněčné spoje svaloviny močového měchýře (gap junctions) jsou u pacientů s OAB abnormální.(8) Velká pozornost byla věnována ozřejmení role aferentní inervace v průběhu plnění a vyprazdňování u zdravého měchýře a měchýře se syndromem hyperaktivního detrusoru. Během plnění měchýře dorazí aferentními drahami impulsy z měchýře a uretry do míchy cestou pánevních nervů. V průběhu plnění vzrůstá sympatický tonus, který zároveň inhibuje parasympatické motorické nervy, a tím způsobuje kontrakci báze močového měchýře a uretry. K relaxaci detrusoru rovněž dochází vlivem adrenergní stimulace ß3 receptorů.(9)

Myelinizovaná A? senzorická vlákna odpovídají na pasivní distenzi a aktivní kontrakci svaloviny detrusoru. Nemyelinizovaná C senzorická vlákna mají vyšší mechanický práh a odpovídají na změny hladin neurotransmiterů. V průběhu močení jsou u zdravého měchýře C vlákna téměř neaktivní, ale mohou sehrát kritickou roli u symptomů hyperaktivního detrusoru u pacientů s neurologickým či jiným deficitem. Na aferentních nervech byla identifikována celá řada receptorů, jako jsou purinové, vanilové, neurokininové a rovněž receptory pro nervový růstový faktor.(7, 10) Hlubší pochopení vztahů mezi jednotlivými neurotransmitery a dalšími substancemi odvozenými z uroepitelu, svalových buněk detrusoru a samotných aferentních vláken by mělo přinést nové a specifičtější cíle pro farmakologickou léčbu syndromu hyperaktivního měchýře.

Diagnostika

Anamnéza

Prvním krokem v diagnostickém algoritmu je získání anamnestických informací týkajících se celkového zdravotního stavu pacienta, operací s možným vlivem na funkci močového měchýře, porodnické historie a interní medikace, která může ovlivnit proces vylučování moči. Anamnéza je následně zaměřena na začátek, průběh a detailní popis obtíží, zahrnující frekvenci, intervaly mezi urgencemi či úniky, asociované faktory (manévry vedoucí k unikům moči). Důležitou součástí je i zhodnocení vlivu symptomů na kvalitu života, nejčastěji je využíván systém dotazníků (quality of life questionnaire). Součástí hodnocení je i sociální anamnéza týkající se zaměstnání a dalších důležitých životních podmínek.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření zahrnuje celkové zhodnocení zdravotního stavu, neurologické vyšetření a vyšetření pánve. Při neurologickém vyšetření se nejprve zaměříme na celkový mentální stav, pokračujeme vyšetřením kraniálních nervů a hlubokých šlachových reflexů. Měli bychom zhodnotit i svalovou sílu a specifické testy sakrálních (S2, S3 a S4) spinálních nervů, které hrají důležitou roli při mikci a je nutné se na ně podrobně zaměřit.

Posuzujeme tonus análního sfinkteru a periferní citlivost. Pánevní vyšetření zahrnuje inspekci perinea a vulvy, diagnostiku vaginální infekce či symptomy atrofie poševní sliznice, která může být příznakem estrogenního deficitu. Dalším krokem je vyšetření v zrcadlech a vyloučení známek pánevního prolapsu. Následně musíme vyšetřit sílu svalů pánevního dna, což znamená posouzení svalového tonu v klidu a při zátěži. Stupeň svalového tonu je hodnocen známkou 0–5.

Laboratorní vyšetření

Infekce močových cest je častým stavem simulujícím příznaky OAB. Bakteriologické vyšetření moči je logicky nutným k vyloučení infekce močových cest. Chemické vyšetření moči a analýza močového sedimentu může odhalit tumor měchýře projevující se hematurií.

Mikční deník

Subjektivní hodnocení frekvence močení je často nedostatečné. Užitečným je vedení mikčního deníku, na jehož základě lze verifikovat a objektivizovat skutečný stav mikce. Pacient vyplmace 48 hodin před návštěvou u lékaře údaje týkající se příjmu tekutin, přítomnosti urgence, úniku moči a močení na toaletě. Tato metoda je vhodná k i hodnocení úspěšnosti terapie pro pacienta i pro lékaře.

Urodynamické testy

Hlavní metodou k vyšetření jímací funkce měchýře je cystometrie. Její nezastupitelnost spočívá ve schopnosti spolehlivě diagnostikovat detrusorovou kontrakci. Ta se může objevit spontánně během plnění měchýře nebo po vystavení pacienta provokačním manévrům (obvykle kašel). Vyvolávajícím faktorem pro objevení kontrakce může být též kýchnutí, poslech tekoucí vody, ponoření rukou do vody apod. Dříve byla považována za diagnostické kritérium změna tlaku o více než 15 cm vodního sloupce, v současnosti se setkáváme se stavy, kdy vede k symptomům OAB i změna nižší.

Vyšetření je třeba provádět v sedu nebo ve stoji. Supinní poloha je pro odhalení hyperaktivity měchýře nevhodná. Měření uretrálního tlaku není pro diagnózu OAB důležité. Hraje však významnou roli v hodnocení funkce uretry v kontextu stresové inkontinence. Může přispět ke snazšímu rozhodnutí při výběru vhodné medikace OAB. Pokud je identifikována uretrální nestabilita, je efektivní léčba alfa-sympatomimetiky, stavy bez této instability reagují lépe na anticholinergika.

Elektromyografie je v diagnostice OAB užívána výběrově. Na základě elektromyografického vyšetření můžeme získat představu o aktivitě zevního příčně pruhovaného sfinkteru a synchronizaci mezi sfinkterem a detrusorem. Použijeme ji zejména u pacientů s neurologickou příčinou OAB. Indikací k cystouretroskopii je vždy hematurie a abnormální cytologie. Cílem vyšetření je vyloučit nádor močového měchýře. Je též indikována u pacientů, kteří neodpovídají na behaviorální a farmakologickou medikaci.

Terapie

K léčbě detrusorové hyperaktivity je možné využít převážně behaviorální a farmakologické metody. V malém rozsahu existuje indikace k operační terapii. Uspokojivých výsledků je možné dosáhnout pouze individuálním výběrem léčebných metod, které korelují se závažností obtíží pacienta, ale též s jeho potřebami a očekáváními.

Behaviorální metody

Prvním krokem v léčbě by měla být změna stravování, a to ve smyslu omezení kyselin, např. octa a alkoholu (tvrdý alkohol > pivo > víno), masa (vepřové > hovězí » kuřecí > ryby), sóji, ovocných šťáv slazených rafinovaným cukrem, kávy, čokolády, oříšků a medu.(11)

Trénink močového měchýře (bladder drill or timed voiding)

Principem této metody je prodlužování intervalů mezi jednotlivými mikcemi a je založena na předpokladu, že lze vědomě potlačit senzorické stimuly a navodit kortikální kontrolu v neinhibovaném měchýři. Naším cílem je obnovení normálních vylučovacích návyků. Některé studie připouští až 80% úspěšnost.(12) Prvním krokem je edukace pacienta o anatomii močového traktu, normální funkci a dysfunkci močových cest. Potom sleduje několik dní svůj mikční rozvrh a zapisují si epizody inkontinence, urgencí a močení na toaletě. Následně začíná po 30–60 minutách pravidelně chodit močit i bez pocitu nucení a zapisuje případné epizody urgencí či nedobrovolného úniku moči do deníku.

Je nutné přísně dodržovat režim a pokusit se podle obdržených instrukcí potlačovat urgenci, pokud se dostaví, a oddalovat ji do času odpovídajícímu stanovenému plánu. Pokud se pacientovi daří tento režim dodržovat, prodlouží interval mezi mikcemi o 15 minut, a tak postupně pokračuje až do intervalu 2–3 hodin. V případě, že zaznamená intenzívní nucení na močení, měl by provést kontrakce svalů pánevního dna a přitom zaměstnat myšlenky jiným úkolem a potlačit tak nutkavý vjem. Pacient je kontrolován v intervalech 1–2 týdnů v celkové délce terapie 6–12 týdnů. Nedílnou součástí této metody je podpora a motivace pacienta. Stupeň subjektivní přijatelnosti léčby (compliance) může významně ovlivnit její úspěšnost.

Biofeedback je jiná forma reedukace, která má naučit pacienta rozeznávat nevědomé signály z měchýře. Principem je přiřazení nevědomým fyziologickým reakcím měchýře audiovizuální signály a tyto reakce modifikovat ve vazbě na určené signály, které jsou pacientovi prezentovány.

Prvním krokem jsou opět instrukce zaměřené na postup a fyziologii mikce. Při plnící cystometrii je vzestup intravezikálního tlaku doprovázen daným signálem (vzestup tlaku na grafu při kontrakci), následně je měchýř znovu plněn a pacient se pokouší potlačit detrusorovou kontrakci ohlášenou signálem. Individuální lekce trvá hodinu a probíhá v týdenních intervalech zhruba v celkové délce 8 týdnů.

Funkční elektrostimulace (dále FES) je další modalita tréninku měchýře u pacientů s neurogenní nebo idiopatickou detrusorovou hyperaktivitou. Principem metody je stimulace aferentního ramene pudendálního reflexu, který eferentní cestou zvyšuje kontraktilitu svalů pánevního dna a příčně pruhovaného sfinkteru uretry, zatímco zvyšuje inhibici detrusoru. Někteří pacienti refrakterní k behaviorální terapii a farmakoterapii odpovídají na FES.

Limitem této terapeutické modality je subjektivní přijatelnost intravaginální nebo transrektální stimulace. Původní práce předpokládaly několikahodinovou stimulaci denně. Poslední dobou byl čas sezení zkrácen na 30 minut denně a probíhá v celkové délce několika týdnů. I když není metodou první volby, může být výhodným pro skupinu lidí, kteří jsou refrakterní k jiným způsobům terapie.

Farmakologická terapie

Metodou první volby při terapii OAB je farmakoterapie. Skupiny léků, které můžeme použít, jsou následující: anticholinergika, sympatomimetika, sympatolytika, tricyklická antidepresiva, blokátory kalciového kanálu. Nejčastěji jsou užívána anticholinergika (antimuskarinika – antagonisté muskarinových receptorů). Tyto ovlivňují muskarinové receptory pro acetylcholin, který reprezentuje predominantní neurotransmiter ovlivňující kontrakci detrusoru. Lidský močový měchýř obsahuje smíšenou populaci receptorů M2 a M3, kdy M2 receptor představuje více než 80 % z celkového množství muskarinových receptorů detrusoru.(7) Acetylcholin reaguje s M3 muskarinovým receptorem.

Společně s M3 receptorem se na ovlivnění kontraktility podílí i receptor M2, jehož aktivace podporuje kontraktilitu snížením cAMP. Hlavním cílem terapie je zvýšení kapacity močového měchýře a zvýšení objemu porce moči, prodloužení intervalů mezi mikcemi a potlačení detrusorových kontrakcí. Limitem při užívání anticholinergik jsou jejich možné vedlejší nežádoucí účinky, které souvisí s ovlivněním ostatních typů muskarinových receptorů (M1–M5) v jiných orgánových systémech. Vedlejší účinky se zejména týkají trávicího ústrojí (obstipace), ovlivnění činnosti slinných žláz (sucho v ústech), vizu (rozmazané vidění). Ovlivněny mohou být i kognitivní funkce.

Přehled nejužívanějších typů anticholinergik: oxybutinin, trosňuje chlorid, propiverin, tolterodin, solifenacin, darifenacin, fesoteridin. Oxybutinin se v šedesátých letech minulého století používal v léčbě střevní hypermobility. Teprve později byl objeven jeho inhibiční efekt na detrusorové kontrakce.(13) Patří mezi nejužívanější anticholinergika při terapii hyperaktivního detrusoru. Oxybutinin vykazuje vysokou selektivitu pro M1 a M3 podtypy muskarinových receptorů.(14) Vedle anticholinergního efektu vykazuje i spazmolytický efekt na buňky hladké svaloviny močového měchýře a efekt lokálně anestetický.

Tento vliv se však uplatňuje až při násobně vyšších dávkách než efekt anticholinergní. Klinická účinnost oxybutininu při terapii hyperaktivního měchýře je dokumentována řadou prací a je podstatně efektivnější než terapie placebem. Srovnávací studie prokázaly vyšší efektivitu ve srovnání s propiverinem a trospiem.(15) Některé práce dokládají až 80% zlepšení symptomů. I když je oxybutinin klinicky efektivní, relativně častou příčinou ukončení terapie jsou vedlejší nežádoucí účinky (pocit suchosti úst, obstipace, zhoršení vizu) v důsledku jeho malé orgánové specificity. S cílem snížit výskyt těchto obtíží byly testovány aplikace transrektální a intravezikální.

Další aplikační formu představují tzv. extendet-release aplikace, kdy se z jedné perorálně aplikované tablety průběžně uvolňuje látka s cílem zajištění kontinuální hladiny. Zásadní snížení vedlejších nežádoucích účinků nebylo spolehlivě dokumentováno. Výraznější snížení nežádoucích účinků při terapii OAB s využitím oxybutininu lze docílit transdermální aplikací.(16) Doporučené dávkování oxybutininu je 7,5–15 mg ve 2–3 denních dávkách.

Do skupiny anticholinergik užívaných v první linii patří dále trospium chlorid, který je parasympatolytikem se spazmolytickým efektem. Je prokázána jeho afinita k M1, M2 a M3 receptorům. Jeho výhodou je, že neproniká do mozkomíšního moku a má tedy minimální vedlejší účinky na centrální nervový systém.(17, 18) Jeho účinnost byla potvrzena ve třech placebem kontrolovaných studiích.(19) Doporučené dávkování trospium chloridu je 15–20 mg 2krát denně.

Další používanou látkou je propiverin hydrochlorid, jehož účinek je dán kombinací blokády kalciového kanálu a antimuskarinového působení. Účinnost je srovnatelná s oxybutininem, ale při výhodnějším profilu vedlejších účinků.(20) Užívá se také k léčbě noční enurézy u dětí. Doporučené dávkování propiverin hydrochloridu je 30–45 mg ve 2–3 denních dávkách.

Originální látkou, která byla vyvíjena specificky pro pacienty s OAB, je tolterodin. Vývoj byl zaměřen na maximální selektivitu pro muskarinové receptory močového měchýře. Hlavní aktivní metabolit tolterodinu 5-hydroxymetyl je vůči nim vysoce selektivní. Klinická účinnost a tolerance tolterodinu byla sledována ve 12 dvojitě zaslepených, randomizovaných studiích, kterých se účastnilo více než 1600 pacientů s OAB. Potvrdily se výsledky preklinických studií ohledně jeho účinnosti, která byla srovnatelná s oxybutininem při podstatně lepší toleranci. Například incidence pocitu sucha v ústech při léčbě tolterodinem, oxybutininem a placebem byla 39 %, 78 % a 16 %.(21) Doporučené dávkování tolterodinu je 1–4 mg v 1–2 denních dávkách.

Další orgánově specifickou látku vyvíjenou pro pacienty se symptomatologií OAB je darifenacin. In vitro studie pomocí radioligandů prokázaly vysokou M3 receptorovou selektivitu, která byla 11krát vyšší pro M3 než pro M2. Při perorálním podání 7,5 mg nebo 15 mg byl sledován statisticky významný pokles symptomů OAB při velice dobré toleranci. Vysoká selektivita k M3 receptorům vysvětluje minimální vliv na centrální nervový a kardiovaskulární systém.(22) V ČR není dosud dostupný.

Jiným reprezentantem kompetitivního, specifického antagonisty muskarinových receptorů je solifenacin sukcinát. Má značnou M3 receptorovou afinitu a prokázal vyšší relativní afinitu k močovému měchýři ve srovnání se slinnými žlázami než tolterodin, oxybutinin a darifenacin.(23) Solifenacin v dávce 5 i 10 mg účinně snižuje pocit urgencí. Ve studiích fáze III vedlo podání přípravku ke statisticky významnému snížení výskytu urgencí za 24 h o 49–55 % v závislosti na dávce.

V rámci 27 klinických studií užívalo solifenacin více než 3000 pacientů. Z vedlejších nežádoucích účinků byla pozorována suchost v ústech, která se objevila u 11 % pacientů a její výskyt je přímo úměrný použité dávce. Doporučené dávkování solifenacinu je 5 mg 1krát denně. V případě potřeby je možno dávku zvýšit na 10 mg 1krát denně. Poslední novinkou v léčbě OAB je fesoteridin. Dosahuje vysoké receptorové selektivity.

Z nežádoucích častých vedlejších účinků byla pozorována suchost v ústech ve 28,8 %. Má originální farmakokinetický profil dosažený hydrolyzací plazmatickými esterázami bez účasti jaterních enzymů. Vysoká efektivita byla potvrzena multicentrickou randomizovanou a placebem kontrolovanou studií. Optimálního výsledku bylo dosaženo při podání 8 mg preparátu.(24) Vedlejší účinky v podobě suchosti v ústech a nauzey se však i při užívání tohoto preparátu objevují.(25) Doporučené dávkování fesoteridinu je 8 mg v 1–2 denních dávkách.

Sympatomimetika Alfa sympatomimetika Tyto látky působí selektivně na alfa-sympatomimetické receptory, jejichž největší koncentrace je v oblasti trigona močového měchýře a proximální uretry. Tato oblast je u žen významně ovlivňována estrogeny. Estrogeny zvyšují vnímavost alfa1-receptorů, a tím mají tonizující efekt na hladkou svalovinu uretry. Alfa-sympatomimetika se v některých případech užívají i při léčbě lehčího stupně stresové inkontinence. Zástupcem této skupiny je midodrin, který kromě alfa-sympatomimetického účinku působí též jako periferní vazotonikum. Typickými nežádoucími účinky alfa-sympatomimetik mohou být palpitace, poruchy srdečního rytmu a anginózní obtíže.

Beta2-sympatomimetika Beta2-sympatomimetika naproti tomu působí na specifické receptory, které jsou lokalizovány zejména v těle močového měchýře. Jejich stimulace vyvolá relaxaci detrusoru. Zástupcem skupiny beta2-sympatomimetik je clenbuterol. Doporučená dávka clenbuterolu je 2krát 20 mikrogramů denně per os po dobu 6 týdnů.

Alfa-sympatolytika V léčbě urgentní inkontinence způsobené ztíženým odtokem moči lze úspěšně využít účinku alfa1-sympatolytik. Ty snižují tonus uretry bez ovlivnění funkce detrusoru. Lze je tedy použít k potlačení patologicky zvýšeného odporu v uretře. Při léčbě se mohou objevit nežádoucí účinky, jako jsou závratě, palpitace, bolesti hlavy, slabost, pocení a nevolnost. Při podávání je nutné vyloučit současné užívání blokátorů kalciových kanálů, protože hrozí silný pokles krevního tlaku. Zástupcem skupiny alfa-sympatolytik je alfuzosin. Doporučená denní dávka alfuzosinu je 2krát 2,5 mg p. o.

Tricyklická antidepresiva V terapii urgentní inkontinence moči jsou tradičně používána i léčiva ze skupiny tricyklických antidepresiv. Působení imipraminu (Melipramin) je velmi komplexní. V centrálním nervovém systému inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu do nervových zakončení a tím ovlivňuje centrální inhibiční působení na mikční sakrální centrum. Kromě toho má i účinky anticholinergní, spazmolytické a alfa1-sympatomimetické. Stimulací alfa1-receptorů v oblasti trigona a proximální uretry zvyšuje její tonus, anticholipium nergní a spazmolytický efekt se projevuje poklesem tlaku v močovém měchýři. Při užívání se mohou objevit vedlejší účinky, například sucho v ústech, tachykardie, obstipace, únavnost a bolesti hlavy. Doporučená dávka imipraminu je 2krát 25 mg p. o. denně.

Blokátory kalciových kanálů Blokátory kalciových kanálů jsou další skupinou léků použitelných v terapii OAB. Jejich chemická struktura je velmi heterogenní. S tím souvisí i odlišné mechanismy, jimiž blokují vstup vápníku do buňky. Společným účinným prvkem, který je pro léčbu důležitý, je inhibice nadměrné detrusorové aktivity. Účinnost byla potvrzena u verapamilu (Isoptin) a nifedipinu (Corinfar). Léčebný efekt závisí na použité dávce.(26) Estrogenní terapie OAB sice nebyla nikdy zkoumána v placebem kontrolovaných studiích, její použití však snižuje intenzitu vnímání nutkavých pocitů. Počet epizod inkontinence se však nemění.

Botulinumtoxin Léčba bolulotoxinem je novou léčebnou modalitou OAB, která je využívána ve specifických indikacích u omezeného počtu nemocných. Botulinumtoxin A je neurotoxická látka produkovaná anaerobní gram pozitivní baktérií Clostriudium botulinum. Má strukturu polypeptidu složeného z těžkého a lehkého řetězce, které jsou navzájem spojeny termolabilními disulfidickými vazbami. Toxicitu toxinu lze eliminovat aplikací tepla, které vazby rozštěpí. Botulinumtoxin A působí presynaptickou blokádu uvolňování acetylcholinu v oblasti neuromuskulární ploténky, což má za následek paralýzu příčně pruhovaného svalu.

Nepůsobí však na postganglionální sympatický ani parasympatický přenos. Blokáda nervosvalového přenosu je dočasná. Po určité době (2–15 měsíců v závislosti na dávce) dochází díky pučení nervových zakončení (nerve sprouting) k jeho restituci. Po enterálním podání se toxin resorbuje a působí systémově, po intramuskulárním a subkutánním podání je jeho působení lokální. V roce 2004 byla publikována práce, ve které autoři prezentovali své zkušenosti s užitím botulinotoxinu injikovaného do stěny močového měchýře u lidí s neurogenním OAB. 132 osob z celkového počtu 180 inkontinentních bylo po léčbě plně kontinentních, 48 pacientů vykazovalo zlepšení obtíží.(27)

V České republice proběhla podobná studie v Ostravě. Kontinentních bylo 7 z 9 pacientů s neurogenním OAB, u 3 přetrvávala i po aplikaci inkontinence. Léčba vedla ke snížení počtu urgencí a epizod inkontinence, redukována byla i potřeba intermitentní katetrizace, zatímco objem katetrizované moči se zvýšil stejně jako vlastní kapacita močového měchýře při urodynamickém vyšetření. Průměrná délka příznivého léčebného efektu byla 9 měsíců.(28)

Sakrální neuromodulace

Moderní metodou, v našich zemích doposud jen velmi omezeně používanou, je léčba založená na principu sakrální neuromodulace. Pacient splňující definovaná kritéria (neúspěch konzervativní terapie při selhání alespoň dvou farmakologických přípravků, selhání behaviorální terapie, obtíže trvající minimálně 12 měsíců, sociálně limitující charakter obtíží a úspěšné provedení stimulačního testu) je indikován k neuromodulační léčbě. Zlepšení je demonstrováno v mikčním deníku zapisovaném 3 dny po provedení testu ve srovnání s daty získanými před zkušebním testem. Mechanismus neuromodulace není přesně znám, ale zahrnuje modulaci sakrálního reflexu.

Ta může interferovat s aferentní nervovou aktivitou měchýře, uretry nebo anu. Indikací k výkonu jsou OAB, zvýšená frekvence močení, retence moči, chronická pánevní bolest nebo intersticiální cystitida. Mnoho studií prokázalo úspěšnost terapie urgentní inkontinence, zvýšené frekvence a urgence. Úspěšný stimulační test predikuje více než 50 % kontinentních v 6měsíčním intervalu, u další části pacientů lze předpokládat zlepšení nejméně u 50 % uváděných symptomů i zlepšení subjektivního vnímaní kvality života. Literárně popsané komplikace léčby zahrnují nutnost provést revizi po výkonu v 10–30 % případů, bolest v místě vpichu, snížení efektivity terapie, funkční změny gastrointestinálního traktu, anální bolest, vaginální křeče, infekci a herpes zoster.(4)

Operační metody OAB

Velká část literárně uváděných operačních modalit OAB není v současnosti až na velmi úzce definované indikace využívána. Patří sem dilatace močového měchýře instalací roztoku s parasympatolytiky. Operace mívá obvykle jen krátkodobý účinek na zmírnění příznaků urgence či inkontinence. Jinou metodou je transvaginální infiltrace pánevního plexu fenolem. Historické studie uváděly úspěšnost kolem 60 %, Wall and Stanton dosáhli úspěšnosti 30 % (1989).

Enervační chirurgickou metodou je operace Ingelman-Sundberg. Jejím principem je transvaginální částečná denervace měchýře. Původně byla popsána v roce 1959. Při výkonu byl resekován hypogastrický pánevní nervový plexus. Úspěšnost metody byla popisována mezi 50–80 %. U spastického měchýře s redukovanou kapacitou lze využít augmentace měchýře, pomocí tkáně střeva či autoplastiky.(30)

Absorpční pomůcky

Pro úplnost je nutné uvést i pomůcky, které neřeší příčinu urgence, znamenají však zlepšení hygienické situace pacientky v refrakterních případech inkontinence.

Závěr

Syndrom OAB představuje širokou skupinu symptomů výrazně negativně ovlivňujících zdraví lidí. Komplikovanost problematiky souvisí se složitým a komplexním etiopatogenetickým mechanismem vzniku poruchy. Úspěšná léčba předpokládá přesnou diagnostiku a přísně individuální terapeutický program. Farmakoterapie představuje dominantní léčebný nástroj, v němž lze označit anticholinergika jako přípravky první volby. Jejich výhodou je všeobecná dostupnost. Při selhání léčby jsou na řadě M3 selektivní blokátory. Trvání neúspěchu léčby po dobu 4–6 týdnů je indikací k vyšetření na specializovaném pracovišti, které se problematikou zabývá a disponuje potřebným technickým i personálním zázemím.

MUDr. Eva Kašíková, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha


Literatura

1. ABRAMS, P., WEIN, AJ. (Eds). The Overactive bladder: From Basis Science to Clinical Management Consensus Conference. Urology, 1997, 50, Suppl., p. 1–114.

2. MILSON, I., ABRAMS, P., CARDOZO, L., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population based prevalence study. BJU Int, 2001, 87, p. 760–766 (Erratum, BJU Int 2001, 88, 807).

3. STEWART, WF., van ROOYEN, JB., CUNDIFF, GW., et al. Prevalence and burden of overactive bladder in United States. World J Urol, 2003, 20, No. 6, p. 327–236.

4. FISSER, AJ., WALMSLEY, K., BLAIVAS, JG. Urodynamic classification of patients with symptoms of overactive bladder. J Urol, 2003,169, p. 529–534.

5. BRADING, AF. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology, 1997, 50, Suppl, p. 57–73

6. RESNICK, NM., ZALLA, SV. Detruzor hyperactivity with impaired contractile function: an unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA, 1987, 257, p. 3076–3081.

7. MORISSON, J., STEERS, WD., BRANDING, AF., et al. Neurophysiology and

neuropharmacology. In ABRAMS, P., CARDOZO, L., KHOURY, S. Incontinence. 2nd ed, Plymouth, England : Health Publ, 2002, p. 86–163.

8. HEDGE, S., CHOPPIN, A., BONHAUS, D., et al. Functional role of M2 and M3 muscarinic receptors in the urinary bladder of the rats in vitro and in vivo. Br J Pharmacol, 1997, 120, p. 1409–1418.

9. IGAWA, Y., YAMAZAKI, Y., TAKEDA, H., et al. Functional and molecular biological evidence for a possible beta 3-adrenoreceptor in the human detruzor muscle. Br J Pharmacol, 1999, 126, p. 157–164.

10. O´ REILLY, BA., KOSAKA, AH., KNIGHT, GF., et al. P2X receptors and their role in female idiopathic detruzor instability. J Urol, 2002, 167, p. 157–164.

11. SIDDIGHI, S., HARDESTY, JS. Urogynecology and female pelvic reconstructive surgery. 2006, New York : McGraw-Hill, 2006, 368 p.

12. FREWEN, WK. A reassessment of bladder training in detruzor dysfunction in the female. Br J Urol, 1982, 54, p. 372.

13. DIOKNO, A., LAPIDES, J. Oxybutinin: a new drug with analgetics and anticholinergic properties. J Urol, 1972, 108, p. 307–309.

14. CHAPLE, CH. Muscarinic receptor antagonists in the treatment of overactive bladder. Urology, 2000, 55, p. 33–46.

15. OSCA, J., MARTINEZ-AGULLO, E., BROSETA, E., et al. Trospium chlorid versus oxybutinin in the treatment of bladder neurological disorders: a double blind randomized clinical trial. B J Urol, 1997, 80 (Suppl. 2), p. 12.

16. DAVILA, W. Transdermal oxybutinin: a new treatment for overactivity bladder. Expert Opin Pharmacother, 2003, 4, No. 12, p. 2315–2324.

17. ROVNEJ, ES. Trospium chloride in management of overactive bladder. Druha, 2004, 64, No. 21, p. 2433–2446.

18. TODOROVA, A., VONDERHEID-GUTH, B., DIMFEL, W. Effects of tolterodine, trospium chloride and oxybutinin on central nervous system. J Clin Pharmacol, 2001, 41, No. 6, p. 636–644.

19. SINGH-FRANCO, D., MACHALO, C., TUTEJA, S., et al. Trospium chloride for the treatment of overactive bladder with urge incontinence. Clin Ther, 2005, 27, No. 5, p. 511–530.

20. MADESBACHER, H., HALAŠKA, M., VOIGT, R., et al. A urodynamic controlled multicenter study in patient with urge incontinence: tolerability and efficacy of propiverine in comparison to oxybutinin. ICS 27th Annual meeting, Yokohama, 1997.

21. APPELL, R. Clinical efficacy and safety of tolterodine in the treatment of overactive bladder: a pooled analysis. Urology, 1997, 50, p. 90–96.

22. CHAPPLE, CH., STEERS, W., NORTHON, P., et al. A pooled analysis of three phase III studies to investigate the efficacy, tolerability and safety of darifenacin, a muscarinic M3 selective receptor antagonists, in the treatment of overactive bladder. BJU, 2005, 95, p. 993–1001.

23. OHRAJE, A., UKAI, M., HATANKA, T., et al. In vitro and in vivo tissue selectivity profile of solifenacin succinate for urinary bladder over salivary gland in rats. Eur J Pharmacol, 2004, 492, p. 243–250.

24. CHAPPLE, C., Van KERREBROECK, P., TUBARO, A., et al. Clinical efficacy, safety and tolerability of once-daily fesoteridine in subjects with overactive bladder. Eur Urology, 2007, 52, No. 4, p. 1204–1212.

25. KHULLAR, V., RVONER, ES., DMOCHOVSKI, R., NITTI, V., et al. Fesoteridinie dose response in subjects with overactive bladder syndrome. Urology, 2008, 71, No. 5, p. 839–843.

26. HASSOUNA, M., NISHIZAWA, O., MIYGAEA, I. Role of Calcium ion antagonists of the bladder detruzor Musile – in vitro and in vivo study. J Urol, 135, 1986, p. 1327–1331.

27. REITZ, A., et al. European Experience of 200 cases of treated with botulinum – a toxin injection into the detruzor muscle for urinary incontinnence due to neurogenic detruzor overactivity. European Urology, 2004, 45, 4, p. 510–515.

28. KRHUT, J. Transuretrální injekce botulinumtoxinu v léčbě neurogenní hyperaktivity detruzoru. Česká urologie, 2003, 1, p. 29–32.

29. MARTAN, A. Medikamentosní léčba urgentní inkontinence moči u žen. Praktická gynekologie, 1998, s. 38–47.

30. WALTER, MD. KARAM, MM. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. 3rd ed, Philadephia : Mosby Inc, 2007.

Syndrom hyperaktivního měchýře
Ohodnoťte tento článek!