Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je v současnosti nejvíce operovaným úžinovým syndromem. Výsledky chirurgické léčby dosahují až 99% efektivnosti. Přesto je nutné dobré neurologické zázemí a chirurgické zkušenosti s danou problematikou. Článek má ukázat současné možnosti chirurgické léčby, její modality a zhodnotit výsledky.

Klíčová slova

úžinové syndromy * karpální tunel * chirurgická léčba

Úžinové syndromy jsou nejčastější operací v oblasti periferních nervů prováděnou na neurochirurgických pracovištích. V současné době se objevuje mnoho nových operačních technik syndromu karpálního tunelu, přibylo i mnoho konzervativních postupů. Je to nejčastější z útlakových syndromů, a proto je mu věnována pozornost nejen z lékařského hlediska, ale i z hlediska firem, které se snaží prorazit na trh s novými technikami. Na naší klinice je operován každým rokem se zvyšující počet syndromu karpálního tunelu, v roce 1997 to bylo 45 nemocných, v roce 1999 se jednalo o 251 nemocných a v roce 2006 již o 386 nemocných.

Na neurochirurgické klinice máme své elektrofyziologické zázemí a zároveň i dobrou spolupráci s elektrofyziologickým pracovištěm neurologického oddělení Ústřední vojenské nemocnice, odkud je odesílána většina našich nemocných. Díky tomu je nejenom dobrý systém indikací, ale i systém kontrol. Máme i část nemocných indikovaných z jiných neurologických ambulancí.

Historie

I přesto, že první popis útlaku nervus medianus v zápěstí po zlomenině byl z roku 1865 (Paget), byly první operace syndromu karpálního tunelu popsány až v roce 1946 (Cannon a Love z Mayo Clinic). První operaci však uskutečnil Learmonthen v roce 1933. O zjištění příčiny syndromu karpálního tunelu se snad nejvíce zasloužil pitevní nález demyelinizace nervu pod ligamentem u postižení tenarového svalstva od Marie a Foix z roku 1913. Na naší klinice je operace syndromu karpálního tunelu prováděna již od doby jejího vzniku.

Patofyziologie

Zkoumání patofyziologie nám pomáhá pochopit některé souvislosti, proč je u těchto onemocnění dokonalá operativa základem úspěchu. Útlakový syndrom vytváří velké množství změn, které lze shrnout do dvou základních skupin – změny na úrovni myelinových obalů a změny v úrovni axoplazmatického toku. Na úrovni myelinových obalů jsou typické změny na dvou etážích – a to na koncích a mezi konci.

Na koncích útlaku dochází ke vsunutí hlubších myelinových vláken do povrchovějších (Obr. 1). Je to snad nejdůležitější část útlaku. Nejenže zde dochází knarušení proudu elektrochemických potenciálů, ale zároveň se vytváří i tzv. minikompartment syndrom, který se i přímo podílí na rozvoji změn mezi konci. Tento syndrom je založen na útlaku cévních struktur, a to nejen arteriální části – ischemizace, ale i části venózní -otok endotelu. Že je otok endotelu důležitou částí procesu poškozování, ukazuje i vývoj útlakových syndromů u diabetiků, kde hlavní součástí poškození je ukládání sorbitolu, jako metabolitu glukózy, do endotelu.(1)

Nejdůležitějšími místy útlaku jsou tedy konce útlaku. Pokud není operace úžinového syndromu provedena správně – to jest není protnuta utlačující struktura v celém rozsahu, pak dojde místo k uvolnění nervu kvytvoř ení syndromu dvojitého útlaku, podobně jako je v literatuře popisováno např. na medianu v zápěstí a v lokti. V tomto případě je známo, že distálně dojde kak celeraci Wallerovy degenerace.

Samotné změny na úrovni myelinu dokáží změnou proudění elektrochemického potenciálu vysvětlit lokální parestézie a bolesti jak pod místem útlaku, tak v některých případech i nad ním. Tyto změny však nevysvětlí zánikovou symptomatologii, která po určité době útlaku vzniká. Zde nalezneme vysvětlení až na úrovni toku axoplazmy. Rozhodující je hodnota tlaku na nervové struktury a doba jeho trvání. Vzhledem k mnoha výše zmíněným změnám na úrovni endotelu je jasné, že tlak a doba trvání nejsou stabilní.

I přes trvalou invaginaci myelinových vláken je tvorba minikompartment syndromu pulsujícího charakteru. Stejně jako ostatní biologické rytmy v lidském těle se i změny na úrovni endotelu mění. Pro tok axoplazmy je důležitá právě doba těchto změn. Po určité době se začínají fixovat změny v okolním řídkém vazivu, které se mění a jejich odpor stoupá. Tok axoplazmy je důležitý pro výživu distálních konců axonů a jejich zakončení. Pokud je narušen, nastupuje Wallerova degenerace se všemi svými projevy v úrovni motorickozánikové symptomatologie.

Anatomie

Karpální tunel (canalis carpi) je kostěno-vazivová struktura, jejíž dno je tvořeno sklenutím karpu (konkavitou do dlaně), okraje pak vyvýšeninami: eminentia carpi radialis (z tuberculum ossis scaphoidei a z tuberculum ossis trapezii) a eminentia carpi ulnaris (z os pisiforme a hamulus ossis hamati). Mezi těmito strukturami je napříč vazivové retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum), které tvoří strop kanálu.

(2, 3) MRI a CT studie ukazují, že mohou existovat predispozičně užší karpální tunely.(4) Důležitými předpokladem pro operování karpálního tunelu je znalost uložení nervových a cévních struktur. Nervus medianus má v této oblasti poměrně velkou variabilitu, je popisováno 14 variací větvení n. medianus.

Klinické syndromy

Typická symptomatologie představuje bolesti v prvních třech prstech ruky v rozsahu senzitivní inervace zabezpečující n. medianus. Ne vždy se však jedná o bolest, někdy nemocní udávají spíše pálení a brnění. Tyto obtíže jsou typicky noční. Mohou se objevovat i přes den, ale v noci dochází k akcentaci obtíží. Nemocní udávají kruté noční obtíže, které budí nemocného ze spánku. Následují různé manévry ke zvládnutí obtíží, nejtypičtější je svěšení ruky a její protřepávání.

Pokud není v tomto stadiu syndrom léčen, dochází k rozvoji zánikové symptomatologie. V některých případech se však zániková symptomatologie rozvíjí bez bolesti, důvod je rozepsán v odstavci patofyziologie. Pro zániky je typická postupná ztráta citlivosti a oslabení hybnosti, která je nejlépe specifikována atrofií tenaru.

Mezi typické příznaky patří Tinelův test nebo více specifičtější Phalenův zápěstní test. Tento test se provádí maximální flexí v zápěstí po dobu jedné minuty. Bolest lze zesílit i manžetou na předloktí, která je na výši arteriálního tlaku.(5-8) Mnohem složitější je etiologie, etiologických faktorů je mnoho, tudíž neexistuje společný původce tohoto onemocnění.(9, 10) Udává se, že poměr mezi ženami a muži je 7 : 3, průměrný věk se pohybuje mezi 40 a 60 lety.

Na rozvoji syndromu se podílejí jak systémová, tak lokální onemocnění, která mohou nemoc vyvolat, ale i potencovat. Mezi systémové onemocnění patří například obezita, revmatoidní artritida, myxedém, akromegalie, ale například i antikoncepční pilulky nebo těhotenství. Z lokálních procesů je známá například tenosynovitida, lokální krvácení nebo stav po Collesově fraktuře.(11, 12)

Diagnostika

I přesto, že vycházíme z klinického obrazu, který je uveden výše, je pro diagnostiku nejdůležitější elektrofyziologie. Tato nám umožňuje nejenom potvrdit klinickou symptomatologii, ale zároveň určit tíží postižení. Tím můžeme stanovit další léčebný postup.

Typická je prolongovaná senzorická latence, senzorické evokované potenciály mohou ukazovat pokles nebo ztrátu amplitudy. Distální motorická latence je také prodloužená. Abnormality motorické latence se dostavují později. Elektromyografie může ukázat na ztrátu motorických jednotek, která je prezentována denervačními potenciály v tenarovém svalstvu. Neurogramy se měří z 1. poloviny 4. prstu k zápěstí a z dlaně k zápěstí.(13, 14)

Léčba

V indikování operace se opíráme o klinický obraz a nález na EMG. Tyto nejsou vždy ve shodě, a proto bychom měli vycházet z jejich vzájemné kombinace. Pokud je pouze iritační symptomatologie s těžkým EMG nálezem, je operační řešení plně indikováno. Vždy se držíme myšlenky, že je nutné zánikové symptomatologii předcházet. Pokud je iritační symptomatologie a žádný nebo jen lehký nález na EMG, pak doporučujeme některou z konzervativních metod, ale děláme pravidelné EMG kontroly, kde posuzujeme vývoj onemocnění.

V případě těžkého klinického obrazu a lehkého EMG nálezu je potřeba dalších vyšetření vzhledem k ostatním možným chorobám, které mohou tento obraz způsobit. Hlavní je v diferenciálně diagnostickém obraze vždy onemocnění krční páteře. Pokud je těžký nález v klinickém obrazu a těžký nález na EMG, pak je operace plně indikována a pacienti by měli být operováni v co možná nejbližším termínu ke včasnému přerušení mikrokompartment syndromu, jak je uvedeno v kapitole o patofyziologii.

Operační technika se liší podle zvyklostí jednotlivých pracovišť. Některá pracoviště v souvislosti s rozvojem minimálně invazívních postupů získala zařízení na endoskopickou operativu, tzv. karposkopy.(15) Na stážích nejenom v České republice, ale i v zahraničí jsme se přesvědčili, že ne vždy minimální kožní jizva znamená minimální lokální tlak na nervové struktury. Je tak logické, že v prostoru, kde je již tak málo místa na samotný medianus, je přítomnost dalšího zařízení traumatizující.

Vzhledem k tomu jsme se vydali cestou minimální kožní jizvy s dobrým přehledem struktur a jejich postupného uvolnění z palmární plochy.(16) Délka kožního řezu se pohybuje vzhledem k tloušťce podkoží od 3 do 5 cm. Provádíme kožní řez v ose 3. prstu se snahou provést jej v kožních řasách, výjimečně překračujeme zápěstní rýhu. Výkon je prováděn v lokálním umrtvení, které je v maximu případů snášeno velmi dobře. Vzhledem k délce celého výkonu od 15 do 30 minut považujeme za nejvhodnější mesokain.

Vaz protínáme postupně uprostřed jeho délky, tento postup je jedinou možností, jak při minimální délce kožního řezu protnout vaz i s přilehlou zmohutnělou antebrachiální fascií. Zároveň nám tento postup umožňuje dobře identifikovat případné variabilní uložení motorické větvičky pro tenar a vyhnout se palmární senzorické větvi.

Výsledky léčby

Výsledky léčby karpálního tunelu svědčí o vysoké efektivitě operace nehledě na operační techniku, která je zvolena; pokud jsou ovšem respektovány všechny zásady pro operaci v blízkosti nervové struktury. Výsledky léčby dosahují podle literárních údajů až 99% efektivnosti. V roce 2001 jsme hodnotili uzavřenou skupinu 100 nemocných. Pacienti pocházeli od jednoho elektrofyziologa, který doporučil operační výkon.

Operaci jsme indikovali pouze v případě jednoznačného EMG nálezu a přetrvávajících obtíží. V případě přechodného ústupu obtíží byl operační výkon odložen a znovu zkontrolováno elektrofyziologické vyšetření. Při tomto postupu mělo efekt 99 ze 100 pacientů. Pouze u jedné nemocné nedošlo ke zlepšení obtíží, a to ještě v souvislosti s vytvořením poměrně mohutné keloidní jizvy.(17, 18)

Budoucnost

Budoucnost spočívá v přesném určení etiologických faktorů a v prevenci. Snad nejdůležitější bude potvrzení vlivu hormonálních změn u žen na rozvoj a vznik syndromu karpálního tunelu. Zde by prevence podle našeho názoru byla asi nejlépe zvladatelnou.

V operačních technikách existuje jen otázka, zda se budou zdokonalovat. Endoskopické techniky, jak jsem uvedl výše, rozhodně budoucnost nepředstavují. Zajímavou technikou se zdá být využití retinakulotomu. Myslím ale, že klasický výkon zůstane ještě dlouho nezměněn. Málokterý operační výkon dosahuje tak vysoké efektivity při minimální operační zátěži.

Závěry

Operace karpálního tunelu podle literárních údajů i našich zkušeností znamená efektivní léčbu dané diagnózy. Vzhledem k tomu operací karpálního tunelu neustále přibývá a nemocní jsou léčeni i na pracovištích s minimální zkušeností. Takovýto vývoj dříve nebo později vede k rozvolnění indikačních kritérií. Riziko z tohoto plynoucí je vysoké a je neustále nutné myslet na to, že dobrých výsledků je možné dosáhnout jen při dokonalé indikaci.

MUDr. Václav Masopust, prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Neurochirurgická klinika IPVZ, Praha e-mail: vaclav.masopust@uvn.cz

*

Literatura

1. FULLERTON, PM. The effect of ischemia on nerve conduction in the carpal tunnel syndrome. J Neuro Neurosurg Psychiat, 1963, 26, p. 385-397.

2. SINĚLNIKOV, RD. Atlas anatomie člověka III. Praha : Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1970.

3. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha : Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1987.

4. KLEINDIENST, B., HAMM, B., HILDEBRANDT, G., KLUG, N. Diagnosis and Staging of Carpal Tunnel Syndrome: Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Intra-Operative Findings. Acta Neurochir, 1996, 138, p. 228-233.

5. TRNAVSKÝ, K. Úžinové syndromy. Amireport, 1995, 1, s. 98-99.

6. AMBLER, Z. Neurologie. Praha : Univerzita Karlova, Vydavatelství Karolinum, 1997.pojišťovny zaměstnanců bank a pojišťoven, Praha.

7. PINTA Z. Vybrané kapitoly z obecné a speciální neurologie. Vademecum praktického lékaře, Za přispění Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank a pojišťoven, Praha.

8. KELLER, O. Syndrom karpálního tunelu a jeho léčba. Čes prac Lék, 2001, 2, č. 1, s. 21-23.

9. ROBBINS, H. Anatomical study of the median nerve in the carpal tunnel and etiologies of the carpal tunnel syndrome. J Bone Join Surg Am, 1963, 45, p. 953-966.

10. NATHAN, PA., MEADOWS, KD., DOYLE, LS. Relationship of age and sex to sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel and association of slowed conduction with symptoms. Muscle and Nerve, 1988, 11, p. 1149-1153.

11. KONGSHOOLM, J., OLERUD, C. Carpal tunnel pressure in the acute phase after Colles’fracture. Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 105, p. 183-186.

12. EHLER, E., ŽÁKOVÁ, A., ŠALANDOVÁ, J. Profesionální syndrom karpálního tunelu – podíl mimopracovních faktorů. Čes slov Neurol Neurochir, 2000, 63/ 96(6), s. 391-395.

13. American Asociation of Electrodiagnostic Medicine et al. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: Summary statement. Muscle and Nerve, 1993, 16, p. 1390-1391.

14. DUFEK, J. Návrh jednotného postupu elektrodiagnostiky syndromu karpálního tunelu pro pracovní lékařství. Pracov Lék, 52, 2000, 2, s. 104-106.

15. AGEE, JM., McCARROL, HR., TORTUSA, RD., et al. Endoscopic release of the carpal tunnel. J Hand Surg, 1992, 17A, p. 987-995.

16. WILKINS, RH., RENGACHARY, SS. Neurosurgery. The McGraw-Hill Companies, International ed, 1996.

17. MASOPUST, V., NETUKA, D., PREIS, J., BENEŠ, V. Syndrom karpálního tunelu. Bolest, 2001, 4/2, s. 88-90.

** 18. MASOPUST, V., NETUKA, D., ŠNAJDR, P., et al. Úžinové syndromy, možnosti chirurgické léčby. Samostatné supplementum časopisu Bolest, 2003, 1(6).

Syndrom karpálního tunelu
Ohodnoťte tento článek!